糖尿病的降糖药物治疗ppt课件

糖尿病口服降糖药物糖尿病口服降糖药物治疗治疗四川大学华西医院四川大学华西医院内分泌科内分泌科吕庆国吕庆国糖尿病的降糖药物治疗1糖尿病口服降糖药物治疗四川大学华西医院糖尿病的降糖药物门门诊诊病病案（一）案（一）l男，男，28岁，初诊糖尿病，岁，初诊糖尿病，BMI：30kg/m2 空腹血糖：空腹血糖：7.9mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖:10.1mmol/L HbA1c:8.1%如何如何 处理？处理？糖尿病的降糖药物治疗2门诊病案（一）男，28岁，初诊糖尿病，如何糖尿病的降糖门门诊诊病病案（二）案（二）l男，男，84岁，糖尿病，糖尿病1年，年，空腹血糖：空腹血糖：8.5mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖:14.1mmol/L 如何如何 处理？处理？糖尿病的降糖药物治疗3门诊病案（二）男，84岁，糖尿病1年，如何糖尿病的降糖门门诊诊病病案（三）案（三）l女，女，46岁，诊断糖尿病岁，诊断糖尿病2年，服用年，服用“二甲二甲双胍双胍 0.25 tid”，就诊时查血糖：，就诊时查血糖：空腹血糖：空腹血糖：14.5mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖:17.6mmol/L如何如何 处理？处理？糖尿病的降糖药物治疗4门诊病案（三）女，46岁，诊断糖尿病2年，服用“二甲双2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制MichaelStumvoll,etal.Lancet2005;365:133346.糖输出糖输出胰岛素胰岛素糖尿病基因糖尿病基因脂肪因子脂肪因子炎症炎症高血糖高血糖游离脂肪酸游离脂肪酸其它因素其它因素B细胞胞功能障碍功能障碍糖摄取糖摄取脂肪分解脂肪分解胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪酸脂肪酸血糖血糖糖尿病的降糖药物治疗52型糖尿病的发病机制MichaelStumvoll,et糖尿病的治疗糖尿病的治疗单纯饮食和运动疗法仅对少部分的单纯饮食和运动疗法仅对少部分的单纯饮食和运动疗法仅对少部分的单纯饮食和运动疗法仅对少部分的2 2 2 2型糖型糖型糖型糖尿病患者发病初期有效。尿病患者发病初期有效。尿病患者发病初期有效。尿病患者发病初期有效。大部分大部分大部分大部分(约占约占约占约占90%90%90%90%以上以上以上以上)的的的的2 2 2 2型糖尿病患者是型糖尿病患者是型糖尿病患者是型糖尿病患者是需用药物治疗的。需用药物治疗的。需用药物治疗的。需用药物治疗的。糖尿病的降糖药物治疗6糖尿病的治疗单纯饮食和运动疗法仅对少部分当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为四大类：vv 1 1 1 1、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物。列奈类药物。列奈类药物。列奈类药物。vv 2 2 2 2、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物。、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物。、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物。、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物。vv 3 3 3 3、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂。糖苷酶抑制剂。糖苷酶抑制剂。糖苷酶抑制剂。vv 4 4 4 4、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物：TZDTZDTZDTZD。糖尿病的降糖药物治疗7当今四大类口服降糖药物针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损格列奈类格列奈类磺脲类磺脲类 葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶抑制剂酶抑制剂二甲双胍二甲双胍葡萄糖摄取葡萄糖摄取二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂高血糖高血糖二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂糖尿病的降糖药物治疗8各类口服降糖药的作用部位胰岛素分泌受损格列奈类葡萄糖苷当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物1 1、促进胰岛素分泌的药物、促进胰岛素分泌的药物:磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物、格列奈类药物 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）糖尿病的降糖药物治疗9当今四大类口服降糖药物1、促进胰岛素分泌的药物:磺脲类药物葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流磺脲类作用部位磺脲类作用部位钾离子通道钾离子通道磺脲类药物作用机理磺脲类药物作用机理 通过与胰岛通过与胰岛细胞膜上磺脲类受体细胞膜上磺脲类受体(SUR)结合结合,关闭关闭KATP,细胞膜去极化细胞膜去极化,增加钙离子内流，从而促使胰岛素分增加钙离子内流，从而促使胰岛素分泌。