糖尿病酮症酸中毒最新版课件

糖尿病性酮症酸中毒（Diabetic Keto acidosisDiabetic Keto acidosis，DKADKA）.糖尿病性酮症酸中毒（DiabeticKetoacido1病例病例n n患者应明杨男，24岁n n主诉：多饮多食多尿1年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入院。n n现病史：患者一年前开始反复出患者一年前开始反复出现现多多饮饮多食多尿，伴多食多尿，伴有体重明有体重明显显下降。一年前确下降。一年前确诊为诊为型糖尿病，医嘱其用胰型糖尿病，医嘱其用胰岛岛素治素治疗疗。但患者及家属由于自身原因。但患者及家属由于自身原因，拒拒绝绝胰胰岛岛素治素治疗疗。一直服用一直服用“中中药药”（主要是双胍（主要是双胍类类降糖降糖药药和中和中药药参合而成），参合而成），未定期未定期检测检测血糖，一直未重血糖，一直未重视视。服。服药药后，自后，自觉觉食量有所下食量有所下降，但仍有反复多降，但仍有反复多饮饮多尿。四天前开始出多尿。四天前开始出现现食量明食量明显显下降，下降，伴有咽痛、伴有咽痛、发热发热，一天前，一天前突突发发腹痛、全身乏力，伴有口干腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸及呼吸费费力。力。在当地医院以腹痛待在当地医院以腹痛待查查治治疗疗。今一小。今一小时时前嗜前嗜睡，由睡，由120120急急诊诊送入。送入。.病例患者应明杨男，24岁.2n n既往史：患1型糖尿病1年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。n n个人史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。n n家族史：否认家族中有类似病史。.既往史：患1型糖尿病1年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结3n n体格检查：T37.5、R12次/分、P161次/分、BP145/80mmHg嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大，D3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，HR162次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力4级。.体格检查：T37.5、R12次/分、P161次/分4n n辅助检查n nGLU23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP1.8mmol/L,血常规：WBC22.3X109L，血气分析PH6.92、PCO214。n n尿常规GLU2+,KET2+.辅助检查.5主要内容主要内容n n诊断断n n治治疗n n护理理.主要内容诊断.6一、一、诊断断n n起病特点起病特点n n病因病因n n发病机理病机理n n临床表床表现n n实验室室检查n n主要主要诊断依据断依据.一、诊断起病特点.71、起病特点、起病特点n n起病急，病情重、变化快n n多发于I型糖尿病n n2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生.1、起病特点.82.2.发病病诱因因n n感染感染感染感染:是最常是最常是最常是最常见见最主要的最主要的最主要的最主要的诱诱因因因因n n饮饮食不当、胃食不当、胃食不当、胃食不当、胃肠肠疾患：疾患：疾患：疾患：尤其伴有尤其伴有尤其伴有尤其伴有严严重呕吐、腹泻、高重呕吐、腹泻、高重呕吐、腹泻、高重呕吐、腹泻、高热时热时，常，常，常，常导导致致致致严严重失重失重失重失水和水和水和水和进进食不足而食不足而食不足而食不足而DKADKA。