羊水栓塞-课件

羊水栓塞羊水栓塞Amniotic Fluid Embolism(AFE)中山大学附属一院李大慈羊水栓塞Amniotic Fluid Embolism(1发病率发病率羊水栓塞发病率差异较大Garland(1983)1:80000次分娩Gibert (1999)1:20000中山一院（1995）1:7235发病率羊水栓塞发病率差异较大2Clark报告报告46例例AFE*70%发生在产程中，胎儿娩出前*11%发生在阴道分娩，胎儿刚娩出后*19%发生在剖宫产术中Am.J.obstet Gynecol 1995,172:1159Clark报告46例AFE*70%发生在产程中，胎儿娩出3 1978年收集中山医学院图书馆大量国外文献报导535例羊水栓塞，其中34例具有典型羊水栓塞临床特征的患者，经抢救存活，死亡率高达93.6%。1978年收集中山医学院图书馆大量国外文献报导4羊水进入母血循环需具备羊水进入母血循环需具备一、胎膜破裂二、血管开放三、强有力的子宫收缩羊水进入母血循环需具备一、胎膜破裂5血管开放血管开放羊水由开放血管进入母血循环*子宫下段破裂的静脉*子宫颈内膜破裂的静脉*胎盘早期剥离*前置胎盘*子宫破裂*剖宫产*妊娠中期钳刮术*妊娠中期腹部行羊膜腔穿刺术血管开放羊水由开放血管进入母血循环6生殖道裂伤生殖道裂伤 Smibert 报告20例AFE，其中生殖道裂伤14例*子宫不完全破裂 8例*子宫完全破裂 4例*阴道上段裂伤 2例Obstet Gynecol Survey 1967,22:747 生殖道裂伤 Smibert 报告20例AFE，7 中期妊娠水囊引产子宫破裂诱发中期妊娠水囊引产子宫破裂诱发AFE 郑*20岁，1孕0产，停经18周要求引产，于1973年9月30日入院，体查无特殊，子宫底位于脐与耻联之间，10月3日下午行水囊引产，注入生理盐水500 ml，4月上午8时下腹阵痛，水囊自行排出并自然破水，9时30分5%葡萄糖500ml，加催产素20单位静脉滴注10时自觉畏寒恶心，11时55分阴道少量流血，13时宫缩强并出现呼吸困难，发绀，血压下降60/40mmHg,脉搏微弱110/分，双肺有湿性罗音，即吸氧，肌注可拉明等治疗无效，于14时25分死亡。尸解：1、双肺羊水栓塞 2、子宫底右角有33cm完全破裂 3、腹腔积血400ml 8 中期妊娠羊膜腔穿刺诱发羊水栓塞中期妊娠羊膜腔穿刺诱发羊水栓塞 1968年Goldstin 报导1例妊娠24周死胎，进行20%盐水羊膜腔内作羊水交换而发生羊水栓塞经抢救成功。AmJ.obstet&Gynecol 1968,101:858 中期妊娠羊膜腔穿刺诱发羊水栓塞9子宫收缩力过强子宫收缩力过强 羊水从强有力的子宫收缩进入开放血管到母体血循环，部分曾应用催产素加强子宫收缩。作者 病例数 应用催产素例数%Barno(1959)16 8(50%)中山一院(1978)15 6(40%)子宫收缩力过强 羊水从强有力的子宫收缩进入开放10羊水栓塞的病理生理过程羊水栓塞的病理生理过程缺氧的后果 肺栓塞 +肺血管痉挛 肺血管阻塞肺毛细血管血流不畅缺氧症组织氧量过少 昏迷抽搐 发绀，呼吸速 Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology1961.22:108 羊水栓塞的病理生理过程11羊水栓塞的病理生理过程羊水栓塞的病理生理过程肺高压的后果肺高压的后果 肺栓塞 +肺血管痉挛 肺血管阻塞 肺高压 急性肺性心 反射性气促 反射性血管扩张 右心衰竭 低血压Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108羊水栓塞的病理生理过程肺高压的后果 肺12羊水栓塞的病理生理过程羊水栓塞的病理生理过程休克的发生过程 肺栓塞 +肺血管痉挛 肺血管阻塞 左心房回流血量突然减少 左心室输出血量突然减少 周围血管虚脱休克 Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108羊水栓塞的病理生理过程休克的发生过程13羊水栓羊水栓 