早产儿预后和出院后管理广西培训ppt课件

早早产儿儿预后和出院后后和出院后管理广西管理广西早产儿预后和出院后管理广西1新生儿医学进展新生儿医学进展1970-1990:NICU 的建立和发展的建立和发展 Doing better and better with smaller and smaller BW:1500g 1000g 800g 500g1990s:NICU 技术进步技术进步(HFV,肺表面活肺表面活性物质性物质,NO,产前激素产前激素)Doing better and better with the infants with who we need to be doing better2早产儿预后和出院后管理广西新生儿医学进展1970-1990:NICU 的建立和发展22澳大利亚澳大利亚/新西兰资料新西兰资料Battin MR,et al.J Pediatr Child Health3早产儿预后和出院后管理广西澳大利亚/新西兰资料Battin MR,et al.J 3国内早产儿资料（国内早产儿资料（CMB）总病例数病例数:80194早产儿预后和出院后管理广西国内早产儿资料（CMB）总病例数:80194早产儿预后和4预预 后后GA22-25周早产儿成活率周早产儿成活率65%死亡率逐年降低死亡率逐年降低成活后发生认知功能障碍较脑瘫明显成活后发生认知功能障碍较脑瘫明显5早产儿预后和出院后管理广西预 后GA22-25周早产儿成活率65%5早产儿预后和出院后5发达国家对超未成熟儿救治发达国家对超未成熟儿救治GA22周周及及25周周：这两个孕周已确定，：这两个孕周已确定，22周周不主张救治，不主张救治，25周均救治周均救治GA23周、周、24周为周为“grey zone of viability”,给以给以“individualized care”6早产儿预后和出院后管理广西发达国家对超未成熟儿救治GA22周及25周：这两个孕周已确定6早产儿面临的问题早产儿面临的问题保暖问题保暖问题呼吸系统呼吸系统喂养及营养问题喂养及营养问题循环系统：循环系统：PDA代谢问题：血糖、代谢问题：血糖、水、电解质水、电解质高胆红素血症高胆红素血症脑损伤脑损伤感染感染血液系统问题血液系统问题视觉听觉障碍视觉听觉障碍心理行为问题：疼心理行为问题：疼痛、长期母子分离痛、长期母子分离7早产儿预后和出院后管理广西早产儿面临的问题保暖问题脑损伤7早产儿预后和出院后管理广西7转归转归近期预后：近期预后：存活、存活、早产儿并发症早产儿并发症远期预后：远期预后：后遗症后遗症 行为问题行为问题 教育问题教育问题 生存质量生存质量8早产儿预后和出院后管理广西转归近期预后：存活、早产儿并发症8早产儿预后和出院后管理8VLBW/ELBWVLBW/ELBW早产儿早产儿出院后面临的问题出院后面临的问题再次住院再次住院常见疾病常见疾病视觉听觉问题视觉听觉问题体格生长发育迟缓体格生长发育迟缓营养问题营养问题行为问题行为问题后遗症后遗症9早产儿预后和出院后管理广西VLBW/ELBW早产儿出院后面临的问题再次住院9早产儿预后9晚期早产儿（晚期早产儿（late preterm）34周周 孕周孕周 37周周我国早产儿的主要人群我国早产儿的主要人群美国：孕美国：孕35-36周的早产儿占全部早产儿的周的早产儿占全部早产儿的58.3%晚期早产儿死亡率、发病率明显高于足月儿晚期早产儿死亡率、发病率明显高于足月儿应关注远期结局应关注远期结局Escobar GJ,et al.Sem Perinatol 2006Escobar GJ,et al.Sem Perinatol 2006Amiel-Tison C,Amiel-Tison C,Retard Dev Disabil Res Rev.2002;8:281-292Retard Dev Disabil Res Rev.2002;8:281-292.10早产儿预后和出院后管理广西晚期早产儿（late