泌。故故故故降糖作用有赖于上存在相当数降糖作用有赖于上存在相当数量有功能的胰岛量有功能的胰岛细胞。细胞。糖尿病的降糖药物治疗10葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号A第一代磺脲类第一代磺脲类 甲磺丁脲甲磺丁脲(tolbutamide)(tolbutamide)氯磺丙脲氯磺丙脲(chlorpropamide)(chlorpropamide)第二代磺脲类第二代磺脲类 格列苯脲格列苯脲(glibenclamide)(glibenclamide)格列奇特格列奇特(gliclazide)(gliclazide)格列吡嗪格列吡嗪(glipizide)(glipizide)格列喹酮格列喹酮(gliquidone)(gliquidone)第三代磺脲类第三代磺脲类 格列美脲格列美脲(glimepiride(glimepiride)磺脲类药物磺脲类药物糖尿病的降糖药物治疗11第一代磺脲类甲磺丁脲(tolbutamide)第二代药物药物降糖特点降糖特点剂量剂量适用范围适用范围格列苯脲格列苯脲（优降糖）（优降糖）作用最强，时间最长作用最强，时间最长低血糖风险最大低血糖风险最大2.5-15mg2.5-15mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列齐特格列齐特（达美康）（达美康）中等中等40-240mg40-240mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列吡嗪格列吡嗪(美吡哒）美吡哒）强，起效快，强，起效快，5-30mg5-30mg餐后血糖餐后血糖格列喹酮格列喹酮(糖适平糖适平)缓和，持续短缓和，持续短9595从肝脏代谢从肝脏代谢30-180mg30-180mg餐后血糖餐后血糖轻度肾功能不全患者轻度肾功能不全患者传统磺脲类传统磺脲类建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量2/3糖尿病的降糖药物治疗12药物降糖特点剂量适用范围格列苯脲作用最强，时间最长2.5-1格列吡嗪格列吡嗪缓释片缓释片（瑞易宁）（瑞易宁）双层膜药物释放技术双层膜药物释放技术胰外作用：增加胰岛胰外作用：增加胰岛素敏感性，降低肝糖素敏感性，降低肝糖生成生成5-10mg5-10mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列美脲格列美脲(亚莫利亚莫利)葡萄糖浓度依赖效葡萄糖浓度依赖效应，减少低血糖事件应，减少低血糖事件 胰外作用：改善胰胰外作用：改善胰岛素抵抗岛素抵抗2-8mg2-8mg空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖新型磺脲类药物新型磺脲类药物糖尿病的降糖药物治疗13格列吡嗪双层膜药物释放技术5-10mg空腹血糖格列美脲葡格列美脲胰外作用：格列美脲胰外作用：在肌肉、脂肪等组织增加葡在肌肉、脂肪等组织增加葡萄糖转运子（萄糖转运子（GLU-4）的表达，增强其活性，使）的表达，增强其活性，使葡萄糖利用增加，减轻胰岛素抵抗。葡萄糖利用增加，减轻胰岛素抵抗。糖尿病的降糖药物治疗14格列美脲胰外作用：在肌肉、脂肪等组织增加葡萄糖转运子（GLU磺脲类药物效果影响因素磺脲类药物效果影响因素l残存胰岛细胞功能残存胰岛细胞功能l高血糖高血糖l升糖激素升糖激素l非非2型糖尿病型糖尿病l年龄年龄l肝肾功能肝肾功能l其他其他糖尿病的降糖药物治疗15磺脲类药物效果影响因素残存胰岛细胞功能糖尿病的降糖药物治疗1使用条件：使用条件：尚存一定胰岛功能尚存一定胰岛功能2 2型糖尿病患者型糖尿病患者不适用磺脲类药物的情况不适用磺脲类药物的情况：（1 1）1 1型糖尿病型糖尿病（2 2）2 2型糖尿病患者发生以下情况：型糖尿病患者发生以下情况：各种急性并发症各种急性并发症 发生某些应激状态，发生某些应激状态，（3 3）已经出现严重的慢性并发症，）已经出现严重的慢性并发症，晚期糖尿病肾病、心力衰竭、晚期糖尿病肾病、心力衰竭、严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病足足糖尿病的降糖药物治疗16使用条件：糖尿病的降糖药物治疗16磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应：低血糖：低血糖：最常见，最常见，老年人老年人尤为常见。尤为常见。肾功能不全，或老年患者使用需慎重。肾功能不全，或老年患者使用需慎重。其他的副作用：其他的副作用：很少见，消化道反应，皮疹，很少见，消化道反应，皮疹，粒细胞减少，肝功能损害。粒细胞减少，肝功能损害。