结直肠损伤专题知识讲座培训ppt课件

结直直肠损伤专题知知识讲座座结直肠损伤专题知识讲座1概论概论 结肠、直肠和肛管损伤的发生率在腹部脏器损结肠、直肠和肛管损伤的发生率在腹部脏器损伤中居第伤中居第5 5位，次于小肠、脾脏、肝脏和肾的损伤。位，次于小肠、脾脏、肝脏和肾的损伤。长海医院报道非战时腹部损伤长海医院报道非战时腹部损伤468468例，其中结例，其中结肠伤肠伤3333例（例（7.51%7.51%），直肠伤），直肠伤1212例（例（2.56%2.56%），二者），二者合计占合计占10.07%10.07%2结直肠损伤专题知识讲座概论2结直肠损伤专题知识讲座2 在腹部枪击伤重，结肠损伤仅次于小肠损伤，在腹部枪击伤重，结肠损伤仅次于小肠损伤，居第居第2 2位。在边境自卫战中，结肠伤占位。在边境自卫战中，结肠伤占23.32%23.32%，直，直肠伤占肠伤占3.64%3.64%。在刀刺伤中结直肠损伤占第。在刀刺伤中结直肠损伤占第3 3位，次位，次于肝脏和小肠损伤。于肝脏和小肠损伤。3结直肠损伤专题知识讲座 在腹部枪击伤重，结肠损伤仅次于小肠损伤，居第3结直肠损伤特点 结肠壁薄、血供差结肠壁薄、血供差 结肠内细菌多结肠内细菌多 大肠杆菌大肠杆菌10106-86-8/克干粪克干粪 厌氧菌厌氧菌101011-1211-12/克干粪克干粪 伤后易感染，感染发生率伤后易感染，感染发生率25%-35%25%-35%死亡率死亡率3%3%12%12%直肠伤更高，死亡率为直肠伤更高，死亡率为4%4%22%22%升、降结肠为腹膜间位器官，后壁无腹膜覆升、降结肠为腹膜间位器官，后壁无腹膜覆 盖，伤后易漏诊，造成严重的腹膜后间隙感染。盖，伤后易漏诊，造成严重的腹膜后间隙感染。4结直肠损伤专题知识讲座结直肠损伤特点4结直肠损伤专题知识讲座4致伤原因 火器伤火器伤 非火器伤非火器伤 医源性损伤（乙状结肠镜检，纤维结肠镜检，医源性损伤（乙状结肠镜检，纤维结肠镜检，手术、钡灌肠）手术、钡灌肠）结肠镜检发生穿孔率为结肠镜检发生穿孔率为0.11%0.11%0.25%0.25%。结肠息肉电切发生穿孔，有蒂者为结肠息肉电切发生穿孔，有蒂者为1.9%1.9%，无，无蒂者为蒂者为4.9%4.9%。钡剂灌肠为钡剂灌肠为0.2%0.2%0.4%0.4%（国外报告发生在小（国外报告发生在小儿肠套叠钡剂灌肠复位中）儿肠套叠钡剂灌肠复位中）5结直肠损伤专题知识讲座致伤原因5结直肠损伤专题知识讲座5致伤原因 手术副损伤手术副损伤 脾、胃手术脾、胃手术 肾移植术（病人合并有结肠憩室炎、结肠肾移植术（病人合并有结肠憩室炎、结肠溃疡、尿毒症、使用免疫抑制剂）溃疡、尿毒症、使用免疫抑制剂）粪性穿孔粪性穿孔 因干结粪块压迫结肠粘膜，致使其缺血形因干结粪块压迫结肠粘膜，致使其缺血形成溃疡、穿孔。成溃疡、穿孔。SerpellSerpell统计有统计有6464例，我院有类例，我院有类似病例似病例3 3例。例。肠道异物肠道异物 自慰自慰6结直肠损伤专题知识讲座致伤原因6结直肠损伤专题知识讲座6临床表现与诊断 局部症状与全身状态的关系局部症状与全身状态的关系 结直肠损伤与其他伴发伤的关系结直肠损伤与其他伴发伤的关系 腹壁伤与结肠损伤的鉴别腹壁伤与结肠损伤的鉴别 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔灌洗 B B超超 CTCT 切忌钡灌肠切忌钡灌肠7结直肠损伤专题知识讲座临床表现与诊断7结直肠损伤专题知识讲座7诊断性腹穿（诊断性腹穿（abdominal paracentesis,Apabdominal paracentesis,Ap）假阴性较高，假阴性较高，9.4%9.4%甚至甚至36%40%36%40%。