肝胆手术与缝合材料的选择培训课程课件

肝胆手术与缝合材料的选择肝胆手术与缝合材料的选择1（优选）肝胆手术与缝合材料的选择（优选）肝胆手术与缝合材料的选择2间断缝合的种类、方法间断缝合的种类、方法l定点缝合法l方法先在吻合口的两侧各缝一针牵引线打结，l 再从左至右逐针缝合后壁，然后逐针缝合前壁l缺点后壁线结打在腔内，远期易形成结石；l 位置深且显露不好时不易确定每个进出针点间断缝合的种类、方法定点缝合法3间断缝合的种类、方法间断缝合的种类、方法l中点（等分）缝合法l 方法先在吻合口的两侧各缝一针牵引线打结，再于两针之中点缝合一针打结，再由中点缝线与一侧牵引缝线之中点再缝针打结，再由此中点缝线与一侧牵引线之中点再缝针打结直至缝合满意，不需加针。如此往复以完成整个后壁缝合。前壁缝合方法同后壁l优点定位方便l缺点后壁线结留在了腔内间断缝合的种类、方法中点（等分）缝合法4间断缝合的种类、方法间断缝合的种类、方法l预置缝线法l方法先于吻合口后壁缝置一排缝线，均不打结，当后壁缝合完成后，再逐一打结。而前壁的缝合则是随缝随打结l优点精确的后壁缝合l缺点后壁线结在腔内间断缝合的种类、方法预置缝线法5间断缝合的种类、方法间断缝合的种类、方法l三点缝合法l方法先将吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的2、6、10点处。牵引拉挺两根相邻的牵引线，间断缝合完成两牵引线之间的吻合l优点线结在腔外l缺点后壁缝合时显露较差间断缝合的种类、方法三点缝合法6间断缝合的种类、方法间断缝合的种类、方法l后壁两针线结全外置缝合法方法：先于后壁中点缝两针线结打在腔外，线由中点两侧引出。然后从左侧开始将胆管或肠管断端推向右侧，显露侧后壁，由左侧中点缝线开始逐针向外缝合，外进外出，线结打在管腔外间断缝合的种类、方法后壁两针线结全外置缝合法方法：先于后壁中7肝脏、胆道及小肠都属于愈合迅速的组织，无论是断端的结扎还是胆道的缝合或胆肠的吻合均首选可吸收的缝线（如抗菌薇乔、PDS II）缝针为1/2弧 针线一体的圆针缺点拉线过紧易造成狭窄，缝针为1/2弧 针线一体的圆针而前壁的缝合则是随缝随打结联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法在相邻的侧方各开一口，开口大小是胆管口径的两倍，然后行侧侧胆管吻合缺点拉线过紧易造成狭窄，联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法胆管壁较厚时，可采用在缝合进针时腔内的边距明显大于出针时腔外的边距，这样打结时即可外翻管壁。胆管吻合中支撑管的放置也可采用进针时粘膜进粘膜出的方法达到外翻缝合。继续用左侧线头连续缝合左侧壁，再用右侧线头缝合前壁至两线会合吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）具体分为纵行进针法、斜行进针法和横行进针法吻合口两侧口径轻度不等时的吻合（口径相差20%以内）在相邻的侧方各开一口，开口大小是胆管口径的两倍，然后行侧侧胆管吻合吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）缺点拉线过紧易造成狭窄，间断缝合的种类、方法间断缝合的种类、方法l后壁两针线结全外置缝合法l方法右侧缝合是将胆管或肠管推向左侧显露右侧后壁，逐针向外缝合，直到两侧缝针汇合完成吻合l要点将后壁显露好，可当作侧壁甚至是前壁来缝合l优点线结全部位于腔外且后壁显露较好肝脏、胆道及小肠都属于愈合迅速的组织，无论是断端的结扎还是胆8连续缝合的种类、方法连续缝合的种类、方法优点省点省时，深部操作，深部操作较方便，方便，不留不留线结，拉，拉线松松紧易控制易控制缺点拉缺点拉线过紧易造成狭窄，易造成狭窄，过松易出松易出现胆漏或出血胆漏或出血 连续缝合的种类、方法优点省时，深部操作较方便，9当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合为佳，联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法具体分为纵行进针法、斜行进针法和横行进针法联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法方法先将吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的2、6、10点处。