糖尿病的口服药物课件

糖尿病的口服药物糖尿病的口服药物1糖尿病治疗药物学上的里程碑糖尿病治疗药物学上的里程碑2选用药物原则v每种口服降糖药物具有不同的特性和组织特异作用点v选用药物时,需注意患者的特点、年龄及其他健康状况如肾病和肝病,药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应v单药依然联合v多数2型糖尿病患者在采纳1种口服降糖药物治疗一段时间后,都可出现疗效下降,因此常采纳2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。v口服降糖药物的联合治疗仍不能有效控制血糖,可采纳胰岛素与1种口服降糖药物联合治疗。v关于基础血糖特别高的患者,也可考虑一开始即选择联合药物治疗。vADA/EASD共识推荐:生活方式干预与二甲双胍治疗,血糖控制不佳时,联合基础胰岛素或磺脲类药物治疗是经过充分验证的核心治疗方案。选用药物原则每种口服降糖药物具有不同的特性和组织特异作用点3口服降糖药对糖尿病治疗的意义v2型糖尿病患者中,仅有15%-30%的患者发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。v然而,1年后,这部分中多半的患者血糖逐渐升高,必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。v因此,这意味着在2型糖尿病发病1年后,90%以上的患者必须使用口服降糖药。口服降糖药对糖尿病治疗的意义2型糖尿病患者中,仅有15%-34糖尿病口服药物分类糖尿病口服药物分类5胰岛素促泌剂的作用机理胰岛素促泌剂的作用机理6胰岛素促泌剂的使用特点v种类磺脲类非磺脲类格列奈类v区别作用在胰岛细胞上的位点不同,胰岛素分泌高峰和持续的时间不同联合应用v联合用药2型糖尿病患者,仍有一定的胰岛素分泌功能,在用非促胰岛素分泌剂餐后血糖尚未控制的病人。用中、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物基础血糖基本达标后,餐后血糖尚未达标者胰岛素促泌剂的使用特点种类7促泌剂是2型糖尿病治疗的重要选择v细胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改变,促泌剂治疗不可或缺v促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证v循证医学证明:以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗能够减少血管并发症促泌剂是2型糖尿病治疗的重要选择细胞分泌不足是T2DM重8磺胺类药物的发现历程v1942年MarcelJanbon发现磺胺药2254RP有导致低血糖的作用v1942年Loubatires发现此药通过刺激胰腺细胞分泌起降糖作用v1954年fanke和fuchs等注意到磺胺类药物氨磺丁脲在治疗细菌感染时能导致患者血糖降低v研究发现,氨磺丁脲能有效降低T2DM患者的血糖和尿糖磺胺类药物的发现历程1942年MarcelJanbon9第一代磺脲的问世v1954年人工合成第一个磺脲类-甲苯磺丁脲,并第一次用于治疗T2DMv第一代磺脲类还有:醋磺己脲,氯磺丙脲、甲磺丁脲等v缺点:作用时间过长受体亲和力小,通透性差服用剂量大(200-3000mg/d)严重持久低血糖反应多药物相互作用多第一代磺脲的问世1954年人工合成第一个磺脲类-甲苯磺丁10第二代磺脲的改进第二代磺脲的改进11磺脲的特点与缺陷格列苯脲格列喹酮格列齐特格列吡嗪格列美脲达峰时间(h)41、54、551323半衰期(h)101-26-122-49排泄途径肾脏、胆道肝脏肾脏肾脏80%肾脏60%各50%疗效(HbAlc)1、5-2%NA1、5-1、84%1、4%1、2-1、9%不能纠正早相胰岛素分泌缺陷主要作用是增加后期的胰岛素分泌低血糖的发生率高体重增加不能纠正早相胰岛素分泌缺陷主要作用是增加后期的胰岛素分泌低血糖的发生率高体重增加缺陷磺脲的特点与缺陷12磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学13磺脲类药物的失效v原发性失效指糖尿病病人开始使用磺脲类药物,1个月内未能控制病情,空腹血糖仍250mg/dl(14mmol/L),这种情况往往在合并使用双胍类降糖药后有改善。v继发性失效指糖尿病患者接受磺脲类药物治疗后有明显的降血糖效果,但经过1段时间(1个月以上,多数1年以上)后疗效逐渐减弱,需要加大剂量。服用足量的磺脲类药物空腹血糖仍高于200mg/dl(11、1mmol/L),餐后2小时血糖高于250mg/dl(14mmol/L)持续数月,应视为继发性失效。宜加用或改用胰岛素治疗。磺脲类药物的失效原发性失效14磺脲类的习惯症磺脲类的习惯症15磺脲类药物使用原则v治疗应从小剂量开始v第二代药物常餐前服用,一般餐前半小时服v用药频率:第二代一般qd-tid格列美脲qdv最大量第二代除达美康外均为6片/日格列美脲不超过8mg/日v肾功能较差者使用格列喹酮较安全v对年老、体弱慎用格列苯脲,以免发生低血糖v消渴丸的主要成分是格列苯脲磺脲类药物使用原则治疗应从小剂量开始16磺脲类药物的不良反应v磺脲类主要不良反应为低血糖低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉,且持续时间长,导致永久性神经损害。老年人慎用,个体差异较大。