诊断性腹腔灌洗（诊断性腹腔灌洗（diagnostic peritoneal lavage,diagnostic peritoneal lavage,DPLDPL）19651965年，年，RootRoot首次报告其临床意义首次报告其临床意义 PowellPowell有有1035810358例的有关综述（例的有关综述（3131篇），其临床篇），其临床意义：假阳性为意义：假阳性为1.4%1.4%，假阴性为，假阴性为1.3%1.3%，特异性，特异性98%99%98%99%，准确性，准确性97%97%。8结直肠损伤专题知识讲座诊断性腹穿（abdominal paracentesis,8DPLDPL阳性阳性 肉眼血性液体（肉眼血性液体（25ml25ml血可染红血可染红1000ml1000ml灌洗液）灌洗液）发现胆汁、肠液或食物残渣发现胆汁、肠液或食物残渣 RBC0.110RBC0.1101212/L/L（100,000/mm100,000/mm3 3）WBC0.510WBC0.5109 9/L/L（500/mm500/mm3 3）淀粉酶淀粉酶100100u u（索氏）（索氏）/100ml/100ml 沉渣染色涂片发现细菌沉渣染色涂片发现细菌（超过（超过10%10%的提示有出血者，但并一定需要手术）的提示有出血者，但并一定需要手术）9结直肠损伤专题知识讲座DPL阳性9结直肠损伤专题知识讲座9分级分级1 1）伤情伤情 血肿血肿挫伤或血肿但不伴血供障碍挫伤或血肿但不伴血供障碍破裂破裂非全层破裂，无穿孔非全层破裂，无穿孔 破裂破裂全层破裂全层破裂50%50%周径周径破裂破裂裂口裂口 50%50%周径但未断裂周径但未断裂破裂破裂断裂断裂破裂破裂断裂并伴有节段性组织缺损断裂并伴有节段性组织缺损 血管伤血管伤肠段无血供肠段无血供结肠损伤OIS分级结肠多处伤，高定一级结肠多处伤，高定一级OIS(Organ injury scaling)OIS(Organ injury scaling)10结直肠损伤专题知识讲座分级1）伤情血肿挫伤或血肿但不伴血供障碍破裂非全层破裂，无10分级分级1 1）伤情伤情 血肿血肿挫伤或血肿但不伴血供障碍挫伤或血肿但不伴血供障碍破裂破裂破裂非全层破裂破裂非全层破裂 破裂破裂破裂，破裂，50%50%周径周径破裂破裂50%50%周径但未断裂周径但未断裂破裂破裂全层破裂并延伸到会阴全层破裂并延伸到会阴 血管伤血管伤肠管无血供肠管无血供直肠损伤直肠损伤OISOIS分级分级直肠多处伤，高定一级直肠多处伤，高定一级OIS(Organ injury scaling)OIS(Organ injury scaling)11结直肠损伤专题知识讲座分级1）伤情血肿挫伤或血肿但不伴血供障碍破裂破裂非全层破裂11Flint Flint 分级分级分级分级1 1）伤情伤情 损伤局限，单口伤，无休克，腹腔污染轻损伤局限，单口伤，无休克，腹腔污染轻 