preterm）34周孕周37周E10对较大早产儿的研究对较大早产儿的研究英国对英国对孕周为孕周为3235周早产儿的研究周早产儿的研究岁时：三分之一的儿童存在运动、语言、岁时：三分之一的儿童存在运动、语言、书写、算数、行为等方面的问题书写、算数、行为等方面的问题11早产儿预后和出院后管理广西对较大早产儿的研究英国对孕周为3235周早产儿的研究11早11随访目的随访目的 了解发病率和死亡率了解发病率和死亡率 了解发育偏离，决定进一步针对和干预了解发育偏离，决定进一步针对和干预对新技术在对新技术在NICU应用进行远期疗效评估应用进行远期疗效评估(产前激产前激素，素，BPD预防预防,PS应用，应用，ECMO,INO 治疗治疗).随机对照试验疗效评估随机对照试验疗效评估明确成活儿健康状况和生活质量明确成活儿健康状况和生活质量成年人疾病的胎儿起源胎儿成年人疾病的胎儿起源胎儿?可预防吗可预防吗?早期干预早期干预12早产儿预后和出院后管理广西随访目的 了解发病率和死亡率 12早产儿预后和出院后管理广西12VLBW/ELBWVLBW/ELBW早产儿出院计划早产儿出院计划出院前制定出院计划出院前制定出院计划:对父母及照看者进行早产儿护理宣教对父母及照看者进行早产儿护理宣教指导出院后喂养和疾病预防指导出院后喂养和疾病预防未治愈疾病出院后治疗及随访未治愈疾病出院后治疗及随访某些特殊患儿的随访计划某些特殊患儿的随访计划 13早产儿预后和出院后管理广西VLBW/ELBW早产儿出院计划出院前制定出院计划:13早产13出院后管理出院后管理 疾病随访疾病随访 营养与生长营养与生长 发育监测发育监测 疾病筛查疾病筛查预防接种预防接种 早期干预早期干预14早产儿预后和出院后管理广西出院后管理 疾病随访 14早产儿预后和出院后管理广西14随随 访访制定随访制度制定随访制度随访人员随访人员确定入选标准确定入选标准随访内容随访内容评估方法评估方法随访时间随访时间15早产儿预后和出院后管理广西随 访制定随访制度15早产儿预后和出院后管理广西15人人 员员多学科医护人员组成的随访队伍多学科医护人员组成的随访队伍康复科、心理科、理疗科、神经科、康复科、心理科、理疗科、神经科、新生儿科、儿童保健科、护士新生儿科、儿童保健科、护士16早产儿预后和出院后管理广西人 员多学科医护人员组成的随访队伍16早产儿预后和出院后管16出院计划出院计划出院前评估出院前评估出院前宣教出院前宣教出院后随访安排出院后随访安排17早产儿预后和出院后管理广西出院计划出院前评估17早产儿预后和出院后管理广西17随访时间随访时间开始随访的时间：出院后开始随访的时间：出院后710天天,评估评估新生儿疾病恢复情况新生儿疾病恢复情况纠正年龄纠正年龄4个月左右个月左右:有无追赶生长和需有无追赶生长和需要早期干预的神经学异常要早期干预的神经学异常 纠正年龄纠正年龄812个月，证实是否存在个月，证实是否存在CP或或其他神经学异常的可能性其他神经学异常的可能性 1824个月，可作出儿童最终生长发育个月，可作出儿童最终生长发育和智力发育的预测和智力发育的预测 18早产儿预后和出院后管理广西随访时间开始随访的时间：出院后710天,评估新生儿疾病恢复18预后与随访内容预后与随访内容19早产儿预后和出院后管理广西预后与随访内容19早产儿预后和出院后管理广西19营养及生长问题营养及生长问题早产儿出院后营养状况不理想早产儿出院后营养状况不理想Carlson S.Nutrition of the preterm.2005Carlson S.Nutrition of the preterm.200520早产儿预后和出院后管理广西营养及生长问题早产儿出院后营养状况不理想Carlson S.20早产儿宫外生长发育迟缓早产儿宫外生长发育迟缓定义：指新生儿出院时生长发育计量指定义：指新生儿出院时生长发育计量指标小于等于相应宫内生长速率期望值的标小于等于相应宫内生长速率期望值的第第10百分位（百分位（生长曲线的第生长曲线的第10分位）分位）Embleton