糖尿病的降糖药物治疗17磺脲类药物的不良反应：糖尿病的降糖药物治疗17当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物1 1、促进胰岛素分泌的药物、促进胰岛素分泌的药物:磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物、格列奈类药物 格列奈类药物（格列奈类药物（MeglitinideMeglitinide）糖尿病的降糖药物治疗18当今四大类口服降糖药物1、促进胰岛素分泌的药物:格列奈类药磺脲类及磺脲类及非磺脲类非磺脲类药物受体药物受体那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈(36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2格格列列奈奈类类药药物物与与受受体体的的结结合合位位点点与与SU不不同同，其其结结合合和和解解离离速速度度更更快、作用时间更短、亲和力更强。快、作用时间更短、亲和力更强。糖尿病的降糖药物治疗19磺脲类及非磺脲类药物受体那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲格列奈类作用特点格列奈类作用特点l 口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血,15,15分钟起效分钟起效,1,1小时内达峰值浓度小时内达峰值浓度,半衰期仅半衰期仅1 1小时小时左右左右,约经约经4 4小时基本代谢清除，两餐之间不刺小时基本代谢清除，两餐之间不刺激胰岛素释放。激胰岛素释放。起效快，作用时间短，起效快，作用时间短，作用强度强作用强度强糖尿病的降糖药物治疗20格列奈类作用特点口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血,1时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低的效果更好、发生低血糖的机会更低的效果更好、发生低血糖的机会更低的效果更好、发生低血糖的机会更低糖尿病的降糖药物治疗21时间0600100014001800220002000600适应症适应症适用于：适用于：l以餐后血糖升高为主的以餐后血糖升高为主的T2D患者，也可用患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。肥胖或超重患者。l可用于老年糖尿病患者可用于老年糖尿病患者糖尿病的降糖药物治疗22适应症适用于：糖尿病的降糖药物治疗22禁忌禁忌l1、T1D患者；患者；l2、T2D患者合并严重感染、酮症酸中毒、患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术者；高渗性昏迷、创伤及大手术者；l3、严重肝肾功能不全者；、严重肝肾功能不全者；l4、妊娠或哺乳期患者；、妊娠或哺乳期患者；l5、对格列奈类药物过敏者。、对格列奈类药物过敏者。糖尿病的降糖药物治疗23禁忌1、T1D患者；糖尿病的降糖药物治疗23当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 2 2、双胍类药物双胍类药物(Biguanide(Biguanide）:二甲双胍二甲双胍(Metformin)(Metformin)双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常血糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血血糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血血糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血血糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血糖药物。糖药物。糖药物。糖药物。1、苯乙双胍（降糖灵）易引起乳酸酸中毒,渐被淘汰和停止使用。2、二甲双胍（降糖片、迪化糖锭、格华止格华止、美迪康、美福明、立克糖)水溶性增加,不易在体内蓄积,致乳酸酸中毒的危险显著降低,是目前国外惟一应用的目前国外惟一应用的双胍类药物双胍类药物。糖尿病的降糖药物治疗24当今四大类口服降糖药物2、双胍类药物(Biguanide针对针对2型糖尿病的病理生理型糖尿病的病理生理DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40高血糖高血糖胰腺胰腺肝脏肝脏肌肉肌肉胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损-+二甲双胍二甲双胍提高葡萄糖输出提高葡萄糖输出降低葡萄糖摄入降低葡萄糖摄入糖尿病的降糖药物治疗25针对2型糖尿病的病理生理DeFronzoRA.BrJ降糖机制全面降糖机制全面FryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-233.