塞的病理生理过程塞的病理生理过程血液不凝和纤维蛋白原耗竭的发生过程血液不凝和纤维蛋白原耗竭的发生过程胎盘 羊水 凝血活酶 (Thromboplastin)母体血液循环 凝血酶原 凝血酶纤维蛋白原 纤维蛋白 大小血循环中的纤维蛋白栓子 纤维蛋白原耗竭 血液不凝Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108 羊水栓 塞的病理生理过程血液不凝和纤维蛋白原耗竭的发生过程14羊水进入母血循环引起病理生理改变的原因羊水进入母血循环引起病理生理改变的原因*过敏反应 Anaphylactic Reaction*机械性阻塞 Mechanical obstruction羊水进入母血循环引起病理生理改变的原因15 Azegami 认为羊水栓塞引起症状,部分由于血管发生机械性阻塞所致,但需附加一些因素才能解释发生的全部症状,从动物研究中,这些因素包括:*蛋白水解酶 *组织胺*血清素 *胎盘渗液*前列腺素 *缓激肽*细胞活素 *血栓烷AM.J.obstet&Gynecol 1986,155:1119 Azegami 认为羊水栓塞引起症状,部分由16 Azegami 认为白细胞三稀(Leukotriene)是引起羊水栓塞的病理生理改变的重要因素,白细胞三稀是在花生四稀酸代谢过程中受到激惹而释放,具有生物活性物质,能迅速引起支气管痉挛,呈现过敏性哮喘及休克。AM j obstet&Gynecol 1986,155:1119 Azegami 认为白细胞三稀(17临床表现临床表现 不少国外文献总结了妊娠晚期发生AFE的临床所见，多发生于*第二胎产妇*平均年龄32岁*产时烦燥不安*胎儿较大*羊水染有胎粪*子宫收缩力过强，部分曾应用催产素临床表现 不少国外文献总结了妊娠晚期发生AF18Williams 提出AFE之临床特征*突发呼吸困难*发绀*肺水肿*休克*产后出血（子宫松弛所致）Williams obstetric 10th ed.Williams 提出AFE之临床特征*突发呼吸困难19 Shinder 认为羊水栓塞在临床上有四个主要症状*呼吸困难*发绀*心血管衰竭*昏迷AFE Anesthesiology 1961,22:108 Shinder 认为羊水栓塞在临床上有四个20Courtney 提出提出AFE五个主要症状五个主要症状*呼吸困难*发绀*循环衰竭*凝血障碍*昏迷obstet&Gynecol 1974,29:196Courtney 提出AFE五个主要症状*呼吸困难21Albreehtsen 把羊水栓塞临床表现分为三期把羊水栓塞临床表现分为三期第一期：休克期第二期：凝血障碍期第三期：肾功能衰竭期clin obstet&Gynecol 1964,7:361Albreehtsen 把羊水栓塞临床表现分为三期第一期：休22Clinical findings in 84 women with AFEClinical findings Clark et al(1995)Weiwen (n=46)(n=38)Hypotension 43 38Fetal distress 30/30 NSPulmonary edema or ARDS 28/30 11Cardiopulmonary arrest 40 38Cynosis 38 38Coagulopathy 38 12/16Dyspnea 22/45 38Seizure 22 6Williams obstetrics 21th ed.2001 Clinical findings in 84 women 23中山一院中山一院15例羊水栓塞之症状及体征例羊水栓塞之症状及体征(1978)症状及 呼吸困难 抽搐 昏迷 休克 凝血 双肺 特征 发绀 不全 干湿罗音例数 15 5 5 7 9 9%100 33.3 33.3 46.7 60 60中山一院15例羊水栓塞之症状及体征(1978)24羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断*早期诊断主要根据典型的临床症状和有关发病的 诱因*产妇破膜后胎儿娩出前突发气速，烦燥，呼吸困 难，发绀，心悸，胸闷，寒战，呼吸循环衰竭，抽搐及昏迷。