无创呼吸机的使用简述课件

无创呼吸机 ICU谢喆1精品无创呼吸机1精品机械通气的目的目的：目的：机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。对COPD患者达到缓解期水平即可 纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。2精品机械通气的目的目的：2精品降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张3精品降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：3精品为使用镇静和肌松剂保驾：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。4精品为使用镇静和肌松剂保驾：4精品无创正压通气（NPPV）v定义：NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。v优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。5精品无创正压通气（NPPV）5精品无创通气的适应证vCOPD的呼衰v重症哮喘v睡眠呼吸暂停综合症v急性肺水肿、ARDSv麻醉、术后的通气支持v拔管后的呼吸支持v神经肌肉疾患引起的呼衰v脊柱畸形等限制性通气障碍6精品无创通气的适应证COPD的呼衰6精品无创通气的禁忌证v呼吸心跳停止呼吸心跳停止v完全不配合完全不配合v伴有或疑有气胸或伴有或疑有气胸或纵隔气隔气肿时v对面罩材料面罩材料过敏敏v咳痰无力咳痰无力v严重呼吸衰竭需插管重呼吸衰竭需插管v上消化道出血上消化道出血v急性鼻急性鼻窦及中耳炎及中耳炎7精品无创通气的禁忌证呼吸心跳停止7精品NPPV禁忌证v 呼吸心跳停止呼吸心跳停止v完全不配合完全不配合v伴有或疑有气胸或伴有或疑有气胸或纵隔气隔气肿时v对面罩材料面罩材料过敏敏v咳痰无力咳痰无力v严重呼吸衰竭需插管重呼吸衰竭需插管v上消化道出血上消化道出血v急性鼻急性鼻窦及中耳炎及中耳炎8精品NPPV禁忌证 呼吸心跳停止8精品NPPV并发症v上消化道出血、应激性溃疡v结膜炎v腹胀（包括急性胃扩张）v鼻窦炎v面罩面罩处皮肤皮肤过敏、敏、压伤、耳廓及根部破、耳廓及根部破溃9精品NPPV并发症上消化道出血、应激性溃疡9精品种类10精品种类10精品瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A11精品瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A11 精品瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A12精品瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A12精品患者的教育患者的教育 与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法13精品患者的教育 与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合鼻鼻、面面罩罩的的合合理理选择v面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素：v面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。v面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。14精品鼻、面罩的合理选择面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素鼻鼻、面面罩罩的的合合理理选择v因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣一般以扣紧头带后能于面后能于面颊旁旁轻松插入一至两指松插入一至两指为宜宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性15精品鼻、面罩的合理选择因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩鼻鼻、面面罩罩的的合合理理选择v常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。v推荐意推荐意见：为成功施行成功施行NPPV，应注意注意选择适宜种适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩与型号的鼻罩和口鼻面罩16精品鼻、面罩的合理选择常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃鼻、面罩的合理选择原则：是是病病人人感感觉觉最最舒舒适适的的最最小小鼻鼻罩罩或或鼻鼻面面罩罩鼻罩：清清醒醒、配配合合病病人人 优优点点：保保留留上上呼呼吸吸道道加加温温、加加湿湿作作用用 保保留留开开口口 死死腔腔小小面罩：不不清清醒醒、不不能能配配合合的的病病人人 优优点点：漏漏气气少少 不不能能开开口口，必必要要时时需需加加胃胃管管17精品鼻、面罩的合理选择原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩118精品18精品体位v首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。19精品体位首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰呼吸机与患者的呼吸机与患者的连接接v连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。