贯通伤或撕裂伤，中度污染贯通伤或撕裂伤，中度污染结肠组织缺损、出血，重度污染、重度休克结肠组织缺损、出血，重度污染、重度休克12结直肠损伤专题知识讲座Flint 分级分级1）伤情损伤局限，单口伤，无休克，腹腔12治疗 早期诊断（在损伤早期诊断（在损伤2 2小时内）可显著降低感染率小时内）可显著降低感染率手术适应证手术适应证 开放性开放性 有腹膜刺激征有腹膜刺激征 膈下游离气体、腹膜后积气、单侧腰大肌影消失膈下游离气体、腹膜后积气、单侧腰大肌影消失 诊断性腹腔穿刺（或灌洗）阳性诊断性腹腔穿刺（或灌洗）阳性 直肠出血直肠出血13结直肠损伤专题知识讲座治疗13结直肠损伤专题知识讲座13手术方式 根据损伤部位和程度而定根据损伤部位和程度而定 右侧结肠损伤多选择修补或切除一期吻合右侧结肠损伤多选择修补或切除一期吻合 左侧结肠损伤多选择修补后近端结肠造瘘左侧结肠损伤多选择修补后近端结肠造瘘或结肠外置，或切除损伤肠段，近端结肠造或结肠外置，或切除损伤肠段，近端结肠造瘘，直肠端封闭。瘘，直肠端封闭。14结直肠损伤专题知识讲座手术方式14结直肠损伤专题知识讲座14盲肠、升结肠损伤 不主张肠外置术不主张肠外置术 若裂口小，边缘血供好，污染不重者，可直若裂口小，边缘血供好，污染不重者，可直接修补裂口，充分外引流。也可加做盲肠置管造接修补裂口，充分外引流。也可加做盲肠置管造瘘。瘘。损伤严重者也可行右半结肠切除，为减轻手损伤严重者也可行右半结肠切除，为减轻手术创伤，多为非规则右半结肠切除，回肠结肠一术创伤，多为非规则右半结肠切除，回肠结肠一期吻合。期吻合。受伤至手术时间长，腹腔污染严重，不作一受伤至手术时间长，腹腔污染严重，不作一期吻合，行回肠、结肠造瘘。期吻合，行回肠、结肠造瘘。15结直肠损伤专题知识讲座盲肠、升结肠损伤15结直肠损伤专题知识讲座1516结直肠损伤专题知识讲座16结直肠损伤专题知识讲座1617结直肠损伤专题知识讲座17结直肠损伤专题知识讲座17盲肠造瘘术盲肠造瘘术18结直肠损伤专题知识讲座盲肠造瘘术18结直肠损伤专题知识讲座18改良玻棒造口术 由于一些过于肥胖的人由于一些过于肥胖的人肠系膜较短，为防止肠袢回肠系膜较短，为防止肠袢回缩，可采用改良式玻棒造口缩，可采用改良式玻棒造口术，距造口的上、下各术，距造口的上、下各4cm4cm，分别戳创，分离皮下脂肪及横结肠系膜，在前鞘筋膜浅面插分别戳创，分离皮下脂肪及横结肠系膜，在前鞘筋膜浅面插入直径为入直径为0.6cm0.6cm的玻棒支撑。的玻棒支撑。19结直肠损伤专题知识讲座改良玻棒造口术19结直肠损伤专题知识讲座19开叉结肠造瘘术 切除右半结肠，回肠与横结肠端侧吻合，结切除右半结肠，回肠与横结肠端侧吻合，结肠端外置造瘘肠端外置造瘘20结直肠损伤专题知识讲座开叉结肠造瘘术20结直肠损伤专题知识讲座20横结肠、左半结肠损伤 对于枪击伤或钝性伤不主张一期修补裂口，对于枪击伤或钝性伤不主张一期修补裂口，此时吻合口漏机会大，肠外置较安全。此时吻合口漏机会大，肠外置较安全。结肠外置结肠外置 修补裂口，近端结肠造瘘。修补裂口，近端结肠造瘘。裂口长达裂口长达6cm6cm以上时，可切除受损结肠，以上时，可切除受损结肠，两端同时造瘘。两端同时造瘘。