肝性脑病的临床治疗培训ppt课件

肝性肝性脑病的病的临床治床治疗肝性脑病的临床治疗1 1概概 述述 又称肝性昏迷（hepatic coma），是严重肝病或肝硬化门体分流引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能紊乱的综合征，主要临床表现有行为失常、意识障碍和昏迷，是肝功能衰竭的终末表现。肝性脑病的临床治疗2概 述 又称肝性昏迷（hepatic coma病病 因因l肝炎后肝硬化最常见;l其他有重症肝炎、中毒性或药物性肝病所致;的急性或暴发性肝功能衰竭；l原发性肝癌;l妊娠期急性脂肪肝；l严重胆系疾病；l门静脉血栓形成。肝性脑病的临床治疗3病 因肝炎后肝硬化最常见;肝性脑病的临床治疗3诱诱 因因上消化道出血；水电解质平衡紊乱；氨摄入过多；感染；其他：便秘、外科大手术、使用镇静安眠药以及麻醉药等。肝性脑病的临床治疗4诱 因上消化道出血；肝性脑病的临床治疗4发病机制发病机制l病理生理基础是由于肝功能功能衰竭和门-腔静脉间的侧支循环形成，来自肠道的有害物质（主要是含氮物质）未能被肝细胞代谢解毒和/或经侧支循环绕过肝进入体循环而至脑部。l有关肝性脑病的发病机制有多种学说，氨中毒学说是公认的重要发病机制之一。肝性脑病的临床治疗5发病机制病理生理基础是由于肝功能功能衰竭和门-腔静脉间的侧支1.氨代谢（1）氨的来源：血氨主要来自肠道、肾脏及肌肉。l外源性主要是肠道蛋白质经肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产氨，其次是血液中的尿素弥散到肠道被细菌尿素酶分解而产氨；l内源性产氨是体内蛋白质水解形成的氨基酸脱氨基生成氨、胺类物质被氧化而形成氨。一、氨中毒学说发病机制发病机制肝性脑病的临床治疗61.氨代谢 一、氨中毒学说发病机制肝性脑病的临床治疗6（2）氨的吸收 l氨主要以非离子型氨（NH3）弥散入肠腔，且受肠道内pH的影响：PH6，氨弥散入血，血氨增高;PH6，氨吸收减少随粪便排除体外，血氨降低。发病机制发病机制肝性脑病的临床治疗7（2）氨的吸收 发病机制肝性脑病的临床治疗7（3）血氨的清除途径l80%的氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素；l脑、肌肉、肾组织内氨先后与酮戌二酸、谷氨酸结合，最后合成谷氨酰胺，再经肾脏作用释放出氨，随小便排出；l肾排泄尿素，既排酸也排出氨；l少量经肺呼出。发病机制发病机制肝性脑病的临床治疗8（3）血氨的清除途径发病机制肝性脑病的临床治疗82.血氨增高的原因 生成过多l外源性：肝功能衰竭时肠道菌群失调，分泌的氨基酸氧化酶、尿素酶增加;l内源性：肝功能减退时蛋白质代谢增强、烦躁或躁动时肌肉活动增强。发病机制发病机制肝性脑病的临床治疗92.血氨增高的原因 发病机制肝性脑病的临床治疗9清除减少l肝功能减退不能将氨合成尿素；l门体静脉分流使肠腔进入门静脉的氨未经肝代谢而直接进入提循环；l肝功能不全发生碱中毒，使氨排泄减少。发病机制发病机制肝性脑病的临床治疗10清除减少发病机制肝性脑病的临床治疗103.血氨增高引起肝性脑病的机制 l肝性脑病时血脑屏障的通透性增加，过多的血氨很容易通过血脑屏障 氨+-酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺这些反应需消耗大量辅酶、ATP及-酮戊二酸过量氨可抑制丙酮酸脱氢酶的活力而影响乙酰辅酶A的生成，干扰三羧酸循环辅酶和-酮戊二酸减少可干扰脑内三羧酸循环，使脑内能量生成减少；谷氨酰胺是一种细胞内渗透剂，过多可导致星形胶质细胞和神经元细胞肿胀和脑水肿；氨可直接干扰神经细胞的电位活动。谷氨酰胺合成酶发病机制发病机制肝性脑病的临床治疗113.血氨增高引起肝性脑病的机制 谷氨酰胺合成酶发病机制肝性脑u多巴胺和去甲肾上腺素是兴奋性神经递质；u鱆胺、苯乙醇胺具极弱的类似多巴胺和去甲肾上腺素的传递神经冲动作用，称为假性神经递质；u这些假性神经递质被脑细胞摄取并取代突触中的正常递质后，使神经传导发生障碍，出现神志改变直至昏迷。