消化道出血急救课件

急性上消化道出血急性上消化道出血急诊救治急诊救治农五师医院急诊科农五师医院急诊科2010年年04月月急性上消化道出血急诊救治农五师医院急诊科目的：目的：1.掌握急性上消化道出血临床表现。掌握急性上消化道出血临床表现。2.掌握急性上消化道出血的诊断原则。掌握急性上消化道出血的诊断原则。3.掌握常见上消化道疾病的鉴别诊断。掌握常见上消化道疾病的鉴别诊断。4.掌握急性上消化道出血的急救原则。掌握急性上消化道出血的急救原则。目的：一、概述一、概述一、概述消化道出血消化道出血是指呕血及便血这样一种病症。是指呕血及便血这样一种病症。病因病因多种多样，从简单的良性病变，至病因复杂的或多种多样，从简单的良性病变，至病因复杂的或恶性病变。出血量少时仅表现大便或胃液潜血阳恶性病变。出血量少时仅表现大便或胃液潜血阳性，不出现贫血或循环容量不足的表现。但持续性，不出现贫血或循环容量不足的表现。但持续小量的出血可能使患者出现严重的贫血，甚至休小量的出血可能使患者出现严重的贫血，甚至休克或心功能不全。出血量大又突然发生时可在短克或心功能不全。出血量大又突然发生时可在短时间危及患者的生命。时间危及患者的生命。通常将消化道出血分为上、下消化道出血。多数通常将消化道出血分为上、下消化道出血。多数学者同意上消化道的范围包括食管、胃、十二指学者同意上消化道的范围包括食管、胃、十二指肠也就是屈氏韧带以上的消化道，临床上，胃肠也就是屈氏韧带以上的消化道，临床上，胃空肠吻合口出血也归入上消化道出血的范畴。与空肠吻合口出血也归入上消化道出血的范畴。与下消化道比较上消化道长度较短，但是上消化道下消化道比较上消化道长度较短，但是上消化道大出血的发生率远高于下消化道。大出血的发生率远高于下消化道。消化道出血是指呕血及便血这样一种病症。病因多种多样，从简单的呕血呕血是上消化道大出血的常见症状，出血速度快时可呕是上消化道大出血的常见症状，出血速度快时可呕出血块，而咖啡渣样呕吐物说明出血速度慢，血液在胃出血块，而咖啡渣样呕吐物说明出血速度慢，血液在胃内经胃酸作用可形成正铁血红素使呕吐物带黑色。内经胃酸作用可形成正铁血红素使呕吐物带黑色。黑便黑便是指经肛门排出黑色或柏油色大便。不能根据患者解出是指经肛门排出黑色或柏油色大便。不能根据患者解出柏油便就判断出血来自上消化道，因为即使下消化道出柏油便就判断出血来自上消化道，因为即使下消化道出血，只要血液在肠道存留时间超过血，只要血液在肠道存留时间超过68h经细菌作用仍可经细菌作用仍可呈现黑色。黑便说明至少有呈现黑色。黑便说明至少有50ml以上的出血。消化道出以上的出血。消化道出血停止后，黑便仍可持续血停止后，黑便仍可持续57d，而大便潜血阳性可达，而大便潜血阳性可达2周周以上。动物实验观察每日失血量达以上。动物实验观察每日失血量达10ml时即可出现潜血时即可出现潜血试验阳性。试验阳性。血便血便指大便中含血量较大、外观呈暗红色，指大便中含血量较大、外观呈暗红色，说明出血部位在下消化道，出血之后很快自肛门排出，说明出血部位在下消化道，出血之后很快自肛门排出，故颜色比较新鲜。故颜色比较新鲜。便血便血指自肛门排出鲜血，通常来自直指自肛门排出鲜血，通常来自直肠、肛门部位，如直肠肿瘤、溃疡、血管畸形、憩室出肠、肛门部位，如直肠肿瘤、溃疡、血管畸形、憩室出血或内痔出血等。血或内痔出血等。呕血是上消化道大出血的常见症状，出血速度快时可呕出血块，而咖如果短时间内反复黑便或持续黑如果短时间内反复黑便或持续黑便说明出血来自上消化道。因为便说明出血来自上消化道。因为出血量较大时肠道会受到刺激蠕出血量较大时肠道会受到刺激蠕动加快，肠内容物不可能在肠道动加快，肠内容物不可能在肠道中停留太长时间，因此其黑色显中停留太长时间，因此其黑色显然是胃酸作用的结果，此时若不然是胃酸作用的结果，此时若不出现呕血则指示其出血部位在幽出现呕血则指示其出血部位在幽门以远，如十二指肠球部或降部门以远，如十二指肠球部或降部如果短时间内反复黑便或持续黑便说明出血来自上消化道。