21结直肠损伤专题知识讲座横结肠、左半结肠损伤21结直肠损伤专题知识讲座21远端乙状结肠损伤、腹膜内直肠损伤 因这为肠管活动受限，肠外置有困难，修因这为肠管活动受限，肠外置有困难，修补创口，乙状结肠双腔造瘘补创口，乙状结肠双腔造瘘22结直肠损伤专题知识讲座远端乙状结肠损伤、腹膜内直肠损伤22结直肠损伤专题知识讲座22HartmannHartmann术术23结直肠损伤专题知识讲座Hartmann术23结直肠损伤专题知识讲座23腹膜外直肠损伤 闭合性腹膜外直肠损伤诊断有难度，手术闭合性腹膜外直肠损伤诊断有难度，手术中用结肠镜帮助诊断中用结肠镜帮助诊断 处理原则处理原则 修补裂口，近端结肠双腔造瘘，经会阴充修补裂口，近端结肠双腔造瘘，经会阴充分引流直肠后间隙（主张切除尾骨达到充分引分引流直肠后间隙（主张切除尾骨达到充分引流的目的）。流的目的）。24结直肠损伤专题知识讲座腹膜外直肠损伤24结直肠损伤专题知识讲座2425结直肠损伤专题知识讲座25结直肠损伤专题知识讲座2526结直肠损伤专题知识讲座26结直肠损伤专题知识讲座26直肠后间隙引流直肠后间隙引流27结直肠损伤专题知识讲座直肠后间隙引流27结直肠损伤专题知识讲座27肛管损伤 肛提肌平面以下的损伤即肛管损伤，浅小创肛提肌平面以下的损伤即肛管损伤，浅小创口只需清创缝合，大而深的损伤累及到括约肌和口只需清创缝合，大而深的损伤累及到括约肌和直肠者，应作乙状结肠造瘘。直肠者，应作乙状结肠造瘘。冲洗肠腔、清创、修补创口和括约肌。冲洗肠腔、清创、修补创口和括约肌。注意有否膀胱、尿道、阴道损伤。注意有否膀胱、尿道、阴道损伤。28结直肠损伤专题知识讲座肛管损伤28结直肠损伤专题知识讲座28直肠肛管损伤并发症 盆腔脓肿，直肠周围间隙脓肿、直肠外盆腔脓肿，直肠周围间隙脓肿、直肠外瘘，直肠膀胱瘘，直肠尿道瘘，直肠阴道瘘，直肠膀胱瘘，直肠尿道瘘，直肠阴道瘘、直肠或肛门狭窄，肛门失禁等。瘘、直肠或肛门狭窄，肛门失禁等。29结直肠损伤专题知识讲座直肠肛管损伤并发症29结直肠损伤专题知识讲座29结直肠损伤专题知识讲座培训ppt课件3031结直肠损伤专题知识讲座31结直肠损伤专题知识讲座31 Martin Martin经动物试验报告，左半结肠一期经动物试验报告，左半结肠一期修补的并发症少于右半结肠修补修补的并发症少于右半结肠修补 ThompsonThompson前瞻性研究表明，左半结肠前瞻性研究表明，左半结肠损伤与右半结肠损伤一期修补手术比较，在损伤与右半结肠损伤一期修补手术比较，在伤口的感染率、腹腔脓肿发生率、吻合口漏伤口的感染率、腹腔脓肿发生率、吻合口漏和死亡率等方面无差异。和死亡率等方面无差异。32结直肠损伤专题知识讲座 Martin经动物试验报告，左半结肠一期修补32 Burch Burch等报道等报道727727例结肠损伤，行一期修补例结肠损伤，行一期修补占占51.7%51.7%，结肠造口占，结肠造口占32.5%32.5%，结肠外置占，结肠外置占14.4%14.4%，结肠切除吻合占，结肠切除吻合占1.4%1.4%。