糖尿病患者健康管理服务规范课件

国家基本公共卫生服务规范（第三版）2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范（第三版）2型糖尿病患者健康管理服务主要内容主要内容n服务对象服务对象n服务内容服务内容n服务流程服务流程n服务要求服务要求n工作指标工作指标n附件：糖尿病患者随访服务记录表附件：糖尿病患者随访服务记录表主要内容服务对象2服务对象服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上 常住居民中常住居民中2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。服务对象辖区内35岁及以上 常住居民中2型糖尿病患者。3服务内容服务内容服务内容4n对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病患者进行管理；型糖尿病患者进行管理；n对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行：型糖尿病高危人群进行：n 1.1.有针对性的健康教育；有针对性的健康教育；n 2.2.建议每年至少测量建议每年至少测量1 1次空腹血糖；次空腹血糖；n 3.3.接受医务人员的健康指导。接受医务人员的健康指导。筛筛 查查5对工作中发现的2型糖尿病患者进行管理；筛 查52型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群2型糖尿病高危人群有糖调节受损史6随访评估随访评估对确诊的对确诊的2型糖尿病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹次免费空腹血糖检测，至少进行血糖检测，至少进行4次面对面随访。次面对面随访。测量空腹血糖和血压并评估是否存在危机情况测量空腹血糖和血压并评估是否存在危机情况如出现血糖如出现血糖16.716.7或血糖或血糖3.93.9；收缩压收缩压180180和和/或舒张压或舒张压110110；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸等；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸等；持续性心动过速（心率超过持续性心动过速（心率超过100100次次/分钟）；分钟）；体温超过体温超过3939摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降等危险情况之一骤降等危险情况之一;或存在不能处理的其他疾病时或存在不能处理的其他疾病时;若不需紧急转诊，进行常规随访，询问上次随访到此次随若不需紧急转诊，进行常规随访，询问上次随访到此次随访期间的症状。访期间的症状。测量体重，计算，检查足背动脉搏动。测量体重，计算，检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。了解患者服药情况。转诊，2周内主周内主动随随访。随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检分类干预分类干预对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。进目标并在下一次随访时评估进展。分类干预对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生健康体检健康体检n对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1 1次较全面的健康检查，次较全面的健康检查，可与随访相结合；可与随访相结合；n具体体检内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健具体体检内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表；康体检表；n除空腹血糖外，其余辅助检查项目不做硬性要求，可根据除空腹血糖外，其余辅助检查项目不做硬性要求，可根据实际情况开展。实际情况开展。健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查9健康体检表健康体检表必须做高血压也要做健康体检表症状必须做高血压也要做102型糖尿病患者随访流程图型糖尿病患者随访流程图2型糖尿病患者随访流程图11服务要求服务要求n2 2型型糖糖尿尿病病患患者者的的健健康康管管理理由由医医生生负负责责，应应与与门门诊诊服服务务相相结结合合，对对未未能能按按照照要要求求接接受受随随访访的的患患者者，乡乡镇镇卫卫生生院院、村村卫卫生生室室、社社区区卫卫生生服服务务中中心心（站站）医医务务人人员员应应主主动动与与患患者者联联系系，保保证证管管理理的连续性。的连续性。n随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n乡乡镇镇卫卫生生院院、村村卫卫生生室室、社社区区卫卫生生服服务务中中心心（站站）可可通通过过本本地地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。服务要求2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结12服务要求服务要求n发发挥挥中中医医药药在在改改善善临临床床症症状状、提提高高生生活活质质量量、防防治治并并发发症症中中的的特特色色和和作作用用，积积极极应应用用中中医医药药方方法法开开展展2 2型糖尿病患者健康管理服务。型糖尿病患者健康管理服务。n加加强强宣宣传传，告告知知服服务务内内容容，使使更更多多的的患患者者和和居居民民愿愿意接受服务。意接受服务。n每每次次提提供供服服务务后后及及时时将将相相关关信信息息记记入入患患者者的的健健康康档档案。案。