因为出血二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因1食管疾病食管疾病 食管炎食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎反流性食管炎、食管憩室炎)、食管、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、物理、化学性损伤、癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、物理、化学性损伤、放射性损伤。放射性损伤。2胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎消化性溃疡、急慢性胃炎(包括药包括药物性物性)、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。虫病等。3胃空肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。胃空肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。4门静脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血、肝硬化、门静脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血、肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征综合征)。1食管疾病 食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、5上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病(1)胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。癌等。(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。胸或腹主动脉瘤破入消化道。(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。纵隔肿瘤或脓肿破入食管。6全身性疾病在胃肠道表现全身性疾病在胃肠道表现(1)血液病：白血病、再障、血友病等，血液病：白血病、再障、血友病等，(2)尿毒症。尿毒症。(3)结缔组织病：血管炎。结缔组织病：血管炎。(4)应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等。血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等。(5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体5上消化道邻近器官或组织的疾病消化性溃疡、门脉高压症及急性胃消化性溃疡、门脉高压症及急性胃粘膜病变为最常见的病因。粘膜病变为最常见的病因。西方国西方国家对急性上消化道出血家对急性上消化道出血7169例综合例综合统计，消化性溃疡占统计，消化性溃疡占36.6，为第，为第1位；急性胃粘膜病变占位；急性胃粘膜病变占16.9，为第为第2位；门静脉高压症曲张静脉位；门静脉高压症曲张静脉破裂出血占破裂出血占14.5，为第，为第3位；胃位；胃底、食管粘膜撕裂占第底、食管粘膜撕裂占第4位，为位，为4.5，也有报告高达，也有报告高达68。消化性溃疡、门脉高压症及急性胃粘膜病变为最常见的病因。西方国胃溃疡并血痂附着胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着三、临床表现三、临床表现三、临床表现消化道大出血是常见的急症。是指消化道大出血是常见的急症。是指有呕血、大量有呕血、大量黑便、便血，导致血压、脉搏明显变化或血红蛋黑便、便血，导致血压、脉搏明显变化或血红蛋白浓度下降到白浓度下降到10g以下，或红细胞压积低于以下，或红细胞压积低于30的情况。由于患者发病前个体情况不同，上述的情况。由于患者发病前个体情况不同，上述数字只能作为参考。数字只能作为参考。有人提出当病人由卧位改为直立时，脉搏加快有人提出当病人由卧位改为直立时，脉搏加快1020/min，收缩压下降，收缩压下降20mmHg者作为诊断急者作为诊断急性大出血的标准。这是大出血时血容量急剧下降，性大出血的标准。这是大出血时血容量急剧下降，机体在直立位时的失代偿现象。