某积水潭医院肱骨髁上骨折治疗新理念课件

北京积水潭医院肱骨髁上骨折治疗新理念北京积水潭医院肱骨髁上骨折治疗新理念北京积水潭医院肱骨髁上骨1定义定义：定义：好发于儿童的经过肱骨远端鹰嘴窝中点的有着特殊解剖基础和损伤机制的骨折好发于儿童的经过肱骨远端鹰嘴窝中点的有着特殊解剖基础和损伤机制的骨折易混淆：易混淆：肱骨远端骨折、全骺分离肱骨远端骨折、全骺分离定义定义：2肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折3肱骨远端全骺分离肱骨远端全骺分离肱骨远端全骺分离4概况5-7岁好发，岁好发，男：女为男：女为3：2，女孩发病率呈上升趋势，女孩发病率呈上升趋势左侧或非主利侧居多，左侧或非主利侧居多，合并神经损伤合并神经损伤7%，正中神经，正中神经 桡神经桡神经 尺神经（更多见于屈曲型），尺神经（更多见于屈曲型），严重血管损伤发生率少于严重血管损伤发生率少于1%。概况5某积水潭医院肱骨髁上骨折治疗新理念课件6Gartland分型1959年，年，Gartland提出了儿童肱骨髁上骨折分型依据：提出了儿童肱骨髁上骨折分型依据：I型：骨折无移位型：骨折无移位 II型：有成角畸形但后方皮质连续型：有成角畸形但后方皮质连续 III型：骨折端完全移位（尺偏型型：骨折端完全移位（尺偏型75%/桡偏型桡偏型25%）Wilkins改良分型改良分型:IIa型型/IIb型。型。Gartland分型1959年，Gartland提出了儿童肱7二头肌力线相对于上肢轴线整体偏内是尺偏型好发原因二头肌力线相对于上肢轴线整体偏内是尺偏型好发原因8A、B：1型C ：2型D ：3型A、B：1型9IIa型 IIb型IIa型 IIb型10伸直型损伤机制摔倒时肘关节伸直位支撑伸直位时肘关节周围肌肉保护关节免于损伤的能力最弱伸直位肘关节扣锁后，鹰嘴顶点类似于杠杆支点，应力集中肘关节前方关节囊附着点传导过伸应力伸直型损伤机制摔倒时肘关节伸直位支撑11伸直型好发的机制5-7岁因为关节松弛，肘关节存在自然的过伸活动，（随着年龄增长会自然消失），摔倒时肘关节过伸位支撑伸直型好发的机制5-7岁因为关节松弛，12某积水潭医院肱骨髁上骨折治疗新理念课件13屈曲性通常是因为跌倒时肘后直接触地造成的屈曲性通常是因为跌倒时肘后直接触地造成的14侧方移位发生机制二头肌力线相对于上肢轴线整体偏内是尺偏型好发原因（二头肌力线相对于上肢轴线整体偏内是尺偏型好发原因（75%）摔倒时前臂所处位置：摔倒时前臂所处位置：旋前旋前-桡偏桡偏 旋后旋后-尺偏尺偏侧方移位发生机制二头肌力线相对于上肢轴线整体偏内是尺偏型好发15神经血管损伤机制神经血管损伤机制16软组织合页在维持复位中的作用软组织合页在维持复位中的作用17临床表现The S-shaped 临床表现The S-shaped 18The pucker sign The pucker sign 19神经血管状况无移位骨折亦可以合并神经血管损伤：Sairyo K,Radial nerve palsy associated with slightly angulated pediatric supracondylar humerus fracture.J Orthop Trauma 1997 11(3):227-229.神经血管状况无移位骨折亦可以合并神经血管损伤：Sairyo 20the anterior humeral line(long arrows)fat pad sign(large arrows).the anterior humeral line(lon21X线观察指标：正位：Baumann angle 70 to 78度；侧位：前皮质线通过小头骨化中心。X线观察指标：22X线诊断同一肢体伴发骨折不要漏诊！同一肢体伴发骨折不要漏诊！X线诊断同一肢体伴发骨折不要漏诊！