类消化不良疾病及药物治疗ppt课件

类消化不良疾病及药物治疗类消化不良疾病及药物治疗1类消化不良疾病及药物治疗类消化不良疾病及药物治疗1Im worriedand concerned GI symptoms bother me!My whole life is affectedHeartburn disturbs my sleepI cannot eat and drink whateverI like I cannot bendover or exerciseIllustrator:Eric Werner类消化不良疾病及药物治疗2Im worriedand concerned GI临床病例临床病例P:医生，我总觉得胸口这里发烫医生，我总觉得胸口这里发烫,好象喝了开水一样。好象喝了开水一样。D:还有其他什么不舒服的吗还有其他什么不舒服的吗?P:有时还觉得喉咙象有什么东西堵住一样。有时还觉得喉咙象有什么东西堵住一样。D:多长时间了多长时间了?P:有一年多了。有一年多了。D：以前有什么疾病吗：以前有什么疾病吗?P:平时身体蛮好的平时身体蛮好的D:你抽烟、喝酒吗？你抽烟、喝酒吗？P：烟酒都不沾，喜欢喝咖啡，喝了后就不舒服。：烟酒都不沾，喜欢喝咖啡，喝了后就不舒服。D:哦，知道了。你哦，知道了。你类消化不良疾病及药物治疗3临床病例P:医生，我总觉得胸口这里发烫,好象喝了开水一样胃食管反流病胃食管反流病Gastroesophageal Reflux DiseaseGERD类消化不良疾病及药物治疗4胃食管反流病Gastroesophageal Reflux 胃胃-十二指肠内容物反流入食管引十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎起烧心等症状，可引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外组织的化以及咽喉、气道等食管以外组织的化学性炎症性损害学性炎症性损害.定义定义类消化不良疾病及药物治疗5 胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起流行病学流行病学西方国家西方国家胃食管反流症状：胃食管反流症状：7-15GERD：患病率：患病率 5年龄：年龄：发病率随年龄增长而增发病率随年龄增长而增加，以加，以4060岁为高峰岁为高峰性别：性别：男女发病大致相当，但男女发病大致相当，但RE以男性为多（以男性为多（23：1）类消化不良疾病及药物治疗6流行病学西方国家类消化不良疾病及药物治疗6国内：国内：患病率较西方国家者为低，且病情较轻。患病率较西方国家者为低，且病情较轻。北京与上海：北京与上海：GERD患病率：患病率：5.77RE发生率：发生率：1.92流行病学流行病学类消化不良疾病及药物治疗7国内：流行病学类消化不良疾病及药物治疗7抗反流防御抗反流防御反流物的攻击反流物的攻击抗反流屏障抗反流屏障食管清除作用食管清除作用食管粘膜屏障食管粘膜屏障胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶非结合胆盐非结合胆盐胰酶胰酶病因和发病机制病因和发病机制类消化不良疾病及药物治疗8 抗反流防御反流物的攻击抗反流屏障病因和发病机制类消化不良疾抗反流屏障抗反流屏障 l下食管括约肌下食管括约肌(LES)LES)TLESRTLESR低张低张LESLESH+and LESH+and LESl膈肌角膈肌角l膈食管韧带膈食管韧带lHisHis角角 食管清除食管清除l 蠕动蠕动l 重力重力l 唾液唾液食食粘膜屏障粘膜屏障l上皮屏障上皮屏障l后上皮屏障后上皮屏障 胃排空胃排空HClPepsinPancreatic enzymes发病机制发病机制类消化不良疾病及药物治疗9抗反流屏障 食管清除胃排空HClPepsinPancr下食管括约肌下食管括约肌（LES）食管清除作用食管清除作用膈脚作用膈脚作用食管粘膜屏障食管粘膜屏障食管裂孔疝食管裂孔疝反流物的攻击作用反流物的攻击作用胃运动功能胃运动功能反反流流性性食食管管炎炎发病机制发病机制类消化不良疾病及药物治疗10下食管括约肌（LES）食管清除作用膈脚作用食管粘膜屏障食管裂The role of H.pylori in GERD is questionableIngeneral,infectionwithH.pyloricausesgastricdisease.ButisH.pyloriinfectionprotectiveagainstGERD?