服务要求发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中13工工 作作 指指 标标n2 2型糖尿病患者规范管理率型糖尿病患者规范管理率n管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率工 作 指 标2型糖尿病患者规范管理率142 2型糖尿病患者规范管理率型糖尿病患者规范管理率n2型糖尿病患者规范管理率n=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已 管理的2型糖尿病患者人数100%n真实档案n随访次数与方式符合国家规范要求n随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写完整、正确n分类干预措施符合国家规范要求n进行年度健康体检，体检内容及记录完整正确2型糖尿病患者规范管理率2型糖尿病患者规范管理率15管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100%最近一次随访空腹血糖：按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标。空腹血糖达标：空腹血糖7管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已162型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。随访日期2型糖尿病患者随访服务记录表本表为高血压患者在接受随172型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表随访日期随访日期随访方式随访方式1门诊门诊 2家庭家庭 3电话电话症症状状1无症状无症状2多饮多饮3多食多食4多尿多尿5视力模糊视力模糊6感染感染7手脚麻木手脚麻木8下肢浮肿下肢浮肿9体重明显下降体重明显下降其他其他编号编号姓姓 名：名：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2型糖尿病患者随访服务记录表随访日期随访方式1门诊 2家庭18体体征征血压（）血压（）体体 重（）重（）体质指数（体质指数（2）足背动脉搏动足背动脉搏动其其 他他1 触及正常触及正常 2 减弱（双侧减弱（双侧 左侧左侧 右侧）右侧）3 消失（双侧消失（双侧 左侧左侧 右侧）右侧）2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表脉搏、呼吸、体温足背动脉触诊：足背第一、二趾骨之间足背动脉触诊：足背第一、二趾骨之间必查项目体血压（）体 重（）体质指数（2）足背动脉搏动其 他119生生活活方方式式指指导导日吸烟量（支）日吸烟量（支）日饮酒量（两）日饮酒量（两）运运 动动主食（克主食（克/天）天）心理调整心理调整遵医行为遵医行为0次次/周周 0分钟分钟/次次5次次/周周 30 分钟分钟/次次1 良好良好 2 一般一般 3 差差 1 良好良好 2 一般一般 3 差差 现在自己算，现在自己算，要具体数值要具体数值2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表生日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动主食（克/天）心20糖尿病治疗的五架马车糖尿病治疗的五架马车糖尿病治疗的五架马车21保持适当运动并持之以保持适当运动并持之以恒，缓和精神压力恒，缓和精神压力 运运 动动保持适当运动并持之以恒，缓和精神压力 运 动22运动后心率运动后心率:最大心率的最大心率的50-70%最大心率最大心率=220-年龄年龄3次次/周周餐后餐后11.5小时运动小时运动30-60分钟分钟/次次:2 运动的时间、频率及强度的确定运动的时间、频率及强度的确定时间频率强度提倡：晚餐后提倡：晚餐后1 1小时进行锻炼。小时进行锻炼。运动后心率:3次/周餐后11.5小时运动:运动量适宜：稍乏力、微汗、休息后恢复运动量适宜：稍乏力、微汗、休息后恢复运动强度的确定自我认知法运动强度的确定自我认知法运动量不足：无汗、无发热感，脉搏无改变，血糖无变化 运动量过大：乏力、大汗淋漓、胸闷有并发症时，根据病情，在医生指导下酌情运动运动量适宜：稍乏力、微汗、休息后恢复运动强度的确定自我认知法糖尿病患者的运动原则糖尿病患者的运动原则 不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动 应进行有一定耐力的、持续缓慢消耗的运动应进行有一定耐力的、持续缓慢消耗的运动应进行有一定耐力的、持续缓慢消耗的运动应进行有一定耐力的、持续缓慢消耗的运动糖尿病患者的运动原则 不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动原则：饮食治疗饮食治疗n目的n纠正代谢紊乱；n减轻胰岛负荷；n改善整体的健康水平；n有利于减肥；n降低餐后高血糖；n有利于防止并发症。饮食治疗目的26饮食治疗饮食治疗举例：患者赵*，男性，55岁，身高175，体重88，职业：会计1.计算标准体重：175-105=70（）,实际体重88，超过理想体重的20%，属于肥胖，会计属于轻体力劳动2.计算每日所需总热量：70（2025）()=1400-17503.计算每日所需碳水化合物（g）：1125=275g备注：理想体重=标准体重10%；标准体重=身高（）-105；超标准体重20%为肥胖，低于标准体重的20%为消瘦饮食治疗举例：患者赵*，男性，55岁，身高175，体重8827糖尿病患者健康管理服务规范课件282型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表必须附化验单2型糖尿病患者随访服务记录表必须附化验单292型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表低血糖是2型糖尿病患者治疗中潜在的严重并发症，尤其是老年患者、伴有肾功能不全者、有严重大血管和小血管病变以及使用磺脲类和胰岛素的患者。2型糖尿病患者随访服务记录表低血糖是2型糖尿病患者治疗中潜在302型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表如速效，诺和锐如速效，诺和锐/短效，诺和灵短效，诺和灵R/长效，来得时长效，来得时早18U中20U晚22U2型糖尿病患者随访服务记录表如速效，诺和锐/短效，诺和灵312型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表3233谢谢！33