v体重增加(高胰岛素血症)v5%的胃肠道反应v皮肤瘙痒、斑丘疹、光敏v少数血液学反应,血小板减少、粒细胞缺乏等磺脲类药物的不良反应磺脲类主要不良反应为低血糖17磺脲类禁忌症v1型糖尿病v2型糖尿病合并严重感染,酮症酸中毒、高渗性高血糖状态v2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时v哺乳期糖尿病患者磺脲类禁忌症1型糖尿病18格列奈类的作用机制和特点v与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强;v与磺脲类药物不同,该药不进入细胞内,不抑制蛋白合成,不影响胰岛素直截了当分泌;v快速刺激胰岛素分泌,尤早期相胰岛素分泌,更好的模拟生理性胰岛素分泌,有利于控制餐后高血糖,在就餐时服用即可,不必在餐前半小时服用,发生空腹和餐后低血糖的估计性减小;v口服后迅速吸收,15min起效,4550分钟达峰值,半衰期1小时左右,34小时后作用基本消失。v不影响心脏缺血预习惯;v对功能受损的胰岛细胞估计起到保护作用;格列奈类的作用机制和特点19格列奈类的习惯症格列奈类的习惯症20瑞格列奈药代动力学v起效时间:30分钟v达峰时间:1小时v半衰期:1小时v4-6小时被清除v与人血浆蛋白的结合大于98v代谢产物主要自胆汁排泄,8经肾排出。粪便中的原形药物少于1%瑞格列奈药代动力学起效时间:30分钟21小结小结22双胍类药物作用机制v减少肝糖输出v增加肌肉葡萄糖摄取双胍类药物作用机制23二甲双胍药代动力学v摄取6小时内,从小肠吸收v达峰时间为12小时v半衰期为48小时v从肾脏中清除二甲双胍药代动力学24双胍类习惯症v肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物v磺脲类药物治疗未达到良好血糖控制者v二甲双胍有助于血糖控制,减少糖尿病(1型或2型)患者的胰岛素用量v防止IGT发展为糖尿病v二甲双胍不适用于线粒体糖尿病双胍类习惯症25二甲双胍的使用特点v降糖作用明显,存在剂量效应关系;v最小有效剂量0、5g,最佳剂量2、0g,国外有最大剂量每日3g的报道;v既降低空腹血糖,也降低餐后高血糖,但对正常人空腹血糖无影响。疗效呈剂量依赖性;v治疗剂量内二甲双胍诱发乳酸性酸较少,为其它双胍类的1/50;v不增加体重;v具有调脂、抗凝作用;v可全面干预心血管危险因素(降低血糖、改善血脂、控制体重、降低血压、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展);v在使用胰岛素的同时就服用二甲双胍,有估计降低大血管事件危险;联合用药的基础药物之一。二甲双胍的使用特点降糖作用明显,存在剂量效应关系;26双胍类药物不良反应v消化道反应金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻v乳酸性酸中毒(罕见)v-可发于老年人v-缺氧,心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意v服用苯乙双胍的患者相对多见v长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在维生素B12吸收不良,出现营养不良性贫血。双胍类药物不良反应27二甲双胍的禁忌症v肾功能下降:肌酐清除率50%),关于蛋白质为主的饮食,效果欠佳v进餐开始时与饭嚼碎同服,不进食不服药v从小剂量开始,逐步增加,以减少胃肠道反应v单用不引起低血糖,与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖,只能用葡萄糖口服或静脉注射,口服其它糖类或淀粉无效。-葡萄糖苷酶抑制剂使用注意事项34-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应v主要副作用为消化道反应,结肠部位,未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应主要副作用为消化道反应,结肠35-葡萄糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症v有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者(包括炎症、溃疡、消化不良、疝等)v肝、肾功能损害者慎用v妊娠期和哺乳期v对此药呈过敏反应者v18岁以下糖尿病患者慎用v严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用-葡萄糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症36肠促胰岛素GLP-1和GIPvGLP-1(胰高糖素样肽1)由远端消化道L细胞分泌(回肠和结肠)以葡萄糖依赖的模式促进细胞释放胰岛素 以葡萄糖依赖的模式抑制细胞分泌胰高糖素,从而抑制肝糖输出 在动物模型及离体人类胰岛中增强细胞增殖和存活vGIP(葡萄糖依赖性促胰岛素多肽)由近端消化道K细胞分泌(十二指肠)以葡萄糖依赖的模式促进细胞释放胰岛素 在胰岛细胞系中增强细胞增殖和存活肠促胰岛素GLP-1和GIPGLP-1(胰高糖素样肽1)37新型降糖药物:二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂vDPP-4:可裂解GLP-1,导致GLP-1迅速水解。vDPP-4抑制剂:抑制内源性肠促胰岛素降解以增加其水平。v特点:促进胰岛素分泌降低胰高血糖素无恶心、呕吐,不减轻体重口服给药目前常见:西格列汀100mgqd新型降糖药物:二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂DPP-4:38GLP-1类似物vLiraglutide:皮下注射qd起始0、75mg,可增至2mgvExenatide:皮下注射bid起始5ug,可增至10ugv常见不良反应为恶心GLP-1类似物Liraglutide:皮下注射qd起始39感谢您的聆听！感谢您的聆听！40