类消化不良疾病及药物治疗11The role of H.pylori in GERD 烧烧 心心Heart burn胸胸 痛痛Chest pain 反酸反酸regurgitation 临床表现典型症状临床表现典型症状类消化不良疾病及药物治疗12烧 心胸 痛反酸临床表现典型症状类消化不良疾病及药物治Describing heartburn as“a burning feeling rising from the stomach or lower chest up towards the neck”can help patients recognise this symptom.n=196Patients do not always correctly identify the symptom of heartburn42%RefluxquestionnaireIdentifiedaburningfeelingrisingfromthestomachorlowerchestuptowardstheneckastheirmainsymptomCarlsson et al 1998a类消化不良疾病及药物治疗13Describing heartburn as“a bur咽喉部症状咽喉部症状 咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶肺部症状肺部症状 呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿和肺间质纤维化和肺间质纤维化食管以外的刺激症状食管以外的刺激症状临床表现不典型症状临床表现不典型症状类消化不良疾病及药物治疗14咽喉部症状食管以外的刺激症状临床表现不典型症状类消化不良疾Cough responseStimulation of vagus nerveGastric refluxateEsophagealbronchial transmission via cough centreAspiration to lowerrespiratory treeGastric refluxateCough can be caused by acid refluxate entering the lung and/or stimulating the vagus nerveIrwin et al 1993;Irwin et al 2000类消化不良疾病及药物治疗15Cough responseStimulation of 上消化道出血上消化道出血食管狭窄食管狭窄Barrett食管和食管和Barrett溃疡溃疡癌变癌变并发症并发症类消化不良疾病及药物治疗16上消化道出血并发症类消化不良疾病及药物治疗16 内镜阴性内镜阴性GERD（endoscopic negative reflux disease,ENRD）(非糜烂性非糜烂性GERD，non-erosive reflux disease,NERD)内镜阳性内镜阳性GERD（糜烂性（糜烂性GERD）1.1.内镜检查：内镜检查：是诊断是诊断RERE最准确的方法最准确的方法 诊断方法诊断方法类消化不良疾病及药物治疗17 内镜阴性GERD（endoscopic negativeGERD:two main categoriesPatients with ENRD60%Patients with esophagitis40%Patients without complications 35%Patients with complications 5%Patients with GERD100%Adapted from Quigley 2001类消化不良疾病及药物治疗18GERD:two main categoriesPatie2.24h食管食管pH监测：是目前诊断有否监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。检查方法。pH4为确定反流存在的界限点。为确定反流存在的界限点。pH4的时间称为的时间称为反流时间反流时间，是临，是临床应用最广泛的反流变量。床应用最广泛的反流变量。