治疗充血性心力衰竭药课件

治疗充血性心力衰竭药治疗充血性心力衰竭药1慢性心功能不全慢性心功能不全又称充血性心力衰竭：又称充血性心力衰竭：(CHF,congestive heart failure)n n是指各种因素引起心肌损伤，导致是指各种因素引起心肌损伤，导致心肌收缩力减弱，心排血量减少，心肌收缩力减弱，心排血量减少，不能满足机体代谢需要而使动脉系不能满足机体代谢需要而使动脉系统供血不足和静脉系统淤血的临床统供血不足和静脉系统淤血的临床综合征。综合征。慢性心功能不全又称充血性心力衰竭：(CHF,conge2心力衰竭的分类 n n轻度心力衰竭：n n中度心力衰竭：n n重度心力衰竭：（一）根据心力衰竭严重程度分类n 急性心力衰竭：n慢性心力衰竭：（二）按心力衰竭起病及病情发展分类 当心力衰竭呈慢性经过，并伴有血容量增多，组织液增多和静脉淤血时称慢性充血性心力衰竭。（chronic or congestive heart failure,CHF）心力衰竭的分类 轻度心力衰竭：（一）根据心力衰竭严重程度分3发病机理发病机理l心肌收缩力减弱：常见于急性心肌心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。l心脏负荷增加：心脏负荷增加：即心脏收缩前所承受即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过的负荷增加，当超过一定限度时心肌收缩一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量力下降以至心排血量降低。降低。即心脏收缩排血时所即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。承受的负荷增加。即左室舒张充盈即左室舒张充盈时的扩张能力减时的扩张能力减退。其左室舒张退。其左室舒张压明显增高，影压明显增高，影响心室充盈致心响心室充盈致心力衰竭。力衰竭。后负荷增加后负荷增加左室舒张期顺应性减退左室舒张期顺应性减退前负荷增加前负荷增加发病机理心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和4RAAS（+），血管收缩传导性加快减慢 减慢治疗量，Na+-K+-ATP酶活性被抑制20%3 前、后负荷：增高轻、中度（前负荷高，HR不快）2 心律失常反射性HR，Q；伴有心室功能障碍症状RAAS（+），血管收缩第二节 减轻心脏 负荷药心脏后负荷T波压低/倒置:心室复极的最大舒张电位减小心功能不全心功能不全 及及 充血性心力衰竭充血性心力衰竭Congestive heart failure,CHF早期（代偿期）早期（代偿期）晚期（失代偿期）晚期（失代偿期）交感交感交感交感NN（+）心脏前后负荷心脏前后负荷心脏前后负荷心脏前后负荷 心肌收缩无力，心肌收缩无力，心肌收缩无力，心肌收缩无力，心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量 RAASRAAS（+），血管收缩），血管收缩），血管收缩），血管收缩 心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大 RAAS（+），血管收缩心功能不全 及 充血性心力衰竭5病理表现病理表现1 心收缩性：减弱心收缩性：减弱2 心率：加快心率：加快3 前、后负荷：增高前、后负荷：增高4 心肌耗氧量：增加心肌耗氧量：增加5 神经神经-体液调节：体液调节：病理表现1 心收缩性：减弱6交感神经系统激活：早期代偿机制交感神经系统激活：早期代偿机制 心肌收缩力加强；心肌收缩力加强；HR；血管收缩；血管收缩 RAAS激活：激活：收缩血管；促进水肿；收缩血管；促进水肿；心肌肥厚心肌肥厚其他内源性调节：其他内源性调节：心钠肽；前列腺素；心钠肽；前列腺素；1 受体下调；受体下调；NO 交感神经系统激活：早期代偿机制 7治疗充血性心力衰竭药课件9药物治疗原则药物治疗原则n n增强心肌收缩力；增强心肌收缩力；n n舒张静脉血管及排钠利尿减少血舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷；容量，减轻心脏前负荷；n n舒张阻力血管，降低外周阻力，舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。