肝胆胰外科快速康复理念培训ppt课件

肝胆胰外科快速康复肝胆胰外科快速康复理念理念肝胆胰外科快速康复理念1快速康复外科的概念快速康复外科的概念 快速康复外科（快速康复外科（fast track surgery,FTS)是指通是指通过优化化围手手术期期处理的理的诸多措施，以多措施，以缓解手解手术创伤应激反激反应，从而减少，从而减少术后并后并发症、症、缩短住院短住院时间，达到患者的快速康复。达到患者的快速康复。2肝胆胰外科快速康复理念快速康复外科的概念 快速康复外科（fast 2快速康复外科的要点快速康复外科的要点 减少减少创伤应激激 减少并减少并发症症 促促进器官、功能器官、功能 缩短患者住院短患者住院时间 早期康复早期康复要点要点3肝胆胰外科快速康复理念快速康复外科的要点要点3肝胆胰外科快速康复理念31.术前宣前宣传教育教育 手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生。激反应和术后并发症的发生。医生和护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。医生和护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。术前项目术前项目4肝胆胰外科快速康复理念1.术前宣传教育术前项目4肝胆胰外科快速康复理念42.术前前肠道准道准备 传统术前前肠道准道准备包括机械性包括机械性肠道准道准备和口服抗菌和口服抗菌药物清物清除除肠道道细菌菌,多个多个领域的域的FTS方案均不建方案均不建议术前行前行肠道准道准备。机。机械性械性肠道准道准备可可导致患者脱水、致患者脱水、电解解质紊乱紊乱,尤其是老年患者。尤其是老年患者。针对胰十二指胰十二指肠手手术的回的回顾性研究性研究结果表明果表明:肠道准道准备并不能并不能使患者使患者获益。益。推荐：推荐：术前不必常前不必常规行行肠道准道准备。术前项目术前项目5肝胆胰外科快速康复理念2.术前肠道准备术前项目5肝胆胰外科快速康复理念53.术前禁食前禁食传统围术期期处理方案提倡理方案提倡术前禁食前禁食12h、禁水、禁水6h,认为可降低可降低术后吸入性肺炎的后吸入性肺炎的发生率生率,但缺乏相但缺乏相应证据。据。同同时有研究有研究结果表明果表明:禁食禁食过夜可引起胰夜可引起胰岛素抵抗和素抵抗和术后不适。后不适。Meta分析分析结果表明果表明:术前前2h进流流质食物并未增加并食物并未增加并发症症发生率。生率。且且术前避免前避免长时间禁食可减禁食可减轻术前不适。前不适。推荐：推荐：术前禁食前禁食6h、禁水和清流、禁水和清流质食物食物2h术前项目术前项目6肝胆胰外科快速康复理念3.术前禁食术前项目6肝胆胰外科快速康复理念6 在胃功能正常的情况下，在胃功能正常的情况下，进固体食物固体食物6h后胃可排空，而液体后胃可排空，而液体2h内即可排空，内即可排空，术前可前可给予碳水化合物予碳水化合物,目的是促目的是促进病人体内胰病人体内胰岛素的素的释放，增加胰放，增加胰岛素的敏感性。素的敏感性。这对于帮助病人耐受手于帮助病人耐受手术是非常有利的。同是非常有利的。同时，研究，研究证明明进食含糖液食含糖液90分分钟后，胃已排后，胃已排空。所以，空。所以，术前前2小小时可可给予等渗糖液，麻醉予等渗糖液，麻醉时也不增加呕吐和也不增加呕吐和误吸的危吸的危险。术前项目术前项目7肝胆胰外科快速康复理念 在胃功能正常的情况下，进固体食物6h后胃可排空，而74.术前前营养支持治养支持治疗 虽无确切无确切证据支持据支持术前常前常需需规行行肠内内营养支持治养支持治疗,但但有研究有研究结果果显示示:明明显的的营养不良会增加腹部大手养不良会增加腹部大手术术后后并并发症症发生率。生率。推荐：推荐：术前前应对所有患者所有患者进行全面的行全面的营养养风险筛查,针对营养养风险评分分3分的患者可行分的患者可行营养支持治养支持治疗,首首选肠内内营养支持治养支持治疗术前项目术前项目8肝胆胰外科快速康复理念4.术前营养支持治疗术前项目8肝胆胰外科快速康复理念8术前项目术前项目9肝胆胰外科快速康复理念术前项目9肝胆胰外科快速康复理念95.术前抗焦前抗焦虑用用药 麻醉前焦麻醉前焦虑会增加会增加术后疼痛管理后疼痛管理难度度,因此因此,传统上上术前常前常规使用抗焦使用抗焦虑药物。但并无物。但并无证据表明麻醉前使用抗焦据表明麻醉前使用抗焦虑药物物能使能使术后疼痛减后疼痛减轻,反而使麻醉复反而使麻醉复苏困困难或复或复苏后后处于嗜睡状于嗜睡状态。推荐：推荐：术前不必常前不必常规应用抗焦用抗焦虑药物。物。术前项目术前项目10肝胆胰外科快速康复理念5.术前抗焦虑用药术前项目10肝胆胰外科快速康复理念106.预防性抗菌防性抗菌药物使用物使用有充分的研究有充分的研究证据支持据支持术前前预防性使用抗菌防性使用抗菌药物物,认为其可其可降低手降低手术部位感染部位感染发生率。生率。