肝胆外科感染的抗菌药物治疗-课件

肝胆外科感染的抗菌药物治疗1 1肝胆外科感染的抗菌药物治疗1肝胆外科感染病因：胆道梗阻、胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫病因：胆道梗阻、胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫 胆道系统的有创性操作（如胆道系统的有创性操作（如PTCPTC、ERCPERCP等）等）危害：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿危害：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿 全身炎性反应综合征（全身炎性反应综合征（SIRSSIRS）多器官功能不全综合征（多器官功能不全综合征（MODSMODS）甚至死亡）甚至死亡肝脏外科感染：细菌性肝脓肿肝脏外科感染：细菌性肝脓肿 继发性继发性胆道外科感染：急性胆囊炎胆道外科感染：急性胆囊炎 急性胆管炎急性胆管炎2 2肝胆外科感染病因：胆道梗阻、胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫细菌性肝脓肿分为：腹腔源性肝脓肿分为：腹腔源性肝脓肿 创伤或手术后肝脓肿创伤或手术后肝脓肿 血行性肝脓肿血行性肝脓肿感染途径：感染途径：胆道：占胆道：占22%-52%,22%-52%,胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭窄胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭窄与阻塞等与阻塞等门静脉：腹腔和胃肠道的感染，化脓性阑尾炎、溃疡病、门静脉：腹腔和胃肠道的感染，化脓性阑尾炎、溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等原因不明原因不明3 3细菌性肝脓肿分为：腹腔源性肝脓肿3病原菌腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌科细菌（最常见大肠杆菌）、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌混合感染单一细菌感染4 4病原菌腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌科细菌（最常见大肠临床表现原原发发病病表表现现寒寒战战、高高热热、大大汗汗肝肝区区或或右右上上腹腹痛痛，伴伴厌厌食食、乏乏力力和和体体重重减减轻轻等等症症状状多多发发性性症症状状最最重重，单单发发者者症症状状较较隐隐匿匿查查体体：右右季季肋肋饱饱满满状状，局局限限性性隆隆起起，肝肝区区叩叩击击痛痛，皮皮肤肤凹凹陷陷性性水水肿肿:肝肝肿肿大大，明明显显触触痛痛化化验验：WWB BC C增增多多，肝肝功功能能损损害害X X线线透透视视：右右叶叶脓脓肿肿可可见见右右膈膈肌肌升升高高，运运动动受受限限；肝肝影影增增大大或或局局限限性性隆隆起起；反反应应性性胸胸腔腔积积液液；钡钡餐餐；胃胃小小弯弯受受压压、推推移移B B超超：肝肝内内液液平平，诊诊断断性性肝肝穿穿刺刺抽抽脓脓可可确确诊诊5 5临床表现原发病表现5胆道外科感染正常胆汁无菌抵抗力下降时，防御机制被削弱 致病因素诱导（发梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等）菌群异位致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行经十二指肠乳头逆行感染为主6 6胆道外科感染正常胆汁无菌6胆道系统感染病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等）：占60%-80%肠球菌（14%）、厌氧菌（10%）和梭状芽胞杆菌（7%）近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加厌氧菌感染率：差异很大，15%-90%，与病情有关7 7胆道系统感染病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌胆道系统感染病原菌厌厌氧氧菌菌不不单单独独引引起起感感染染，与与需需氧氧菌菌共共存存病病情情越越复复杂杂，混混合合感感染染越越多多，急急性性胆胆管管炎炎多多见见厌厌氧氧菌菌感感染染多多见见于于曾曾接接受受过过胆胆道道手手术术或或其其他他操操作作的的患患者者厌厌氧氧菌菌中中类类杆杆菌菌占占8 80 0%-9 90 0%，脆脆弱弱类类杆杆菌菌为为主主（7 70 0%-8 80 0%）发发病病早早期期，一一般般无无铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌参参与与，后后期期才才可可能能出出现现铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌有有胆胆肠肠吻吻合合或或胆胆道道支支架架者者，铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染率率高高8 8胆道系统感染病原菌厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存8胆源性菌血症40%-50%重症胆管炎，可发生菌血症病原菌：大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）类杆菌约占20%梭状芽胞杆菌占6%肠球菌感染率增加，感染不易控制 在培养中反复出现时，应考虑为致病菌9 9胆源性菌血症40%-50%重症胆管炎，可发生菌血症9急性胆囊炎胆囊壁的急性炎症 胆囊结石阻塞胆囊管炎症程度分级（可发展）急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔1010急性胆囊炎胆囊壁的急性炎症10临床表现急急性性起起病病,吃吃油油腻腻食食物物或或夜夜间间多多腹腹痛痛:右右上上腹腹剧剧烈烈绞绞痛痛,持持续续伴伴阵阵发发加加剧剧 反反射射到到右右肩肩部部,常常伴伴恶恶心心、呕呕吐吐 轻轻者者可可仅仅有有轻轻微微腹腹痛痛和和厌厌食食查查体体：右右上上腹腹压压痛痛、反反跳跳痛痛、腹腹肌肌紧紧张张和和MMu ur rp ph hy y征征（+）胆胆囊囊肿肿大大，局局部部触触痛痛。