以减轻心脏后负荷。药物治疗原则增强心肌收缩力；10n n正性肌力药正性肌力药 强心苷类强心苷类 受体激动药受体激动药 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药(PDEI)目前治疗药物目前治疗药物目前治疗药物11n n减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷利尿药利尿药利尿药利尿药血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药:小动脉、小静脉、动静脉小动脉、小静脉、动静脉小动脉、小静脉、动静脉小动脉、小静脉、动静脉n n 受体阻断药受体阻断药n nRAAS系统抑制药：系统抑制药：ACEI ACEI、ATRATR阻断药、醛固酮拮抗药阻断药、醛固酮拮抗药阻断药、醛固酮拮抗药阻断药、醛固酮拮抗药减轻心脏前后负荷12第一节第一节 正性肌力药正性肌力药第一节 正性肌力药1421.1.1 强心苷强心苷(cardiac glycosides)一一 来源与化学来源与化学 洋地黄类药物：洋地黄类药物：洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛（地高辛（digoxin）毛花苷毛花苷C毒毛花苷毒毛花苷K21.1.1 强心苷(cardiac glycoside15n n 与药物脂溶性密切相关。与药物脂溶性密切相关。脂溶性高（甾核脂溶性高（甾核-OH少，极性低）少，极性低）口服吸收、蛋白结合、代谢高，口服吸收、蛋白结合、代谢高，原形药物排出少（洋地黄），原形药物排出少（洋地黄），（反之毒毛花苷（反之毒毛花苷K）n n 肝不好：选毒毛花苷肝不好：选毒毛花苷Cn n 肾不好：选洋地黄肾不好：选洋地黄二二 体内过程体内过程 与药物脂溶性密切相关。二 体内过程17三三 药理作用药理作用 （一）对心脏的作用（一）对心脏的作用 1 正性肌力正性肌力 (positive intropic action)心肌收缩速度心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷有，使心肌收缩敏捷有力力(Q-T间期缩短间期缩短)心衰患者的心输出量心衰患者的心输出量 心衰患者的心肌耗氧量心衰患者的心肌耗氧量:不变不变/原因：原因：心率心率；室壁张力室壁张力 三 药理作用18细胞外细胞外细胞内细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-CaNa-CaGGKK+NaNa+CaCa2+2+NaNa+NaNa+强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制CaCa2 2+肌浆网肌浆网肌浆网肌浆网CaCa2+2+CaCa2+2+以钙释钙以钙释钙以钙释钙以钙释钙细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-CaGK+Na+Ca20作用机制作用机制n n1.与心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶结合，并抑制其活性 Na+-K+-ATP酶是强心苷的受体 治疗量，Na+-K+-ATP酶活性被抑制20%n n2.促使肌浆网的钙释放，“以钙释钙”结果：增加心肌细胞内可利用的钙结果：增加心肌细胞内可利用的钙作用机制1.与心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶结合，212 负性频率负性频率(negative chronotropic action)继发；迷走神经活性继发；迷走神经活性 对对CHF有利有利n n 减少心肌耗氧减少心肌耗氧减少心肌耗氧减少心肌耗氧n n 舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分n n 静脉回流静脉回流静脉回流静脉回流 回心血量回心血量回心血量回心血量 增加冠脉血液供应增加冠脉血液供应增加冠脉血液供应增加冠脉血液供应2 负性频率(negative chronotropic22电生理特性窦房结电生理特性窦房结电生理特性窦房结电生理特性窦房结 