止血与凝血障碍检查ppt课件

止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查Disorders of hemostasis and coagulation 2011.4.24临床医学临床医学止血与凝血障碍检查1止血与凝血障碍检查Disorders of hemostas血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血止血与凝血障碍检查2血管中流动的血液为什么不凝固生理状态下机体内存在着复杂的凝血作为一个临床医生作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制止血与凝血障碍检查3作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目首先应弄清正常的凝正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁（vessel wallvessel wall）血小板血小板（plateletplatelet）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础止血与凝血障碍检查4正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vess一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用1.血管壁的完整性2.血管内皮下层 3.血管内皮细胞产生 止血与凝血障碍检查5一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用止血与凝血障当血管壁受损后的一系列变化当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血/停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径止血与凝血障碍检查6当血管壁受损后的一系列变化.神经反射管腔收缩血流变慢出血（二）正常血管壁抗血栓形成能力（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成l前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能l纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块 l血栓调节素(thrombomodulin TM)参与蛋白C系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性止血与凝血障碍检查7（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成止血与凝血障碍创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成止血与凝血障碍检查8创伤、炎症管壁抗凝作用止血与凝血障碍检查8二、血小板在止血机能中的作用二、血小板在止血机能中的作用1.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function）指血小板具有粘附于指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation functionaggregation function）指活化后的血小指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性板与血小板之间相互连接的特性3.3.释放功能释放功能 ：(release reaction)(release reaction)指血小板在诱导剂指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应反应4.4.血块收缩功能血块收缩功能5.5.血小板促凝活性血小板促凝活性:PF3PF3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面止血与凝血障碍检查9二、血小板在止血机能中的作用1.粘附功能（adhesion 粘附与聚集的结果粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血止血与凝血障碍检查10粘附与聚集的结果血小板大量聚集、形成白色血栓暂时止血止血与凝血块收缩功能血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固止血与凝血障碍检查11血块收缩功能血凝块血小板纤维蛋白网 收缩血清被挤出止血与凝血血小板止血功能（小结）血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓止血与凝血障碍检查12血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程止血与凝血障碍检查13三、凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性）l第一阶段：凝血酶原激活物形成l第二阶段：凝血酶形成l第三阶段：纤维蛋白形成止血与凝血障碍检查14 分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个，尚有高分子量激肽原个，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶，激肽释放酶原原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依合成依赖于赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子l正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态止血与凝血障碍检查15目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分 IIa Ca IIa Ca2+2+VIII-VIIIa III VIII-VIIIa III Plt-PF Plt-PF3 3 Ca Ca2+2+IIa Xa IIa Xa VVa VVa Ca Ca2+2+正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）PFPF33 磷脂磷脂凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIa)(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面PKPKa a PKPKXIIXIIXIIa HMWKXIIa HMWK 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIIIII）XI XIaXI XIa IIa IIaIX IXaIX IXaVIIa VIIVIIa VIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：X X XaXa（凝血旁路）（凝血旁路）VIII VIII、IXIX、XIXI、XII VXII V、X X、II II、I IIII III、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂磷脂磷脂磷脂38min止血与凝血障碍检查16 正常凝血过程（瀑布学说）四四 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统（二）体液抗凝机制肝和内皮细胞合成的肝和内皮细胞合成的AT-III,AT-III,这种抗凝作用这种抗凝作用占体内总抗凝作用的占体内总抗凝作用的50%67%50%67%。