当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合为佳，当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度牵引拉挺两根相邻的牵引线，间断缝合完成两牵引线之间的吻合胆管吻合中支撑管的放置后壁两针线结全外置缝合法有效伤口支撑时间60天根据病人状态选择:病人营养不良及低蛋白血症，因为组织需要长期支撑建议用长效的可吸收缝合线胆道外科缝合材料的选择原则连续缝合的针距小可防漏防狭窄继续用左侧线头连续缝合左侧壁，再用右侧线头缝合前壁至两线会合缺点后壁线结打在腔内，远期易形成结石；胆管吻合中支撑管的放置缺点后壁线结留在了腔内胆道外科缝合材料的选择原则继续用左侧线头连续缝合左侧壁，再用右侧线头缝合前壁至两线会合当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合为佳，连续缝合40或50的单股人工合成缝线Prolene也可作为备选两端组织炎性水肿或组织脆时，以连续缝合为好，易于防止组织被缝线切割方法：不用牵引缝针，直接从吻合口右侧开始，用双头线连续缝合后壁，但不拉紧缝线，等后壁缝合完成后，牵拉线之两头，将后壁缝线收紧。线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可吻合口两侧口径中度不等时的吻合（口径相差2040%）线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度胆管口径 12mm，选择连续缝合，操作方便且不宜狭窄后壁间断缝合往往因显露不好而操作比较困难，采用后壁连续缝合则可方便操作。具体分为纵行进针法、斜行进针法和横行进针法方法：先于吻合口两侧（3-9点）各缝一针牵引线固定根据病人状态选择:病人营养不良及低蛋白血症，因为组织需要长期支撑建议用长效的可吸收缝合线方法先将吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的2、6、10点处。吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）材质吸收时间180210天连续缝合的种类、方法连续缝合的种类、方法l两点缝合法方法：先于吻合口两侧（3-9点）各缝一针牵引线固定 线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合为佳，胆道外科缝合材料的10连续缝合的种类、方法连续缝合的种类、方法l三点缝合法方法：先于吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的2、6、10点处。牵引拉挺两根相邻的牵引线，连续缝合完成两牵引线之间的缝合连续缝合的种类、方法三点缝合法11连续缝合的种类、方法连续缝合的种类、方法l48点缝线法方法：先于吻合口两侧后方（4、8点）缝牵引针各一针，结打在腔外，右侧双头线之一，由管腔外向腔内进针后，连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师，并重叠两针打结即可优点：缝合后壁时，显露良好连续缝合的种类、方法48点缝线法12方法先在吻合口的两侧各缝一针牵引线打结，方法：先于吻合口两侧后方（4、8点）缝牵引针各一针，结打在腔外，右侧双头线之一，由管腔外向腔内进针后，连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师，并重叠两针打结即可在相邻的侧方各开一口，开口大小是胆管口径的两倍，然后行侧侧胆管吻合优点省时，深部操作较方便，有效伤口支撑时间60天位置深且显露不好时不易确定每个进出针点当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度具体分为纵行进针法、斜行进针法和横行进针法当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度有效伤口支撑时间60天吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合为佳，（2）张力大时：连续缝好数针至无张力或张力小处，再由无张力处先打结，最后于张力大处打结（间断缝合）；要点将后壁显露好，可当作侧壁甚至是前壁来缝合肝胆手术与缝合材料的选择如 Prolene 或 PDS 方法右侧缝合是将胆管或肠管推向左侧显露右侧后壁，逐针向外缝合，直到两侧缝针汇合完成吻合但深度不宜超过其半径的长度。材质吸收时间180210天如缝合过程中感觉肠壁开口偏小，还可通过在缝合时加大肠壁的边距来增大肠壁吻合口中连续缝合的种类、方法连续缝合的种类、方法l降落降落伞缝合法合法方法：不用牵引缝针，直接从吻合口右侧开始，用双头线连续缝合后壁，但不拉紧缝线，等后壁缝合完成后，牵拉线之两头，将后壁缝线收紧。