机体在直立位时的失代偿现象。有作者提出若患者在有作者提出若患者在24h内需要输血内需要输血10001500ml才能维持循环功能稳定者，应列才能维持循环功能稳定者，应列为急性消化道出血。为急性消化道出血。消化道大出血是常见的急症。是指有呕血、大量黑便、便血，导致血要指出的是，由于消化道比较长、容量大，以及要指出的是，由于消化道比较长、容量大，以及蠕动的关系，消化道的出血并不能立即被呕出或蠕动的关系，消化道的出血并不能立即被呕出或便出，就是说有相当大量仍存留在胃肠腔内。便出，就是说有相当大量仍存留在胃肠腔内。患患者表现的循环功能及内脏生理紊乱的情况常与呕者表现的循环功能及内脏生理紊乱的情况常与呕出或便出的血量不相适应出或便出的血量不相适应。如病人因大量呕血人如病人因大量呕血人院，数小时或院，数小时或1d后必然伴有黑便，即使后必然伴有黑便，即使消化道内消化道内出血完全停止出血完全停止，黑便仍持续，黑便仍持续35d。至于潜血阳性。至于潜血阳性可长达可长达23周。另一种情况是病人由于长期反复周。另一种情况是病人由于长期反复出血，已经存在严重的贫血，出血，已经存在严重的贫血，循环功能已处于边循环功能已处于边界状态，界状态，在此基础上发生的出血，即使数量不大在此基础上发生的出血，即使数量不大也能造成严重的失代偿。也能造成严重的失代偿。老年人、动脉硬化者或老年人、动脉硬化者或是有心脏病者耐受出血的能力差，是有心脏病者耐受出血的能力差，尤其需要加以尤其需要加以密切注意。密切注意。要指出的是，由于消化道比较长、容量大，以及蠕动的关系，消化道1呕血和黑便呕血和黑便 所有患者均有黑所有患者均有黑便，但不一定呕血。呕血与出血便，但不一定呕血。呕血与出血速度、出血量及部位有关。呕血速度、出血量及部位有关。呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样，这是多为棕褐色，呈咖啡渣样，这是因为正铁血红素所致，如为鲜红因为正铁血红素所致，如为鲜红或兼有血块，表明出血量大或部或兼有血块，表明出血量大或部位高。黑便呈柏油样，粘稠而发位高。黑便呈柏油样，粘稠而发亮，是由于血红蛋白铁在肠道被亮，是由于血红蛋白铁在肠道被硫化形成硫化铁所致，有时也可硫化形成硫化铁所致，有时也可为暗红甚至鲜红色便，提示出血为暗红甚至鲜红色便，提示出血量大或出血部位低。量大或出血部位低。1呕血和黑便 所有患者均有黑便，但不一定呕血。呕血与出血2周围循环改变 其程度与出血量和速度有关。成人出血量在500ml以下者可无贫血或血容量减少的表现，出血量在8001000ml主要表现为皮肤、甲床、结膜苍白、头晕、心悸、口干、站立时眼前发黑等贫血引起的症状；出血量超过1000ml且出血速度快时，可出现失血性休克等一系列急性周围循环衰竭的临床表现，开始时皮肤苍白、四肢发凉、脉搏细快、口渴、黑蒙、表情淡漠等，继而出现代偿衰竭：血压下降、四肢厥冷、甚至昏迷，同时出现无尿、及微循环障碍，导致急性肾功能衰竭。有动脉硬化的老年病人，在出血后除心动过速外，常有心音低钝，有时出现心绞痛、心律失常、心力衰竭、甚至心肌梗死等。2周围循环改变 其程度与出血量和速度有关。成人出血量在53发热 一般不超过38.5，持续35d。现认为是循环血量减少，导致体温调节中枢的功能障碍所致。与肠道积血、代谢产物吸收无关。3发热 一般不超过38.5，持续35d。现认为是循环4氮质血症 血中尿素氮升高，主要由于大量血液在肠道分解吸收以及肾血流量下降导致肾小球滤过率下降。4氮质血症 血中尿素氮升高，主要由于大量血液在肠道分解吸5血象变化 急性出血后34小时，红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积开始减少，白细胞升高，周围血中可见晚幼和中幼粒细胞。一般在10天内逐渐恢复正常。出血后骨髓造血加速，血中网织红细胞计数短暂升高，如持续升高，则提示有继续出血的可能。5血象变化 急性出血后34小时，红细胞计数、血红蛋白及四、急性上消化道出四、急性上消化道出血的诊断血的诊断四、急性上消化道出血的诊断出血量的估计患者的皮肤色泽、脉搏、血压、精神状态能大致反映出血量的大小。