主主张切开皮肤前切开皮肤前0.51.0h或麻醉开始或麻醉开始时给予抗菌予抗菌药物物,推荐推荐静脉静脉给药,且抗菌且抗菌药物有效覆盖物有效覆盖时间应包括整个手包括整个手术过程。程。如手如手术时间3h或超或超过所用抗菌所用抗菌药物半衰期的物半衰期的2倍倍,或成年患或成年患者者术中出血量中出血量1500mL,术中中应追加追加单次次剂量量推荐：除推荐：除I类切口外类切口外,其余手术均建议术前常规预防性其余手术均建议术前常规预防性应用广谱抗菌药物应用广谱抗菌药物术前项目术前项目11肝胆胰外科快速康复理念6.预防性抗菌药物使用术前项目11肝胆胰外科快速康复理念111.术中中预防低体温防低体温 多多项Meta分析和分析和临床随机床随机对照研究照研究结果均表明果均表明:避免避免术中低中低体温能降低切口感染、心体温能降低切口感染、心脏并并发症、出血和症、出血和输血等血等发生率。生率。术中低体温会影响中低体温会影响药理及理及药代代动力学力学,影响麻醉复影响麻醉复苏。推荐：推荐：术中中应积极极预防低体温防低体温:每每30min监测并并记录体体温温;采取必要措施采取必要措施维持体温持体温36术中项目术中项目12肝胆胰外科快速康复理念1.术中预防低体温术中项目12肝胆胰外科快速康复理念122.术中入路和切口中入路和切口选择 手手术入路和切口以能良好入路和切口以能良好显露手露手术野野为准准,开放手开放手术或腹腔或腹腔镜手手术都适用。都适用。推荐：手推荐：手术入路和切口的入路和切口的选择以能良好以能良好显露手露手术野和野和便于精确完成手便于精确完成手术操作操作为准准术中项目术中项目13肝胆胰外科快速康复理念2.术中入路和切口选择术中项目13肝胆胰外科快速康复理念133.手手术区引流管放置区引流管放置无高无高级别证据支持肝胆胰外科据支持肝胆胰外科术后常后常规放置引流管。放置引流管。虽有研究有研究结果果显示示:在肝在肝脏手手术中中,放置放置术中引流管并不能降中引流管并不能降低低术后并后并发症症发生率，但生率，但类似研究多存在似研究多存在选择性偏倚。性偏倚。在胰腺手在胰腺手术中中,有研究有研究结果表明果表明:术中未放置引流管的患者中未放置引流管的患者虽未未导致致术后后严重并重并发症症发生率增加生率增加,但但术后再次腹腔穿刺引流后再次腹腔穿刺引流发生率生率显著升高。著升高。推荐：推荐：肝胆外科手肝胆外科手术酌情放置手酌情放置手术区引流管区引流管,胰腺手胰腺手术常需放置引流管常需放置引流管术中项目术中项目14肝胆胰外科快速康复理念3.手术区引流管放置术中项目14肝胆胰外科快速康复理念141.术后后镇痛痛 80%的患者的患者术后后经历中重度疼痛中重度疼痛,术后良好后良好镇痛可提高患痛可提高患者生命者生命质量量,缓解解紧张和焦和焦虑,且提高早期且提高早期进食、早期活食、早期活动等等依从性依从性,加快机体机能恢复。加快机体机能恢复。术后项目术后项目15肝胆胰外科快速康复理念1.术后镇痛术后项目15肝胆胰外科快速康复理念15术后后镇痛不足危害痛不足危害:疼痛所致的免疫抑制及其不良后果疼痛所致的免疫抑制及其不良后果,如延如延缓伤口愈合、延口愈合、延长恢复恢复时间、增加、增加术后感染后感染风险等等;影响心理健康影响心理健康,如增加焦如增加焦虑和抑郁和抑郁风险;影响早期活影响早期活动,延延迟下床下床时间;影响影响肠功能恢复功能恢复;延延长住院住院时间、增加静脉血栓栓塞、增加静脉血栓栓塞风险等等;增加再入院增加再入院风险；镇痛不足痛不足,10%的患者可能会出的患者可能会出现慢性疼痛慢性疼痛术后项目术后项目16肝胆胰外科快速康复理念术后镇痛不足危害:术后项目16肝胆胰外科快速康复理念16肝胆胰外科快速康复理念培训ppt课件172.药物物调控炎症反控炎症反应 术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身应术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身应激造成的炎症反应。激造成的炎症反应。因此因此,通过药物调控降低机体炎症性反应通过药物调控降低机体炎症性反应,可降低并发症和器可降低并发症和器官功能失常发生风险。官功能失常发生风险。术后项目术后项目18肝胆胰外科快速康复理念2.药物调控炎症反应术后项目18肝胆胰外科快速康复理念18 抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂等。抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂等。1.糖皮质激素：围术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激糖皮质激素：围术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳从而促进恢复和疲劳从而促进恢复;然而然而,也会增加切口愈合不良、应激性溃也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等风险疡、高血糖、感染等风险,临床应采取谨慎态度。