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-1301.KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.KirpichnikovD,etal.InMolecularandCellBiologyofType2DiabetesanditsComplications.1998;14:161163二甲双胍二甲双胍减少肠内葡萄减少肠内葡萄糖吸收糖吸收提高活性提高活性GLP-1GLP-1水平水平改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善改善细胞对葡萄细胞对葡萄糖的应答糖的应答通过抑制糖异通过抑制糖异生和糖原分生和糖原分解，降低肝糖解，降低肝糖输出输出提高外周组织提高外周组织葡葡葡萄糖利用葡萄糖利用降低游离脂降低游离脂 肪酸水平肪酸水平降低基础肝糖输降低基础肝糖输出以达到减低空出以达到减低空腹血糖腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低血糖降低血糖糖尿病的降糖药物治疗26降糖机制全面FryF,etal.Metabolis危险因素控制危险因素控制l减轻体重减轻体重 抑制食欲、减少能量摄取，减少内脏和体内总的抑制食欲、减少能量摄取，减少内脏和体内总的脂肪含量，脂肪含量，改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性，且其降糖作用不依赖于体重，且其降糖作用不依赖于体重的下降。的下降。l改善血脂改善血脂 降低血甘油三脂、游离脂肪酸、降低血甘油三脂、游离脂肪酸、LDL-C，增加，增加HDL-C。与降糖及减轻体重无关。与降糖及减轻体重无关。l抗凝、抗血小板作用抗凝、抗血小板作用 增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白溶酶原激活物抑制物溶酶原激活物抑制物1（plasminogen-activator inhibitor 1，PAI1）浓度、降低血小板的密度和聚集能力。）浓度、降低血小板的密度和聚集能力。糖尿病的降糖药物治疗27危险因素控制减轻体重抑制食欲、减少能量摄取，减少二甲双胍作为基础用药二甲双胍作为基础用药,多种药多种药物联合使用物联合使用糖尿病的降糖药物治疗28二甲双胍作为基础用药,多种药物联合使用糖尿病的降糖药物治疗2二甲双胍用法二甲双胍用法二甲双胍二甲双胍（美迪康、立克糖）（美迪康、立克糖）降糖作用可维持降糖作用可维持56小时。小时。每日每日5001500mg二甲双胍缓释片二甲双胍缓释片（格华止）（格华止）作用持续作用持续24小时小时每片剂量为每片剂量为500mg或或850mg，每日范围每日范围2502000mg糖尿病的降糖药物治疗29二甲双胍用法二甲双胍降糖作用可维持56小时。二甲双胍缓释片适应症适应症(1)肥胖肥胖/超重超重T2D患者经运动及食疗患者经运动及食疗,血糖控制不良者为首选药物；血糖控制不良者为首选药物；(2)在非肥胖在非肥胖/超重的超重的T2D患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药,可能获得良效；可能获得良效；(3)T1D患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖,改善胰岛素的敏感性改善胰岛素的敏感性,减少减少胰岛素用量胰岛素用量;血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；(4)二甲双胍延缓糖耐量减低（二甲双胍延缓糖耐量减低（IGT）向糖尿病发展，可用于）向糖尿病发展，可用于IGT患者。患者。糖尿病的降糖药物治疗30适应症(1)肥胖/超重T2D患者经运动及食疗,血糖控制不良禁忌症禁忌症1、糖尿病急性并发症、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等;2、重度感染、手术、外伤等应激状态时、重度感染、手术、外伤等应激状态时,应暂时停用应暂时停用,改用胰岛素治疗改用胰岛素治疗为宜为宜;T1D不宜单独使用不宜单独使用;3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克心衰、肺气肿、休克)时，可引起该时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒;4、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜适用本药；、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜适用本药；5、孕妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒；、孕妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒；6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。糖尿病的降糖药物治疗31禁忌症1、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸不良反应不良反应消化道反应消化道反应 主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良反应；反应；乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 在肝肾功能不全、心肺疾病、贫血及老年人中多见；在肝肾功能不全、心肺疾病、贫血及老年人中多见；过敏反应过敏反应糖尿病的降糖药物治疗32不良反应消化道反应糖尿病的降糖药物治疗32当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物 3 3 3 3、延缓延缓葡萄糖吸收的药物：葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂（剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）包括阿卡波糖（包括阿卡波糖（包括阿卡波糖（包括阿卡波糖（Acarbose,Acarbose,Acarbose,Acarbose,拜糖平）、伏格列拜糖平）、伏格列拜糖平）、伏格列拜糖平）、伏格列波糖（波糖（波糖（波糖（Voglibose,Voglibose,Voglibose,Voglibose,倍欣）和米格列醇（倍欣）和米格列醇（倍欣）和米格列醇（倍欣）和米格列醇（MiglitolMiglitolMiglitolMiglitol）。）