消化性溃疡--人卫8版课件

湖北民族学院附属民大医院湖北民族学院附属民大医院消化内科消化内科谭家武谭家武消消 化化 性性 溃溃 疡疡（PU）湖北民族学院附属民大医院消 化 性 溃 疡（PU）一、定义一、定义 消化性溃疡是指胃肠道黏膜被自身消化而形消化性溃疡是指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡。成的溃疡。胃溃疡胃溃疡（GU)十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（DU)消消 化化 性性 溃溃 疡疡（PU）一、定义 消 化 性 溃 疡（PU）糜烂糜烂 溃疡溃疡 是指粘膜缺损是指粘膜缺损 是指粘膜缺损是指粘膜缺损 不超过粘膜层不超过粘膜层 超过粘膜肌层超过粘膜肌层 二、流行病学二、流行病学 1 1、全球性全球性常见病常见病 大约大约10%10%的人一生中发病。的人一生中发病。2 2、DUDU好发于青壮年好发于青壮年,3 3、GUGU中老年人多见中老年人多见,约晚十年约晚十年 4 4、近年老年人发病比率升高，症状不典型、近年老年人发病比率升高，症状不典型 二、流行病学三、病因和发病机制三、病因和发病机制 1.1.幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP)(HP)感染感染最常见、首要病因最常见、首要病因 2.2.药物：药物：服用非甾体抗炎药服用非甾体抗炎药(NSAID)(NSAID)常见常见 3.3.遗传易感性遗传易感性 4.4.胃排空障碍胃排空障碍 5.5.其他危险因素：应激、其他危险因素：应激、吸烟、饮食吸烟、饮食、病毒感、病毒感染、激素、血供不足、血流瘀滞、手术后状态、染、激素、血供不足、血流瘀滞、手术后状态、放射治疗。放射治疗。三、病因和发病机制 四、胃镜及组织病理四、胃镜及组织病理特点特点：1 1、数量数量:一般为单个，多个少见；一般为单个，多个少见；2 2、形状形状:圆形或卵圆型；圆形或卵圆型；3 3、大小大小:直径直径 多多1cm;2cmd2cm；特点特点：易穿透：易穿透（三）特殊溃疡5.老年人溃疡：临床表现不典型；6.儿童期溃疡：腹痛多在脐周，常出现呕吐：7.无症状性溃疡：老年人及长期服用NSAIDs多见；8.难治性溃疡：正规抗溃疡治疗不愈原因（1）病因未去除；（2）穿透性溃疡；（3）特殊病因：克罗恩病；（4）某些疾病或药物影响疗效；（5）误诊；（6）不良诱因存在135.老年人溃疡：临床表现不典型；1314球后溃疡球后溃疡Postbulbarulcer14球后溃疡15幽门管溃疡幽门管溃疡Pyloricchannelulcer15幽门管溃疡16DU:kissingulcer16DU:kissing ulcer17Duodenalulcer17Duodenal ulcer六、并发症1、出血2、穿孔3、幽门梗阻4、癌变：胃溃疡（小于1%）18六、并发症1、出血1819PU动脉出血动脉出血19PU七、辅助检查七、辅助检查七、辅助检查 1.HP1.HP检测检测 2.X-ray2.X-ray 气钡双重造影能更好气钡双重造影能更好 显示显示粘粘膜象膜象 直接征象直接征象龛影龛影，钡剂钡剂轮廓之外轮廓之外 良、恶性溃疡区别良、恶性溃疡区别 确诊价值确诊价值 间接征象间接征象局部压痛局部压痛，大弯痉挛切迹大弯痉挛切迹 球部激惹及畸形球部激惹及畸形 无确诊价值无确诊价值 1.HP检测 22 胃溃疡22 胃溃疡3.3.胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检 有确诊价值有确诊价值 是最重要的检查方法是最重要的检查方法 表现表现 :活动期活动期-圆形或椭圆形圆形或椭圆形,边光滑边光滑 底覆灰黄或白苔底覆灰黄或白苔 周边粘膜充血肿胀周边粘膜充血肿胀 愈合期愈合期-皱襞向溃疡集中、溃疡变浅变小皱襞向溃疡集中、溃疡变浅变小 瘢痕期瘢痕期-红色、白色瘢痕红色、白色瘢痕 DUDU不作常规活检；不作常规活检；GUGU应作常规活检应作常规活检4.4.粪便隐血粪便隐血3.胃镜检查和粘膜活检 有确诊价值 5.5.胃液分析胃液分析 GU:GU:正常或低于正常正常或低于正常 DU:1/4-3/4DU:1/4-3/4分泌过高分泌过高 促胃液素瘤促胃液素瘤的辅助诊断：的辅助诊断：BAO15mmol/h,MAO60mmol/hBAO15mmol/h,MAO60mmol/h BAO/MAO60%,BAO/MAO60%,可能为促胃液素瘤可能为促胃液素瘤5.胃液分析 6.6.血清促胃液素测定血清促胃液素测定 促胃液素值促胃液素值与与胃酸分泌胃酸分泌成反比成反比 如同时升高可诊断促胃液素瘤如同时升高可诊断促胃液素瘤 空腹血清促胃液素空腹血清促胃液素200pg/ml200pg/ml 6.