淋巴管肌瘤病诊断与治疗指导课件

流行病学流行病学是一种罕见的疾病，它可以散发或与遗传病结节性硬化症（）有关。成年女性散发的发病率大约1/400,000；成年女性患者的发病率大约是30-40%。男性和儿童患者中几乎没有的报道。流行病学是一种罕见的疾病，它可以散发或与遗传病结节性硬化症（1临床表现临床表现逐渐加重的呼吸困难和复发性气胸、乳糜胸和偶尔咯血。淋巴管平滑肌瘤（肺外淋巴结肿大和中轴淋巴管囊性肿块）可导致腹腔和盆腔淋巴管阻塞。有的患者出现肾血管肌脂瘤、脑膜瘤发病率升高。临床表现逐渐加重的呼吸困难和复发性气胸、乳糜胸和偶尔咯血。2诊断标准诊断标准诊断需要组织活检（通常从肺，偶尔从淋巴结或淋巴管平滑肌瘤）和/或结合病史与胸部。诊断标准诊断需要组织活检（通常从肺，偶尔从淋巴结或淋巴管平滑3确诊确诊特征性的或与疾病相符的肺表现，且肺活检符合病理标准；或特征性肺表现及与疾病相符的临床病史；或者与疾病相符的表现，且具备下面任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受累及；确诊或拟诊的。确诊特征性的或与疾病相符的肺表现，且肺活检符合病理标准；4拟诊拟诊 1）特征性表现及与疾病相符的临床病史；或 2）与疾病相符的表现，且具备以下任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液。拟诊 1）特征性表现及与疾病相符的临床病史；5疑诊疑诊特征性的或与疾病相符的表现。注：与相符的临床表现包括气胸【尤其多发和（或）双侧气胸】和（或）符合的肺功能表现（1和 下降）。疑诊特征性的或与疾病相符的表现。6病理诊断标准病理诊断标准的两种特征性损害：囊性病变；由不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞（细胞）增殖形成的多发结节。病理诊断标准的两种特征性损害：7病理诊断推荐 疑诊（或其它弥漫性实质性肺疾病）的病理标本应该由对有经验的病理医师检查。当病变由大小不一的囊性病变为主、多发的不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞组成时，考虑。应该进行-平滑肌动蛋白和45免疫组化染色，尤其当病变的形态特点不能肯定为时。雌激素和孕激素受体检查可能对诊断有帮助。病理诊断推荐 疑诊（或其它弥漫性实质性肺疾病）的病8影像诊断标准影像诊断标准是包括在内的弥漫性实质性肺疾病的诊断、评估、随访的推荐影像学检查方法。肺部囊性病变是病变的主要特征。其外形、大小、轮廓变化很大，多数直径在25，偶尔可达到30。囊通常是圆形，均匀分布在全肺，肺实质正常。大多数囊壁厚度2。影像诊断标准是包括在内的弥漫性实质性肺疾病的诊断、评估、随访9影像诊断推荐影像诊断推荐1）疑诊患者应该应用薄层、高分辨率重建算法进行肺部扫描。2）可能需要通过连续扫描（图片以1层厚和1间隔）或低剂量多排螺旋来获得图像。影像诊断推荐1）疑诊患者应该应用薄层、高分辨率重建算法进行肺10在危险人群中的筛查（一）在危险人群中的筛查（一）评估目的建议明显自发性气胸女性患者是否需要行？首发气胸患者不常规检查。复发者检查胸部是合适的，第三次（和更多）次发生的患者更推荐此项检查，尤其对于不吸烟的女性和气胸发生前有症状（如呼吸困难）的患者。的女性患者是否需要行筛查？1）女性患者应该在18岁时行；如果正常，30-40岁时再查。2）如果呼吸系统症状持续进展，则应该重复检查。3）对于存在不能用其它疾病解释的呼吸系统症状的女性患者，应该行胸部检查。在危险人群中的筛查（一）评估目的建议明显自发性气胸女性患者是11评估目的建议患有的男性患者是否需要行筛查?1）有和其它不能解释的呼吸系统症状的男性患者应该根据症状进行检查，这可能包括筛查。2）没有呼吸系统症状的男性患者不需要行筛查。