n n治治治治疗疗不当不当不当不当（InsulinInsulin中断或不适当减量）中断或不适当减量）中断或不适当减量）中断或不适当减量）n n各种各种各种各种应应激情况激情况激情况激情况（AMIAMI、急性、急性、急性、急性脑脑血管意外、血管意外、血管意外、血管意外、创伤创伤、手、手、手、手术术、麻醉、妊娠、麻醉、妊娠、麻醉、妊娠、麻醉、妊娠、分娩、分娩、分娩、分娩、严严重的精神刺激等）重的精神刺激等）重的精神刺激等）重的精神刺激等）n n拮抗胰拮抗胰拮抗胰拮抗胰岛岛素的激素分泌素的激素分泌素的激素分泌素的激素分泌过过多：多：多：多：如大量使用糖皮如大量使用糖皮如大量使用糖皮如大量使用糖皮质质激素、激素、激素、激素、胰高血糖素、皮胰高血糖素、皮胰高血糖素、皮胰高血糖素、皮质质醇增多症。醇增多症。醇增多症。醇增多症。.2.发病诱因.9胰胰岛岛素素升糖激素升糖激素血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸丙酮、乙酰乙酸羟丁酸pH正常：酮症pH7.35：酮症酸中毒血浆渗透压渗透性利尿严重脱水，电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷恶心、呕吐3、发病机制病机制.胰岛素血糖高但利用障10n n原糖尿病症状加重：原糖尿病症状加重：原糖尿病症状加重：原糖尿病症状加重：肢肢肢肢软软无力，极度口渴，多无力，极度口渴，多无力，极度口渴，多无力，极度口渴，多饮饮多尿，多尿，多尿，多尿，体重下降。体重下降。体重下降。体重下降。n n消化道症状：消化道症状：消化道症状：消化道症状：DKADKA时时胃黏膜受到刺激早期可胃黏膜受到刺激早期可胃黏膜受到刺激早期可胃黏膜受到刺激早期可产产生生生生厌厌食、食、食、食、恶恶心、呕吐。后期心、呕吐。后期心、呕吐。后期心、呕吐。后期发发生胃生胃生胃生胃扩张时扩张时可可可可产产生生生生严严重的呕吐。重的呕吐。重的呕吐。重的呕吐。部分患者有部分患者有部分患者有部分患者有腹痛腹痛腹痛腹痛。n n呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统症状症状症状症状：代：代：代：代谢谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改起呼吸改起呼吸改起呼吸改变变。当。当。当。当pH7.2pH7.2时时可引起深而快的呼吸；当可引起深而快的呼吸；当可引起深而快的呼吸；当可引起深而快的呼吸；当pH7.0pH0.5mmol/l0.5mmol/l以上以上n n血血PHPH低：低：7.27.27.357.35；或；或CO2CPCO2CP在在15-20mmol/l15-20mmol/l（轻轻度度酸中毒）酸中毒）7.1-7.2 7.1-7.2；或或CO2CPCO2CP在在10-15mmol/l 10-15mmol/l（中中度度酸中毒）酸中毒）7.1 7.1；或或CO2CP10mmol/l CO2CP10mmol/l （重重度度酸中毒）酸中毒）.5、实验室检查尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少14其他相关其他相关实验室室检查n n血血浆浆渗透渗透压压高：一般可一般可轻轻度升高，度升高，多在多在300-330mosm/l300-330mosm/l，少数可达少数可达350mosm/l350mosm/l，可同，可同时时伴有高渗性失水伴有高渗性失水n n血肌血肌酐酐和尿素氮和尿素氮高：可可轻轻度升高，多度升高，多为肾为肾前性前性n n血清淀粉血清淀粉酶酶升升高n n血白血白血白血白细细胞胞胞胞升升高 11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)l13 mmolL时，可发生高脂血症(HL)性AP.其他相关实验室检查血浆渗透压高：一般可轻度升高，156、主要、主要诊断依据断依据 血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖 增高增高增高增高明确的明确的明确的明确的DMDM 病史病史病史病史 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒血血血血酮酮、尿、尿、尿、尿酮酮 阳性阳性阳性阳性.6、主要诊断依据血糖、尿糖明确的DM血酮、尿酮.16诊诊断断标标准准n nDKA的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。.