诊断方法诊断方法类消化不良疾病及药物治疗192.24h食管pH监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性 在内镜下将特制的无导管在内镜下将特制的无导管 pH 电电极送达极送达 LES 上缘之上上缘之上 5 cm 处，并吸处，并吸附于管壁附于管壁BRAVO pH胶胶 囊囊诊断方法诊断方法类消化不良疾病及药物治疗20 在内镜下将特制的无导管 pH 电极送达类消化不良疾病及药物治疗21类消化不良疾病及药物治疗213.食管吞钡食管吞钡X线检查线检查敏感性不高敏感性不高排除食管癌等排除食管癌等钡餐检查，观察食管钡餐检查，观察食管的运动情况，可注意的运动情况，可注意到有无返流征象到有无返流征象诊断方法诊断方法类消化不良疾病及药物治疗223.食管吞钡X线检查诊断方法类消化不良疾病及药物治疗22 滴注滴注0.1N0.1N盐酸时出现类同平盐酸时出现类同平时的症状（胸骨后疼痛或烧心）时的症状（胸骨后疼痛或烧心）则认定本试验则认定本试验阳性阳性Bernstein试验（酸滴注（酸滴注试验）诊断方法诊断方法类消化不良疾病及药物治疗23 滴注0.1N盐酸时出现类同平时的症状（胸骨后从记录图形可测出从记录图形可测出LES的压力、长度，的压力、长度，以及位置以及位置可同时检查食管的可同时检查食管的顺应性等顺应性等LES压压6 mmHg时，易导致返流时，易导致返流 食道食道LES3 cm5 cm5 cm5 cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系统 压力传感器压力传感器食道导管食道导管食管压力测定食管压力测定食管压力测定食管压力测定诊断方法诊断方法类消化不良疾病及药物治疗24从记录图形可测出LES的压力、长度，以及位置 6.治疗试验（质子泵抑制剂试验）治疗试验（质子泵抑制剂试验）对疑及对疑及GERD的患者，可服用奥美拉唑的患者，可服用奥美拉唑20mg，每日，每日2次，连服次，连服1周，周，以确定是否为以确定是否为GERD。若症状消失或基本好转可诊断。若症状消失或基本好转可诊断GERD。对于有非典型症状患者亦可运用此作试验性治疗。对于有非典型症状患者亦可运用此作试验性治疗。诊断方法诊断方法类消化不良疾病及药物治疗25 6.治疗试验（质子泵抑制剂试验）对疑及GER酸与胆汁混合返流居酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大多，对食管损伤较大用用 Bilitec 2000 来测来测定返流物中的胆红素定返流物中的胆红素7.食管内胆红素测定食管内胆红素测定诊断方法诊断方法类消化不良疾病及药物治疗26酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大7.食管内胆红素测定诊GERD诊断的评估诊断的评估l证明反流证明反流食管钡餐检查食管钡餐检查24 24 小时动态小时动态PHPH试验试验l确定确定GERDGERD是症状的病因是症状的病因BernsteinBernstein试验试验与症状相联系的与症状相联系的2424小时小时PHPH试验试验l食管损伤食管损伤食管钡餐检查食管钡餐检查内镜检查内镜检查类消化不良疾病及药物治疗27GERD诊断的评估证明反流类消化不良疾病及药物治疗27诊断诊断有明显的反流症状有明显的反流症状内镜下有食管炎的表现内镜下有食管炎的表现食管过度酸反流的客观证据食管过度酸反流的客观证据食管腔内食管腔内pHpH监测和胆红素监测监测和胆红素监测类消化不良疾病及药物治疗28诊断有明显的反流症状类消化不良疾病及药物治疗28其他原因食管炎其他原因食管炎：药物性、感染性、放射性等药物性、感染性、放射性等胸痛胸痛：心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛泛酸泛酸：消化性溃疡、功能性消化不良等消化性溃疡、功能性消化不良等吞咽困难吞咽困难：食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等其他其他：出现其他系统表现时，须与该系统有关出现其他系统表现时，须与该系统有关疾病进行鉴别疾病进行鉴别鉴别诊断鉴别诊断类消化不良疾病及药物治疗29其他原因食管炎：药物性、感染性、放射性等鉴别诊断类消化不良疾治治 疗疗一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗维持治疗维持治疗抗反流手术治疗抗反流手术治疗并发症的治疗并发症的治疗类消化不良疾病及药物治疗30治 疗 