精神分裂症的诊断和治疗方法优秀案例课件

精神分裂症的诊断和治疗方法精神分裂症的诊断和治疗方法1（优选）精神分裂症的诊断和治疗方法（优选）精神分裂症的诊断和治疗方法2什么是精神分裂症什么是精神分裂症2024/6/283什么是精神分裂症精神分裂症是最常见的一种精神病。2023/8精神分裂症的社会负担精神分裂症的社会负担.人类前十位功能障碍性人类前十位功能障碍性(disability)(disability)疾病疾病:(:(C J L MurrayC J L Murray等等,1995),1995)*单相重性抑郁单相重性抑郁 10.7%10.7%缺铁性贫血缺铁性贫血 4.7%4.7%跌伤跌伤 4.6%4.6%*酒精滥用酒精滥用 3.3%3.3%慢阻肺慢阻肺 3.1%*3.1%*双相情感障碍双相情感障碍 3.0%3.0%先天性疾病先天性疾病 2.9%2.9%骨关节炎骨关节炎 2.8%2.8%*精神分裂症精神分裂症 2.6%*2.6%*强迫症强迫症 2.2%2.2%2024/6/284精神分裂症的社会负担.人类前十位功能障碍性(disabili精神分裂症的临床特征精神分裂症的临床特征慢性化和社会职业功能受损：慢性化和社会职业功能受损：工作工作人际关系人际关系自我料理自我料理同时发生的物质滥用同时发生的物质滥用 阳性症状：阳性症状：妄想妄想幻觉幻觉言语紊乱言语紊乱紧张症紧张症阴性症状：阴性症状：情感平淡情感平淡少语少语意志缺乏意志缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏社交退缩社交退缩认知缺损：认知缺损：注意注意记忆记忆执行功能执行功能(如抽象如抽象)情感症状：情感症状：抑郁抑郁焦虑焦虑无望感无望感消沉消沉耻辱感耻辱感自杀意念自杀意念敌对、攻击敌对、攻击敌对、攻击敌对、攻击2024/6/285精神分裂症的临床特征慢性化和社会职业功能受损：同时发生的物健康者健康者 侧脑室 第三脑室精神分裂症精神分裂症预后不佳预后不佳“预后良好预后良好“丘脑体积Staal et al.,Am J Psychiatry 20012024/6/286健康者 侧脑室 第三脑室精神分裂灰质异常灰质异常 减少的有:总的灰质-2%颞上回-7%杏仁核、海马-6%海马旁回 -6%丘脑-4%前额叶-2%增加的有:苍白球24%壳核6%尾状核4%Wright et al,20002024/6/287 灰质异常 减少的有:2023/8/11DTI支持白质改变的证据支持白质改变的证据-病人前额叶、颞病人前额叶、颞-顶区、颞顶区、颞-枕区脑胼胝体、扣带回枕区脑胼胝体、扣带回FA降降低低-发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低-提示髓鞘完整性破坏，髓鞘和少突胶质细胞异常，引起提示髓鞘完整性破坏，髓鞘和少突胶质细胞异常，引起皮层之间功能连接障碍皮层之间功能连接障碍2024/6/288 DTI支持白质改变的证据病人前额叶、颞-顶区、颞-枕区脑胼*单相重性抑郁 10.当怀疑病人有藏药行为时有明显的情感症状和紧张症症状有明显的情感症状和紧张症症状发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低6%*酒精滥用 3.与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄。1%*双相情感障碍 3.1%*双相情感障碍 3.在以下情况应作血药浓度监测：持续的抑郁，应加用抗抑郁药感知改变：对自我和外界的感知改变；认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损；慢阻肺 3.这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）病人既往有严重的过敏或变态反应史者当怀疑病人有藏药行为时上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应二：早期识别与早期评估（二：早期识别与早期评估（1 1）首发精神病中最常见的前驱期症状首发精神病中最常见的前驱期症状情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；认认知知改改变变：古古怪怪或或异异常常观观念念，白白日日梦梦，可可表表现现为为学学习习或或工作能力受损；工作能力受损；感知改变：对自我和外界的感知改变；感知改变：对自我和外界的感知改变；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等2024/6/289*单相重性抑郁 10.二：早期识别与早期评估（1）首早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（2 2）n上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应n在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进一步检查有无阳性症状：如一步检查有无阳性症状：如各种思维障碍特别是妄想；各种思维障碍特别是妄想；幻觉等幻觉等2024/6/2810早期识别与早期评估（2）上述症状并不一定就是精神病的前驱症状早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（3 3）一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期评估。评估。