血清促胃液素测定 八、诊断八、诊断 1 1、慢性周期性节律性上腹痛慢性周期性节律性上腹痛 注意：症状注意：症状溃疡溃疡 2 2、X-ray X-ray 龛影可确诊龛影可确诊 3 3、胃镜胃镜+活检活检 可确诊可确诊八、诊断 九、鉴别诊断九、鉴别诊断(一一)其他引起慢性上腹疼痛的疾病其他引起慢性上腹疼痛的疾病 1 1、慢性胃炎、慢性胃炎2 2、功能性消化不良、功能性消化不良3 3、慢性肝胆胰疾病、慢性肝胆胰疾病九、鉴别诊断(一)其他引起慢性上腹疼痛的疾病 （二）（二）胃癌胃癌 恶性溃疡恶性溃疡 X 线：龛影位于胃腔之内、边缘不整线：龛影位于胃腔之内、边缘不整 胃胃 壁僵直、粘膜中断壁僵直、粘膜中断 胃镜：形状不规则、苔污秽、边缘呈胃镜：形状不规则、苔污秽、边缘呈 结节状隆起（堤围）结节状隆起（堤围）注意：注意：1.疑恶性溃疡一次活检（疑恶性溃疡一次活检（-）再复查）再复查 2.强抑酸药治疗可影响判断强抑酸药治疗可影响判断 （二）胃癌 胃癌胃癌gastriccancer 胃溃疡胃溃疡 胃癌胃癌 年年 龄龄 青壮年青壮年 中老年中老年 病病 史史 较长，周期性较长，周期性 较短，进行性较短，进行性 临床表现临床表现 节律性腹痛节律性腹痛 无节律性腹痛无节律性腹痛 全身情况好全身情况好 全身情况差全身情况差 内科疗效好内科疗效好 内科疗效差内科疗效差 粪便隐血粪便隐血 暂时阳性暂时阳性 持续阳性持续阳性 胃液分析胃液分析 正常或稍低正常或稍低 缺缺 酸酸 X线钡透线钡透 腔外龛影腔外龛影 腔内龛影腔内龛影 胃镜检查胃镜检查 小小、平平、净净、光光 大大、不平不平、污垢污垢、结节结节胃癌 gastric cancer 胃溃31进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。31进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变32进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。32进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变 （三）促胃液素瘤（三）促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合症）综合症）少见、胰腺非少见、胰腺非 细胞瘤细胞瘤 1.溃疡发生在不典型部位：胃、十二指肠、食管、溃疡发生在不典型部位：胃、十二指肠、食管、空肠等，且为多发性溃疡空肠等，且为多发性溃疡 2.难治性溃疡难治性溃疡 3.高胃酸与高促胃液素并存高胃酸与高促胃液素并存：高胃酸是正常的：高胃酸是正常的6倍倍以上，血清胃泌素以上，血清胃泌素 500pg/ml（三）促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合十十 治疗治疗（一）（一）一般治疗一般治疗 生活规律生活规律 心情愉快心情愉快 避免紧张避免紧张 劳逸结合劳逸结合 注意饮食注意饮食 戒烟忌酒戒烟忌酒 十 治疗（一）一般治疗二、药物治疗二、药物治疗 杀灭杀灭HPHP药物药物 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 粘膜保护药粘膜保护药 碱性抗酸药碱性抗酸药 抗胆碱能药物抗胆碱能药物二、药物治疗36次口服，疗程次口服，疗程7天（可天（可2周）周）上述剂量每日分上述剂量每日分2选择两种选择两种选择一种选择一种甲硝唑甲硝唑800 mg/d枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480mg/d（胶体次枸橼酸铋）（胶体次枸橼酸铋）阿莫西林阿莫西林10002000mg/d兰索拉唑兰索拉唑60mg/d克拉霉素克拉霉素5001000mg/d奥美拉唑奥美拉唑40mg/d抗菌药物抗菌药物PPI或胶体铋剂或胶体铋剂根除HP三联疗法方案36次口服，疗程7天（可2周）PPI PPI 特点特点：作用于泌酸的终末环节作用于泌酸的终末环节 作用时间长（作用时间长（24h24h）与酶永久结合与酶永久结合 目前最强的抑酸药目前最强的抑酸药 无明显副作用无明显副作用 PPI 特点：第一代：奥美拉唑（第一代：奥美拉唑（OmeprazoleOmeprazole）以以loseclosec为代表为代表 20mg Qd20mg Qd第二代：兰索拉唑（第二代：兰索拉唑（LansoprazoleLansoprazole）以以TakepronTakepron为代表为代表 30mg Qd30mg Qd第三代：泮托拉唑（第三代：泮托拉唑（pantoprazole)40mg Qdpantoprazole)40mg Qd 雷贝拉唑（雷贝拉唑（rabeprazole)10mg Qdrabeprazole)10mg Qd 第一代：奥美拉唑（Omeprazole）H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 7070年代年代PUPU的诊断和治疗出现了两项具有划时代的诊断和治疗出现了两项具有划时代意义的革命：纤维胃镜推广应用于临床；发明意义的革命：纤维胃镜推广应用于临床；发明H H2 2受体拮抗剂。