细菌脱羧作用肠内芳香族氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸)二、假神经递质学说酪胺、苯乙胺正常情况：酪胺、苯乙胺肝功能衰竭：分解清除 肝内鱆胺、苯乙醇胺单胺氧化酶位羟化进入脑酪胺、苯乙胺发病机制发病机制肝性脑病的临床治疗12多巴胺和去甲肾上腺素是兴奋性神经递质；细菌脱羧作用肠内芳香族三、-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说l肝功能衰竭时肝对-氨基丁酸（GABA）的清除减低，血浆内浓度明显增高，透过血脑屏障，激活脑内GABA受体，造成大脑功能紊乱。lGABA受体还可与苯二氮卓（BZ）类药物结合形成复合体，激活该复合体可使机体对苯二氮卓类和巴比妥类药物的敏感性增高，易造成昏迷。发病机制发病机制肝性脑病的临床治疗13三、-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说肝功能衰竭时肝对-氨基 肝功能不全时，血中芳香族氨基酸（AAA）浓度升高，支链氨基酸（BCAA）下降，AAA/BCAA比值升高（正常是1/4），在两组氨基酸的相互竞争和排斥过程中，AAA更多的进入脑组织而形成假性递质，从而抑制神经冲动的传导，引起肝性脑病。四、氨基酸代谢失衡学说发病机制发病机制肝性脑病的临床治疗14 肝功能不全时，血中芳香族氨基酸（AAA）浓度升高五、其他因素1.硫醇类 硫醇类化合物可抑制神经细胞膜的Na+、K+-ATP酶，干扰线粒体的电子传递以及抑制脑内氨解毒。肝解毒功能减退时这类化合物可直接进入体循环和脑内。2.短链脂肪酸 C4C8短链脂肪酸可抑制氧化磷酸化，抑制神经冲动的传递。发病机制发病机制肝性脑病的临床治疗15五、其他因素硫醇类发病机制肝性脑病的临床治疗15肝性脑病的临床治疗培训ppt课件16临床表现临床表现l主要为高级神经功能紊乱，如性格改变、智力减低、行为异常、意识障碍等，以及运动和反射异常如肌阵挛、反射亢进和病理反射等；l急性肝性脑病多见于暴发性病毒性肝炎引起，迅速昏迷直至死亡；l慢性肝性脑病常发生于肝硬化，起病慢，常有诱因和前驱症状，逐渐进入昏迷。肝性脑病的临床治疗17临床表现主要为高级神经功能紊乱，如性格改变、智力减低、行为异肝性脑病分为四期：一期（前驱期）：轻度性格和行为异常，可有扑翼样震颤，脑电图正常。二期（昏迷前期）:以意识错乱、行为及睡眠失常为主，锥体束征阳性，有扑翼样震颤，脑电图可见特征性病变。三期（昏睡期）:以昏睡、神志不清、意识错乱为主，可引出扑翼样震颤，锥体束征阳性，脑电图明显异常。四期（昏迷期）:神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷：对疼痛和不适体位尚有反应，肌张力增高；深昏迷：各种反射消失，肌张力降低；脑电图异常。亚临床或轻微肝性脑病:无明显症状，仅能用精细智力试验和（或）电生理检测才能发现异常，也称为0期，不宜驾驶或从事高空作业。临床表现临床表现肝性脑病的临床治疗18肝性脑病分为四期：临床表现肝性脑病的临床治疗18实验室和其他检查实验室和其他检查一、血氨 慢性肝性脑病尤其门体分流性脑病血氨常增高，急性肝衰竭所致脑病血氨多正常。二、脑电图 节律减慢，对轻微肝性脑病和期肝性脑病的诊断价值比较小。三、诱发电位 视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）、躯体感觉诱发电位（SEP），用于诊断亚临床肝性脑病。肝性脑病的临床治疗19实验室和其他检查一、血氨肝性脑病的临床治疗19四、心理智能测验 常用数字连接试验和符号数字试验。对亚临床肝性脑病和随访有帮助。