23治 疗 I型：原位长臂后托石膏固定型：原位长臂后托石膏固定II型：闭合复位，长臂后托石膏固定或手术型：闭合复位，长臂后托石膏固定或手术 III型：闭合复位，经皮穿针固定型：闭合复位，经皮穿针固定治 疗24II型手术指征内侧柱塌陷或存在旋转内侧柱塌陷或存在旋转明显肿胀，屈肘固定会导致无脉明显肿胀，屈肘固定会导致无脉合并神经血管损伤合并神经血管损伤合并其它需要手术处理的损伤合并其它需要手术处理的损伤II型手术指征内侧柱塌陷或存在旋转25II型穿针方式因为后方皮质连续，可以提供稳定性，通常单纯石膏固定即可因为后方皮质连续，可以提供稳定性，通常单纯石膏固定即可若穿针固定，选择外侧穿针即可，不需要交叉穿针若穿针固定，选择外侧穿针即可，不需要交叉穿针II型穿针方式因为后方皮质连续，可以提供稳定性，通常单纯石膏26特别提醒：（1）颈腕吊带的重要性，防止后伸旋转移位；（2）密切观察神经血管状况；（3）每周复查X线，移位及时处置，必要时手术肘内翻出现更多见于肘内翻出现更多见于1,2型骨折处置不当！型骨折处置不当！特别提醒：27后期处置3-4周拆石膏周拆石膏不需要专门的物理康复，特别是被动牵拉练习不需要专门的物理康复，特别是被动牵拉练习后期处置3-4周拆石膏28III型闭合复位牵引恢复长度（Peters maneuver）纠正尺桡偏和旋转 屈肘复位III型闭合复位牵引恢复长度29手术指征有学者认为：闭合复位不能达到解剖或接近解剖复位是切开复位的指征？有学者认为：闭合复位不能达到解剖或接近解剖复位是切开复位的指征？（15/41神经血管嵌插，神经血管嵌插，Fleuriau-Chateau P.An analysis of open reduction of irreducible supracondylar fractures of the humerus in children.Can J Surg 1998 41(2):112-128.）手术指征有学者认为：闭合复位不能达到解剖或接近解剖复位是切开30手术指征少数学者少数学者3型骨折坚持保守治疗型骨折坚持保守治疗 （Hadlow,61%of type III保守治疗效果好）保守治疗效果好）手术指征少数学者3型骨折坚持保守治疗31穿针需遵循以下规则 交叉穿针使两根针分别通过肱骨远端内外侧柱固定交叉穿针使两根针分别通过肱骨远端内外侧柱固定两根针在骨折线上保持最大间距两根针在骨折线上保持最大间距每根针通过内外侧骨皮质固定，而不是留于骨髓腔或是通过前后方骨皮质固定每根针通过内外侧骨皮质固定，而不是留于骨髓腔或是通过前后方骨皮质固定入针及出针点距骨折端距离大于入针及出针点距骨折端距离大于1厘米厘米穿针需遵循以下规则 交叉穿针使两根针分别通过肱骨远端内外侧柱32失败病例失败病例失败病例33Stevens 生物力学测试，rotation,crossed(2.2 0.3 Nm)divergent(1.4 0.2 Nm)parallel(1.1 0.1 Nm)Stevens 生物力学测试，rotation,34生物力学研究的局限性生物力学研究的局限性试验是在骨模型上进行的，没有考虑周围骨膜、软组织以及术后石膏固定因素对稳定性的影响生物力学研究的局限性试验是在骨模型上进行的，没有考虑周围骨膜35有文献提出加用第三根针的指征：年龄大于年龄大于8岁岁肿胀明显肿胀明显应力测试不稳定应力测试不稳定有文献提出加用第三根针的指征：年龄大于8岁36某积水潭医院肱骨髁上骨折治疗新理念课件37避免尺神经损伤的策略拇指保护尺神经沟拇指保护尺神经沟先穿外侧针维持基本稳定，尽可能伸肘，使尺神经滑向后方先穿外侧针维持基本稳定，尽可能伸肘，使尺神经滑向后方肿胀严重，附加内侧小切口显露内上髁肿胀严重，附加内侧小切口显露内上髁避免尺神经损伤的策略拇指保护尺神经沟38我们自己的临床随访引言：引言：内外侧交叉穿针虽然稳定，但在国外两宗大样本量随访中，尺神经损伤发生率分别为内外侧交叉穿针虽然稳定，但在国外两宗大样本量随访中，尺神经损伤发生率分别为6%和和5%，另一些学者推荐外侧穿针固定，但其稳定性却受到质疑另一些学者推荐外侧穿针固定，但其稳定性却受到质疑。我们自己的临床随访引言：39患者和方法我们回顾了自我们回顾了自2000年年1月至月至2006年年12月手术治疗的月手术治疗的Gartland III型儿童肱骨髁上骨折患儿。