一般治疗类消化不良疾病及药物治疗30l饮食：高蛋白低脂；饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等咖啡、浓茶等l生活习惯：抬高床头；生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便衣着宽松；保持大便通畅通畅l其他：咀嚼口香糖等其他：咀嚼口香糖等一般治疗一般治疗类消化不良疾病及药物治疗31饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等一般治疗类质子泵抑制剂质子泵抑制剂 Omeprazole Lansoprazole Pentoprazole Rabeprazole Esomeprazole药物治疗药物治疗类消化不良疾病及药物治疗32质子泵抑制剂药物治疗类消化不良疾病及药物治疗32H H2 2受体阻断剂受体阻断剂 Cimetidine Ranitidine Famotidine Nizatidine药物治疗药物治疗类消化不良疾病及药物治疗33H2受体阻断剂 Cimetidine药物治疗类消化不良疾粘膜保护剂粘膜保护剂铝碳酸镁铝碳酸镁硫硫糖糖铝铝药物治疗药物治疗类消化不良疾病及药物治疗34粘膜保护剂铝碳酸镁药物治疗类消化不良疾病及药物治疗34促动力剂促动力剂l胃复安胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂中枢和周围多巴胺受体拮抗剂l多潘立酮多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂l西沙必利西沙必利:选择性选择性5-HT4激动剂激动剂l莫沙必利莫沙必利:部分选择性部分选择性5-HT4激动激动l红霉素类红霉素类:胃动素受体激动剂胃动素受体激动剂药物治疗药物治疗类消化不良疾病及药物治疗35促动力剂胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂药物治疗类消化不良目前对于胆汁返流的治疗常用目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后者为佳汁，以后者为佳宜用促动力药，以减少返流宜用促动力药，以减少返流对胆汁返流的治疗对胆汁返流的治疗类消化不良疾病及药物治疗36目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后中和胃酸中和胃酸与与80%胃蛋白酶原呈可逆性结合胃蛋白酶原呈可逆性结合能能 100%与胆酸盐和溶血性卵磷脂与胆酸盐和溶血性卵磷脂结合，在酸性环境下防止胆酸盐和结合，在酸性环境下防止胆酸盐和溶血性卵磷脂对胃黏膜的破坏作用溶血性卵磷脂对胃黏膜的破坏作用铝碳酸镁铝碳酸镁类消化不良疾病及药物治疗37中和胃酸铝碳酸镁类消化不良疾病及药物治疗37硫硫 糖糖 铝铝胃黏膜保护作用，加固胃黏膜胃黏膜保护作用，加固胃黏膜屏障屏障有一定的胆汁吸附作用有一定的胆汁吸附作用类消化不良疾病及药物治疗38硫 糖 铝胃黏膜保护作用，加固胃黏膜屏障类消化不良疾病及药物 常有忧郁、焦虑等心理障碍常有忧郁、焦虑等心理障碍黛安神黛安神百忧解百忧解GERD的心身治的心身治疗类消化不良疾病及药物治疗39常有忧郁、焦虑等心理障碍GERD的心身治疗类消化不良疾病及药食管损伤食管损伤引起的症状引起的症状返流性食管炎返流性食管炎返流引起的狭窄返流引起的狭窄Barretts 食管食管腺癌腺癌症状症状并发症并发症经典的返流症状经典的返流症状 返流引起的胸痛症状返流引起的胸痛症状已经确立与返流已经确立与返流相关的疾病相关的疾病返流性咳嗽返流性咳嗽返流性喉炎返流性喉炎返流性哮喘返流性哮喘牙齿侵蚀损伤牙齿侵蚀损伤食管的症状食管的症状食管的症状食管的症状食管外的症状食管外的症状 蒙特利尔蒙特利尔GERDGERD定义与分类定义与分类 推测与返流推测与返流 相关的疾病相关的疾病鼻窦炎鼻窦炎肺部纤维化肺部纤维化咽炎咽炎反复发作的中耳炎反复发作的中耳炎胃食管反流病胃食管反流病胃食管反流病胃食管反流病（GERDGERD）是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状态或并发症的一种疾病状态Vakil et al,Am J Gastroenterol 2006类消化不良疾病及药物治疗40食管损伤症状已经确立与返流相关的疾病食管的症状食管外的症状 症状是诊断症状是诊断GERD的重要工具的重要工具典型的不适症状(烧心、返酸或胃内容物返流)有助于诊断GERD典型的返流症状在诊断GERD的敏感度上是适中的典型的返流综合征(烧心和返流)非常具有特异性Vakil