继续用左侧线头连续缝合左侧壁，再用右侧线头缝合前壁至两线会合方法先在吻合口的两侧各缝一针牵引线打结，连续缝合的种类、方法13连续缝合的种类、方法连续缝合的种类、方法普理灵普理灵PROLENEl降落伞缝合法要点：一定要用单股缝线（如Prolene或PDS 缝线）来吻合，否则无法抽紧缝线连续缝合的种类、方法普理灵PROLENE降落伞缝合法14后壁连续前壁间断缝合后壁连续前壁间断缝合l联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法 兼顾两者的优点，避免了缺点 后壁间断缝合往往因显露不好而操作比较困难，采用后壁连续缝合则可方便操作。而前壁的间断缝合则可避免连续缝合可能引起的狭窄后壁连续前壁间断缝合联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办15间断或连续缝合的方法选择间断或连续缝合的方法选择l显露良好时，根据术者熟练程度选择l显露不好时，可选择连续缝合或者后壁连续前壁间断缝合l当吻合位置深且显露差时，可选择降落伞缝合法或预置缝合法间断或连续缝合的方法选择显露良好时，根据术者熟练程度选择16间断或连续缝合的方法选择间断或连续缝合的方法选择l当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合为佳，打结紧些以免渗漏l两端组织炎性水肿或组织脆时，以连续缝合为好，易于防止组织被缝线切割间断或连续缝合的方法选择当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合17间断或连续缝合的方法选择间断或连续缝合的方法选择l胆管口径 12mm12mm，选择连续缝合，操作方便且不宜狭窄l胆管口径 4mm4mm，宜采用间断缝合以防狭窄l4 412mm12mm则可根据术者喜好来选择l吻合口张力大、吻合口两侧张力或前后壁张力不等，选择间断缝合，以防张力大的一侧形成漏口间断或连续缝合的方法选择胆管口径 12mm，选择连续缝合18一层吻合或双层吻合一层吻合或双层吻合l无论胆胆吻合还是胆肠吻合，均应采用一层吻合法l胆肠吻合完成后，也可将空肠浆肌层与胆管周围有一定强度的组织再间断缝合数针以减少张力一层吻合或双层吻合无论胆胆吻合还是胆肠吻合，均应采用一层吻合19胆管吻合的技巧l近端胆管的制备胆总管或肝总管左右肝管肝内胆管胆管吻合的技巧近端胆管的制备20胆管吻合的技巧l远端胆管制备胆管 远端胆管断端的处理与近端相同，远端管腔内不必处理 当怀疑有结石可能时，可用生理盐水冲洗或胆道镜检查，切不可用探条通过，此操作会损伤十二指肠乳头肠管 肠管断端应缝闭，在空肠的对系膜缘上开口或打孔作吻合 肠壁开口的大小胆管口径肠壁待缝边距x2 如缝合过程中感觉肠壁开口偏小，还可通过在缝合时加大肠壁的边距来增大肠壁吻合口中胆管吻合的技巧远端胆管制备21胆管吻合的技巧l吻合口张力的处理修复首选将胆管两端对端直接吻合方法，而不是胆肠吻合吻合困难时可尝试以下操作以减轻张力：（1）肝门下移：游离镰状韧带及左右冠状韧带，再于右肝膈顶部垫入大纱垫使肝门部下移。（2）胰头部上移：采用Kocher切口将胰头部游离，向上推动胰头时远端胆管也随之上移。（3）胆管周围游离：沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离，向上、下游离近端胆管。游离长度1-2cm。注意：连同胆管周围组织一起游离，以免损伤胆管血供胆管吻合的技巧吻合口张力的处理22胆管吻合的技巧l吻合口两侧口径轻度不等时的吻合（口径相差20%以内）方法：在缝合过程中对口径大的一侧胆管刻意均匀加大每一针的缝合时的边距和针距，以达到调整的目的。或采用牵引拉挺法，即牵引线向两侧牵引，直至口径大的一侧管口边缘也呈直线时缝合胆管吻合的技巧吻合口两侧口径轻度不等时的吻合（口径相差20%23胆管吻合的技巧l吻合口两侧口径中度不等时的吻合（口径相差2040%）可采用楔形切开、斜形离断、袖片成形等方法来处理胆管吻合的技巧吻合口两侧口径中度不等时的吻合（口径相差2024胆管吻合的技巧楔形缝合法楔形缝合法l楔形切开是剪开口径小的一侧胆管前壁，或前后壁。但深度不宜超过其半径的长度。胆管吻合的技巧楔形缝合法楔形切开是剪开口径小的一侧胆管前壁，25胆管吻合的技巧斜形缝合法斜形缝合法l斜形离断是将口径小的一侧胆管剪成斜口状，以加大断端的口径以供吻合。