型儿童肱骨髁上骨折患儿。全部病例均为闭合骨折，手术方式为闭合复位经皮穿针固定，穿针方式均依据个人所熟全部病例均为闭合骨折，手术方式为闭合复位经皮穿针固定，穿针方式均依据个人所熟练的方式随机选择。练的方式随机选择。患者和方法40患者和方法术前术中和骨愈合时的肘关节正侧位片，记录穿针的方式和数量、是否发生再移位。术前术中和骨愈合时的肘关节正侧位片，记录穿针的方式和数量、是否发生再移位。患者和方法术前术中和骨愈合时的肘关节正侧位片，记录穿针的方式41患者和方法我们先选择两根克氏针固定，依据个人所熟练的方式选择我们先选择两根克氏针固定，依据个人所熟练的方式选择 外侧分离穿针外侧分离穿针(图一图一)、外侧平行穿针外侧平行穿针(图二）、图二）、内外侧交叉穿针内外侧交叉穿针(图三图三)。术中进行应力测试，若存在骨折端不稳定的情况，则在外侧加用第三根克氏针术中进行应力测试，若存在骨折端不稳定的情况，则在外侧加用第三根克氏针 患者和方法我们先选择两根克氏针固定，依据个人所熟练的方式选择42 图一：外侧分离穿针 （女，5岁，右侧，体位像拍摄于术后 14个月）图一：外侧分离穿针43 图二：外侧平行穿针（男，7岁，右侧，体位像拍摄于术后6个月）图二：外侧平行穿针（男，7岁，右侧，体位像拍摄于术后6个月44 图三：内外侧交叉穿针（男，6岁，右侧，体位像拍摄于术后2年）图三：内外侧交叉穿针（男，6岁，右侧，体位像拍摄于术后245患者和方法比较各组手术中和骨愈合时比较各组手术中和骨愈合时正位片的正位片的Baumann角的变化，判断出是否发生了冠状面的再移位角的变化，判断出是否发生了冠状面的再移位在侧位片，闭合复位的标准是肱骨干前方皮质向远端的延长线通过肱骨小头骨化中心在侧位片，闭合复位的标准是肱骨干前方皮质向远端的延长线通过肱骨小头骨化中心我们应用我们应用Student-t检验来验证检验来验证Baumann角的变化是否有意义。角的变化是否有意义。患者和方法比较各组手术中和骨愈合时46结果 表二 各组手术中以及骨愈合时正位平片Baumann角 外侧分离穿针 外侧平行穿针 内外侧交叉穿针 三针手术中 17.75.1 17.45.0 17.44.9 17.55.1骨愈合时 17.65.0 17.85.1 17.85.0 17.65.1 p=0.877 p=0.876 p=0.893 p=0.885结果 表二 各组手术中以及骨愈合时正位平片Bauma47结果对比全部病例的侧位片，肱骨小头于肱骨干前方骨皮质延长线的关系均未发生变化，对比全部病例的侧位片，肱骨小头于肱骨干前方骨皮质延长线的关系均未发生变化，无医源性尺神经损伤。无医源性尺神经损伤。结果对比全部病例的侧位片，肱骨小头于肱骨干前方骨皮质延长线的48讨论全部患儿术后均未发生再移位。全部患儿术后均未发生再移位。我们的随访结果与我们的随访结果与Topping及及Gordon的随访结果的随访结果(Baumann角的变化值均值分别为角的变化值均值分别为6.4和和5)相比是满意的，相比是满意的，6以内的以内的 Baumann角变化完全可以用投照角度来解释。角变化完全可以用投照角度来解释。讨论全部患儿术后均未发生再移位。49讨论David认为单纯外侧穿针足够稳定，而且能够避免尺神经损伤。我们的研究证实了他单认为单纯外侧穿针足够稳定，而且能够避免尺神经损伤。我们的研究证实了他单纯外侧穿针足够稳定这一观点，纯外侧穿针足够稳定这一观点，但是，我们的内外侧交叉穿针组均未发生尺神经损伤，这也说明内外侧交叉穿针并不必但是，我们的内外侧交叉穿针组均未发生尺神经损伤，这也说明内外侧交叉穿针并不必然导致尺神经损伤。作为一名经验不足的医生，选择单纯外侧穿针可以减小操作风险。然导致尺神经损伤。作为一名经验不足的医生，选择单纯外侧穿针可以减小操作风险。讨论David认为单纯外侧穿针足够稳定，而且能够避免尺神经损50讨论在完成两根针固定后，我们术中对骨折的稳定性进行抗旋转应力的测试，据此来决定是在完成两根针固定后，我们术中对骨折的稳定性进行抗旋转应力的测试，据此来决定是否加用第三根针。