如果面色苍白、皮肤湿冷、站立时晕眩，失血量至少有15；若24h内有两次大量血便，或站立时血压下降20-30mmHg，或中心静脉压有明显下降，表明失血量在25以上；若患者大量呕血，如掌面皮纹无血色，或平卧位时出现休克症状，均表明失血量接近50或更多。有人提出血红蛋白每下降1g，代表失血400ml。注意：急性出血早期，血容量较低，血液来不及稀释，所测血色素水平不能真实反映出血量，有时差距甚大极易引起误解。此时所测红细胞压积水平所反映的是出血前的状态，直到静脉补液或组织间液回吸收之后，红细胞压积才会下降。根据测定依输液速度及数量的不同通常要在出血后1230h才能达成平衡。出血量的估计判断上消化道出血的血液学指标判断上消化道出血的血液学指标失血量（失血量（%）血红蛋白（血红蛋白（g/L）红细胞计数（红细胞计数（1012/L）红细胞比容红细胞比容 10-15 100 4 0.4 20 70-100 3-4 0.35-0.4 30 70 3 0.3判断上消化道出血的血液学指标失血量（%）血红蛋白（gA、大便潜血阳性时，表示出血量5ml/d；B、呈柏油样便时，出血量60ml/dC、出现呕血症状，表示胃内积血250-300mlD、出血量小于400-500ml时一般不引起全身症状，出血量500ml时，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等；E、短时间内出血量1000ml或为全身血量20%时，可出现循环衰竭表现。如收缩压低于80-90mmHg或较基础压下降25%，心率120次/分。休克指数：休克指数=脉搏/收缩压（mmHg），正常为0.45；休克指数=1，失血量约1000ml；休克指数=1.5，失血量约1500ml；休克指数=2，失血量约2000mlA、大便潜血阳性时，表示出血量5ml/d；出血部位病人因消化道大出血人院后，从诊断、治疗及判断预后的需要出发还要区分为上消化道出血及下消化道出血或是咯血，虽然大多数的上消化道出血表现为呕血，下消化道出血表现为黑便或血便，但有很多例外的情况。若病人消化道出血的速度较慢，即便是出血量很大也可仅表现为黑便。反之，若出血凶猛或出血部位以下肠道有梗阻因素，则空肠中、上段的出血也可发生呕血，甚至可以看到结肠大出血的患者肠腔内积血逆流到空肠的情况。出血部位与上消化道大出血相比，下消化道大出血的发生率相对较低，其中需要急诊止血者为数更少。如北京地区1980年统计14家医院2077例下消化道出血，其中大出血者仅41例。但是从另一方面来看，在上消化道出血，由于现代诊疗技术、手段的进步，常易准确找出出血部位，甚至出血原因。但在处理上对于常见的胃底、食管静脉曲张破裂、糜烂性胃炎、应激性溃疡、胆道出血等都有相当的困难。而在下消化道出血，虽然说出血部位有时很难找寻，原因也较不易查明，因而给诊断带来困难，然而一旦找到出血部位，治疗相对较易。与上消化道大出血相比，下消化道大出血的发生率相对较低，其中需是否还有活动性出血消化道出血为间歇性，对于每个新患者都应确定有无活动性出血，以决定治疗措施。活动性出血征象包括：呕血或黑便变稀、次数增多；肠鸣音活跃；血压、脉搏经治疗无改善或恶化；血红蛋白和血细胞比容持续下降；经治疗中心静脉压波动不稳定；留置胃管不断有血液被吸出，或紧急内镜检查见出血灶正在出血。是否还有活动性出血常用检查常用检查常用检查1.急诊内镜检查急诊纤维胃、十二指肠镜，检查应在出血后1224h内进行，48h后检查阳性率将从90降到33。急诊纤维结肠镜检查，下消化道出血中80以上来自结肠2.血管造影胃肠道出血速度在0.5mlmin以上就可能经血管造影发现出血部位，阳性率5070。若出血速度大于2mlmin，则发现病变的可能性在80左右。发现出血部位后，可经导管注入亚甲蓝使肠腔染色，便于手术时寻找。还可经导管注入血管栓塞剂，或经导管内滴人加压素使局部血管收缩止血。1.急诊内镜检查3.放射性同位素检查(1)消化道憩室中异位胃粘膜显像(2)消化道出血部位的显示4.钡餐检查 急性出血期间钡餐或钡灌肠检查的应用因可能加重出血，引起穿孔，胃和肠腔内钡剂可能影响内镜及血管造影检查等而受到某些限制，故应该在出血停止后采用，必要时多次检查，则对诊断极有帮助。5.吞线检查：本法简便、易行、无危险性，对于小量、间断便血或黑便者有一定的诊断价值。嘱患者吞下一根末端缚一块硬糖的棉线，胃肠的蠕动可使糖块进入小肠，另一端自鼻孔引出固定，并记下长度，停23d后拉出。