心房心房心房心房 房室结浦肯野纤维房室结浦肯野纤维房室结浦肯野纤维房室结浦肯野纤维自律性自律性自律性自律性降低降低降低降低提高提高提高提高传导性加快传导性加快传导性加快传导性加快减慢减慢减慢减慢 减慢减慢减慢减慢有效不应期缩短有效不应期缩短有效不应期缩短有效不应期缩短 延长延长延长延长 缩短缩短缩短缩短3 对传导和电生理的影响对传导和电生理的影响3 对传导和电生理的影响23治疗充血性心力衰竭药课件24T T波压低波压低波压低波压低/倒置倒置倒置倒置:心室复极的最大舒张电位减小心室复极的最大舒张电位减小心室复极的最大舒张电位减小心室复极的最大舒张电位减小S-TS-T段呈鱼钩状：动作电位平台期段呈鱼钩状：动作电位平台期段呈鱼钩状：动作电位平台期段呈鱼钩状：动作电位平台期(2(2期期期期)P-RP-R间期延长间期延长间期延长间期延长:房室传导减慢房室传导减慢房室传导减慢房室传导减慢Q-TQ-T间期缩短：指心室肌去极间期缩短：指心室肌去极间期缩短：指心室肌去极间期缩短：指心室肌去极-复极时间，复极时间，复极时间，复极时间，正性肌力作用使动作电位时程缩短正性肌力作用使动作电位时程缩短正性肌力作用使动作电位时程缩短正性肌力作用使动作电位时程缩短P-PP-P间期延长：间期延长：间期延长：间期延长：HRHR，减慢，减慢，减慢，减慢4 对心电图的影响对心电图的影响T波压低/倒置:心室复极的最大舒张电位减小4 对心电图的影25对心电图的影响对心电图的影响26（二）（二）对神经系统的作用对神经系统的作用n nCHF 时交感神经兴奋性增强时交感神经兴奋性增强n n强心苷治疗量抑制交感活性强心苷治疗量抑制交感活性 提高迷走兴奋性提高迷走兴奋性n n中毒量，提高交感活性中毒量，提高交感活性 兴奋兴奋CTZ 快速型心律失常快速型心律失常（二）对神经系统的作用27（三）利尿作用（三）利尿作用n n 肾血流肾血流，醛固酮分泌，醛固酮分泌，利尿，利尿 n n 竞争性拮抗醛固酮竞争性拮抗醛固酮（三）利尿作用28四四 临床应用临床应用 1 CHF：对各种原因引起的对各种原因引起的CHF都有都有 效，但疗效不同；与利尿药合用效，但疗效不同；与利尿药合用 伴房颤、心室率快的伴房颤、心室率快的CHF疗效最好；疗效最好；瓣膜病瓣膜病(高度二尖瓣狭窄除外高度二尖瓣狭窄除外)、高血压、先心病所致高血压、先心病所致CHF疗效良好；疗效良好；贫血、甲亢、肺心病、风心病活动期贫血、甲亢、肺心病、风心病活动期 等疗效差等疗效差 四 临床应用29 治疗价值：可靠；防止病情恶化治疗价值：可靠；防止病情恶化 优点：应用方便；久用不减效优点：应用方便；久用不减效 缺点：无正性松弛作用，缺点：无正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍不能纠正舒张功能障碍 特点特点 治疗价值：可靠；防止病情恶化特点30 2 心律失常心律失常 1）房颤：）房颤：首选首选 2）房扑：常用）房扑：常用 3）阵发性室上性心动过速：）阵发性室上性心动过速：2 心律失常31 1 毒性表现：毒性表现：胃肠道反应：胃肠道反应：最常见的最常见的早期毒性早期毒性反应反应 剧烈呕吐剧烈呕吐易致中毒，易致中毒，中毒先兆中毒先兆 神经系统：头痛、头晕等，神经系统：头痛、头晕等，黄绿视、视物黄绿视、视物模糊为中毒先兆，模糊为中毒先兆，停药指针停药指针 心脏反应：各种心律失常心脏反应：各种心律失常主要危险主要危险 快速型心律失常：室性早搏快速型心律失常：室性早搏 停药停药 房室传导阻滞房室传导阻滞 窦性心动过缓：窦性心动过缓：60次分，次分，停药指针停药指针 五五 不良反应不良反应 1 毒性表现：五 不良反应32 2 毒性作用的防治毒性作用的防治 明确中毒症状和停药指征明确中毒症状和停药指征 监测血药浓度：监测血药浓度：注意诱发因素：低血钾、心肌缺血等注意诱发因素：低血钾、心肌缺血等 2 毒性作用的防治333.中毒解救中毒解救及时停药及时停药:停药指针停药指针药物：药物：KCl,MgSO4 苯妥英钠苯妥英钠 利多卡因利多卡因地高辛抗体的地高辛抗体的Fab片断片断 阿托品阿托品快速型心律失常快速型心律失常缓慢型心律失常缓慢型心律失常严重中毒严重中毒3.