受体拮抗剂。第一代：西米替丁（第一代：西米替丁（cimitidinecimitidine）甲氰咪呱甲氰咪呱第二代：雷尼替丁（第二代：雷尼替丁（rinitidinerinitidine）第三代：法莫替丁（第三代：法莫替丁（famotidinefamotidine）第四代：尼扎替丁（第四代：尼扎替丁（nizatidinenizatidine）H2受体拮抗剂粘膜保护剂粘膜保护剂硫糖铝硫糖铝 粘附覆盖溃疡面、促进前列腺素粘附覆盖溃疡面、促进前列腺素 合成及表皮生长因子分泌合成及表皮生长因子分泌 便秘便秘胶体铋胶体铋 同上同上+抗抗HPHP作用作用 舌苔黑、大便灰黑舌苔黑、大便灰黑、体内蓄积、体内蓄积前列腺素前列腺素E E抑酸、增加粘液抑酸、增加粘液-碳酸氢盐分泌碳酸氢盐分泌 及粘膜血流及粘膜血流 腹泻、孕妇忌用腹泻、孕妇忌用粘膜保护剂（二）治疗消化性溃疡的方案及疗程 诊断确定诊断确定 HP(+)根除根除HP必要时抑酸治疗（必要时抑酸治疗（2-4w)粘膜保护剂粘膜保护剂 HP(-)H2RA或或PPI任选一种任选一种 DU4-6w/2-4w GU6-8w/4-6w 粘膜保护剂粘膜保护剂（二）治疗消化性溃疡的方案及疗程 （三）患者教育（四）维持治疗：3-6月/1-2年42（三）患者教育42（五）手术治疗（五）手术治疗 适应症适应症：对对DUDU要严要严 对对GUGU要宽要宽 大量出血大量出血 急性穿孔急性穿孔 幽门梗阻幽门梗阻 难治性溃疡难治性溃疡 癌变癌变 注意：手术不是最佳手段，不得已而为之注意：手术不是最佳手段，不得已而为之（五）手术治疗 十一、预后治愈率：95%死亡率：小于1%（老年、并发症）44十一、预后治愈率：95%4445精选例题精选例题1GU与溃疡型胃癌与溃疡型胃癌X线表现最主要区别是线表现最主要区别是 A.胃壁软硬程度胃壁软硬程度B.黏膜皱襞中断黏膜皱襞中断C.周围有无结节状周围有无结节状D.溃疡直径是否大于溃疡直径是否大于2.5cmE.溃疡是否位于胃轮廓之内溃疡是否位于胃轮廓之内45精选例题1GU与溃疡型胃癌X线表现最主要区别是462上消化道出血最常见的原因是上消化道出血最常见的原因是A.消化性溃疡消化性溃疡B.急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎C.慢性胃炎慢性胃炎D.胃癌胃癌E.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂肝硬化食管胃底静脉曲张破裂 462上消化道出血最常见的原因是A.消化性溃疡473.女，女，28岁，间歇性上腹痛岁，间歇性上腹痛3年，近日腹痛变为胀痛，年，近日腹痛变为胀痛，伴有呕吐，呕吐物量多，为隔餐食物。抑酸剂治疗无伴有呕吐，呕吐物量多，为隔餐食物。抑酸剂治疗无效。体检上腹部有振水音，转动体位症状不能缓解。效。体检上腹部有振水音，转动体位症状不能缓解。最可能的诊断是最可能的诊断是A.良性十二指肠淤滞症良性十二指肠淤滞症B.消化性溃疡合并幽门梗阻消化性溃疡合并幽门梗阻C.胃黏膜脱垂症胃黏膜脱垂症D.胃癌胃癌E.胃下垂胃下垂473.女，28岁，间歇性上腹痛3年，近日腹痛变为胀痛，伴有484.男，男，38岁。腹痛、反酸岁。腹痛、反酸9年。年。1周来症状加重，并出现夜间周来症状加重，并出现夜间痛，进食能部分缓解。痛，进食能部分缓解。298诊断首先考虑诊断首先考虑 A胃癌胃癌 B肠易激综合征肠易激综合征 C慢性胃炎慢性胃炎 D十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 E胃溃疡合并幽门梗阻胃溃疡合并幽门梗阻299最有助于明确诊断的检查是最有助于明确诊断的检查是 A胃液分析胃液分析 B胃肠钡餐胃肠钡餐 C胃镜胃镜 D结肠镜结肠镜 E腹部腹部B超超300最佳的治疗方案是最佳的治疗方案是 A手术治疗手术治疗 B.胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂+抗生素抗生素 C胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂+铋剂铋剂 D质子泵抑制剂质子泵抑制剂+抗生索抗生索+铋剂铋剂 E质子泵抑制剂质子泵抑制剂484.男，38岁。腹痛、反酸9年。1周来症状加重，并出现夜49E N D49E N D