*胎儿娩出后短时间内无法解释的子宫出血，血不 凝，而出血量与休克不成比例。*临床出现多发性微血管栓塞的症状及体征。临床诊断一旦确立即投入抢救，是成功与否的 一个重要关键。羊水栓塞的诊断*早期诊断主要根据典型的临床症状和有关发病25The national registry(unite states)for AFE reqiures the following Criteria to be fulfilled before diagnosis is m ade:1.Acute hypotension or cardiac arrest;2.Acute hypoxia(defined as dyspnea,cynosis or respiratory arrest);3.Coagulopathy,disseminated intravascular coagulation or unexplained hemorrhage;4.Onset during D&E,labor,cesarean Section or within 30 min postpartum;5.Absence of any other potential explanation of above symptoms and signs;High Risk pregnamcy management options 2nd ed 1999The national registry(unite st26AFE辅助诊断辅助诊断*胸部X线检查*放射同位素肺扫描*肺动脉造影术*痰液检查胎儿碎屑*右心，肺动脉或下腔静脉抽血找胎儿碎屑*血液学检查*血凝块观察试验*免疫组织化学检查AFE辅助诊断*胸部X线检查27免疫组织化学检查免疫组织化学检查 Kobayashi 发现在胎粪和羊水的糖蛋白中存在着一种粘液球蛋白称为Sialyl Tn抗原，应用放射免疫检测，当孕妇并发AFE其血清中，Sialyl Tn 抗原显著升高。Am j obstet Gynecol 1993,168:848GARland 报导羊水含有大量上皮细胞，含有丰富的角蛋白(Keratin)用免疫组织化学方法，在肺微小血管角蛋白阳性反应，证实为AFEJournal of clinical pathology 1983,36:625免疫组织化学检查 Kobayashi 发现在胎粪28 以往概念认为，在母血循环和肺组织中找到胎儿鳞状上皮细胞，毳毛或粘液，便可确立羊水栓塞之诊断。但Clark及Hankins(AM.J.obstet&Gynecol.1995,172:1158)等在临床病例和动物实验发现，在正常孕妇血中存在有鳞状上皮细胞和羊水成分而不发生羊水栓塞，并提出肺循环中出现鳞状上皮细胞或毳毛可能并非病态，单纯发现肺循环中存在鳞状上皮细胞不能诊断AFE。我们认为对AFE之诊断主要依靠典型的临床表现和相应的辅助检查，如同时在母血循环中找到胎儿成份应可确诊为AFE。以往概念认为，在母血循环和肺组织中找到胎儿29Differential DiagnosisPulmonary Embolism(Air,Fat,Thrombosis)Anaphylatic shock from mediations Rupture uterus Hemorrhage shock Heart failure myocardial infarctionCerebrovascular accident,HysteriaEclampsia,Epilepsy,PneumothoraxDifferential DiagnosisPulmona30羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗 依据AFE的典型临床症状作出诊断，应当机立断及早治疗，切勿等待检验结果而失去抢救机会，由于病情危重，需在产科，内科，外科及麻醉科医师的共同协作下进行抢救。一、正压供氧一、正压供氧气管内插管正压供氧*改善肺泡毛细血管缺氧*减少肺泡渗出液及肺水肿，改善肺呼吸功能*减轻心脏负担及脑缺氧，有利昏迷复醒。