中毒解救快速型心律失常缓慢型心律失常严重中毒34六六 给药方法给药方法 1 全效量法：经典洋地黄化全效量法：经典洋地黄化 速给法：病情较急；速给法：病情较急；速给法：病情较急；速给法：病情较急；24h24h内给完全效量内给完全效量内给完全效量内给完全效量 缓给法：病情较缓；缓给法：病情较缓；缓给法：病情较缓；缓给法：病情较缓；2-42-4天达全效量天达全效量天达全效量天达全效量 2 维持量法：维持量法：全效量基础上，补充每日消除量全效量基础上，补充每日消除量 3 逐日恒量给药法逐日恒量给药法：轻症；间隔轻症；间隔轻症；间隔轻症；间隔t t1/21/2给药一次给药一次给药一次给药一次 降低毒性；降低毒性；降低毒性；降低毒性；不适用于半衰期长的药物如洋地黄毒苷不适用于半衰期长的药物如洋地黄毒苷不适用于半衰期长的药物如洋地黄毒苷不适用于半衰期长的药物如洋地黄毒苷 六 给药方法3524h24h全效量全效量全效量全效量速给速给速给速给每日每日每日每日维持量维持量维持量维持量维持量维持量维持量维持量2-4d2-4d全效量缓给全效量缓给全效量缓给全效量缓给维持量维持量维持量维持量维持量维持量维持量维持量t1/2t1/2t1/2t1/2t1/2逐日恒量逐日恒量逐日恒量逐日恒量 逐日恒量逐日恒量逐日恒量逐日恒量逐日恒量逐日恒量逐日恒量逐日恒量24h全效量每日维持量2-4d全效量缓给维持量维持量t1/236多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺n n对强心苷反应不佳者；对强心苷反应不佳者；n n急性期用药急性期用药n n效果有限：效果有限：作用短暂、快速耐受、心律失常作用短暂、快速耐受、心律失常 CHF：心脏对：心脏对CA或或 受体激动药不敏感受体激动药不敏感 1受体下调，与受体下调，与G蛋白脱偶联蛋白脱偶联n n增加心肌收缩力；扩张冠脉；增加尿量增加心肌收缩力；扩张冠脉；增加尿量 受体激动药受体激动药多巴胺、多巴酚丁胺 受体激动药38 磷酸二酯酶磷酸二酯酶III抑制剂抑制剂 氨力农、米力农氨力农、米力农抑制（抑制（PDE III）正性肌力作用正性肌力作用直接舒张外周血管平滑肌直接舒张外周血管平滑肌 短期应用短期应用于强心甙和利尿药治疗无效于强心甙和利尿药治疗无效的顽固性心衰。的顽固性心衰。不良反应不良反应:心律失常，长期使用可致死心律失常，长期使用可致死 磷酸二酯酶III抑制剂40第二节第二节 减轻心脏减轻心脏 负荷药负荷药第二节 减轻心脏 负荷药43(一一)对循环功能的影响对循环功能的影响n n早期：血容量早期：血容量 回心血量回心血量 舒张末期舒张末期 容积和压力容积和压力 心脏前负荷心脏前负荷 n n后期：血管壁后期：血管壁Na+Na+-Ca2+交换交换 血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内Ca2+浓度浓度 心脏后负荷心脏后负荷 一 利尿药(一)对循环功能的影响早期：血容量 回心血量 舒张44二二 适用情况适用情况n n轻、中度（前负荷高，轻、中度（前负荷高，HR不快）不快）n n注意补钾注意补钾二 适用情况轻、中度（前负荷高，HR不快）45二二 血管扩张药血管扩张药二 血管扩张药46n n硝普钠：降低前后负荷硝普钠：降低前后负荷 增加动、静脉顺应性，逆转血管重构；增加动、静脉顺应性，逆转血管重构；扩张冠脉，降低心室充盈压扩张冠脉，降低心室充盈压n n有机硝酸酯：有机硝酸酯：舒张静脉；选择舒张冠脉血管舒张静脉；选择舒张冠脉血管n n肼屈嗪：肼屈嗪：动脉舒张；中等正性肌力作用动脉舒张；中等正性肌力作用 反射性反射性HR，Q；n n钙拮抗剂：钙拮抗剂：选择性作用于血管的药物，如硝苯地平选择性作用于血管的药物，如硝苯地平 硝普钠：降低前后负荷48第三节第三节 RAAS系统系统 抑制药抑制药第三节 RAAS系统 抑制药50n n血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI：卡托普利卡托普利 抑制血管紧张素抑制血管紧张素II的作用的作用 小动脉扩张小动脉扩张心脏后负荷心脏后负荷,每搏输出量每搏输出量 减少醛固酮分泌，减少醛固酮分泌，心脏前负荷心脏前负荷 阻止阻止/逆转心室肥厚与构形重建逆转心室肥厚与构形重建血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI：51谢谢观看谢谢观看谢谢观看52谢谢观看谢谢观看谢谢观看53