。）。）。AGIAGI主要主要降低餐后葡萄糖水平降低餐后葡萄糖水平降低餐后葡萄糖水平降低餐后葡萄糖水平，如果饮食中碳，如果饮食中碳水化合物的热能占水化合物的热能占50%50%以上，以上，AGIAGI的降糖效果更为明的降糖效果更为明显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温和，效果持续。糖作用温和，效果持续。糖尿病的降糖药物治疗33当今四大类口服降糖药物3、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶作用机理：作用机理：淀粉淀粉 胰淀粉酶胰淀粉酶 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双糖，蔗糖双糖，蔗糖 寡多糖寡多糖 (-)-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 葡萄糖葡萄糖 吸收入血（血糖）吸收入血（血糖）延缓延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。糖高峰低平，降低餐后血糖。对空腹血糖无直接作用，但可对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。抵抗而轻度降低空腹血糖。与磺脲类比较：与磺脲类比较：在降血糖时不刺激胰在降血糖时不刺激胰岛素分泌岛素分泌与双胍类药物不同的是与双胍类药物不同的是:延缓而不是抑制小肠延缓而不是抑制小肠延缓而不是抑制小肠延缓而不是抑制小肠内糖的吸收内糖的吸收内糖的吸收内糖的吸收AGI除降糖作用外除降糖作用外,甘油三酯含量也可下降甘油三酯含量也可下降,可能通过纠正餐后血糖可能通过纠正餐后血糖,抑制碳水化合诱导肝脏合成抑制碳水化合诱导肝脏合成甘油三酯甘油三酯糖尿病的降糖药物治疗34延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖适应症适应症-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂餐后血糖升高为主的餐后血糖升高为主的餐后血糖升高为主的餐后血糖升高为主的T2DT2D患者，患者，患者，患者，是单独使用是单独使用是单独使用是单独使用AGIAGI的最佳适应症的最佳适应症的最佳适应症的最佳适应症T1DT1D患者患者患者患者,与胰岛素合用与胰岛素合用与胰岛素合用与胰岛素合用,助于使血糖保持平稳助于使血糖保持平稳助于使血糖保持平稳助于使血糖保持平稳治疗糖耐量低减（治疗糖耐量低减（治疗糖耐量低减（治疗糖耐量低减（IGTIGT）患者，）患者，）患者，）患者，可延缓或减少可延缓或减少可延缓或减少可延缓或减少T2DT2D发生。发生。发生。发生。空腹、餐后血糖均升高的患者，空腹、餐后血糖均升高的患者，空腹、餐后血糖均升高的患者，空腹、餐后血糖均升高的患者，与其它口服降糖药或胰岛素合用与其它口服降糖药或胰岛素合用与其它口服降糖药或胰岛素合用与其它口服降糖药或胰岛素合用。糖尿病的降糖药物治疗35适应症-糖苷酶抑制剂餐后血糖升高为主的T2D患者，T1D患不适合用不适合用-糖苷酶抑制剂的情况糖苷酶抑制剂的情况l不能单独应用治疗不能单独应用治疗T1DT1D和重型和重型T2D;T2D;l严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者;l低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝 肾功能损害，均不宜应用本药肾功能损害，均不宜应用本药;l由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。l妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期妇女;l在使用帮助消化的药物在使用帮助消化的药物糖尿病的降糖药物治疗36不适合用-糖苷酶抑制剂的情况不能单独应用治疗T1D和重型T注意事项注意事项l胃肠道副反应胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始,逐逐渐增量渐增量,23周后腹胀症状即可好转或消失周后腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药仅个别人因不能耐受而停药;l 联合用药时注意低血糖反应联合用药时注意低血糖反应：单独使用单独使用AGI不会引起低血糖。当不会引起低血糖。当与与SU、格列奈类药物或胰岛素合用时、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。l AGI的最佳服药时间的最佳服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作用。它们可能会降低阿卡波糖的作用。