止血与凝血障碍检查17四、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制止血与凝血障碍检查（三）纤维蛋白溶解系（三）纤维蛋白溶解系（fibrinolysisfibrinolysis，纤溶系统），纤溶系统）主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统XIIa PKXIIa PK纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶u-PA t-PAu-PA t-PA止血与凝血障碍检查18（三）纤维蛋白溶解系（fibrinolysis，纤溶系统）纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BBBB1-421-421-421-42 B B B B15-42 15-42 15-42 15-42 D D D D二聚体、多聚体二聚体、多聚体二聚体、多聚体二聚体、多聚体A A A A、B B B B、C C C C、H AH AH AH A、B B B B、C C C C、H H H HX X X X、Y Y Y Y、D D D D、E XE XE XE X、YYYY、DDDD、E XE XE XE X、YYYY、DDDD、EEEE 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP止血与凝血障碍检查19纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白止血凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞止血与凝血障碍检查20止血与凝血障碍检查20止凝血障碍性疾病的发病机制止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素止血与凝血障碍检查21止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常止血与凝血障碍止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检查止血与凝血障碍检查22止凝血障碍的实验检查止血与凝血障碍检查22 一、毛细血管抵抗力试验一、毛细血管抵抗力试验 (capillary resistance Test,CRT)(capillary resistance Test,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 止血与凝血障碍检查23 一、毛细血管抵抗力试验 (capillary意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.1.异常提示：毛细血管脆性、通透性异常提示：毛细血管脆性、通透性 2.2.常见于：常见于：血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常止血与凝血障碍检查24意 义止血与凝血障碍检查24二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BT bleeding time,BT）意意 义义 1.1.BTBT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响 2.2.BTBT延长延长 血小板明显血小板明显 50 50 10109 9/L/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（综合：血管性假性血友病（VWDVWD）、）、DICDIC止血与凝血障碍检查25二、出血时间（bleeding time,BT）意 义3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期止血与凝血障碍检查263BT缩短止血与凝血障碍检查26三、血小板计数三、血小板计数（Platelet countPlatelet count）参考值参考值 100-300 100-300 10109 9/L/L 100 400 400 10109 9/L/L为增加为增加 意意 义义 1 1血小板减少血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：破坏过多：ITPITP、SLESLE、脾亢、脾亢 消耗过多：消耗过多：DICDIC、TTPTTP止血与凝血障碍检查27三、血小板计数（Platelet count）参考值 1意意 义义 2血小板增多 一过性增多：一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多：持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症原发性血小板增多症止血与凝血障碍检查28意 义 止血与凝血障碍检查28血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 四、血块退缩试验四、血块退缩试验（clot retraction test,CRTclot retraction test,CRT）止血与凝血障碍检查29血凝块血小板纤维蛋白网 收缩血清被挤出原理 意义意义 1主要用于血小板功能测定的初筛试验2退缩不良见于：a)血小板功能异常或量（尤其正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短六、活化部分凝血活酶时间六、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）止血与凝血障碍检查33 原 理 XII 因子活化剂六、活化部 与CT意义相同延长：1.1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙）2.2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3.3.严重肝病、严重肝病、DIC.DIC.4.4.循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 5 5普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标 意意 义义 止血与凝血障碍检查34 与CT意义相同 意 义止血与凝血障碍检 缩短缩短：高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）止血与凝血障碍检查35 缩短：高凝状态(hypercoagulation stat 七、血浆凝血酶原七、血浆凝血酶原（Prothrombin time,PTProthrombin time,PT）原 理 组织因子组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca Ca2+2+血浆血浆参考值 QUIK QUIK法：法：11-13s11-13s 止血与凝血障碍检查36 七、血浆凝血酶原（Prothrombin ti 意意 义义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延长：1 1因子因子IIII、V V、VIIVII、X