羊水栓塞的治疗 依据AFE的典型临床症状作出诊断31二、解除肺血管及支气管痉挛二、解除肺血管及支气管痉挛盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱*阻断迷走神经反射引起肺血管及支气管平滑肌痉 挛，促进气体交换。*解除迷走神经对心脏的抑制*对冠状动脉，肺及脑血管均有扩张作用，50100毫克加于5-10%G.S 250500ml iv.drip,可 隔12小时重复应用，每天总量为300mg。二、解除肺血管及支气管痉挛盐酸罂粟碱32氨茶碱氨茶碱*解除肺血管痉挛*舒张支气管平滑肌*降低静脉压及右心负担*兴奋心肌，增加心搏出量 250500mg加在5-10%G.S 20ml iv 缓 慢推注，必要时可重复使用。氨茶碱*解除肺血管痉挛33 阿托品阿托品*阴断迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改 善微循环。*增加回心血量*减轻肺血管及支气管痉挛，增加氧的交换。0.5毫克1毫克加在5-10%G.S.10ml，静脉缓慢推注。酚妥拉明酚妥拉明*解除肺血管痉挛*降低肺动脉阻力及肺动脉高压 以0.3mg/分速度静脉滴注，一般应用510mg。阿托品*阴断34三、抗休克，预防及治疗心力衰竭和肺水肿三、抗休克，预防及治疗心力衰竭和肺水肿 中心静脉压测定及肺动脉导管插管是观察心肺功能及预防肺水肿的重要措施。*多巴胺及阿拉明提升血压，增强心肌收缩 力，增加心的排出量，使血压回升。*输血*肺水肿利尿药*心衰洋地黄*增强机体应激功能及抗过敏可的松三、抗休克，预防及治疗心力衰竭和肺水肿 中心35四、纠正凝血障碍四、纠正凝血障碍 妊娠16周血浆纤维蛋白原随孕周而增加，妊娠晚期可达48克/L，凝血因子，及亦增加使血液处于高凝，且纤溶活性下降。四、纠正凝血障碍 妊娠16周血浆纤维蛋白原随36促凝物进入母血循环促凝物进入母血循环*激活凝血系统，凝血酶增加，使大量 纤维蛋白原转化为纤维蛋白，微循环 产生广泛性血管内凝血凝血因子 减少*激活纤溶系统：纤溶酶作用于纤维蛋 白或纤维蛋白原而产生FDP则有更强抗 凝从而引发各系统出血，且血不凝。促凝物进入母血循环*激活凝血系统，凝血酶增加，使大量 37抗凝首选药物抗凝首选药物肝素肝素*抑制血浆中凝血活酶的形成*抑制已形成的凝血活酶的活性*阻断凝血酶原变成凝血酶*抑制血浆中的凝血酶活性，从而抑制 纤维蛋白原变成纤维蛋白。抗凝首选药物肝素*抑制血浆中凝血活酶的形成38治疗治疗DIC先输血或纤溶抑制剂是首选吗先输血或纤溶抑制剂是首选吗？*未肝素化前先输血或凝血因子，加剧弥漫性血管内凝血，等于火 上加油。*未肝素化前先应用纤溶抑制药，可因继发纤溶被抑制而使病程加 重。治疗DIC先输血或纤溶抑制剂是首选吗？*未肝素化前先输血或39肝素用法肝素用法 每46小时为一疗程，每疗程肝素用量 为1mg/kg(1mg肝素=125IU)，第一疗程剂量50mg肝 素半量静脉推注，半量稀释5-10%G.S.100150ml，静脉滴注，现多主张间竭静脉滴注，肝素50mg加 在5-10%G.S.100150ml，在30分60分钟滴注完毕，以后每46小时静滴一次，每日总量不超过200mg。肾功能不全，胎儿胎盘已娩出及胎盘早剥则需慎用。肝素用法 每46小时为一疗程，每疗程肝40试管法凝血时间监测肝素用量试管法凝血时间监测肝素用量 新疗程应用肝素前半小时需行试管法凝血时间来监测肝素用量，要求凝血时间延长达15分30分，如未达到可继续应用及调整剂量，如凝血时间超过30分，而出血更明显，要考虑肝素过量或DIC发展至纤溶亢进期，前者以硫酸鱼精蛋白对抗过量肝素（1mg硫酸鱼精蛋白对抗1mg肝素），后者则应用纤溶抑制剂。试管法凝血时间监测肝素用量 新疗程应用肝素前41发挥肝素的抗凝效果发挥肝素的抗凝效果*DIC处于高凝期*肝素剂量的调整*及时补充抗凝血酶（AT-）*纠正酸中毒发挥肝素的抗凝效果*DIC处于高凝期42肝素抗凝过程中要及时作以下处理肝素抗凝过程中要及时作以下处理*补充凝血因子：纤维蛋白原,新鲜 全血,冷冻血浆，血小板悬液 及 冷沉淀。*抗血小板凝聚及疏通微循环，潘 生丁400-600mg/日，低分子右旋 醣酐500-1000ml/日。