诊断标准DKA的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑为17 输输液液液液 胰胰胰胰岛岛素治素治素治素治疗疗 纠纠正正正正电电解解解解质质及酸碱平衡失及酸碱平衡失及酸碱平衡失及酸碱平衡失调调 处处理理理理诱发诱发病和防治并病和防治并病和防治并病和防治并发发症症症症 加加加加强护强护理理理理二、二、DKA的治的治疗.输液二、DKA的治疗.18糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒(DKA)（一）（一）（一）（一）补补液液液液是是是是抢抢救救救救DKADKA首要的、极其关首要的、极其关首要的、极其关首要的、极其关键键的措施。的措施。的措施。的措施。改善有效改善有效改善有效改善有效组织组织灌注，使胰灌注，使胰灌注，使胰灌注，使胰岛岛素的生物效素的生物效素的生物效素的生物效应应得得得得到充分到充分到充分到充分发挥发挥。扩扩容、改善低血容量、容、改善低血容量、容、改善低血容量、容、改善低血容量、纠纠正休克正休克正休克正休克肾肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮酮体排出体排出体排出体排出扩扩容后使拮抗胰容后使拮抗胰容后使拮抗胰容后使拮抗胰岛岛素的激素减少，抑制脂肪素的激素减少，抑制脂肪素的激素减少，抑制脂肪素的激素减少，抑制脂肪分解、消除分解、消除分解、消除分解、消除酮酮体体体体.糖尿病酮症酸中毒(DKA)（一）补液.19静脉静脉输液治液治疗要点要点n n要求：要求：快速建立快速建立23条静脉通道。条静脉通道。其中必其中必须用一条静脉通道用一条静脉通道专门输入入胰胰岛素，以便于控制素，以便于控制剂量。量。.静脉输液治疗要点.20另一条另一条给予予补液液(先晶后胶，先先晶后胶，先先晶后胶，先先晶后胶，先快后慢快后慢快后慢快后慢)1 1、一般先、一般先、一般先、一般先输输等渗等渗等渗等渗氯氯化化化化钠钠液液液液：开始开始开始开始时补时补液速度液速度液速度液速度应较应较快：在快：在快：在快：在2h2h内内内内输输入入入入100010002000ml2000ml补补充血容量，改善周充血容量，改善周充血容量，改善周充血容量，改善周围围循循循循环环和和和和肾肾功能，功能，功能，功能，以后根据血以后根据血以后根据血以后根据血压压、心率、每小、心率、每小、心率、每小、心率、每小时时尿量，必要尿量，必要尿量，必要尿量，必要时时根据根据根据根据中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉压压决定决定决定决定输输液量和速度。液量和速度。液量和速度。液量和速度。第第第第2 2至第至第至第至第6h6h输输入入入入100010002000ml2000ml，第一天，第一天，第一天，第一天补补液量液量液量液量400040005000ml5000ml，甚至达，甚至达，甚至达，甚至达8000ml8000ml。2 2、低血、低血、低血、低血压压或休克者：可或休克者：可或休克者：可或休克者：可输输胶体溶液胶体溶液胶体溶液胶体溶液3 3、血糖降至、血糖降至、血糖降至、血糖降至13.9mmol13.9mmolL L以下：可开始以下：可开始以下：可开始以下：可开始输输入入入入5%GNS5%GNS或或或或5 5 GSGS防止低血糖防止低血糖防止低血糖防止低血糖发发生；利于尽快消除生；利于尽快消除生；利于尽快消除生；利于尽快消除酮酮体体体体.另一条给予补液(先晶后胶，先快后慢)1、一般先输等渗氯化钠液21n n鼓励病人多鼓励病人多鼓励病人多鼓励病人多饮饮水水水水,必要必要必要必要时时留置胃管；留置胃管；留置胃管；留置胃管；n n记录记录每每每每1h1h尿量尿量尿量尿量,观观察察察察肾肾功能及出入液量是否平衡。功能及出入液量是否平衡。功能及出入液量是否平衡。功能及出入液量是否平衡。.鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；.22（二）胰（二）胰岛素治素治疗治治疗的关的关键环节目的：用胰目的：用胰岛素尽快素尽快纠正糖和脂肪代正糖和脂肪代谢紊乱紊乱 即即降糖、消降糖、消酮，改善能量代，改善能量代谢。