是否需要在散发血管肌脂瘤女性中筛查？1）单侧肾血管肌脂瘤患者，没有临床特征或没有肺部症状，可以行筛查。2）双侧肾血管肌脂瘤患者，需要筛查。如是，应该进一步筛查。在危险人群中的筛查（二）在危险人群中的筛查（二）评估目的建议患有的男性患者是否需要行筛查?1）有和其它不能解12患者的评估（一）患者的评估（一）项目意义和建议腹部影像学（或）检查血管肌脂瘤、淋巴管平滑肌瘤或淋巴结肿大情况头颅了解有无脑膜瘤。黄体酮会促进脑膜瘤生长，使用前应检查。对出现相应神经系统症状时也应检查患者的评估（一）项目意义和建议腹部影像学（或）检查血管肌脂瘤13患者的评估（二）患者的评估（二）项目意义和建议检查散发的患者也应接受检查肺功能用于初始评估到定期复查，根据病情轻重间隔3-12个月不等患者的评估（二）项目意义和建议检查散发的患者也应接受检查肺功14患者的评估（三）患者的评估（三）项目意义和建议动脉血气分析用于氧疗初始评估及肺移植前的评估心肺运动功能可能比普通肺功能检查提供更多信息心脏彩超适应于重症患者，了解有无肺动脉高压患者的评估（三）项目意义和建议动脉血气分析用于氧疗初始评估及15腹部的影像学检查推荐腹部的影像学检查推荐 1）所有患者或疑诊患者应该在诊断或检查时完成腹部盆腔检查，以确认有无血管肌脂瘤和其它腹部病变。2）应该在静脉注射非离子增强剂之前和之后，进行连续3 层厚的腹部扫描。3）由于目前没有淋巴管平滑肌瘤的确切治疗方法，在病程中无症状患者不需要筛查淋巴管平滑肌瘤。4）有腹部症状的患者应该通过扫描评估有无淋巴结肿大或淋巴管平滑肌瘤。腹部的影像学检查推荐 1）所有患者或疑诊患者应该在诊断或检16肾血管肌脂瘤的表现肾血管肌脂瘤的表现肾血管肌脂瘤的表现17肺功能检查肺功能检查1和与的和组织学异常相关，并随疾病进展动态改变。和1相比，更多的患者出现异常，因此可能是更敏感的早期病变指标。推荐：1）（包括）患者初始评估应该进行肺通气功能、支气管扩张试验和弥散功能检查。2）应该检查1和以便评估疾病进展和对治疗的反应。3）在疾病进展患者，应该每3-6个月重复一次肺功能检查；在稳定患者，每6-12个月重复一次。肺功能检查1和与的和组织学异常相关，并随疾病进展动态改变。和18动脉血气分析推荐动脉血气分析推荐 1）初始患者评估需要检查动脉血气分析，以获得基线资料，再有就是用于严重患者评估包括肺移植会诊之前。2）严重患者应该进行动脉血气分析，以评价氧疗的指征。动脉血气分析推荐 1）初始患者评估需要检查动脉血气分析，以获19心肺运动试验和分钟步行试验心肺运动试验和分钟步行试验 患者运动能力和最大氧摄取（2）减弱。6分钟步行试验（6）可能有助于评价患者的运动能力。推荐：1）有症状的患者心肺运动试验可能比普通肺功能检查提供额外的信息。2）6也许能用来评价有症状患者的残疾、疾病进展和对治疗的反应。心肺运动试验和分钟步行试验 患者运动能力和最大氧摄取（2）20 医疗建议医疗建议一般建议和干预：与其他肺部疾病相同，鼓励患者保持正常体重，并避免吸烟。给气胸患者的建议：必须警告所有患者，会增加气胸的风险，并告之在有气胸症状时的急诊处理。医疗建议一般建议和干预：与其他肺部疾病相同，鼓励患者保持21妊娠的建议和处理妊娠的建议和处理：妊娠可能增加患者气胸、乳糜胸的风险，尤其对于那些没有妊娠但是发生过气胸或乳糜胸及基础肺功能差的患者，风险更高；同时妊娠也可能增加血管肌脂瘤出血的危险。结节性硬化症患者，应该在妊娠前进行遗传学咨询；患者在妊娠过程中，应接受熟悉病的呼吸科和产科医生的监测；不鼓励重症患者妊娠，但应该个体化。妊娠的建议和处理：妊娠可能增加患者气胸、乳糜胸的风险，尤22避免雌激素，包括口服避孕药和激素替代治疗 外源性雌激素至少在一部分患者会加速肺的进展，所以女性应该避免含雌激素的治疗，包括口服避孕药和激素替代治疗。