临床应采取谨慎态度。术后项目术后项目19肝胆胰外科快速康复理念 抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂等。术后项目19肝胆19 2.乌司他丁：广谱水解酶抑制剂乌司他丁：广谱水解酶抑制剂,能抑制多种炎症介质的释能抑制多种炎症介质的释放放,如如TNF、IL-1、IL-6等等,达到减轻炎症反应的效果达到减轻炎症反应的效果;同时能够同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性增加肝细胞溶酶体膜稳定性,防止肝脏脂质过氧化防止肝脏脂质过氧化,减轻肝脏缺减轻肝脏缺血再灌注损伤。血再灌注损伤。目前已被推荐用于肝切除术围目前已被推荐用于肝切除术围手术期管理。因此，手术期管理。因此，术后可酌情使用药物调控炎症反应！术后可酌情使用药物调控炎症反应！术后项目术后项目20肝胆胰外科快速康复理念 2.乌司他丁：广谱水解酶抑制剂,能抑制多种炎20 3.预防性抗血栓栓塞防性抗血栓栓塞 肝胆胰外科中涉及恶性肿瘤的大手术居多肝胆胰外科中涉及恶性肿瘤的大手术居多,增加了深静脉血增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险。预防性抗凝是降低这一严重并发栓形成和肺动脉栓塞风险。预防性抗凝是降低这一严重并发症的有效手段。症的有效手段。术后项目术后项目21肝胆胰外科快速康复理念 3.预防性抗血栓栓塞术后项目21肝胆胰外科快速康复理念21 预防性抗血栓形成措施包括基础预防、机械预防和预防性抗血栓形成措施包括基础预防、机械预防和药物预防药物预防。1.基础预防：早期活动基础预防：早期活动 2.机械预防常用措施：间歇性空气加压机械预防常用措施：间歇性空气加压 3.药物预防有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。药物预防有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。建议建议:在排除出血风险的情况下在排除出血风险的情况下,建议使用低分子肝素建议使用低分子肝素至术后可活动为止至术后可活动为止;对恶性肿瘤患者建议使用对恶性肿瘤患者建议使用4周。周。术后项目术后项目22肝胆胰外科快速康复理念 预防性抗血栓形成措施包括基础预防、机械预防和药物预防。224.预防防恶心呕吐心呕吐 术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。具备女性、不吸烟、晕车中具备女性、不吸烟、晕车中2个因素的患者个因素的患者,可在麻醉诱导可在麻醉诱导期应用地塞米松期应用地塞米松,或手术结束时应用或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂羟色胺受体拮抗剂;同时具备同时具备3个因素的患者个因素的患者,采用全身麻醉并使用异丙酚采用全身麻醉并使用异丙酚,手术手术开始时应用地塞米松开始时应用地塞米松,或手术结束时应用或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂。羟色胺受体拮抗剂。推荐：推荐：术后可后可应用甲氧普胺（胃复安）或用甲氧普胺（胃复安）或联合合5-羟色胺受体拮抗色胺受体拮抗剂（司（司琼类）预防防恶心呕吐心呕吐术后项目术后项目23肝胆胰外科快速康复理念4.预防恶心呕吐术后项目23肝胆胰外科快速康复理念235.目目标导向性静脉向性静脉补液液 对于围对于围手手术期患者术期患者,既应避免因低血容量导致的组织灌注不既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害足和器官功能损害,也应注意容量负荷过多所致的组织水肿也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。和心脏负荷增加。针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗(goal directed fluid therapy,GDFT)可维持患者合适的循环容量可维持患者合适的循环容量和组织氧供和组织氧供,达到加快术后康复的目的。达到加快术后康复的目的。术后项目术后项目24肝胆胰外科快速康复理念5.目标导向性静脉补液术后项目24肝胆胰外科快速康复理念24 GDFT的临床参考指标的临床参考指标 血压下降幅度血压下降幅度正常值的正常值的20%；心率加快幅度心率加快幅度正常值的正常值的20%CVP为为412mmHg(1mmHg=0.133kPa)尿量维持在尿量维持在0.5mL/(kgh)血乳酸血乳酸2mmol/L 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度(ScvO2)65%每搏出量变异度每搏出量变异度13%术后项目术后项目25肝胆胰外科快速康复理念 GDFT的临床参考指标术后项目25肝胆胰外科快速康复理25传统：手术当天输入传统：手术当天输入3500-5000ml液体，随后的液体，随后的2-3d输入约输入约2000ml/d液体。