糖尿病的降糖药物治疗37注意事项胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物当今四大类口服降糖药物4 4 4 4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列酮类，或格列酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD）噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂，噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂，TZDs）1.罗格列酮（罗格列酮（Rosiglitazone，Avandia，文迪雅），文迪雅）2.吡格列酮（吡格列酮（Pioglitazone，Actos）糖尿病的降糖药物治疗38当今四大类口服降糖药物4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类胰岛素抵抗胰岛素抵抗;Ins分泌功能降低分泌功能降低(约约54%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗;Ins分泌功能正常分泌功能正常(约约29%)胰岛素敏感胰岛素敏感;Ins分泌功能正常分泌功能正常(约约1%)胰岛素敏感胰岛素敏感;Ins分泌功能降低分泌功能降低(约约16%)新发新发2型糖尿病型糖尿病:胰岛素抵抗胰岛素抵抗广泛存在广泛存在HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975980.圣安东尼心脏研究圣安东尼心脏研究 n=1,734 随访随访7年，年，195人进展为人进展为2型糖尿病型糖尿病83%第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘汰，目前临床应用的包括罗格列酮汰，目前临床应用的包括罗格列酮汰，目前临床应用的包括罗格列酮汰，目前临床应用的包括罗格列酮(文迪雅文迪雅文迪雅文迪雅)和和和和吡格列酮吡格列酮吡格列酮吡格列酮(艾丁艾丁艾丁艾丁)。糖尿病的降糖药物治疗39胰岛素抵抗;Ins分泌功能降低胰岛素抵抗;Ins分泌增强对胰岛素的反应增强对胰岛素的反应增加葡萄糖摄取，增加葡萄糖摄取，减少脂肪酸释放减少脂肪酸释放文迪雅文迪雅TZD作用于肌肉、脂肪组织的核受体作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体过氧化物酶体增殖物激活受体（Peroxisome proliferator activated receptor，PPAR），并与受），并与受体结合后形成活化复合物，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和体结合后形成活化复合物，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。核受体核受体DNA复制复制糖尿病的降糖药物治疗40增强对胰岛素的反应文迪雅TZD作用于肌肉、脂肪组织的核血糖甘油三脂HDLFFA血压PAI-1微量白蛋白尿平滑肌细胞迁移和增殖LDL噻唑烷二酮类单核细胞向内皮下转移噻唑烷二酮类对心血管危险因子和动脉粥样硬噻唑烷二酮类对心血管危险因子和动脉粥样硬化的作用机制化的作用机制糖尿病的降糖药物治疗41血糖甘油三脂HDLFFA血压PAI临床应用临床应用l胰岛素抵抗为突出表现的胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖患者，即肥胖/超重的超重的T2D患患者者。l 1.单独使用的疗效略逊二甲双胍和单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU l 2.与双胍类联用与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。l 3.与胰岛素联用与胰岛素联用:治疗肥胖的治疗肥胖的T2D患者时，患者时，TZD在进一步降低血在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。糖尿病的降糖药物治疗42临床应用胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/超重的T2l 4 糖耐量减低糖耐量减低(IGT)的治疗。的治疗。IGT的特点为轻度高血糖的特点为轻度高血糖,常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗,从病理生理角度来说此类药会有良好的效果从病理生理角度来说此类药会有良好的效果;l 5 非糖尿病胰岛素抵抗非糖尿病胰岛素抵抗。除糖尿病外除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多 囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗,使用本类药也有益。使用本类药也有益。l 6 目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。型糖尿病。临床应用临床应用糖尿病的降糖药物治疗434糖耐量减低(IGT)的治疗。