避免雌激素，包括口服避孕药和激素替代治疗 外源性雌激素至少在23患者乘飞机旅行信息患者乘飞机旅行信息 不应该劝阻轻症患者乘飞机旅行，但应告知，如果有新的呼吸系统症状，在进行评估前不应该乘飞机；对于那些较严重的患者，应该评估其飞行时对氧气的需要，以预防低氧，如有新的呼吸系统症状，在评估前不应该飞行。对于未治愈的气胸患者或近1月有气胸史的患者，不应该乘飞机。患者乘飞机旅行信息 不应该劝阻轻症患者乘飞机旅行，但应告知24肺康复治疗：肺康复治疗：尽管目前没有专门的研究来证实患者肺康复治疗效果，但认为对于呼吸困难而受限的患者，可给予肺康复治疗。肺康复治疗：尽管目前没有专门的研究来证实患者肺康复治疗效果，25流感和肺炎球菌疫苗流感和肺炎球菌疫苗：尽管在患者中预防性疫苗的效果没有被证实，但根据类推，它可能有益于肺功能受损的患者。故目前建议提供流感和肺炎疫苗给患者。流感和肺炎球菌疫苗：尽管在患者中预防性疫苗的效果没有被证实26评估和治疗骨质疏松评估和治疗骨质疏松 患者，尤其是在绝经后，应接受定期的骨密度评估；伴有骨质疏松的患者，应向其他骨质疏松的患者一样接受治疗；对于存在严重肺部疾病和骨质疏松的患者，因该早期积极治疗。除了药物治疗，还应鼓励承重运动和力量锻炼。评估和治疗骨质疏松 患者，尤其是在绝经后，应接受定期的骨密27药物治疗药物治疗吸吸入入支支气气管管扩扩张张剂剂：应应该该在在气气流流受受限限的的患患者者中中试试用用吸吸入入支支气气管管扩扩张张剂剂，如如有有疗疗效效，可以继续使用。可以继续使用。药物治疗吸入支气管扩张剂：应该在气流受限的患者中试用吸入支28黄体酮黄体酮：患患者者不不应应该该常常规规使使用用口口服服或或肌肌肉肉注注射射的的黄体酮。黄体酮。在在肺肺功功能能或或症症状状迅迅速速恶恶化化的的患患者者中中可可考考虑虑试用肌肉注射的黄体酮。试用肌肉注射的黄体酮。假假如如使使用用黄黄体体酮酮，应应考考虑虑连连用用12个个月月，同同时时每每3个个月月进进行行临临床床和和肺肺功功能能评评价价。如如果果使使用用黄黄体体酮酮一一年年后后肺肺功功能能和和临临床床症症状状仍仍以以相相同速度恶化，则应该停药。同速度恶化，则应该停药。黄体酮：29其它抗雌激素：其它抗雌激素：不应该在患者中使用除黄体酮以外的激不应该在患者中使用除黄体酮以外的激素。素。其它抗雌激素：30雷帕霉素靶蛋白激酶()抑制剂：两项前瞻性开放临床试验显示抑制剂西罗莫司（即雷帕霉素）可减少血管肌脂瘤体积，但对肺功能的影响不清楚，同时它们的使用会出现副作用。抑制剂可能是将来患者的治疗选择，还需要进一步研究。雷帕霉素靶蛋白激酶()抑制剂：31推荐：推荐：除临床试验外，西罗莫司不应常规处方给除临床试验外，西罗莫司不应常规处方给肺部受肺部受 累的患者。应尽量鼓励患者参加临床累的患者。应尽量鼓励患者参加临床试验。试验。抑制剂不应该作为肾血管肌脂瘤的一线治抑制剂不应该作为肾血管肌脂瘤的一线治疗。在有经验的医疗中心，对于有症状的血疗。在有经验的医疗中心，对于有症状的血管肌脂瘤或相关肿块，如果不适合栓塞或保管肌脂瘤或相关肿块，如果不适合栓塞或保守手术，可个体化考虑西罗莫司。守手术，可个体化考虑西罗莫司。在目前科学证据不确定但治疗可能获益的在目前科学证据不确定但治疗可能获益的背景下，对于肺功能或临床症状迅速恶化患背景下，对于肺功能或临床症状迅速恶化患者，经过有经验的医疗中心慎重评估风险和者，经过有经验的医疗中心慎重评估风险和获益比之后，可个体化考虑使用西罗莫司。获益比之后，可个体化考虑使用西罗莫司。一旦使用西罗莫司，应该每三个月监测耐受一旦使用西罗莫司，应该每三个月监测耐受性和肺功能。一旦患者准备行肺移植，应停性和肺功能。一旦患者准备行肺移植，应停用。用。推荐：32并发症和合并症并发症和合并症 气气胸胸处处理理：在在大大多多数数患患者者中中，气气胸胸发发生生导导致致住住院院时时间间显显著著延延长长，而而且且经经常常复复发发。保保守守治治疗疗与与经经胸胸引引管管或或手手术术的的胸胸膜膜固固定定术术相相比比会会有有更更高高的的复复发发率率。