胆管吻合的技巧斜形缝合法斜形离断是将口径小的一侧胆管剪成斜口26胆管吻合的技巧袖片成型法袖片成型法l袖片成形是利用胆囊管来成形，于胆总管与胆囊管汇合处上方，剪开形成一袖片状大口以供吻合胆管吻合的技巧袖片成型法袖片成形是利用胆囊管来成形，于胆总管27胆管吻合的技巧l吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）斜缝或水平部分缝闭口径大的一侧胆管断端，直到其断端口径与小的一则相当口径相差口径相差 40%斜形缝合法斜形缝合法胆管吻合的技巧吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 428胆管吻合的技巧l吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）侧侧吻合是将远近端的胆管都缝闭。在相邻的侧方各开一口，开口大小是胆管口径的两倍，然后行侧侧胆管吻合水平缝合法水平缝合法胆管吻合的技巧吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 429间断或连续缝合的方法选择（3）胆管周围游离：沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离，向上、下游离近端胆管。胆道外科缝合材料的选择原则胆肠吻合完成后，也可将空肠浆肌层与胆管周围有一定强度的组织再间断缝合数针以减少张力方法先在吻合口的两侧各缝一针牵引线打结，再于两针之中点缝合一针打结，再由中点缝线与一侧牵引缝线之中点再缝针打结，再由此中点缝线与一侧牵引线之中点再缝针打结直至缝合满意，不需加针。在相邻的侧方各开一口，开口大小是胆管口径的两倍，然后行侧侧胆管吻合后壁间断缝合往往因显露不好而操作比较困难，采用后壁连续缝合则可方便操作。在连续缝合时可缓缓地一松一紧地抽紧缝线继续用左侧线头连续缝合左侧壁，再用右侧线头缝合前壁至两线会合继续用左侧线头连续缝合左侧壁，再用右侧线头缝合前壁至两线会合当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度缺点拉线过紧易造成狭窄，当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合为佳，位置深且显露不好时不易确定每个进出针点但深度不宜超过其半径的长度。当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合为佳，联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法胆管吻合的技巧l吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）成形缩窄是将口径过大的一侧的侧壁剪开，去除部分多余的胆管壁，将胆管整形成与另一侧胆管口径相当，再行吻合成形缩窄法成形缩窄法间断或连续缝合的方法选择胆管吻合的技巧吻合口两侧口径严重不等30胆管吻合的技巧l保证外翻及吻合口腔内光整胆道缝合时，腔内的光整平滑至关重要，这样可保持管道通畅、减少疤痕纤维、避免结石形成。因此外翻缝合是关键胆管壁较厚时，可采用在缝合进针时腔内的边距明显大于出针时腔外的边距，这样打结时即可外翻管壁。也可采用进针时粘膜进粘膜出的方法达到外翻缝合。具体分为纵行进针法、斜行进针法和横行进针法胆管吻合的技巧保证外翻及吻合口腔内光整31胆管吻合的技巧l间断缝合时打结的顺序和连续缝合时拉线抽紧的时机一般情况，间断缝合时可按顺序随缝随打结，连续缝合时随缝随拉紧缝线。特殊情况时应调整打结顺序和择机拉紧缝线：（1）显露不好时：连续缝好数针而后逐一打结（间断缝合）或一起拉紧（连续缝合）（2）张力大时：连续缝好数针至无张力或张力小处，再由无张力处先打结，最后于张力大处打结（间断缝合）；在连续缝合时可缓缓地一松一紧地抽紧缝线 （3）部分组织脆弱时：连续缝好数针至组织相对健康处，再打结或拉紧胆管吻合的技巧间断缝合时打结的顺序和连续缝合时拉线抽紧的时机32胆管吻合的技巧l针距和边距离针距越密越不易漏连续缝合的针距小可防漏防狭窄吻合后用于吻合口内的线越多越不易造成吻合口狭窄管壁越厚，边距可越大，相应针距也可适当放宽当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度胆管吻合的技巧针距和边距离33胆管吻合中支撑管的放置l若能确保吻合质量，可无需引流和在胆道内放置支撑管l当组织条件差，吻合有缺陷，吻合口两侧或前后张力不等时，应放置支撑管或引流管胆管吻合中支撑管的放置若能确保吻合质量，可无需引流和在胆道内34胆道外科缝合材料的选择原则l愈合过程中维持足够的组织张力l肝脏、胆道及小肠都属于愈合迅速的组织，无论是断端的结扎还是胆道的缝合或胆肠的吻合均首选可吸收的可吸收的缝线（如抗菌薇乔、PDS II）胆道外科缝合材料的选择原则愈合过程中维持足够的组织张力35胆道外科缝合材料的选择原则l减少组织反应及缝线导致的感染尽量选择人工合成、单股（如PDS ）或有抗菌涂层的缝合线（如抗菌薇乔）胆道外科缝合材料的选择原则减少组织反应及缝线导致的感染尽量选36胆道外科缝合材料的选择原则l根据病人状态选择:病人营养不良及低蛋白血症，因为组织需要长期支撑建议用长效的可吸收缝合线l 如PDS l Prolene也可作为备选有效伤口支撑时间60天在90天时，张力消失材质吸收时间180210天胆道外科缝合材料的选择原则根据病人状态选择:病人营养不良及低37胆道外科缝合材料的选择原则l连续缝合40或50的单股人工合成缝线l 如 Prolene 或 PDS l 缝针为1/2弧 针线一体的圆针普理灵普理灵PROLENE胆道外科缝合材料的选择原则连续缝合40或50的单股人工合38（1）肝门下移：游离镰状韧带及左右冠状韧带，再于右肝膈顶部垫入大纱垫使肝门部下移。方法：先于吻合口两侧（3-9点）各缝一针牵引线固定后壁间断缝合往往因显露不好而操作比较困难，采用后壁连续缝合则可方便操作。而前壁的缝合则是随缝随打结间断或连续缝合的方法选择吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）胆管壁较厚时，可采用在缝合进针时腔内的边距明显大于出针时腔外的边距，这样打结时即可外翻管壁。缺点后壁缝合时显露较差远端胆管断端的处理与近端相同，远端管腔内不必处理有效伤口支撑时间60天缺点拉线过紧易造成狭窄，吻合口两侧口径中度不等时的吻合（口径相差2040%）当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度间断或连续缝合的方法选择位置深且显露不好时不易确定每个进出针点也可采用进针时粘膜进粘膜出的方法达到外翻缝合。继续用左侧线头连续缝合左侧壁，再用右侧线头缝合前壁至两线会合牵引拉挺两根相邻的牵引线，连续缝合完成两牵引线之间的缝合管壁越厚，边距可越大，相应针距也可适当放宽当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度显露不好时，可选择连续缝合或者后壁连续前壁间断缝合当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度在连续缝合时可缓缓地一松一紧地抽紧缝线间断或连续缝合的方法选择线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可方法先将吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的2、6、10点处。显露不好时，可选择连续缝合或者后壁连续前壁间断缝合吻合后用于吻合口内的线越多越不易造成吻合口狭窄（2）张力大时：连续缝好数针至无张力或张力小处，再由无张力处先打结，最后于张力大处打结（间断缝合）；吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）后壁间断缝合往往因显露不好而操作比较困难，采用后壁连续缝合则可方便操作。肝脏、胆道及小肠都属于愈合迅速的组织，无论是断端的结扎还是胆道的缝合或胆肠的吻合均首选可吸收的缝线（如抗菌薇乔、PDS II）间断或连续缝合的方法选择远端胆管断端的处理与近端相同，远端管腔内不必处理当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可胆肠吻合完成后，也可将空肠浆肌层与胆管周围有一定强度的组织再间断缝合数针以减少张力间断或连续缝合的方法选择间断或连续缝合的方法选择方法：先于吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的2、6、10点处。当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度材质吸收时间180210天胆肠吻合完成后，也可将空肠浆肌层与胆管周围有一定强度的组织再间断缝合数针以减少张力吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）方法先将吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的2、6、10点处。继续用左侧线头连续缝合左侧壁，再用右侧线头缝合前壁至两线会合而前壁的缝合则是随缝随打结（3）胆管周围游离：沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离，向上、下游离近端胆管。有效伤口支撑时间60天胆管吻合中支撑管的放置在相邻的侧方各开一口，开口大小是胆管口径的两倍，然后行侧侧胆管吻合（3）胆管周围游离：沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离，向上、下游离近端胆管。