而不考虑年龄、肿胀程度、移位程度等因素否加用第三根针。而不考虑年龄、肿胀程度、移位程度等因素Lee经过研究证实外侧三根针固定在对抗旋转应力时与内外侧交叉穿针同样稳定。因此，经过研究证实外侧三根针固定在对抗旋转应力时与内外侧交叉穿针同样稳定。因此，加用第三根针对于提升对抗旋转应力的稳定性是有效的。加用第三根针对于提升对抗旋转应力的稳定性是有效的。在我们的研究中，进行应力测试时发现稳定性差并加用第三根针后均未发生再移位，也在我们的研究中，进行应力测试时发现稳定性差并加用第三根针后均未发生再移位，也支持了以上观点。支持了以上观点。讨论在完成两根针固定后，我们术中对骨折的稳定性进行抗旋转应力51结论我们所采用的四种穿针方式均是可靠的，在实际应用中的稳定性没有差异；我们所采用的四种穿针方式均是可靠的，在实际应用中的稳定性没有差异；单纯外侧穿针足够稳定，而且能够避免尺神经损伤，但内外侧交叉穿针并不必然导致尺单纯外侧穿针足够稳定，而且能够避免尺神经损伤，但内外侧交叉穿针并不必然导致尺神经损伤，这其中经验是决定性因素；神经损伤，这其中经验是决定性因素；术中应力测试不稳定的骨折，外侧加用第三根针固定后，会得到足够的稳定性。术中应力测试不稳定的骨折，外侧加用第三根针固定后，会得到足够的稳定性。结论我们所采用的四种穿针方式均是可靠的，在实际应用中的稳定性52外上斜型肱骨髁上骨折穿针方式的生物力学分析外上斜型肱骨髁上骨折穿针方式的生物力学分析北京积水潭医院北京积水潭医院 小儿骨科小儿骨科 冯超冯超外上斜型肱骨髁上骨折穿针方式的生物力学分析北京积水潭医院 53目目 的的非横断骨折也屡有报道Michael对其进行了分型：（1）典型横断骨折（2）外上斜型骨折（10）（3）内上斜型骨折（10）（4）高位骨折目 的非横断骨折也屡有报道54目的其中，外上斜型骨折占43.8（连续随访的203 例伸直型病例）迄今，还没有进行过外上斜型肱骨髁上骨折穿针方式的生物力学实验目的其中，外上斜型骨折占43.8（连续随访的203 例伸直55方法9根合成肱骨模型，于髁上部位斜形截骨，模拟15外上斜型骨折；复位后依次进行穿针固定，穿针方式有三种：方法9根合成肱骨模型，于髁上部位斜形截骨，模拟15外上斜型56C2L2L3C2L2L357方法在MTS 858 生物力学实验机上分别进行过伸、内翻、外翻、内旋、外旋应力下测试每个模型要测试3种不同的穿针方式，每种穿针方式要进行5个方向的应力测试，测试顺序随机化方法在MTS 858 生物力学实验机上分别进行过伸、内翻、外58某积水潭医院肱骨髁上骨折治疗新理念课件59方法第二步，分别对每个模型拍摄正位平片，测量并记录针间距 第三步，应用数学软件Sketchpad5推演骨折斜率变化时针间距的变化趋势方法第二步，分别对每个模型拍摄正位平片，测量并记录针间距60统计方法应用方差分析对刚度进行比较 应用配对T检验对针间距进行了比较PJK Fig.5:after line BL pass though point T(where angel LBG is 9.5 degrees),SKJKFig.4:before line BL pass tho65讨论Michael发现冠状面倾斜度10的骨折更易发生旋转移位，因此将其归入斜型骨折，并指出需要应用对抗旋转应力最稳定的穿针方式固定，他并不能确定那种穿针方式最稳定讨论Michael发现冠状面倾斜度10的骨折更易发生旋转66讨论本研究中，抗旋转载荷时，L2比C2稳定原因在于L2针间距明显大于C2讨论本研究中，抗旋转载荷时，L2比C2稳定67讨论除外翻载荷外，L2均与C2同样或比其更稳定，特别是对抗旋转载荷时（C2存在尺神经损伤风险。）L3并不比L2更稳定讨论除外翻载荷外，L2均与C2同样或比其更稳定，特别是对抗68讨论本研究的局限：试验是在骨模型上进行的，没有考虑周围软组织以及术后石膏固定因素的影响针对外上斜型肱骨髁上骨折最佳的穿针方式还需进一步的临床观察讨论本研究的局限：试验是在骨模型上进行的，没有考虑周围软组织69谢谢谢谢70