精神分裂症的危险因素包括：精神分裂症的危险因素包括：年龄：青少年和成年早期年龄：青少年和成年早期特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等2024/6/2811早期识别与早期评估（3）一旦发现个体具有行为或者功能方面早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（4 4）早期评估的内容：早期评估的内容：1.1.建立友好关系：建立友好关系：n欢迎病人及家属欢迎病人及家属n注意病人的情绪反应注意病人的情绪反应(紧张紧张/担心担心/不想见不想见)n让病人倾诉其感受或观点让病人倾诉其感受或观点n与病人达成某种程度的共识与病人达成某种程度的共识2.2.探索精神病的蛛丝马迹探索精神病的蛛丝马迹n如病人为什么辍学如病人为什么辍学n为何出现睡眠障碍为何出现睡眠障碍n为何不想见朋友为何不想见朋友n生活习惯为何会改变生活习惯为何会改变2024/6/2812早期识别与早期评估（4）早期评估的内容：2023/8/111药物治疗的原则药物治疗的原则(3)(3)单一用药、缓慢加减剂量原则单一用药、缓慢加减剂量原则n一一般般主主张张单单一一用用药药，对对于于某某些些难难治治的的病病人人可可合合用用其其它它不不同同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）n通通常常情情况况下下，均均应应缓缓慢慢加加减减剂剂量量，这这样样，不不仅仅可可以以减减少少个个体体对对药药物物的的不不良良感感受受，同同时时亦亦有有利利于于观观察察病病人人对对药药物物剂剂量量调整后的反应调整后的反应n如如病病人人出出现现某某些些急急诊诊状状况况（粒粒细细胞胞缺缺乏乏、过过敏敏反反应应、急急性性肝坏死等）则应快速减药或停药肝坏死等）则应快速减药或停药2024/6/2813药物治疗的原则(3)单一用药、缓慢加减剂量原则2023/8/药物治疗的原则药物治疗的原则(4)(4)个体化用药原则个体化用药原则n确确定定最最佳佳剂剂量量（最最大大疗疗效效，最最少少副副作作用用）：不不要要过过份份追追求求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生n剂剂量量折折算算：相相当当于于氯氯丙丙嗪嗪（CPZCPZ）400mg600mg/400mg600mg/天天，其其它它药药物物按按效效价价折折算算，急急性性期期治治疗疗时时间间至至少少6 6周周。超超出出此此剂剂量量范围应作相当的临床判断。范围应作相当的临床判断。n首首 次次 发发 作作 的的 病病 人人，药药 物物 剂剂 量量 宜宜 偏偏 小小，折折 合合 CPZCPZ约约300mg500mg/300mg500mg/天。天。n不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。2024/6/2814药物治疗的原则(4)个体化用药原则2023/8/1114药物治疗的原则药物治疗的原则(5)(5)换药原则换药原则n合合适适剂剂量量治治疗疗最最短短起起效效时时间间要要4 46 6周周，如如无无效效可可改改用用不不同同类别的抗精神病药类别的抗精神病药n实实践践表表明明，病病人人如如对对首首次次用用某某药药有有较较严严重重的的不不良良体体验验，常常预预示示病病人人对对该该药药的的远远期期疗疗效效不不佳佳和和服服药药依依从从性性会会差差。这这些些负负性性体体验验包包括括主主观观不不适适感感、过过度度镇镇静静、急急性性肌肌张张力力障障碍碍等等，如如果果用用药药不不久久病病人人即即出出现现明明显显的的上上述述体体验验，可可考考虑虑快快速速换换药（此时可不需观察药（此时可不需观察4 4周）周）2024/6/2815药物治疗的原则(5)换药原则2023/8/1115总的灰质-2%当合并其它药物而可能影响药代动力学时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时7%缺铁性贫血 4.病人前额叶、颞-顶区、颞-枕区脑胼胝体、扣带回FA降低探索精神病的蛛丝马迹6%*酒精滥用 3.在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进一步检查有无阳性症状：如在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。持续的抑郁，应加用抗抑郁药1%*双相情感障碍 3.病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可能。与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄。上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期评估。当怀疑病人有藏药行为时剂量折算：相当于氯丙嗪（CPZ）400mg600mg/天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少6周。9%骨关节炎 2.预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑:病人的躯体状况;病人既往EPS的发生史;权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素药物治疗的原则药物治疗的原则(5)(5)n对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗n难难治治性性病病人人的的定定义义：在在疗疗程程和和剂剂量量足足够够的的情情况况下下，对对两两种种不不同同类类的的抗抗精精神神病病药药物物均均无无明明显显疗疗效效。