X 单独或联合缺乏单独或联合缺乏 2 2严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L1g/L时）时）3 3VitkVitk缺乏症、严重肝病缺乏症、严重肝病 4 4纤溶亢进（如纤溶亢进（如DICDIC后期）后期）5 5循环中抗凝物质增加，如循环中抗凝物质增加，如 SLE SLE 6 6口服抗凝剂的首选监测指标：口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 INR 2-3 止血与凝血障碍检查37意 义 为外源性途径的筛选试验止血与凝血障缩短：缩短：高凝状态（hypercoagulation statehypercoagulation state）止血与凝血障碍检查38缩短：高凝状态（hypercoagulation 八、凝血酶凝固时间八、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time,TTthrombin clotting time,TT）原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长止血与凝血障碍检查39 八、凝血酶凝固时间（thrombin clo 意意 义义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段 1 1纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常 2 2FDPFDP增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进 3 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-AT-、肝素、肝素 样物质样物质 4 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤止血与凝血障碍检查40意 义 主要检测凝血过程第三阶段止血与凝血障九、血浆纤维蛋白原定量九、血浆纤维蛋白原定量参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常意 义 减少：1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2DICDIC（消耗过多）（消耗过多）3 3严重肝病严重肝病 增高：1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期止血与凝血障碍检查41九、血浆纤维蛋白原定量参考值 双缩脲法：2-4g/L 十、血浆鱼精蛋白副凝试验十、血浆鱼精蛋白副凝试验原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集参考值 正常人阴性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT,3P test PPPT,3P试验）试验）止血与凝血障碍检查42十、血浆鱼精蛋白副凝试验原 理（plasma pro 意意 义义 阳性：1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，见于增多，见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2溶栓治疗后溶栓治疗后 3 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：1 1正常人正常人 2 2原发性纤溶原发性纤溶 3 3DICDIC晚期晚期止血与凝血障碍检查43意 义阳性：止血与凝血障碍检查43检测项目的应用n n主要用途：主要用途：主要用途：主要用途：PLTPLT数量和功能异常，凝血障碍，血栓前状数量和功能异常，凝血障碍，血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效态和血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，同时也可用于抗栓治疗的监测。评价和预后判断，同时也可用于抗栓治疗的监测。n n一期止血缺陷的选择：一期止血缺陷的选择：一期止血缺陷的选择：一期止血缺陷的选择：指血管壁和指血管壁和PLTPLT缺陷所致的出缺陷所致的出血性疾病。试验血性疾病。试验PLTPLT记数和记数和BTBT测定。测定。n n二期止血缺陷的选择：二期止血缺陷的选择：二期止血缺陷的选择：二期止血缺陷的选择：指凝血因子缺乏所致的出血性指凝血因子缺乏所致的出血性疾病。筛选试验疾病。筛选试验APTTAPTT、PTPT。诊断试验。诊断试验主要用于血友主要用于血友病的诊断（见书病的诊断（见书P310P310，表，表4-3-44-3-4）n n纤维蛋白溶解综合征常用试验：纤维蛋白溶解综合征常用试验：纤维蛋白溶解综合纤维蛋白溶解综合征包括原发和继法纤溶两种。筛选试验征包括原发和继法纤溶两种。筛选试验FDPFDP、D-DD-D。止血与凝血障碍检查44检测项目的应用主要用途：PLT数量和功能异常，凝血障碍，血栓初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验实验项目的选择实验项目的选择 N N N N N N N N 凝血因子异常可能凝血因子异常可能+延长延长 N N 不良不良 血小板功能异血小板功能异 常、常、vWD vWD +N/N N +N/N N 血管因素血管因素+延长延长 不良不良 血小板量减少血小板量减少束臂束臂 Plt Plt 血块收缩血块收缩 结结 果果试验试验 BT BT 计数计数 试验试验 判断判断止血与凝血障碍检查45初筛试验 筛选试验 确诊试验实验项目的选择 N APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验进一步做以下筛选试验：止血与凝血障碍检查46APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗、抗IX抗体存在 止血与凝血障碍检查47APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量1.仅有APTT延长止血 2.仅有PT延长 提示外源性因子异常提示外源性因子异常(FII(FII、V V、VIIVII、X X）VitkVitk缺乏（缺乏（IIII、VIIVII、IXIX、X X为为VitkVitk依赖因子）依赖因子）严重肝病严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量止血与凝血障碍检查48 2.仅有PT延长APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量止血与 3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症 FDP FDP增多增多 血中抗凝物质增多血中抗凝物质增多 肝功能衰竭肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验)APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量止血与凝血障碍检查49 3.全部异常APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量止血与凝思思 考考 题题I.I.试简述凝血过程？试简述凝血过程？II.II.简述出血的临床诊断步骤？简述出血的临床诊断步骤？止血与凝血障碍检查50思 考 题试简述凝血过程？止血与凝血障碍检查50