部部分分病病人人轻轻度度黄黄疸疸化化验验：WWB BC C、中中性性粒粒细细胞胞增增多多B B超超：首首选选检检查查方方法法C CT T和和MMR RI I：有有助助诊诊断断和和鉴鉴别别 合合并并胆胆管管结结石石、急急性性胰胰腺腺炎炎时时1111临床表现急性起病,吃油腻食物或夜间多11急性重症胆管炎急急性性胆胆管管炎炎的的严严重重阶阶段段 胆胆管管结结石石、炎炎症症狭狭窄窄、胆胆道道蛔蛔虫虫典典型型表表现现：c ch ha ar rc co ot t三三联联征征 腹腹痛痛：发发热热前前 右右上上腹腹持持续续腹腹痛痛伴伴阵阵发发性性加加剧剧 伴伴恶恶性性、呕呕吐吐 寒寒战战、高高热热：3 39 9以以上上 病病情情发发展展可可出出现现低低血血压压和和神神志志改改变变 严严重重者者可可短短期期死死亡亡1212急性重症胆管炎急性胆管炎的严重阶段12临床表现全全身身情情况况：烦烦燥燥不不安安、表表情情淡淡漠漠、嗜嗜睡睡，呼呼吸吸急急促促 T T3 39 9以以上上、心心率率增增快快 血血压压下下降降、尿尿少少腹腹部部体体征征：明明显显压压痛痛、肌肌紧紧张张 肝肝脏脏肿肿大大，压压痛痛和和肝肝区区叩叩击击育育化化验验：WWB BC C明明显显增增加加，多多在在2 20 0*1 10 09 9以以上上，核核左左移移转转氨氨酶酶和和胆胆红红素素升升高高首首选选B B超超，C CT T、MMR RC CP P、P PT TC C和和E ER RC CP P有有诊诊断断价价值值1313临床表现全身情况：烦燥不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促13抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC）疗效取决于该部位的药物浓度抗菌药物以肾脏排泄为主 主要经肝胆排泄的较少部分抗生素能在肝胆组织和胆汗中形成超高浓度1414抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度抗菌药物需在感染部位达到和维持一肝胆外科感染的经验治疗抗抗菌菌药药物物选选择择取取决决于于 感感染染类类型型 病病程程 严严重重程程度度 致致病病菌菌种种 细细菌菌敏敏感感性性 胆胆汁汁药药物物浓浓度度合合并并肝肝肾肾功功能能损损害害，需需考考虑虑至至抗抗生生素素的的排排泄泄途途径径1515肝胆外科感染的经验治疗抗菌药物选择取决于15肝胆严重感染一般药物不能控制、危重病人，直接使用碳青霉烯类药物（如泰能）必要时与氨基糖苷类联用在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌应不失时机地进行必要的外科干预引流1616肝胆严重感染一般药物不能控制、危重病人，直接使用碳青霉烯类药2004年全球年全球IAIs 病原菌监测病原菌监测肠杆菌科肠杆菌科占整个分占整个分离菌的离菌的86%其它非肠其它非肠杆菌科占杆菌科占整个分离整个分离菌的菌的14%,其中铜绿其中铜绿假单胞菌假单胞菌占占9.5%Flavia Rossi,Fernando Baquero,et al.In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide:2004 results from SMART(Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)58,205210.肠杆菌科是肠杆菌科是IAIs最常见的感染病原菌最常见的感染病原菌17172004年全球IAIs 病原菌监测肠杆菌科占整个分离菌的8620022004年亚太地区年亚太地区IAIs病原菌监测病原菌监测Po-Ren Hsueh,Peter Michael Hawkey.Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia.International Journal of Antimicrobial Agents 30(2007)129133.肠杆菌科占整个分离菌的肠杆菌科占整个分离菌的82%铜绿假单胞菌占铜绿假单胞菌占9%与全球的分布趋势相似与全球的分布趋势相似肠杆菌科依然是肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌最常见的感染病原菌181820022004年亚太地区IAIs病原菌监测Po-Ren 大肠埃希菌的大肠埃希菌的ESBLs检出率为检出率为55.0研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国年中国CHINET6527株大肠埃希株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率菌对常用抗菌药的耐药率16 汪复.中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。1919大肠埃希菌的研究设计：耐2007年中国CHINET6527肺炎克雷伯菌的肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率检出率45.1研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国年中国CHINET3244株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率16 汪复.中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。2020肺炎克雷伯菌的研究设计：耐2007年中国CHINET324研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国年中国CHINET1231株阴沟肠杆菌对常用抗菌药的耐药率株阴沟肠杆菌对常用抗菌药的耐药率16 汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；8（5）：325-333.2121研究设计：耐2007年中国CHINET1231株阴沟肠杆菌评价指标临临床床感感染染症症状状体体征征变变化化（如如发发热热、出出汗汗、唇唇指指发发绀绀、血血压压偏偏低低、尿尿少少和和神神志志恍恍惚惚或或烦烦燥燥不不安安）实实验验室室检检查查结结果果以以下下指指标标正正常常3 3天天后后可可以以考考虑虑停停药药：（1 1）体体温温（2 2）心心率率（9 90 0/mmi in n)（3 3）呼呼吸吸（2 20 0/mmi in n)（4 4）白白细细胞胞计计数数（1 10 0*1 10 09 9/L L）2222评价指标临床感染症状体征变化（如发热、出汗、唇指发绀、血压临床疗效不好的原因和对策药物未能有效覆盖病原菌，应适当扩大抗菌谱抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药药物在胆汗中浓度过度，应调整品种多重耐药病原菌必须手术进行引流2323临床疗效不好的原因和对策药物未能有效覆盖病原菌，应适当扩大抗