NE,et al.Pediatrics 2001Embleton NE,et al.Pediatrics 2001Clark RH,et al.Pediatrics 2003Clark RH,et al.Pediatrics 2003 宫外生长发育迟缓宫外生长发育迟缓宫外生长发育迟缓宫外生长发育迟缓Extrauterine Growth Extrauterine Growth Retardation/Restrition,EUGRRetardation/Restrition,EUGR21早产儿预后和出院后管理广西早产儿宫外生长发育迟缓 宫外生长发育迟缓221出院后喂养问题出院后喂养问题 生长缓慢生长缓慢:按校正年龄按校正年龄 喂养困难喂养困难:口腔厌恶口腔厌恶,对新事物恐惧对新事物恐惧 父母应激父母应激/焦虑焦虑喂养行为喂养行为/环境环境营养摄入不足营养摄入不足:BPD,SGA 其它问题其它问题:GER,便秘便秘,管饲喂养管饲喂养 过敏因素过敏因素22早产儿预后和出院后管理广西出院后喂养问题 生长缓慢:按校正年龄22早产儿预后和出院22早产儿出院后配方奶早产儿出院后配方奶较高能量较高能量 较高维生素、蛋白质和微量元素较高维生素、蛋白质和微量元素较高钙磷较高钙磷 23早产儿预后和出院后管理广西早产儿出院后配方奶较高能量23早产儿预后和出院后管理广西23出院后可继续用特殊配方奶或母乳出院后可继续用特殊配方奶或母乳+强化剂强化剂出院时有早产儿代谢性骨病出院时有早产儿代谢性骨病较早出院较早出院:CGA37 周周 或体重或体重 2000g住院期间有明显宫外生长发育迟缓住院期间有明显宫外生长发育迟缓个体户评估及干预个体户评估及干预合理使用特殊配方合理使用特殊配方24早产儿预后和出院后管理广西出院后可继续用特殊配方奶或母乳+强化剂24早产儿预后和出院后24 体格发育体格发育头围：最主要的指标头围：最主要的指标脑的脑的“追赶生长追赶生长”发生于纠正胎龄发生于纠正胎龄6-12月月10%的的AGA VLBW和和25%的的SGA VLBW生后生后2-3岁头围低于正常岁头围低于正常脑生长迟缓及缺乏脑生长迟缓及缺乏“追赶生长追赶生长”可影响可影响认知功能认知功能25早产儿预后和出院后管理广西 体格发育头围：最主要的指标2525婴儿期的头围是脑容量的准确的预测指标婴儿期的头围是脑容量的准确的预测指标 新生儿期头围增长缓慢和缺乏后期的追赶新生儿期头围增长缓慢和缺乏后期的追赶生长均可能表示存在脑损伤或预示神经发生长均可能表示存在脑损伤或预示神经发育预后不良育预后不良 26早产儿预后和出院后管理广西婴儿期的头围是脑容量的准确的预测指标26早产儿预后和出院后管26疾病随访疾病随访神经系统损伤神经系统损伤支气管肺发育不良支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia,BPD）、呼吸暂停）、呼吸暂停ROPROP胃食道返流胃食道返流贫血贫血疝疝 27早产儿预后和出院后管理广西疾病随访神经系统损伤27早产儿预后和出院后管理广西27神经发育结局神经发育结局主要后遗症主要后遗症脑瘫脑瘫精神发育迟缓精神发育迟缓听觉损害听觉损害视觉损害视觉损害脑积水脑积水癫痫癫痫轻微功能损害轻微功能损害认知认知语言语言神经运动功能神经运动功能神经行为问题神经行为问题学习问题学习问题28早产儿预后和出院后管理广西神经发育结局主要后遗症轻微功能损害28早产儿预后和出院后管理28脑瘫（脑瘫（CP）是早产儿最常见的残疾是早产儿最常见的残疾发生率：发生率：欧洲：欧洲：16个中心监测结果个中心监测结果1、人群中为、人群中为2/1000活产儿活产儿2、出生体重、出生体重2500克者的克者的20-80倍倍Dev Med Child Neurol 2002;44:63340Dev Med Child Neurol 2002;44:6334029早产儿预后和出院后管理广西脑瘫（CP）是早产儿最常见的残疾Dev Med