肝素抗凝过程中要及时作以下处理*补充凝血因子：纤维蛋白原43复方丹参液复方丹参液20-60ml加入加入5-10%GS静静脉滴注脉滴注2-3次次/日日*DIC发展到纤溶亢进期，在肝素 治疗及补充凝血因子基础上应用 纤溶抑制药6氨基已酸，抗血 纤溶芬酸及止血环酸。复方丹参液20-60ml加入5-10%GS静脉滴注2-3次/44Gregory报道治疗报道治疗AFE之步骤之步骤1、临床上怀疑AFE者，即用肝素2、输血，维持有效血循环量，肝素用后血液仍不 凝，要输入纤维蛋白原。3、病情恶化者给予纤溶抑制剂。4、治疗无效，且肺扫描及血管造影确诊肺栓塞所 致肺灌注不良者，应迅速行体外循环。Obstet Gynecol 1973,42:236Gregory报道治疗AFE之步骤1、临床上怀疑AFE者，即45Sucessful treatment of postpartum shock caused by amniotic fluid embolism with cardiopulmonary bypass and pulmonary artery thromboembolectomy Espositio et al Am j obstet Gynecol 1990,163:572Sucessful treatment of postpar46 Surviual follouing AFE with early heparinigation(Chung1973)患者15岁，第一胎，妊娠41周顺产，产后出血，血不凝，有发绀及休克，纤维蛋白原2mg/dl，经输血浆及全血等支持疗法，情况无好转，即静脉注肝素5000单位后，血液开始凝固，出血缓慢，给肝素5小时后，纤维蛋白原上升至230mg/dl，以后48小时内，每6小时肝素5000单位，纤维蛋白原达400mg/dl，从而抢救成功。Obstet.&Gynec.1973，42：809 Surviual follouing AFE with e47五、迅速终止妊娠五、迅速终止妊娠纠正凝血障碍的基础上迅速终止妊娠纠正凝血障碍的基础上迅速终止妊娠*具有即行阴道分娩条件者可行阴道助 产术，否则剖宫产。*并发DIC而产后出血过多者应果断行 全子宫切除术，术后腹部放置引流管。五、迅速终止妊娠纠正凝血障碍的基础上迅速终止妊娠48防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭*高脂肪，高糖及低蛋白饮食*补足血循环量*速尿4080mg静脉推注。利尿酸钠50100mg，甘露醇250mg或利尿合剂，静脉滴注。*能量合剂的应用*必要时血液或腹腔透析*少尿期限水及盐入量，每天补液量量出为入并 在CVP监测下调整其入量。*多尿期注意脱水及低血钾。防治肾功能衰竭*高脂肪，高糖及低蛋白饮食49 七、纠正酸中毒，注意电解质平衡七、纠正酸中毒，注意电解质平衡*酸中毒，可用5%碳酸氢钠静脉滴注。*警惕血清钾过高，忌用青霉素钾盐。八、抗生素预防感染八、抗生素预防感染 预防肺部及子宫内感染，应采用大剂量广谱抗生素。七、纠正酸中毒，注意电解质平衡50 Weiwen 报告38例AFE，其死亡率90%，12例发病后30分钟内死亡。近期有学者提出“仍未有资料采用任何处理方法能够改进AFE的预后”Williams obstetric 21th ed.2001 Weiwen 报告38例AFE，其死亡率9051羊水栓塞的预防需注意的问题羊水栓塞的预防需注意的问题*计划生育工作要做好*不行人工剥膜术，产程需人工破膜避 开子宫收缩。*引产或加强宫缩需在破膜后2小时再决 定采用催产素。*掌握催产素使用指征及常规*严格掌握剖宫产术指征，子宫切口边 缘用钳钳夹后缝合。羊水栓塞的预防需注意的问题*计划生育工作要做好52*第二产程胎头于阴道着冠娩出时，严禁 在腹部加压*中期妊娠钳刮术，先破膜后用宫缩药，采用腹部羊膜腔穿剌注药，选用细穿剌 针，在B超指引下争取一次成功，如用 水囊引产，注入量不要过多，速度勿过 快。*晚期妊娠活胎引产术可应用PGE2或小水 囊，其它方法不宜采用。*第二产程胎头于阴道着冠娩出时，严禁 53