一期修补率：右半结肠为一期修补率：右半结肠为 78%78%横结肠为横结肠为 62%62%左半结肠为左半结肠为 32%32%刀刺伤为刀刺伤为 70%70%枪伤为枪伤为 47%47%钝性伤为钝性伤为 28%28%33结直肠损伤专题知识讲座 Burch等报道727例结肠损伤，行一期修补33结肠一期修补的参考因素结肠一期修补的参考因素 （1 1）伤后）伤后4-64-6小时内手术小时内手术 （2 2）结肠的单面伤）结肠的单面伤 （3 3）低速伤，刀刺伤）低速伤，刀刺伤 （4 4）医源性损伤）医源性损伤 （5 5）腹腔污染轻）腹腔污染轻 （6 6）右半结肠损伤）右半结肠损伤 （7 7）不伴腹腔其他脏器损伤）不伴腹腔其他脏器损伤 （8 8）无伴发病）无伴发病 （9 9）输血少于）输血少于6 6个单位个单位 （1010）无长时间休克）无长时间休克（1111）无结肠系膜血管损伤）无结肠系膜血管损伤 （1212）病人及家属的意愿）病人及家属的意愿34结直肠损伤专题知识讲座结肠一期修补的参考因素34结直肠损伤专题知识讲座34结肠造瘘何时还纳 2 4周 4 8周 3个月35结直肠损伤专题知识讲座结肠造瘘何时还纳35结直肠损伤专题知识讲座35结肠瘘闭合术结肠瘘闭合术1 12 236结直肠损伤专题知识讲座结肠瘘闭合术1236结直肠损伤专题知识讲座36结肠瘘闭合术结肠瘘闭合术3 34 437结直肠损伤专题知识讲座结肠瘘闭合术3437结直肠损伤专题知识讲座37结直肠损伤的抗感染治疗胃肠道的常见病原菌胃肠道的常见病原菌胃肠道是人体最大的细菌库。胃肠道是人体最大的细菌库。食管：食管内细菌构成与口腔一致，主要是食管：食管内细菌构成与口腔一致，主要是草绿色链球菌和其他链球菌，包括肠球菌；其次草绿色链球菌和其他链球菌，包括肠球菌；其次是各种厌氧菌如产黑素类杆菌、梭杆菌、梭菌、是各种厌氧菌如产黑素类杆菌、梭杆菌、梭菌、消化链球菌等。消化链球菌等。38结直肠损伤专题知识讲座结直肠损伤的抗感染治疗胃肠道的常见病原菌38结直肠损伤专题知38 胃、十二指肠和近段小肠：在正常情况下，胃、十二指肠和近段小肠：在正常情况下，由于胃酸的保护作用，胃内细菌含量非常少（由于胃酸的保护作用，胃内细菌含量非常少（0-0-10103 3/ml/ml）、其中以链球菌（）、其中以链球菌（0-100-103 3/ml/ml）、乳酸杆菌）、乳酸杆菌（0-100-103 3/ml/ml）为主，也有葡萄球菌和真菌（均）为主，也有葡萄球菌和真菌（均0-0-10102 2/ml/ml）。但是在胃酸缺乏的患者中。胃液的含）。但是在胃酸缺乏的患者中。胃液的含菌量可高达菌量可高达10105 5-10-107 7/ml/ml，多为伴唾液咽下的口腔，多为伴唾液咽下的口腔菌群，如草绿色链球菌、乳酸杆菌、酵母菌、厌菌群，如草绿色链球菌、乳酸杆菌、酵母菌、厌氧链球菌和梭状芽孢杆菌。氧链球菌和梭状芽孢杆菌。39结直肠损伤专题知识讲座 胃、十二指肠和近段小肠：在正常情况下，由于胃39 在小肠上段（十二指肠和空肠）细菌数量在小肠上段（十二指肠和空肠）细菌数量有所增加，可达有所增加，可达10103 3-10-105 5/ml/ml，其种类与胃内细胞，其种类与胃内细胞相似，但双歧杆菌已开始定植，并偶可发现肠相似，但双歧杆菌已开始定植，并偶可发现肠杆菌科细菌和脆弱杆菌杆菌科细菌和脆弱杆菌40结直肠损伤专题知识讲座 在小肠上段（十二指肠和空肠）细菌数量有所增加，40 回肠：细菌数量进一步增多（回肠：细菌数量进一步增多（10103 310107 7/ml/ml），革兰阴性杆菌超过革兰阳性球），革兰阴性杆菌超过革兰阳性球菌，如肠道杆菌可达到菌，如肠道杆菌可达到10106 6/ml/ml，类杆菌可，类杆菌可达到达到10107 7/ml/ml，在回肠末段，细菌构成已接，在回肠末段，细菌构成已接近结肠。