临床应用糖尿副作用副作用l水肿、水潴留和体重增加：水肿、水潴留和体重增加：水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通透性水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通透性升高有关。升高有关。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加有关。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加有关。故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。用大剂量时。l肝脏毒性：肝脏毒性：虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZDTZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZDTZD使用前后使用前后应定期检查肝功能。应定期检查肝功能。糖尿病的降糖药物治疗44副作用水肿、水潴留和体重增加：糖尿病的降糖药物治疗44服用方法服用方法l推荐剂量推荐剂量：罗格列酮罗格列酮 4-8mg 或或 匹格列酮匹格列酮 15-45mg，早餐时，早餐时1次顿服次顿服。l通过激活核受体，增加蛋白质合成起作用，故通过激活核受体，增加蛋白质合成起作用，故TZDTZD显示降糖作用需较长时间，显示降糖作用需较长时间，一般一般2-42-4周开始起效，在周开始起效，在6-126-12周出现明显疗效周出现明显疗效。糖尿病的降糖药物治疗45服用方法推荐剂量：糖尿病的降糖药物治疗45降糖药物的选择降糖药物的选择糖尿病的降糖药物治疗46降糖药物的选择糖尿病的降糖药物治疗46良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5血糖控制目标及状态分类血糖控制目标及状态分类中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.糖尿病的降糖药物治疗47良好一般差血糖空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4 2 型糖尿病药物的选择型糖尿病药物的选择 1 肥胖肥胖(BMI25.0)非肥胖非肥胖 胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主 胰岛素不足为主胰岛素不足为主 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰岛素水平低胰岛素水平低1.1.双胍类双胍类 1.1.磺脲类磺脲类2.2.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 2.2.列奈类列奈类3.-3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 3.3.双胍类双胍类4.4.磺脲类磺脲类 4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂糖尿病的降糖药物治疗482型糖尿病药物的选择1糖尿病的降糖2 2型糖尿病药物的选择型糖尿病药物的选择 2 2胰岛功能检查帮助选药：胰岛功能检查帮助选药：IGT或早期或早期 DM糖尿病的降糖药物治疗492型糖尿病药物的选择2胰岛功能检查帮助选药：IGT或早期以空腹血糖升高为主：以空腹血糖升高为主：格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利）格列吡嗪缓释片（瑞易宁）格列吡嗪缓释片（瑞易宁）以餐后血糖升高为主以餐后血糖升高为主：瑞格列奈瑞格列奈（诺和龙）（诺和龙）格列吡嗪格列吡嗪（美吡哒）（美吡哒）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）二甲双胍（格华止）二甲双胍（格华止）阿卡波糖（拜糖苹）阿卡波糖（拜糖苹）糖尿病的降糖药物治疗50以空腹血糖升高为主：格列苯脲（优降糖）以餐后血糖升高为主：瑞2 2型糖尿病药物的选择型糖尿病药物的选择 3 3根据空腹血糖：根据空腹血糖：空腹血糖治疗方案7.0-8.0mmol/L一种口服药8.0-10.0mmol/L两种口服药联合10.0-13.0mmol/L口服药联合胰岛素(提供基础量：中效或超长效)13.0mmol/L胰岛素治疗(短效中效或混合)从少量、单次开始从少量、单次开始,再根据病情再根据病情,2-4周甚至周甚至1-2周调整剂周调整剂量一次（量一次（TZD除外）调整药量及给药次数除外）调整药量及给药次数.同一种药物不能联用，联用药物最好不超过三种同一种药物不能联用，联用药物最好不超过三种最好有一种是二甲双胍，都可合用胰岛素最好有一种是二甲双胍，都可合用胰岛素使用胰岛素治疗，使用胰岛素治疗，使用胰岛素治疗，使用胰岛素治疗，消除糖毒性后再改用口服药物消除糖毒性后再改用口服药物消除糖毒性后再改用口服药物消除糖毒性后再改用口服药物有胰岛素适应证时一定应用胰岛素治疗有胰岛素适应证时一定应用胰岛素治疗糖尿病的降糖药物治疗512型糖尿病药物的选择3根据空腹血糖：空腹血糖治疗方案7.0UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、胰岛素、二甲双胍单用格列苯脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖肥胖)HbA1c控制在控制在8%以下病例以下病例l 3年年 半数半数l 6年年 35-38%l 9年年 16-21%单一药物治疗效差，逐年减退。