“三三阶段段疗法法”.（二）胰岛素治疗23胰胰岛素治素治疗的三的三阶段段疗法（一）法（一）n n 第一第一阶阶段段：目前采取目前采取小小剂剂量胰量胰岛岛素静脉法素静脉法静脉静脉泵泵 短效胰短效胰短效胰短效胰岛岛素加入素加入素加入素加入NSNSNSNS 速度速度：0.1U/Kg/h0.1U/Kg/h 目目标标：血糖下降速度：血糖下降速度为为3.9-6.1mmol/h3.9-6.1mmol/h左右左右 要求要求：1-2H1-2H查查一次血糖；一次血糖；2-4h2-4h要要查查一次血一次血K K+、NaNa、CLCL；血、尿血、尿酮酮体体 1 1）如下降幅度达如下降幅度达标标，则则按此速度和用量按此速度和用量继续继续滴注；滴注；2 2）如）如2h2h后血糖下降幅度小于滴注前的后血糖下降幅度小于滴注前的2020-30%,-30%,则则胰胰岛岛素用量可加倍素用量可加倍 胰胰岛岛素抵抗素抵抗.胰岛素治疗的三阶段疗法（一）第一阶段：目前采取小剂量胰岛素24三三阶段段疗法（二）法（二）n第二第二阶段：段：起点：血糖降至血糖降至13.9mmol/l13.9mmol/l以下以下时时，将将INS+NSINS+NS改用改用INS+5INS+5GSGS或或GNSGNS中中继续继续静滴静滴：GSGS（g g）与）与INS(u)INS(u)比例比例为为2-4 2-4：1 1 目目标标：血糖控制在血糖控制在10mmol/l10mmol/l左右左右 一般在一般在10-12h10-12h以内，控制以内，控制DKADKA注：仍需要注：仍需要4-64-6小小时时复复查查血糖血糖.三阶段疗法（二）第二阶段：.25三三阶段段疗法（三）法（三）n n第三阶段：过过渡到常渡到常规规胰胰岛岛素治素治疗疗n n条件条件 1 1）当病人血糖）当病人血糖稳稳定定 2 2）正常）正常规规律律进进食食 3 3）酮酮体消失体消失时时 疗疗法：法：1)1)胰胰岛岛素改素改为为4 4次，次，iHiH 2)2)胰胰岛岛素素泵泵(皮下皮下).三阶段疗法（三）第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗.26n n纠正酸中毒：补碱慎重！n n1 1）轻轻中度中度DKADKA：无需：无需补补碱碱n n2 2）当）当PH7.1PH7.1；或或HCO3-5mmol/lHCO3-5mmol/l 即即CO2CPCO2CP在在4.5-6.7mmol/l4.5-6.7mmol/l（使外周血管使外周血管使外周血管使外周血管扩张扩张和降低心肌收和降低心肌收和降低心肌收和降低心肌收缩缩力，力，力，力，导导致低体温和低血致低体温和低血致低体温和低血致低体温和低血压压，并降低胰并降低胰并降低胰并降低胰岛岛素敏感性）素敏感性）素敏感性）素敏感性）给予少量 碳酸氢钠（2.5%5：500ml/24h500ml/24h或或或或303040ml/h40ml/h，稀稀稀稀释释液液液液：以：以等渗等渗等渗等渗盐盐水水水水为为宜宜浓浓度度度度:可先高后低，可先高后低，不得大于不得大于不得大于不得大于500ml500ml内加内加内加内加氯氯化化化化钾钾1.5g1.5g；总总量：量：量：量：每日不宜超每日不宜超每日不宜超每日不宜超过过2 23mmol/kg3mmol/kg体重体重体重体重速度：点滴速度不宜速度：点滴速度不宜速度：点滴速度不宜速度：点滴速度不宜过过快快快快一般不超一般不超过过9.65mmol/h9.65mmol/h，相当于，相当于氯氯化化钾钾 0.75g/h0.75g/h(1.5g/2h(1.5g/2h）切忌静推，不切忌静推，不切忌静推，不切忌静推，不得渗出血管外得渗出血管外得渗出血管外得渗出血管外n n使用微量注射使用微量注射使用微量注射使用微量注射泵泵：经经中心静脉中心静脉输输注速度：注速度：5 515ml/h15ml/h(6.65(6.6520mmol/h)20mmol/h)如病情需要如病情需要如病情需要如病情需要，可达，可达，可达，可达202040mmol/h40mmol/h，最好有心，最好有心，最好有心，最好有心电监护电监护。.基本原则：见尿补钾.32三、良好的三、良好的护理至关重要理至关重要对于糖尿病于糖尿病酮症酸中毒患者，症酸中毒患者，良好良好护理是治理是治疗的一个重要的一个重要环节。