（3）胆管周围游离：沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离，向上、下游离近端胆管。方法先将吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的2、6、10点处。线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可（1）肝门下移：游离镰状韧带及左右冠状韧带，再于右肝膈顶部垫入大纱垫使肝门部下移。显露不好时，可选择连续缝合或者后壁连续前壁间断缝合继续用左侧线头连续缝合左侧壁，再用右侧线头缝合前壁至两线会合连续缝合的针距小可防漏防狭窄胆管吻合中支撑管的放置当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度牵引拉挺两根相邻的牵引线，连续缝合完成两牵引线之间的缝合联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法方法先将吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的2、6、10点处。当怀疑有结石可能时，可用生理盐水冲洗或胆道镜检查，切不可用探条通过，此操作会损伤十二指肠乳头吻合口两侧口径轻度不等时的吻合（口径相差20%以内）胆管吻合中支撑管的放置线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可胆管吻合中支撑管的放置吻合口张力大、吻合口两侧张力或前后壁张力不等，选择间断缝合，以防张力大的一侧形成漏口当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可吻合口两侧口径中度不等时的吻合（口径相差2040%）牵引拉挺两根相邻的牵引线，间断缝合完成两牵引线之间的吻合一般情况，间断缝合时可按顺序随缝随打结，连续缝合时随缝随拉紧缝线。远端胆管断端的处理与近端相同，远端管腔内不必处理联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法也可采用进针时粘膜进粘膜出的方法达到外翻缝合。牵引拉挺两根相邻的牵引线，间断缝合完成两牵引线之间的吻合不留线结，拉线松紧易控制方法：不用牵引缝针，直接从吻合口右侧开始，用双头线连续缝合后壁，但不拉紧缝线，等后壁缝合完成后，牵拉线之两头，将后壁缝线收紧。胆管吻合中支撑管的放置后壁间断缝合往往因显露不好而操作比较困难，采用后壁连续缝合则可方便操作。肝脏、胆道及小肠都属于愈合迅速的组织，无论是断端的结扎还是胆道的缝合或胆肠的吻合均首选可吸收的缝线（如抗菌薇乔、PDS II）注意：连同胆管周围组织一起游离，以免损伤胆管血供特殊情况时应调整打结顺序和择机拉紧缝线：材质吸收时间180210天线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法减少组织反应及缝线导致的感染尽量选择人工合成、单股（如PDS ）或有抗菌涂层的缝合线（如抗菌薇乔）线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可然后从左侧开始将胆管或肠管断端推向右侧，显露侧后壁，由左侧中点缝线开始逐针向外缝合，外进外出，线结打在管腔外方法先在吻合口的两侧各缝一针牵引线打结，缺点拉线过紧易造成狭窄，兼顾两者的优点，避免了缺点吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）方法先在吻合口的两侧各缝一针牵引线打结，线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可吻合口两侧口径中度不等时的吻合（口径相差2040%）牵引拉挺两根相邻的牵引线，间断缝合完成两牵引线之间的吻合管壁越厚，边距可越大，相应针距也可适当放宽但深度不宜超过其半径的长度。当管壁质量不好时边距也应大些以增加吻合口强度胆肠吻合完成后，也可将空肠浆肌层与胆管周围有一定强度的组织再间断缝合数针以减少张力肝脏、胆道及小肠都属于愈合迅速的组织，无论是断端的结扎还是胆道的缝合或胆肠的吻合均首选可吸收的缝线（如抗菌薇乔、PDS II）材质吸收时间180210天联合采用间断和连续缝合是一种较好的吻合办法后壁两针线结全外置缝合法袖片成形是利用胆囊管来成形，于胆总管与胆囊管汇合处上方，剪开形成一袖片状大口以供吻合吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）特殊情况时应调整打结顺序和择机拉紧缝线：吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）（3）胆管周围游离：沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离，向上、下游离近端胆管。