机械通气脱机专题宣讲培训课件

机械通气脱机机械通气脱机专题宣宣讲2005.10.122005.10.12机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲2 2Robert Michael Kacmarek Robert Michael Kacmarek PhD,RRT,FCCM,FCCP,PhD,RRT,FCCM,FCCP,FARCFARCHarvard Medical SchoolHarvard Medical SchoolMassachusetts General Massachusetts General Hospital Hospital Director,Respiratory Care Director,Respiratory Care Boston,Massachusetts Boston,MassachusettsACCP-SCCM-AARC脱机/停机指南1.确保所有引起呼吸机依赖的因素已经消除 Chest 2001 Dec Special Issue3 3机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲影响因素消除COPD急性发作-控制哮喘重度发作-逆转药物过量-消除ARDS/ALI-逆转胸壁不稳定-稳定心肌或心血管不稳定-稳定4 4机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲2.停机前评估适当的氧合适当的氧合适当的氧合适当的氧合 PaO2/FiO2150mmHgPaO2/FiO2150mmHg PEEP8cmH2O PEEP8cmH2O FiO20.5 FiO20.5 pH7.25 pH7.25血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定：不需要或只需小剂量升压药：不需要或只需小剂量升压药自主呼吸能力自主呼吸能力自主呼吸能力自主呼吸能力一些不能完全满足上述条件的患者仍能准备停机一些不能完全满足上述条件的患者仍能准备停机5 5机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲评价自主呼吸能力VC10ml/kg MV10L/minMIP -30cmH2O VD/VT0.5RR 35/min%Shunt15%VT3.5ml/kg WOB1.2J/LRR/VT 105 MVV 2MV6 6机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲浅快呼吸指数监测暂停机械通气后第一分钟内的自主呼吸FiO2:室内空气计算VT的平均值计数1分钟的呼吸频率浅快呼吸指数浅快呼吸指数=RR/VT7 7机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲评估后的处理评估通过，立即进行下一步：评估通过，立即进行下一步：SBT评估失败：导致失败的原因是否可逆？每天早晨继续进行评估每天早晨继续进行评估8 8机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲2005.10.122005.10.12机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲9 93.自主呼吸试验(spontaneous breathing trial，SBT)两种方式：1 通过T型管自主呼吸 2 PSV：PS=8cmH2O，其他参数不变，其他参数不变 停机条件 能够耐受SBT 30-120分钟-可停机 1010机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲SBT失败(不耐受）的标准RR 35/min for 5 minutes or longer SaO2 140/min sustained changes in HR 20%sys BP 180mmHg or 90mmHg increased anxiety and diaphoresis 1111机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲SBT失败的处理立即提高支持压力，使病人呼吸稳定并得到休息仔细寻找导致失败的原因如果原因可逆，一旦被去除，则每天对病人进行评估，达到标准立即进行SBT1212机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲停机后的处理满足以下条件可以拔管：1 有能力维持气道开放-无气道压迫 2 有能力保护气道-咽反射 3 能够咳嗽、排痰-呼吸肌力1313机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲白色卡片试验（WCT）研究者要求患者向距离插管12 cm的白色卡片咳嗽，如果分泌物喷到卡片上，则白色卡片试验阳性。Khamiees Chest 2001;120:12621414机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲Khamiees Chest 2001;120 Khamiees Chest 2001;120:1262:1262WCT结果与咳嗽力量显著相关WCT结果阴性患者，拔管失败的概率是阳性患者的3倍有中到大量分泌物，拔管失败的概率是无或少量分泌物的8倍以上机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲不能满足拔管条件评估造成不能满足拔管的原因是否可逆？如果不可逆-气管切开如果可逆-积极治疗，尽早拔管1616机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲程序化脱机流程图 1.1.影响因素消除影响因素消除 2.2.停机前评估评停机前评估评 1 1）评估未通过：导致失败的原因是否可逆？）评估未通过：导致失败的原因是否可逆？每天早晨继续进行评估每天早晨继续进行评估 2 2）估通过，立即进行）估通过，立即进行SBTSBT 3.SBT 1 3.SBT 1）不能耐受）不能耐受SBT SBT：立即提高支持压力使病人呼吸稳定并得：立即提高支持压力使病人呼吸稳定并得 到休息；仔细寻找导致失败的原因。如到休息；仔细寻找导致失败的原因。如 果原因可逆，一旦被去除，则每天对病果原因可逆，一旦被去除，则每天对病 人进行评估，达到标准立即进行人进行评估，达到标准立即进行SBTSBT。2 2）耐受）耐受SBT-SBT-停机停机 4.4.