此此时时氯氯氮氮平平治治疗疗至至少少应应维维持持3 3个个月月，如如无无效效，要要检检查查血血药药浓浓度度并并可可逐逐渐渐加加大大氯氯氮氮平平剂剂量量到到800mg/800mg/天天，如如有有效效应应作作为为持持续续的的维维持持治疗措施治疗措施n对对两两种种不不同同的的抗抗精精神神药药物物疗疗效效不不佳佳，病病人人表表现现持持续续的的精精神神病病性性症症状状和和攻攻击击行行为为，或或病病人人有有不不能能耐耐受受的的副副反反应应，包包括括EPSEPS、抗抗胆胆碱碱能能副副作作用用、TDTD、MNSMNS等等应应换换用用氯氯氮氮平平治治疗疗2024/6/2816总的灰质-2%药物治疗的原则(5)对两种经典药物反应药物治疗的原则药物治疗的原则(6)(6)安全原则安全原则n抗抗精精神神病病药药物物一一般般来来讲讲是是安安全全的的，但但用用药药之之前前均均应应常常规规检检查查血血象象、血血糖糖、肝肝、肾肾、心心功功能能，并并在在服服药药期期间间定定期期复查。复查。n以下情况不用或慎用以下情况不用或慎用病人既往有严重的过敏或变态反应史者病人既往有严重的过敏或变态反应史者与与酒酒精精，鸦鸦片片类类、巴巴比比妥妥类类，苯苯二二氮氮卓卓类类合合用用时时要要特特别别注注意意，由由于药物的相互作用有可能导致严重的于药物的相互作用有可能导致严重的CNSCNS抑制或抗胆碱能谵妄。抑制或抗胆碱能谵妄。严重的心、肝、肾等躯体疾病。严重的心、肝、肾等躯体疾病。有实质性或特发性痉挛发作高危因素者有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者闭角性青光眼患者2024/6/2817药物治疗的原则(6)安全原则2023/8/1117药物治疗的原则药物治疗的原则(7)(7)在以下情况应作血药浓度监测：在以下情况应作血药浓度监测：n对常用剂量治疗反应不佳时对常用剂量治疗反应不佳时n对鉴别药物副作用与精神症状有困难时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时n当合并其它药物而可能影响药代动力学时当合并其它药物而可能影响药代动力学时n在在儿儿童童、老老年年病病人人或或有有躯躯体体疾疾病病的的病病人人，其其药药代代动动力力学学可可能有变化时能有变化时n当怀疑病人有藏药行为时当怀疑病人有藏药行为时2024/6/2818药物治疗的原则(7)在以下情况应作血药浓度监测：2023/8药物治疗的原则药物治疗的原则(8)(8)合并其他药物治疗原则合并其他药物治疗原则如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑虑:病人的躯体状况病人的躯体状况;病人既往病人既往EPSEPS的发生史的发生史;权权衡引起衡引起EPSEPS及抗胆碱能副作用的危险因素及抗胆碱能副作用的危险因素2024/6/2819药物治疗的原则(8)合并其他药物治疗原则 2023/8/11Wright et al,2000通常意识清晰、智能完好。Staal et al.发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低7%缺铁性贫血 4.7%缺铁性贫血 4.早期识别与早期评估（2）这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）*单相重性抑郁 10.持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意Wright et al,2000与病人达成某种程度的共识实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可能。躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑:病人的躯体状况;病人既往EPS的发生史;权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素有实质性或特发性痉挛发作高危因素者6%*酒精滥用 3.早期识别与早期评估（3）,Am J Psychiatry 2001有实质性或特发性痉挛发作高危因素者行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；7%缺铁性贫血 4.9%骨关节炎 2.躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等7%缺铁性贫血 4.对鉴别药物副作用与精神症状有困难时探索精神病的蛛丝马迹与病人达成某种程度的共识持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意9%骨关节炎 2.在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑:病人的躯体状况;病人既往EPS的发生史;权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。慢阻肺 3.在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时*单相重性抑郁 10.感知改变：对自我和外界的感知改变；药物治疗的原则药物治疗的原则(9)(9)合并合并ECTECT治疗的原则治疗的原则已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症状，应合用前条所述的辅助药物或症状，应合用前条所述的辅助药物或ECTECT治疗，治疗，亦可单用亦可单用ECTECT药物合用药物合用ECTECT治疗指征：治疗指征：病期病期1 1年；年；尽管尽管病期病期1 1年，但病人处在急性发作期；年，但病人处在急性发作期；有明有明显的情感症状和紧张症症状显的情感症状和紧张症症状接受接受ECTECT治疗的次数一般不应超过治疗的次数一般不应超过1212次次2024/6/2820Wright et al,2000早期识别与早期评估（3）