液体。FTS：在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减：在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减少术后并发症并缩短住院时间。少术后并发症并缩短住院时间。推荐：术后行个体化推荐：术后行个体化GDFT,维持患者合适的血容量维持患者合适的血容量术后项目术后项目26肝胆胰外科快速康复理念传统：手术当天输入3500-5000ml液体，随后的2-3d266.引流管拔除引流管拔除 有研究结果显示有研究结果显示:长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高胃食管反流等并发症发生率较高,而不留置胃管患者胃肠功能而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快恢复较快;长期留置导尿管增加尿路感染等风险。长期留置导尿管增加尿路感染等风险。推荐：术后第推荐：术后第12天拔除导尿管；天拔除导尿管；未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结 束时拔除束时拔除;行胃肠道重建患者行胃肠道重建患者(如胰十二指肠切除术如胰十二指肠切除术)根据引根据引流情况于术后第流情况于术后第12天拔除胃管。天拔除胃管。术后项目术后项目27肝胆胰外科快速康复理念6.引流管拔除术后项目27肝胆胰外科快速康复理念277.术后早期后早期进食和食和营养支持治养支持治疗 术后早期拔除胃管、早期进食及营养支持治疗都能促进患者术后早期拔除胃管、早期进食及营养支持治疗都能促进患者胃肠功能恢复及全身营养状态提升胃肠功能恢复及全身营养状态提升,这在外科许多领域中都已得这在外科许多领域中都已得到证实。到证实。推荐：推荐：术后术后2小时可进清水，小时可进清水，6小时进流食。拔除胃管小时进流食。拔除胃管后当天开始进流质食物后当天开始进流质食物,逐渐由半流质、软食等过渡到逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食。正常饮食。术后项目术后项目28肝胆胰外科快速康复理念7.术后早期进食和营养支持治疗术后项目28肝胆胰外科快速康复288.术后刺激后刺激肠功能恢复功能恢复无高级别证据支持某种特定刺激肠功能恢复的药物。无高级别证据支持某种特定刺激肠功能恢复的药物。口服硫酸镁、比沙可啶、乳果糖口服硫酸镁、比沙可啶、乳果糖咀嚼口香糖的咀嚼口香糖的“假饲假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间。肠麻痹时间。推荐：推荐：术后使用乳果糖等缓泻剂术后使用乳果糖等缓泻剂,促进胃肠功能恢复。促进胃肠功能恢复。术后项目术后项目29肝胆胰外科快速康复理念8.术后刺激肠功能恢复术后项目29肝胆胰外科快速康复理念299.早期活早期活动 早期活动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复早期活动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复,可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成,同时促进胃肠功同时促进胃肠功能恢复。能恢复。早期活动目标的达成有赖于术前宣传教育、施行多模式镇早期活动目标的达成有赖于术前宣传教育、施行多模式镇痛和早期拔除引流管。痛和早期拔除引流管。推荐：推荐：进行合理规划的早期活动进行合理规划的早期活动,并积极鼓励患者达成并积极鼓励患者达成目标目标术后项目术后项目30肝胆胰外科快速康复理念9.早期活动术后项目30肝胆胰外科快速康复理念30 生活基本自理；生活基本自理；体温正常；体温正常；WBC计数正常；计数正常；器官功能良好；器官功能良好；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制；能正常进食；能正常进食；排气排便通畅；排气排便通畅；切口愈合良好；切口愈合良好；无感染无感染(不必等待拆线不必等待拆线)。出院标准设置出院标准设置31肝胆胰外科快速康复理念 生活基本自理；出院标准设置31肝胆胰外科快速康复理念31Thanks for your attention All comments are welcome32肝胆胰外科快速康复理念Thanks for your attention 32肝胆32