缺点拉线过紧易造成狭窄，方法：先于吻合口两侧（3-9点）各缝一针牵引线固定方法：先于吻合口两侧后方（4、8点）缝牵引针各一针，结打在腔外，右侧双头线之一，由管腔外向腔内进针后，连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师，并重叠两针打结即可线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可肝脏、胆道及小肠都属于愈合迅速的组织，无论是断端的结扎还是胆道的缝合或胆肠的吻合均首选可吸收的缝线（如抗菌薇乔、PDS II）如 Prolene 或 PDS 愈合过程中维持足够的组织张力胆肠吻合完成后，也可将空肠浆肌层与胆管周围有一定强度的组织再间断缝合数针以减少张力胆管壁较厚时，可采用在缝合进针时腔内的边距明显大于出针时腔外的边距，这样打结时即可外翻管壁。根据病人状态选择:病人营养不良及低蛋白血症，因为组织需要长期支撑建议用长效的可吸收缝合线缺点拉线过紧易造成狭窄，继续用左侧线头连续缝合左侧壁，再用右侧线头缝合前壁至两线会合肝胆手术与缝合材料的选择但深度不宜超过其半径的长度。（3）胆管周围游离：沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离，向上、下游离近端胆管。当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合为佳，肝脏、胆道及小肠都属于愈合迅速的组织，无论是断端的结扎还是胆道的缝合或胆肠的吻合均首选可吸收的缝线（如抗菌薇乔、PDS II）特殊情况时应调整打结顺序和择机拉紧缝线：线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可有效伤口支撑时间60天吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）有效伤口支撑时间60天优点省时，深部操作较方便，当怀疑有结石可能时，可用生理盐水冲洗或胆道镜检查，切不可用探条通过，此操作会损伤十二指肠乳头胆道外科缝合材料的选择原则吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）如 Prolene 或 PDS 胆管吻合中支撑管的放置方法先将吻合口分三等分，缝针牵引缝线，通常为吻合口的2、6、10点处。胆管口径 12mm，选择连续缝合，操作方便且不宜狭窄方法：在缝合过程中对口径大的一侧胆管刻意均匀加大每一针的缝合时的边距和针距，以达到调整的目的。肝脏、胆道及小肠都属于愈合迅速的组织，无论是断端的结扎还是胆道的缝合或胆肠的吻合均首选可吸收的缝线（如抗菌薇乔、PDS II）（1）肝门下移：游离镰状韧带及左右冠状韧带，再于右肝膈顶部垫入大纱垫使肝门部下移。牵引拉挺两根相邻的牵引线，连续缝合完成两牵引线之间的缝合方法：先于吻合口两侧（3-9点）各缝一针牵引线固定袖片成形是利用胆囊管来成形，于胆总管与胆囊管汇合处上方，剪开形成一袖片状大口以供吻合当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合为佳，缝针为1/2弧 针线一体的圆针当胆管断端瘢痕纤维多时，选择间断缝合为佳，减少组织反应及缝线导致的感染尽量选择人工合成、单股（如PDS ）或有抗菌涂层的缝合线（如抗菌薇乔）也可采用进针时粘膜进粘膜出的方法达到外翻缝合。继续用左侧线头连续缝合左侧壁，再用右侧线头缝合前壁至两线会合优点线结全部位于腔外且后壁显露较好方法右侧缝合是将胆管或肠管推向左侧显露右侧后壁，逐针向外缝合，直到两侧缝针汇合完成吻合间断或连续缝合的方法选择方法：先于后壁中点缝两针线结打在腔外，线由中点两侧引出。线结在外，左侧为双头针的缝线，用一根针由腔外向腔内缝入，然后连续缝合后壁过右侧牵引线到右前壁，再用另一根针连续缝合前壁，与后壁缝线会师打结即可（3）胆管周围游离：沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离，向上、下游离近端胆管。吻合口两侧口径严重不等时的吻合（口径相差 40%）胆道外科缝合材料的选择原则l间断缝合 l 40或30的带有控释针头的人工合成可吸收缝线l（如抗菌薇乔8根针）（1）肝门下移：游离镰状韧带及左右冠状韧带，再于右肝膈顶部垫39