五、影像学检查 lB超有助于慢性肝病、肝硬化的诊断；l急性肝性脑病时头颅CT或MRI检查可发现脑水肿；慢性肝性脑病患者可发现不同程度脑萎缩；l磁共振波谱分析（MRS）可检测慢性肝病患者大脑皮质一些化学物质如谷胺酰胺、胆碱、肌醇等含量的改变。实验室和其他检查实验室和其他检查肝性脑病的临床治疗20四、心理智能测验实验室和其他检查肝性脑病的临床治疗20诊诊 断断主要依据：l严重肝病和/或伴有广泛门-体侧支循环；l有肝性脑病的诱因；l精神紊乱、意识障碍、昏睡或昏迷明显肝功能损害、血氨升高、肝臭；l引出扑翼样震颤、神经系统异常体征；l明显肝功能损害、血氨增高、脑电图异常改变。l心理智能测验、诱发电位和头颅CT或MRI检查可筛查出亚临床肝性脑病。肝性脑病的临床治疗21诊 断主要依据：肝性脑病的临床治疗21鉴别诊断鉴别诊断与精神病相鉴别。与引起昏迷的疾病鉴别：如糖尿病急性并发症、低血糖、尿毒症、镇静剂过量、酒精中毒、脑血管意外、脑部感染、脑肿瘤、脑外伤等。肝性脑病的临床治疗22鉴别诊断与精神病相鉴别。肝性脑病的临床治疗22治治 疗疗一、消除诱因 1.禁用吗啡、度冷丁及速效巴比妥类药物；对有烦躁症状者可给予小剂量安定、东莨菪碱、扑尔敏等。2.防治感染、上消化道出血，避免输库存血。3.避免快速利尿和大量放腹水。4.纠正水、电解质及酸碱平衡。5.禁止服用含氮药物，如醋氮酰胺、氯化铵等。肝性脑病的临床治疗23治 疗一、消除诱因肝性脑病的临床治疗23二、减少肠内有毒物质的生成和吸收 1.限制蛋白质的摄入l能量供给以糖为主，每日热量不应低于8400kJ（2000Kcal），根据病情改善逐步增加蛋白质。l植物蛋白有利于排氨，能增加粪氨排出。l昏迷者可鼻饲或静脉滴注 25%蔗糖或葡萄糖为主，每日可加入36g必需氨基酸。治治 疗疗肝性脑病的临床治疗24二、减少肠内有毒物质的生成和吸收治 疗肝性脑病的临床治疗2.灌肠或导泻 生理盐水或弱酸溶液灌肠，使肠内pH56，忌用碱性的肥皂水。可用25%硫酸镁等导泻。3.抑剂肠内细菌 抑制肠道内产尿素酶的细菌，减少氨的生成和吸收。4.口服不吸收双糖 乳果糖、乳梨醇等可酸化肠腔。治治 疗疗肝性脑病的临床治疗252.灌肠或导泻治 疗肝性脑病的临床治疗25三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱1.降氨药物鸟氨酸-门冬氨酸（OA）；谷氨酸钾和谷氨酸钠；精氨酸；苯甲酸钠。2.支链氨基酸 常用的有复合氨基酸制剂有FO-80、肝安、六合氨基酸等。治治 疗疗肝性脑病的临床治疗26三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱治 疗肝性四、调节神经递质 1.-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）受体拮抗剂 氟马西尼对肝性脑病患者的昏睡、昏迷可产生明显的改善。2.左旋多巴，可明显改善肝性脑病患者的神志障碍。治治 疗疗肝性脑病的临床治疗27四、调节神经递质 治 疗肝性脑病的临床治疗27五、人工肝支持疗法 目前主要有非生物型、中间型、生物型等 六、肝移植 治治 疗疗肝性脑病的临床治疗28五、人工肝支持疗法 治 疗肝性脑病的临床治疗28七、对症治疗 l纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；l少量多次输注新鲜血浆或新鲜血，低白蛋白血症患者宜少量多次输注白蛋白；l保护脑细胞功能与防治脑水肿；l保持呼吸道通畅；l防治出血和休克。治治 疗疗肝性脑病的临床治疗29七、对症治疗 治 疗肝性脑病的临床治疗29预预 防防 积极防治各种肝病、肝硬化的发生；避免引起肝性脑病的各种诱因；及早发现和处理亚临床肝性脑病；抗Hp治疗可降低血氨，可能对预防肝性脑病有一定的作用。肝性脑病的临床治疗30预 防 积极防治各种肝病、肝硬化的发生；肝性脑病的临床治长治医学院附属和平医院内科教研室肝性脑病的临床治疗31长治医学院附属和平医院肝性脑病的临床治疗31