停机后停机后 1)1)满足条件可以拔管满足条件可以拔管 2)2)不能满足拔管条件不能满足拔管条件:评估造成不能满足拔管的原因是否可逆评估造成不能满足拔管的原因是否可逆 如果可逆如果可逆-积极治疗，尽早拔管积极治疗，尽早拔管 如果不可逆如果不可逆-气管切开气管切开1717机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲脱机试验Brochard et al AJRCCM 1994;150:896Brochard et al AJRCCM 1994;150:896Esteban et al NEJM 1995;332:345Esteban et al NEJM 1995;332:345Ely et al NEJM 1996;335:1864Ely et al NEJM 1996;335:1864Kollef et al CCM 1997;25:567Kollef et al CCM 1997;25:567Esteban et al AJRCCM 1997;156:459Esteban et al AJRCCM 1997;156:459Horst et al Arch Surg 1998;133:483Horst et al Arch Surg 1998;133:483Esteban AJRCCM 1999Esteban AJRCCM 1999；159159：512512Marelich Chest 2000;118:459Marelich Chest 2000;118:459Krishnan ARCCM 2004Krishnan ARCCM 2004，169169 673 673 1818机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲脱机时间（天）Brochard EstebanSIMV 9.51.3 6.20.8PSV 5.70.7 4.80.7T-piece 8.51.4 3.80.51919机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲呼吸治疗师操作方案Ely et al NEJM 1996;335:1864Kollef et al CCM 1997;25:567Horst et al Arch Surg 1998;133:483Marelich Chest 2000;118:459Krishnan ARCCM 2004，169673 RRT(Registered Respiratory Therapist)2121机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲Ely NEJM 1996 Protocol Control pProtocol Control p （n=151)n=151)（n=149)n=149)Weaning Time 1 3 Weaning Time 1 3 0.0010.001Mech Vent 4.5 6 0.003Mech Vent 4.5 6 0.003ICU Time 8 9 0.17ICU Time 8 9 0.17Hosp Time 14 15.5 0.93Hosp Time 14 15.5 0.93 单位：单位：d d对照组：内科医师认为合适时下令脱机2222机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲Ely NEJM 1996 Protocol Control pProtocol Control p （n=151)n=151)（n=149)n=149)Complications 30Complications 30（2020）6262（4141）0.001 0.001 ReintubateReintubate48h 548h 5（3 3）1212（8 8）0.080.08Any Reintubate 6Any Reintubate 6（4 4）1515（1010）0.04 0.04 Tracheotomy 13Tracheotomy 13（9 9）2222（1515）0.100.10MVMV 21days 9(6)20(13)0.0421days 9(6)20(13)0.04 2323机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲Krishnan ARCCM 2004，169673在ICU，根据方案的脱机策略和内科医师指导下的脱机策略无明显差异。参加研究医师的水平很高而且有体系完整的查房 在有好的内科医师和体系完整的查房制度在有好的内科医师和体系完整的查房制度的的ICU，根据方案的脱机策略不是必须的。，根据方案的脱机策略不是必须的。（美国约翰斯（美国约翰斯霍普金斯医学研究所霍普金斯医学研究所）2424机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲ACCP-SCCM-AARC 指南呼吸机依赖呼吸机依赖：3个月脱机失败脱机失败患者必须转换治疗环境必须转换治疗环境2525机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲脱机困难因素喘息喘息心脏病心脏病电解质紊乱电解质紊乱 碱中毒碱中毒焦虑焦虑误吸误吸神经肌肉疾病神经肌肉疾病 败血症败血症营养不良营养不良阿片阿片肥胖肥胖甲状腺疾病甲状腺疾病 Ely Respire Clinics NA 20002626机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲COPD常规脱机常规脱机每日评价自主呼吸试验在试验间歇期使用PSV如果患者看似能脱机但如果患者看似能脱机但SBT失败，考虑拔失败，考虑拔管行管行NPPV2727机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲NPPV撤机法 1COPDCOPD，48h MV,T-piece,48h MV,T-piece,脱机失败脱机失败 n=50n=50随机分为随机分为 PSVPSV NPPVNPPV 机械通气时间机械通气时间 16.811.8 10.26.816.811.8 10.26.8 ICU ICU时间时间 24.013.7 15.15.424.013.7 15.15.4 生存率生存率 72%92%72%92%医院获得性肺炎医院获得性肺炎 7 07 0Nava Ann Interm Med 1998;128;7212828机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲NPPV撤机法 2连续连续3 3天脱机失败（天脱机失败（n=43,n=43,约约50%50%为为COPD)COPD)NPPV n-NPPV NPPV n-NPPV有创通气时间有创通气时间有创通气时间有创通气时间 9.5 8.3 20.113.19.5 8.3 20.113.1ICUICU时间时间时间时间 14.1 9.2 25.012.514.1 9.2 25.012.5住院时间住院时间 27.8 14.6 40.821.427.8 14.6 40.821.4肺炎发生肺炎发生 5 5 例例 1313例例感染性休克感染性休克 2 2 例例 9 9例例死亡率死亡率死亡率死亡率 30%44%30%44%Ferrier AJRCCM 2003;168;702929机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲2005.10.122005.10.12机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲30302005.10.122005.10.12机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲31312005.10.122005.10.12机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲32322005.10.122005.10.12机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲33332005.10.122005.10.12机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲3434脱机80%简单脱机18-19%脱机需要超过3天1-2%脱机需要超过数周或数月一些患者呼吸机依赖3535机械通气脱机专题宣讲机械通气脱机专题宣讲