Child29脑脑 瘫瘫孕周孕周28周：周：85.5/1000孕周孕周2831周：周：60.4/1000孕周孕周3236周：周：6.2/1000孕周孕周 37周：周：1.3/1000Hagberg B,et al.Acta Paediatr 2001Hagberg B,et al.Acta Paediatr 200130早产儿预后和出院后管理广西脑 瘫孕周40周周 主动肌张力、被动肌张力、原始反射和姿主动肌张力、被动肌张力、原始反射和姿势反应势反应 发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常 35早产儿预后和出院后管理广西神经发育Amiel-Tison 神经学评估（Amiel-Ti35神经评估神经评估 Ameil-TisonAmiel-Tison神经发育评估：神经发育评估：0-12月月1.肌力、肌张力、姿势肌力、肌张力、姿势2.功能区功能区,颅神经、小脑功能、反射颅神经、小脑功能、反射a)轴线位轴线位 头、颈头、颈b)轴线位轴线位 躯干躯干c)上肢功能上肢功能 d)下肢姿势下肢姿势e)手眼协调手眼协调 f)感觉神经功能感觉神经功能-视听觉视听觉,语言语言36早产儿预后和出院后管理广西神经评估 Ameil-TisonAmiel-Tison神经发36神经发育神经发育全身运动（全身运动（General Movements，GMs）质）质量评估量评估GMsGMs是最常出现和最复杂的一种自发性运动模是最常出现和最复杂的一种自发性运动模式，最早出现于妊娠式，最早出现于妊娠9 9周的胎儿直至出生后周的胎儿直至出生后5 5到到6 6个月个月 发育神经学家发育神经学家发育神经学家发育神经学家PrechtlPrechtlPrechtlPrechtl提出提出提出提出 早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍 评估方法评估方法评估方法评估方法 定期的定期的定期的定期的GMsGMsGMsGMs质量评估可帮助临床超早期（生后质量评估可帮助临床超早期（生后质量评估可帮助临床超早期（生后质量评估可帮助临床超早期（生后3 3 3 34 4 4 4个月）预测痉挛性脑瘫的发生个月）预测痉挛性脑瘫的发生个月）预测痉挛性脑瘫的发生个月）预测痉挛性脑瘫的发生 37早产儿预后和出院后管理广西神经发育全身运动（General Movements，GMs37神经发育神经发育婴幼儿智能发育测试：婴幼儿智能发育测试：Bayley I/II 我国常用我国常用CDCCCDCC：0 03 3岁婴幼儿发育量表岁婴幼儿发育量表 38早产儿预后和出院后管理广西神经发育婴幼儿智能发育测试：Bayley I/II 38早产38粗大运动功能分类评估粗大运动功能分类评估Gross Motor Function Classification Scale,GMFCS39早产儿预后和出院后管理广西粗大运动功能分类评估39早产儿预后和出院后管理广西39视觉损害视觉损害失明：出生体重失明：出生体重 1000克早产儿发生，克早产儿发生，主要因早产儿视网膜病主要因早产儿视网膜病弱视、斜视、青光眼弱视、斜视、青光眼斜视与神经运动功能损害有关，斜视与神经运动功能损害有关，出生体重出生体重 1000早产儿早产儿30发生弱视发生弱视视觉听觉损害常同时发生视觉听觉损害常同时发生40早产儿预后和出院后管理广西视觉损害失明：出生体重1000克早产儿发生，主要因早产40眼科问题眼科问题PVL与视觉障碍与视觉障碍视神经萎缩和视神经萎缩和/或皮质视觉损伤或皮质视觉损伤41早产儿预后和出院后管理广西眼科问题PVL与视觉障碍41早产儿预后和出院后管理广西41听觉障碍听觉障碍NICU高危儿发生率高危儿发生率22.6%听觉障碍可导致语言障碍及行为问题听觉障碍可导致语言障碍及行为问题听力筛查：耳声发射听力筛查：耳声发射听觉诊断检查：脑干诱发电位听觉诊断检查：脑干诱发电位42早产儿预后和出院后管理广西听觉障碍42早产儿预后和出院后管理广西42耳聋发生率耳聋发生率正常儿正常儿 