根据线上染有血迹处距鼻孔的长度，能大致推断出血的部位。但一般仅适用于上消化道。6.手术探查 上述任何检查即使是综合利用，阳性率也不会是百分之百，如果出血持续不断，危及生命，就不应消极等待，应在充分准备后及时手术探查，以免坐失挽救患者生命的良机。3.放射性同位素检查在消化道急性出血的诊断过程中，必须注意到表现不典型的常见病、多发病，如异位溃疡或异位曲张静脉破裂，可占门静脉高压症曲张静脉破裂出血例数510左右。也有不少门静脉高压症患者的出血并非来自曲张静脉，而是来自合并存在的胃、十二指肠溃疡或门脉高压性胃炎。结肠、直肠癌患者在缺乏早期症状的情况下，突然发生大出血也不罕见，如果对这些情况估计不足，就可能延误诊断和及时处理。在消化道急性出血的诊断过程中，必须注意到表现不典型的常见病、五、鉴别诊断五、鉴别诊断五、鉴别诊断呕血与咯血的鉴别要点呕血与咯血的鉴别要点判断是上消化道出血还是下消化道出血一般来说，有呕血就一定是上消化道，有黑便上消化道出血的可能性大；有血便，下消化道出血的可能性大，但二者均有例外。如果患者出血量很大，但始终没有呕血，出血位置可能偏下，患者第一次粪便颜色应予重视。判断是上消化道出血还是下消化道出血六、上消化道大出六、上消化道大出血的急救与治疗血的急救与治疗六、上消化道大出血的急救与治疗早期急救消化道出血的原因可能多种多样，但失血对机体造成的影响和引起的病理生理改变却是相似的，诊断与处理的步骤也相似，尤其是急救复苏的措施更有共同点。消化道大出血的急救处理，首先是对患者全身循环、呼吸系统状况的正确估计，尤其是出血量，出血速度，心血管功能以及其他重要生命器官的损害程度的判断。其次是出血部位的判断，力争在急救过程中迅速完成。至于出血原因的调查也应在抢救过程中逐步完成。因为病人的最终预后在很大程度上与病因密切相关，其抢救措施也不能完全抛开病因不加以考虑。一些常见病如肝硬化门静脉高压症引起的上消化道出血在处理上就与溃疡病等其他一些疾病有很大不同。早期急救1呼吸道处理 出现休克者要给氧，呕血者将患者置于侧卧位(平卧)，防止误吸，及时清除上咽部呕吐物，必要时甚至要考虑急诊插管，以保证呼吸道畅通。2立即开放1个或2个静脉输液通道 通道口径要大，保证快速输液。必要时静脉切开，有条件者可行锁骨下静脉穿刺插管。并查血型、配血、血液生化、全血细胞计数、凝血功能试验。3静脉开通后即输人生理盐水或乳酸钠林格液，速度可根据病人的具体情况，可达每1530min 500ml，在全血到来之前还应适当输入血浆蛋白或冻干血浆，以提高胶体渗透压，以免短时间内输人多量晶体液造成组织水肿，甚至肺水肿，在合并存在凝血机制障碍者尤其要注意。尽快输入全血或血球，一般认为要将血球压积提高到30以上，以保证组织细胞有满意的氧合，纠正心、肝、肾等重要生命器官缺氧状态。扩容治疗应以能维持动脉血压，正常的组织灌注及尿量为准绳。1呼吸道处理 出现休克者要给氧，呕血者将患者置于侧卧位(4重要生命器官功能监测 严重循环功能紊乱者，应即行中心静脉插管测压，以指导输液速度和输液量。既往无明显心脏病的患者，中心静脉压的变化能相当准确地反映血容量的大小。中心静脉压在0.50.98kPa之间，可以较安全地输液而没有心脏负荷过重的危险，若低于0.35kPa说明有血容量严重不足。中心静脉压的变化趋势更能说明问题，故有条件者可用压力换能器连续测压。连续心电图监测可明确有无冠状动脉供血不足和严重水电解质平衡紊乱情况，以便及时采取措施。安放尿管监测尿量，既可作为补充血容量的指标，又能早期发现肾功能的损害。动脉血气分析可以综合评价患者体内酸碱代谢的平衡、呼吸功能、组织氧合情况等，对治疗有重要的指导价值。血压、脉搏的监测。4重要生命器官功能监测 严重循环功能紊乱者，应即行中心静胃灌洗吐血者应安放胃管，连续用生理盐水灌洗。每次100200ml到胃液清亮为止，胃灌洗本身无止血作用，但可清除胃内血块及残渣，恢复胃张力，间接起止血作用。胃降温68 冷盐水加去甲肾上腺素灌洗，可降低血流量和减少胃酸分泌，出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。但是过多的冷盐水灌洗有造成体温下降、上腹疼痛不适甚至诱发心律不齐的危险，应予注意。胃灌洗中和及抑制胃酸的分泌制酸剂及H2受体拮抗剂广泛用于上消化道出血的治疗，收到了非常好的疗效。