要求医要求医护人人员：敏敏锐的的观察能力察能力 娴熟的熟的护理技理技术操作操作 .三、良好的护理至关重要对于糖尿病酮33严密密观察病情察病情1)1)观观察察察察体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压压等生命体征等生命体征等生命体征等生命体征2)2)准确准确准确准确记录记录每小每小每小每小时时出入量出入量出入量出入量，防止，防止，防止，防止严严重失水或重失水或重失水或重失水或补补液不当液不当液不当液不当3)3)定定定定时测时测定定定定血血血血钾钾、钠钠、钙钙、氯氯，防止防止防止防止电电解解解解质质紊乱加重紊乱加重紊乱加重紊乱加重4)4)观观察察察察血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖的的的的变变化，化，化，化，严严防低血糖。防低血糖。防低血糖。防低血糖。5)5)观观察察察察二氧化碳二氧化碳二氧化碳二氧化碳结结合力合力合力合力的的的的变变化化化化6)6)观观察察察察神志、意神志、意神志、意神志、意识识等中枢神等中枢神等中枢神等中枢神经经功能功能功能功能.严密观察病情1)观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征.34有条件者有条件者应予心予心电监护血血血血钾钾异常可引起心律失常，异常可引起心律失常，异常可引起心律失常，异常可引起心律失常，合并急性心梗或冠心病，合并急性心梗或冠心病，合并急性心梗或冠心病，合并急性心梗或冠心病，易出易出易出易出现现心衰等心衰等心衰等心衰等及及时监测并并纠正正.有条件者应予心电监护.35重症病人重症病人护理理 n n置置置置单单人房人房人房人房间间内，保持病室安静；内，保持病室安静；内，保持病室安静；内，保持病室安静；n n空气新空气新空气新空气新鲜鲜，必要，必要，必要，必要时给时给氧；氧；氧；氧；n n定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染n n注意保持呼吸道通注意保持呼吸道通注意保持呼吸道通注意保持呼吸道通畅畅：痰涎壅盛者或呕吐患者痰涎壅盛者或呕吐患者，取，取侧侧卧位或平卧卧位或平卧位位头头偏向一偏向一侧侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后向前拉出勿使后坠坠阻塞气道，阻塞气道，预预防肺部感染（吸防肺部感染（吸入性肺炎）入性肺炎）n n基基基基础护础护理理理理严严格无菌操作；格无菌操作；格无菌操作；格无菌操作；n n备齐备齐急救急救急救急救药药品和品和品和品和设备设备等便于及等便于及等便于及等便于及时抢时抢救救救救.重症病人护理置单人房间内，保持病室安静；.36皮肤皮肤护理，理，预防褥防褥疮n n勤翻身，勤擦洗，勤勤翻身，勤擦洗，勤勤翻身，勤擦洗，勤勤翻身，勤擦洗，勤换换衣衣衣衣保持皮肤清保持皮肤清洁洁，预预防褥防褥疮疮及皮肤化及皮肤化脓脓性感染。性感染。年老体胖及炎年老体胖及炎热热季季节节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉。n n建立床建立床建立床建立床头头翻身卡翻身卡翻身卡翻身卡杜杜绝绝褥褥疮疮的的发发生生因一旦因一旦发发生将加重病情，延生将加重病情，延长长病程，病程，严严重者甚至重者甚至继发继发感染引起感染引起败败血症而危及生命。血症而危及生命。n n注意保暖，避免注意保暖，避免注意保暖，避免注意保暖，避免烫伤烫伤 用温水泡足，促用温水泡足，促进进足部血液循足部血液循环环，预预防足部防足部溃疡溃疡或坏疽，或坏疽，且水温不可且水温不可过过高，糖尿病由于周高，糖尿病由于周围围神神经经病病变变，温度感，温度感觉觉减退，减退，易易发发生生烫伤烫伤或或继发继发感染。感染。.皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤换衣.37口腔口腔护理理n n由于患者机体内糖、脂肪、蛋白由于患者机体内糖、脂肪、蛋白由于患者机体内糖、脂肪、蛋白由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质质代代代代谢谢紊乱，抵抗紊乱，抵抗紊乱，抵抗紊乱，抵抗力降低，力降低，力降低，力降低，暂暂未未未未进进食，因而食，因而食，因而食，因而细细菌可在口腔内迅速繁殖，菌可在口腔内迅速繁殖，菌可在口腔内迅速繁殖，菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，易致口腔气味重，易致口腔气味重，易致口腔气味重，进进而而而而产产生炎症，生炎症，生炎症，生炎症，溃疡溃疡等等等等n n口腔口腔口腔口腔护护理保持口腔清理保持口腔清理保持口腔清理保持口腔清洁洁、湿、湿、湿、湿润润，预预防口腔呼吸道感防口腔呼吸道感防口腔呼吸道感防口腔呼吸道感染。染。染。染。n n 勤漱口：中成勤漱口：中成勤漱口：中成勤漱口：中成药药.口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，38导尿及会阴尿及会阴护理理n n留置导尿：重症感染重症感染重症感染重症感染卧床卧床卧床卧床神志改神志改神志改神志改变变n n会阴擦洗n n膀胱冲洗积极防治感染，控制加重因素尿失禁，易尿失禁，易污湿床湿床单.导尿及会阴护理留置导尿：尿失禁，易污湿床单.39胰胰岛素素护理治理治疗n n准确准确准确准确执执行小行小行小行小剂剂量胰量胰量胰量胰岛岛素治素治素治素治疗疗：使血糖：使血糖：使血糖：使血糖稳稳步下降步下降步下降步下降DKADKA病人末梢循病人末梢循病人末梢循病人末梢循环环差，肌注或皮下注射胰差，肌注或皮下注射胰差，肌注或皮下注射胰差，肌注或皮下注射胰岛岛素效果均不能保素效果均不能保素效果均不能保素效果均不能保证证，且，且，且，且剂剂量不宜随量不宜随量不宜随量不宜随时调时调整整整整 在病程的第一个在病程的第一个在病程的第一个在病程的第一个24h24h，均采用均采用均采用均采用持持持持续续静滴静滴静滴静滴胰胰胰胰岛岛素治素治素治素治疗疗。n n及及及及时监测时监测血糖血糖血糖血糖：依血糖水平随依血糖水平随依血糖水平随依血糖水平随时调时调整胰整胰整胰整胰岛岛素素素素剂剂量。量。量。量。当班者当班者当班者当班者应应警惕低血糖警惕低血糖警惕低血糖警惕低血糖的的的的发发生：生：生：生：心慌、大汗、心慌、大汗、心慌、大汗、心慌、大汗、手抖、手抖、手抖、手抖、饥饿饥饿、眩、眩、眩、眩晕晕、嗜睡，甚至昏迷等症状、嗜睡，甚至昏迷等症状、嗜睡，甚至昏迷等症状、嗜睡，甚至昏迷等症状应应及及及及时报时报告医生并立即告医生并立即告医生并立即告医生并立即测测血糖，血糖，血糖，血糖，必要必要必要必要时时推注高渗糖推注高渗糖推注高渗糖推注高渗糖.胰岛素护理治疗准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步下降.40n n对对停停停停输输液的病人，液的病人，液的病人，液的病人，睡睡睡睡觉觉前前前前应应皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射胰胰胰胰岛岛素素素素4 48U8U，以防止，以防止，以防止，以防止次日清晨出次日清晨出次日清晨出次日清晨出现酮现酮体体体体n n注射胰注射胰注射胰注射胰岛岛素素素素时时：观观察局部察局部察局部察局部皮肤皮肤皮肤皮肤有无有无有无有无结节结节及皮肤及皮肤及皮肤及皮肤弹弹性降低性降低性降低性降低经经常更常更常更常更换换注射部位：注射部位：注射部位：注射部位：防止皮下防止皮下防止皮下防止皮下组织变组织变性萎性萎性萎性萎缩缩至坏死至坏死至坏死至坏死胰胰岛岛素的吸收素的吸收.对停输液的病人，睡觉前应皮下注射.41饮食治食治疗基本原基本原则：遵循糖尿病的饮食治疗原则据患者据患者据患者据患者标标准体重及准体重及准体重及准体重及劳动强劳动强度度度度计计算每天所需的算每天所需的算每天所需的算每天所需的总热总热量，量，量，量，按比例按比例按比例按比例3 3餐或餐或餐或餐或4 4餐分配制定食餐分配制定食餐分配制定食餐分配制定食谱谱。.饮食治疗基本原则：遵循糖尿病的饮食治疗原则.42由于酸中毒病情由于酸中毒病情由于酸中毒病情由于酸中毒病情较较重，有重，有重，有重，有厌厌食、食、食、食、恶恶心、食欲不振等，心、食欲不振等，心、食欲不振等，心、食欲不振等，为为保保保保证证患者每天所需的患者每天所需的患者每天所需的患者每天所需的热热量，量，量，量，应应指指指指导营导营养养养养师师改改改改变进变进食形式。