1/1000NICU患儿患儿 10/100043早产儿预后和出院后管理广西耳聋发生率正常儿 43神经感觉障碍神经感觉障碍姿势控制差姿势控制差平衡协调困难平衡协调困难运动功能损害，包括精细运动运动功能损害，包括精细运动20存在视运动、视感觉功能障碍存在视运动、视感觉功能障碍44早产儿预后和出院后管理广西神经感觉障碍姿势控制差44早产儿预后和出院后管理广西44早产儿预后和出院后管理广西培训ppt课件45感觉统合失调感觉统合失调肌张力与协调动作困难肌张力与协调动作困难多动多动注意分散注意分散语言障碍语言障碍行为障碍行为障碍学习困难：阅读、书写、数学学习困难：阅读、书写、数学46早产儿预后和出院后管理广西感觉统合失调肌张力与协调动作困难46早产儿预后和出院后管理广46胃食道返流胃食道返流(GER)(GER)生长落后生长落后呕吐呕吐反复吸入反复吸入进食厌恶进食厌恶贫血贫血返流性食管炎返流性食管炎_进食行为改变进食行为改变GER症状常在出院后几周或数月后出现症状常在出院后几周或数月后出现,如如出现持续喂养困难应考虑出现持续喂养困难应考虑47早产儿预后和出院后管理广西胃食道返流(GER)生长落后47早产儿预后和出院后管理广西47胃食道返流胃食道返流(GER)(GER)通过改变喂养方式进行干预，如喂养时改通过改变喂养方式进行干预，如喂养时改变体位变体位严重者可喂养浓缩奶方或特殊配方奶严重者可喂养浓缩奶方或特殊配方奶上述方法无效可使用上述方法无效可使用H H受体阻滞剂及促胃受体阻滞剂及促胃动力药动力药 48早产儿预后和出院后管理广西胃食道返流(GER)通过改变喂养方式进行干预，如喂养时改变体48贫血贫血早产儿易发生贫血早产儿易发生贫血出生后出生后2月应补铁剂月应补铁剂2-4mg/kg/d，注意监测，注意监测红细胞压积及血红蛋白红细胞压积及血红蛋白49早产儿预后和出院后管理广西贫血早产儿易发生贫血49早产儿预后和出院后管理广西49呼吸系统呼吸系统长期气管插管相关并发症长期气管插管相关并发症:声门下狭窄声门下狭窄,气气管软化管软化,声带麻痹声带麻痹,咽部肉芽肿咽部肉芽肿,可影响萌可影响萌牙、听力、发音牙、听力、发音慢性肺病，肺功能异常慢性肺病，肺功能异常呼吸道感染呼吸道感染中耳炎中耳炎50早产儿预后和出院后管理广西呼吸系统长期气管插管相关并发症:声门下狭窄,气管软化,声带麻50心肺功能心肺功能VLBW/ELBW早产儿学龄期及成年期肺早产儿学龄期及成年期肺功能异常功能异常肺动脉高压、心血管疾病发病风险增加肺动脉高压、心血管疾病发病风险增加BPD早产儿远期肺功能异常早产儿远期肺功能异常Hove M,Pediatrics 2015Bhandari A,et al.Semi Perinat 201351早产儿预后和出院后管理广西心肺功能VLBW/ELBW早产儿学龄期及成年期肺功能异常Ho51早产儿远期肺功能早产儿远期肺功能早产儿远期慢性呼吸系统疾病发病率高早产儿远期慢性呼吸系统疾病发病率高尤其在发生尤其在发生BPD的早产儿的早产儿但未发生但未发生BPD的早产儿仍然在后期发生慢的早产儿仍然在后期发生慢性呼吸系统疾病性呼吸系统疾病需要远期随访干预需要远期随访干预Greenough A，Hot Topics in Neonatology 201452早产儿预后和出院后管理广西早产儿远期肺功能早产儿远期慢性呼吸系统疾病发病率高Green52疝疝腹股沟疝：易发生嵌顿腹股沟疝：易发生嵌顿脐疝脐疝53早产儿预后和出院后管理广西疝腹股沟疝：易发生嵌顿53早产儿预后和出院后管理广西53代谢性骨病代谢性骨病早产儿钙磷储备少早产儿钙磷储备少出生后矿物质摄入不足引起钙磷缺乏出生后矿物质摄入不足引起钙磷缺乏危险因素有：新生儿期全静脉营养危险因素有：新生儿期全静脉营养周，周，未使用早产儿配方，纯母乳喂养未添加人未使用早产儿配方，纯母乳喂养未添加人乳强化剂，使用利尿剂、激素