氢氧化铝凝胶3050ml经胃管注入，夹闭15min再吸出，可每小时重复1次。凝胶不仅可以中和胃酸，而且能形成薄层覆盖在胃粘膜表面起到保护作用。H2受体拮抗剂：法莫替丁20mg每12h 1次静脉点滴，对预防和治疗溃疡病及急性胃粘膜糜烂引起的出血有相当明显的效果。40mg法莫替丁可使胃液pH值为3的持续时间为12小时。H+-K+ATP酶抑制剂(质子泵抑制剂)奥美拉唑、洛赛克等，口服20mg后pH值为3的持续时间为17小时。中和及抑制胃酸的分泌止血剂的应用1.凝血酶 用量视出血量和出血次数而定。作用机理：直接作用于血液中的纤维蛋白原，促使其转变为纤维蛋白加速血液凝固。内镜下喷洒效果更好。2.立止血 一般1静脉推注，2次/日或内镜下喷洒止血。作用机理：为一类凝血酶类物质，可直接作用于内外源性凝血系统，形成凝血活酶，并可增加血小板的粘附凝聚力。一般在用药后2448小时内发挥最大止血作用。3.血速宁或止血芳酸 抗纤溶药。4.孟氏液(Monsell)有强烈收敛、血液凝固和血管闭塞作用，一般5%溶液50ml内镜下喷洒止血。近年来有人在胃粘膜病变出血的治疗中应用前列腺素，可收到抑制胃酸分泌和保护粘膜细胞活性的作用。生长激素能刺激被破坏的胃粘膜细胞的更新，目前也已逐步进入临床试用。对于急性胃粘膜糜烂，治疗效果令人满意。止血剂的应用食管静脉曲张出血的非外科手术治疗1.气囊压迫(双气囊三腔管)：有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90。三腔管压迫止血的并发症有：呼吸道阻塞和窒息；食管壁缺血、坏死、破裂；吸入性肺炎。2.降低门脉压力药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。3.经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞止血：适用于加压素或气囊填塞止血失败的病人。容易发生肝包膜下血肿，胆漏等并发症，故使用较少。食管静脉曲张出血的非外科手术治疗内镜治疗1.物理方法压迫法、钳夹法、电凝法、微波法、激光法2.化学方法硬化剂注射法 主要有1乙氧硬化醇和5鱼肝油酸钠。乙醇注射法 有强力脱水固定作用，引起组织收缩与细胞坏死，加上促进血栓形成而止血。盐水注射法 注射液的浸润，形成对出血源的压迫及使血管收缩。用高渗盐水(1520)或1:10 00020 000去甲肾上腺素生理盐水溶液、生理盐水乃至蒸馏水均可。喷洒凝血或缩血管药 用凝血酶、纤维蛋白原液、孟氏液。手术处理内镜治疗六、预后六、预后国外的统计资料表明近国外的统计资料表明近20年来严重消化道出血的死年来严重消化道出血的死亡率并未见明显下降。根亡率并未见明显下降。根据大宗病例统计，急性消据大宗病例统计，急性消化道出血总死亡率在化道出血总死亡率在1044。六、预后预后决定于很多因素。首先是出血能否自发停止，一般来说上消化道出血者自发停止的机会较少，而下消化道出血则止血机会较多。总的看来约有15的急性消化道出血需要采用侵入性手段，否则不能自行停止而有生命危险。急性消化道出血的自发止血率与疾病种类密切相关，如有人统计十二指肠溃疡出血的25，胃溃疡出血的19，门静脉高压症出血的37，食管贲门粘膜裂伤出血综合征出血的10需要采取手术治疗方式才能止血。出血量及出血速度也是决定预后的极重要因素。短时间内大量凶猛出血造成循环功能严重紊乱者显然增加了死亡率，对这种病人强调积极手术止血。急性大出血12h内发生休克或需要短时间内输入5单位以上全血者死亡率37，而12h后才发生休克者死亡率为12，说明出血速度和总出血量对预后的影响。预后决定于很多因素。首先是出血能否自发停止，一般来说上消化道老年人因常有其他器官病变合并存在，发生消化道大出血后死亡率明显高于年轻人。同样地，若患者因其他较严重疾病住院期间又发生消化道大出血者死亡率达70，而单纯因消化道大出血人院者死亡率仅为22。持续出血或复发出血者，由于休克、心肌梗死、肺吸人及液体过量等，合并症明显增加，死亡率也上升了。临床经验证明，急性消化道出血的死亡率与原发疾病有极密切关系。大宗病例的综合统计死亡率在消化道恶性肿瘤31，曲张静脉破裂出血2040，溃疡病210，食管贲门粘膜裂伤出血综合征为23。老年人因常有其他器官病变合并存在，发生消化道大出血后死亡率明谢谢！谢谢！