近结肠。41结直肠损伤专题知识讲座 回肠：细菌数量进一步增多（103107/m41 结肠和直肠：从盲肠、升结肠到直肠，细菌结肠和直肠：从盲肠、升结肠到直肠，细菌浓度越来越大（达浓度越来越大（达10101010-10-101212/ml/ml或或g g粪便）其中粪便）其中90%90%以上为厌氧菌，以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌以上为厌氧菌，以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝大多数，但是很多并不致病，如双歧杆菌和占绝大多数，但是很多并不致病，如双歧杆菌和乳酸杆菌。大肠杆菌为主要的需氧菌。阑尾在正乳酸杆菌。大肠杆菌为主要的需氧菌。阑尾在正常时期菌群分布与回肠相似，但是在急性炎症时常时期菌群分布与回肠相似，但是在急性炎症时期菌群分布与结肠菌群相似。期菌群分布与结肠菌群相似。42结直肠损伤专题知识讲座 结肠和直肠：从盲肠、升结肠到直肠，细菌浓度越42 结直肠损伤后绝大数病原菌为需氧菌和厌氧结直肠损伤后绝大数病原菌为需氧菌和厌氧菌感染的混合感染，并和厌氧菌的混合感染，并菌感染的混合感染，并和厌氧菌的混合感染，并且会出现多种细菌的复合感染，常见的致病菌，且会出现多种细菌的复合感染，常见的致病菌，需氧菌中以大肠杆菌、克雷伯杆菌等肠杆菌科细需氧菌中以大肠杆菌、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌为主，其余还有肠球菌和假单胞菌；厌氧菌以菌为主，其余还有肠球菌和假单胞菌；厌氧菌以脆弱类杆菌为主。但是在长期应用免疫抑制剂、脆弱类杆菌为主。但是在长期应用免疫抑制剂、抗细菌感染药物，糖皮质激素和抗酸剂的患者中抗细菌感染药物，糖皮质激素和抗酸剂的患者中也可出现真菌（主要是念珠菌）。也可出现真菌（主要是念珠菌）。43结直肠损伤专题知识讲座 结直肠损伤后绝大数病原菌为需氧菌和厌氧菌感染的43抗菌药物的选择 所用药物应能同时针对需氧菌和厌氧菌。所用药物应能同时针对需氧菌和厌氧菌。对对GG肠道杆菌有较强活性的抗生素如广谱青霉素、肠道杆菌有较强活性的抗生素如广谱青霉素、第三代头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类。第三代头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类。针对厌氧菌的药物如甲硝唑，替硝唑、奥硝唑和针对厌氧菌的药物如甲硝唑，替硝唑、奥硝唑和克林雷素等。克林雷素等。同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物如哌拉西林同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物如哌拉西林+-+-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦 氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸 碳青霉烯类如泰能等碳青霉烯类如泰能等44结直肠损伤专题知识讲座抗菌药物的选择44结直肠损伤专题知识讲座44