乳强化剂，使用利尿剂、激素常为亚临床型，线及血钙、磷、常为亚临床型，线及血钙、磷、AKPAKP有助有助于诊断于诊断54早产儿预后和出院后管理广西代谢性骨病早产儿钙磷储备少54早产儿预后和出院后管理广西54牙齿发育异常牙齿发育异常早产儿牙轴质发育不全发生率高早产儿牙轴质发育不全发生率高,VLBW为为62%,LBW27%,主要因新生儿期缺钙磷引主要因新生儿期缺钙磷引起，另外长期经口气管插管可引起起，另外长期经口气管插管可引起VLBW/ELBW早产儿常伴出牙延迟早产儿常伴出牙延迟,但一般但一般在在2岁完成岁完成55早产儿预后和出院后管理广西牙齿发育异常早产儿牙轴质发育不全发生率高,VLBW为62%55再次住院再次住院早产儿再次住院率明显高于足月儿早产儿再次住院率明显高于足月儿主要见于极低出生体重和超低出生体重儿主要见于极低出生体重和超低出生体重儿ELBW早产儿再次住院：生后第一年早产儿再次住院：生后第一年2256，生后前两年，生后前两年376856早产儿预后和出院后管理广西再次住院早产儿再次住院率明显高于足月儿56早产儿预后和出院后56再次住院再次住院主要原因：呼吸系统疾病（三分之二）主要原因：呼吸系统疾病（三分之二）肺炎（细菌或肺炎（细菌或RSV流感病毒），气道高反应流感病毒），气道高反应性引起喘息性引起喘息肺未成熟发育障碍肺未成熟发育障碍免疫功能低下免疫功能低下慢性肺病（慢性肺病（chronic lung disease,CLD）Chien YH,et al.Early Hum Dev 2002Chien YH,et al.Early Hum Dev 200257早产儿预后和出院后管理广西再次住院主要原因：呼吸系统疾病（三分之二）Chien YH,57NICU和出院后的干预和帮助极为重要和出院后的干预和帮助极为重要提供多学科评估的综合随访提供多学科评估的综合随访促进与初级保健的医师合作促进与初级保健的医师合作提供对父母的教育提供对父母的教育转诊或与早期干预合作转诊或与早期干预合作58早产儿预后和出院后管理广西NICU和出院后的干预和帮助极为重要提供多学科评估的综合随访58 人人 员员 培培 训训 婴幼儿神经发育评估方法婴幼儿神经发育评估方法高危新生儿常见慢性病（高危新生儿常见慢性病（CLD、GER等）等）处理处理婴儿营养知识婴儿营养知识不同新生儿疾病引起的神经系统后遗症不同新生儿疾病引起的神经系统后遗症区分早产儿暂时性神经发育异常与区分早产儿暂时性神经发育异常与CP早早期表现期表现早期干预方法与可行性早期干预方法与可行性与家长沟通技巧与家长沟通技巧59早产儿预后和出院后管理广西 人 员 培 训 婴幼儿神经发育评估方法59早产儿预后和出59国内资料国内资料单中心资料单中心资料90例例ELBW早产儿早产儿存活率存活率57%，病死率，病死率9%，放弃率，放弃率34%并发症：并发症：RDS88%，BPD85%，PDA69%，ROP68%，重度，重度IVH31%崔银珠等，中国当代儿科杂志崔银珠等，中国当代儿科杂志 201460早产儿预后和出院后管理广西国内资料单中心资料崔银珠等，中国当代儿科杂志 201460早60现代现代NICU治疗与预后治疗与预后不同时期不同时期ELBW早产儿预后早产儿预后(美国美国)1 1982-1989:普遍使用辅助通气普遍使用辅助通气2 1990-1999:肺表面活性物质肺表面活性物质,产前产前/产后使产后使用激素用激素3 2000-2002:常规产前使用激素常规产前使用激素,产后激素使产后激素使用减少用减少,重视预防感染重视预防感染61早产儿预后和出院后管理广西现代NICU治疗与预后不同时期ELBW早产儿预后(美国)6161NICU目标目标 Doing better and better with the infants with who we need to be doing better谢谢 谢谢62早产儿预后和出院后管理广西NICU目标 Doing better and bett62