在在既既往往有有胸胸腔腔手手术术或或胸胸膜膜固固定定术术的的患患者者中中，肺肺移移植植可可能能会会增增加加技技术术难难度和风险或围手术期出血。度和风险或围手术期出血。并发症和合并症 气胸处理：在大多数患者中，气胸发生导致住院33推荐：推荐：气胸最好由呼吸内科和胸外科医师共同处理。气胸最好由呼吸内科和胸外科医师共同处理。首次气胸时可考虑化学胸膜固定术。对于初首次气胸时可考虑化学胸膜固定术。对于初始治疗包括胸膜固定术无应答的患者，应根据始治疗包括胸膜固定术无应答的患者，应根据临床情况和当地医生的经验选择合适的外科处临床情况和当地医生的经验选择合适的外科处理。理。复发气胸患者应该根据临床情况和当地医生复发气胸患者应该根据临床情况和当地医生的经验选择合适的外科处理。的经验选择合适的外科处理。当考虑肺移植时，有胸膜固定术或胸膜切除当考虑肺移植时，有胸膜固定术或胸膜切除术病史的患者应该转诊到有肺移植经验的中心，术病史的患者应该转诊到有肺移植经验的中心，预测可能的胸膜并发症。预测可能的胸膜并发症。有胸膜固定术或胸膜切除术病史患者不应该有胸膜固定术或胸膜切除术病史患者不应该被认为是肺移植的禁忌证。然而，应告知患者被认为是肺移植的禁忌证。然而，应告知患者会增加手术时胸膜出血危险。会增加手术时胸膜出血危险。推荐：34乳乳糜糜胸胸的的管管理理：患患者者发发生生乳乳糜糜胸胸时时可可以以几几乎乎没没症症状状或或有有严严重重呼呼吸吸困困难难。乳乳糜糜胸胸的的处处理理措措施施应应该该考考虑虑到到胸胸腔腔积积液液的的量量、对对患患者者的的影影响响、并并发发症症和和当当地地医医生生情情况况。有有时时可可使使用用无无脂脂饮饮食食（伴伴或或不不伴伴口口服服中中链链甘甘油油三三酯酯补补充充）或或完完全全无无脂脂肠肠外外营营养养，以以减减少少乳乳糜糜胸胸的的生生成成量量。少少量量胸胸腔腔积积液液时时，观观察察或或胸腔穿刺可能有效。胸腔穿刺可能有效。乳糜胸的管理：患者发生乳糜胸时可以几乎没症状或有严重呼吸困35推荐：推荐：1）可给予乳糜胸患者无脂饮食，同时补）可给予乳糜胸患者无脂饮食，同时补充中链甘油三酯。充中链甘油三酯。2）对有症状的乳糜胸患者的治疗，干预）对有症状的乳糜胸患者的治疗，干预措施应该根据临床评估（包括胸腔积液的措施应该根据临床评估（包括胸腔积液的量、复发情况、呼吸状况和将来肺移植与量、复发情况、呼吸状况和将来肺移植与否）综合考虑。否）综合考虑。推荐：36血管肌脂瘤的治疗和随访血管肌脂瘤的治疗和随访：患者出现肾血管肌脂瘤出血应该急诊处理。患者出现肾血管肌脂瘤出血应该急诊处理。栓塞术是肾血管肌脂瘤出血的首选治疗。栓塞术是肾血管肌脂瘤出血的首选治疗。根据当地医生经验情况也可选择保肾手术。根据当地医生经验情况也可选择保肾手术。栓塞术是肾血管肌脂瘤择期治疗的首选治栓塞术是肾血管肌脂瘤择期治疗的首选治疗。当不除外恶性肿瘤时，可考虑保留肾单疗。当不除外恶性肿瘤时，可考虑保留肾单位的手术。也需要考虑技术方面的因素，包位的手术。也需要考虑技术方面的因素，包括肿瘤血供和当地医生的经验。括肿瘤血供和当地医生的经验。血管肌脂瘤的治疗和随访：37患者肺移植：患者肺移植：推荐推荐 患者纽约心脏病协会（）心功能分级或患者纽约心脏病协会（）心功能分级或伴静息时低氧、严重肺功能和运动耐量损伴静息时低氧、严重肺功能和运动耐量损害（最大氧摄取小于害（最大氧摄取小于50%预计值），应预计值），应该考虑肺移植。该考虑肺移植。患者肺移植：38预后预后预测个体患者预后困难。已经发现，患者诊断时疾病组织学类型和肺功能变化情况可以预测患者的生存率或是否肺功能更快恶化。和1很可能是目前最好的预测疾病进展和生存率的指标。患者可能比散发的患者有更多的无疾病进展时间。预后预测个体患者预后困难。已经发现，患者诊断时疾病组织学类型39谢谢！谢谢！谢谢！40