单一药物治疗效差，逐年减退。2 2型糖尿病药物的选择型糖尿病药物的选择 4 4糖尿病的降糖药物治疗52UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、胰岛素、二早期联合治疗早期联合治疗 23种药物小至中等剂量联合治疗种药物小至中等剂量联合治疗 除磺脲类和格列奈类没有联合应用外，除磺脲类和格列奈类没有联合应用外，其他任意两种类型均可联合应用其他任意两种类型均可联合应用早期使用胰岛素早期使用胰岛素联合口服药物治疗联合口服药物治疗2 2型糖尿病药物的选择型糖尿病药物的选择 4 4虽然联合口服降糖药可能推虽然联合口服降糖药可能推虽然联合口服降糖药可能推虽然联合口服降糖药可能推迟使用胰岛素，但迟使用胰岛素，但迟使用胰岛素，但迟使用胰岛素，但T2DT2D是逐是逐是逐是逐渐进展的疾病，为达到良好渐进展的疾病，为达到良好渐进展的疾病，为达到良好渐进展的疾病，为达到良好的血糖控制，大部分的血糖控制，大部分的血糖控制，大部分的血糖控制，大部分T2DT2D患患患患者最后均需要胰岛素。者最后均需要胰岛素。者最后均需要胰岛素。者最后均需要胰岛素。糖尿病的降糖药物治疗53早期联合治疗2型糖尿病药物的选择4虽然联合口服降糖药可能2 2型糖尿病药物的选择型糖尿病药物的选择 5 565岁老年病人药物的选择岁老年病人药物的选择多以餐后血糖升高为主，拜糖平最安全多以餐后血糖升高为主，拜糖平最安全 尽量选择作用时间短、降糖温和的药物尽量选择作用时间短、降糖温和的药物 不用优降糖不用优降糖糖尿病的降糖药物治疗542型糖尿病药物的选择565岁老年病人药物的选择多以餐后2008ADA/EASD糖尿病管理共识一经诊断：一经诊断：生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类a生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+强化胰岛素强化胰岛素第二步第二步第一步第一步第三步第三步生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+吡格列酮吡格列酮无低血糖水肿/CHF骨质流失生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+GLP-1激动剂激动剂b无低血糖体重下降恶心/呕吐生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+吡格列酮吡格列酮+磺脲类磺脲类a生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素首选：充分验证的核心治疗首选：充分验证的核心治疗注释：每次就诊时强调生活方式干预，且每3个月检测1次HbA1c直至HbA1c7%，其后至少每6个月检测1次。HbA1c7%时应该改变干预方式。a除了格列本脲和氯磺丙脲外的磺脲类药物。b缺乏足够的安全性方面的临床资料DAVIDM.NATHAN,etal.DiabetesCare.2009,32:111.次选：尚未充分验证的治疗次选：尚未充分验证的治疗糖尿病的降糖药物治疗552008ADA/EASD糖尿病管理共识一经诊断：生活方式干预新型降糖药物新型降糖药物lGLP-1类似物类似物:肠促胰岛素肠促胰岛素(又称肠降血糖素又称肠降血糖素)类类似物，促进胰岛素分泌，抑制胰升糖素释放似物，促进胰岛素分泌，抑制胰升糖素释放 代表药物代表药物:礼来公司礼来公司Byetta(Exenatide)lDDP-抑制剂：通过抑制抑制剂：通过抑制DPP-(负责降解负责降解GLP-1的酶的酶)的活性来维持体内的活性来维持体内GLP-1水平水平 代表药物代表药物:默克公司默克公司Januvia(sitagliptin phosphate)和诺华公司和诺华公司vildagliptin糖尿病的降糖药物治疗56新型降糖药物GLP-1类似物:肠促胰岛素(又称肠降血糖素)类门门诊诊病病案（一）案（一）l男，男，28岁，初诊糖尿病，岁，初诊糖尿病，BMI：30kg/m2 空腹血糖：空腹血糖：7.9mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖:10.1mmol/L HbA1c:8.1%如何如何 处理？处理？糖尿病的降糖药物治疗57门诊病案（一）男，28岁，初诊糖尿病，如何糖尿病的降糖门门诊诊病病案（二）案（二）l男，男，84岁，糖尿病，糖尿病1年，年，空腹血糖：空腹血糖：8.5mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖:14.1mmol/L 如何如何 处理？处理？糖尿病的降糖药物治疗58门诊病案（二）男，84岁，糖尿病1年，如何糖尿病的降糖门门诊诊病病案（三）案（三）l女，女，46岁，诊断糖尿病岁，诊断糖尿病2年，服用年，服用“二甲二甲双胍双胍 0.25 tid”，就诊时查血糖：，就诊时查血糖：空腹血糖：空腹血糖：14.5mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖:17.6mmol/L如何如何 处理？处理？糖尿病的降糖药物治疗59门诊病案（三）女，46岁，诊断糖尿病2年，服用“二甲双 谢谢！谢谢！糖尿病的降糖药物治疗60谢谢！糖尿病的降糖药物治疗60糖尿病的降糖药物治疗61？糖尿病的降糖药物治疗61