et al,Am J Gastroenterol 2006,Klauser et al,Lancet 1990类消化不良疾病及药物治疗41症状是诊断GERD的重要工具典型的不适症状(烧心、返酸或胃Carlsson et al 1998Carlsson et al 199842%42%n=196n=196病史病史病史病史 +内窥镜检查内窥镜检查内窥镜检查内窥镜检查:诊断诊断诊断诊断:功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良,没有显著的烧心感没有显著的烧心感没有显著的烧心感没有显著的烧心感返流性疾病调查问卷返流性疾病调查问卷返流性疾病调查问卷返流性疾病调查问卷:一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向上向颈部放射，这一症状是他们的主上向颈部放射，这一症状是他们的主上向颈部放射，这一症状是他们的主上向颈部放射，这一症状是他们的主要的主要症状要的主要症状要的主要症状要的主要症状消化不良，是消化不良，是GERD常见的误诊疾病常见的误诊疾病类消化不良疾病及药物治疗42Carlsson et al 199842%n=196病史?x2 每天质子泵抑制剂每天质子泵抑制剂+H2受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗x2 daily PPIx1 daily PPIx1每天每天剂量的剂量的质子泵抑制剂治疗质子泵抑制剂治疗胃肠道动力药物胃肠道动力药物+H2受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗胃肠道动力药物胃肠道动力药物*抗酸治疗抗酸治疗+生活方式生活方式抗酸治疗抗酸治疗生活方式生活方式H2受体拮抗剂受体拮抗剂*或或*尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系最好疗效最好疗效最差疗效最差疗效推荐推荐推荐推荐应该舍弃应该舍弃应该舍弃应该舍弃目前目前目前目前指南指南指南指南GERD治疗方法的主流选择治疗方法的主流选择after Dent et al 2002after Dent et al 2002市售的质子泵抑制剂之间有没有意义较大的差异？类消化不良疾病及药物治疗43?x2 每天质子泵抑制剂x2 daily PPIx1 da未经调查的未经调查的GERD的初始治疗的初始治疗(循证医循证医学回顾学回顾)质子泵抑制剂是治疗的选择质子泵抑制剂是治疗的选择抗酸剂、抗酸剂、H2 受体拮抗剂和促进胃肠道动力药物受体拮抗剂和促进胃肠道动力药物较安慰剂没有明显优势较安慰剂没有明显优势类消化不良疾病及药物治疗44未经调查的GERD的初始治疗(循证医学回顾)质子泵抑制剂是GERD在亚洲越来越常见在亚洲越来越常见这一地区的大多数患者有这一地区的大多数患者有非糜烂性胃食管非糜烂性胃食管反流病或者轻度侵蚀性食管炎反流病或者轻度侵蚀性食管炎结论结论类消化不良疾病及药物治疗45GERD在亚洲越来越常见结论类消化不良疾病及药物治疗45质子泵抑制剂抑酸作用的功效与侵蚀性食管炎患者的症状缓解的速度、食管炎愈合以及长期的症状上和内窥镜检查无异常密切相关埃索美拉唑在任何剂量上抑制胃酸的功效都要强于第一代PPI结论结论类消化不良疾病及药物治疗46质子泵抑制剂抑酸作用的功效与侵蚀性食管炎患者的症状缓解的速度对于未经调查的对于未经调查的GERD、NERD和轻度侵和轻度侵蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要根据其症状来确定药物治疗剂量方案根据其症状来确定药物治疗剂量方案重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足够剂量）的够剂量）的PPI治疗治疗被证实患有被证实患有Barretts食管的患者必须严密食管的患者必须严密监测随访监测随访结论结论类消化不良疾病及药物治疗47对于未经调查的GERD、NERD和轻度侵蚀性食管炎患者的长期抗返流手术必须限于严格加以选择的一些抗返流手术必须限于严格加以选择的一些患者患者内镜下进行治疗操作目前仍处于试验阶段内镜下进行治疗操作目前仍处于试验阶段结论结论类消化不良疾病及药物治疗48抗返流手术必须限于严格加以选择的一些患者结论类消化不良疾病及