食形式。食形式。食形式。昏迷患者：昏迷患者：昏迷患者：昏迷患者：可可可可经经胃管内注入流胃管内注入流胃管内注入流胃管内注入流质饮质饮食，流食，流食，流食，流质饮质饮食中食中食中食中应应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热总热量量量量时时，应应增加静脉注中的液体量。增加静脉注中的液体量。增加静脉注中的液体量。增加静脉注中的液体量。神志清楚者神志清楚者神志清楚者神志清楚者：有咀嚼功能者，有咀嚼功能者，有咀嚼功能者，有咀嚼功能者，应给应给予高予高予高予高纤维饮纤维饮食，防止便秘；食，防止便秘；食，防止便秘；食，防止便秘；肥胖和有高血肥胖和有高血肥胖和有高血肥胖和有高血压压的患者的患者的患者的患者：摄摄入食入食入食入食盐应盐应控制在控制在控制在控制在3g/3g/日日胰胰胰胰岛岛素注射后，素注射后，素注射后，素注射后，适当适当适当适当时间时间内内内内进进食。食。食。食。详细观详细观察并察并察并察并记录记录用用用用药药后的反后的反后的反后的反应应。.由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食43做好患者教育和指做好患者教育和指导内容：内容：n n本病的常本病的常本病的常本病的常见诱见诱因因因因n n合理的合理的合理的合理的饮饮食控制食控制食控制食控制n n正确的尿糖正确的尿糖正确的尿糖正确的尿糖测测定定定定n n胰胰胰胰岛岛素注射的方法素注射的方法素注射的方法素注射的方法n n降糖降糖降糖降糖药药的服用的服用的服用的服用n n皮肤清皮肤清皮肤清皮肤清洁洁和和和和预预防感染的措施防感染的措施防感染的措施防感染的措施目的：目的：n n减少患者自我管理和减少患者自我管理和减少患者自我管理和减少患者自我管理和护护理的理的理的理的难难度；度；度；度；n n患者及家属患者及家属患者及家属患者及家属积积极参与和极参与和极参与和极参与和协协助助助助护护理；理；理；理；n n鼓励病人增鼓励病人增鼓励病人增鼓励病人增强强抗病的信心，保持良好的情抗病的信心，保持良好的情抗病的信心，保持良好的情抗病的信心，保持良好的情绪绪.做好患者教育和指导内容：.44中医辨中医辨证施施护n n心理n n饮食n n生活起居n n舌脉象的观察等.中医辨证施护心理.45制作病人随身携制作病人随身携带糖尿病保健糖尿病保健卡卡注明注明诊断，家庭住址，家属断，家庭住址，家属联系系电话等等以防万一以防万一发生意外昏迷便于生意外昏迷便于抢救。救。.制作病人随身携带糖尿病保健卡.46初步初步诊诊断断n n糖尿病酮症酸中毒.初步诊断糖尿病酮症酸中毒.47急急诊处诊处理理n n1.半卧位，吸氧。n n2.立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输液。一管为NS250ml+RI30u,以每小时40滴静脉滴注，一管为NS500ml，第三管为林格氏液。n n3.启用胰岛素泵NS30ML+RI30U,以每小时4ml泵入。.急诊处理1.半卧位，吸氧。.48n n4.5%碳酸氢钠125ml静滴。维持3管快速补液。n n5.第一小时补液达1500ml以上。n n6.1小时后复查血糖19.8mmol/L,尿量逐渐增多。同时复查血气PH7.12。n n7.第二小时开始，患者意识逐渐转清，对答切题，反复诉口干。复查电解质：K4.6MMOL/L,GLU17.8MMOL/L,胰岛素泵改为每小时2ml泵入。.4.5%碳酸氢钠125ml静滴。维持3管快速补液。.49n n8.第三个小时，估计液体总入量达3500以上，复测血糖15.9MMOL/L，患者口干有所改善，尿量增多，心率逐渐下降至110次/分。开始给予补钾。n n9.复测血气PH7.23.症状明显改善。血糖下降至12MMOL/L时，开始给予补5%GS+RI+10%氯化钾。n n10.安慰患者，解除紧张情绪，配合治疗。.8.第三个小时，估计液体总入量达3500以上，复测血糖1550转归转归n n经急诊处理：n nT.37.6P110次|分BP136|82HHmg血气PH7.23GLU12mmol/L病情基本稳定,转入内分泌科治疗。.转归经急诊处理：.51 谢谢.52