20精品呼吸机与患者的连接连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的模模 式式vS：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）vT：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）vS/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式）vCPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力21精品模 式S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）21精模式vS模式（又称自主触发模式或同步模式）：人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压），机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者vT模式（又称被动模式或时间控制模式）：机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者22精品模式S模式（又称自主触发模式或同步模式）：人通过自己的自主呼模式vS/T 模式：当患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在 T 模式vCAPA模式：无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，为病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张23精品模式S/T 模式：当患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A24精品瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A24精品瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A系统参数v四大参数：潮气量、四大参数：潮气量、压力、流量、力、流量、时间（含呼吸（含呼吸频率、吸呼率、吸呼比）比）v动态压力：力：v吸气吸气压IPAP：2cmH2O30 cmH2Ov呼气呼气压EPAP：2 cmH2O25 cmH2Ov最大最大压差：差：28 cmH2Ov动态气流：气流：2 cm H2O20 cm H2O压力下气流力下气流为130升升/分分钟v呼吸呼吸频率：率：VPAP III ST-A具有具有5-30次次/分的呼吸分的呼吸频率可供医率可供医生自主生自主选择25精品瑞思迈”呼吸机 VPAP III ST-A系统参数四大参数参数调节vIPAP（吸气正压水平）：提供提供压力支持，帮助患者力支持，帮助患者克服气道阻力，增克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，无效通气，纠正缺氧；正缺氧；从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。通常通常压力力设置置为：1022cmH1022cmH2 2O OvEPAP(呼气正压水平)：增加肺容积，增加功能残气量，具有对抗内源性呼气末正压作用，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；依各种疾病而定依各种疾病而定,如如COPDCOPD和危重哮喘和危重哮喘3 35 5cmH2O,cmH2O,肺水肺水肿肿5 51010cmH2OcmH2O、ARDS5ARDS515cmH2O15cmH2O、肺肺间质纤维间质纤维化化2 23 3cmH2OcmH2O。v注：EPAP需呼吸机排气系统的固有阻力，即410 cmH2O，否则引起重复吸入，增加死腔量。26精品参数调节IPAP（吸气正压水平）：提供压力支持，帮助患者克服参数调节vRISE TIME(压力上升时间)：调整整EPAPEPAP到到IPAPIPAP之之间的的压力力上升斜率，保上升斜率，保证吸气肌收吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，气体流速与呼吸机送气流速的一致性，避免人机不避免人机不协调诱发呼吸肌疲呼吸肌疲劳，同，同时影响吸入气体的影响吸入气体的浓度；一度；一般情况般情况 ：0.40.50.40.5秒；秒；v太高：氧太高：氧浓度下降；气流度下降；气流经咽鼓管至耳膜的冲咽鼓管至耳膜的冲击力增加，影响耐力增加，影响耐受性；受性；v太低：潮气量低，不能有效改善通气，增加死腔量，影响氧合太低：潮气量低，不能有效改善通气，增加死腔量，影响氧合vF(频率):1416次/分v潮气量潮气量:8ml/kg；气胸、肺大泡、气胸、肺大泡、顽固性肺水固性肺水肿：6ml/kgv吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。27精品参数调节RISE TIME(压力上升时间)：调整EPAP到I使用无创呼吸机的监测v生命体征v呼吸功能；血气；v血流动力学监测v其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足时有意义。）v心电图v颅内压v气道温度28精品使用无创呼吸机的监测生命体征28精品NPPV常见不良反应及防治方法v严重胃重胃肠胀气气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施51：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。v误吸吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等v口鼻咽干燥口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。29精品NPPV常见不良反应及防治方法严重胃肠胀气：主要是因为气道压NPPV常见不良反应及防治方法v面罩面罩压迫和鼻面部皮肤迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型30精品NPPV常见不良反应及防治方法面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度NPPV常见不良反应及防治方法v排痰障碍排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。31精品NPPV常见不良反应及防治方法排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠NPPV常见不良反应及防治方法v恐惧恐惧(幽幽闭症症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性v气气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。32精品NPPV常见不良反应及防治方法恐惧(幽闭症):部分患者对带面护理措施vv观观察面罩漏气情况察面罩漏气情况察面罩漏气情况察面罩漏气情况,必要必要必要必要时调时调整固定整固定整固定整固定带张带张力力力力;vv鼓励和鼓励和鼓励和鼓励和间间歇歇歇歇辅辅助患者排痰和清理气道助患者排痰和清理气道助患者排痰和清理气道助患者排痰和清理气道;vv指指指指导导病人有病人有病人有病人有规规律地放松呼吸律地放松呼吸律地放松呼吸律地放松呼吸,消除恐惧心理消除恐惧心理消除恐惧心理消除恐惧心理,尽量尽量尽量尽量闭闭嘴嘴嘴嘴,用鼻呼吸用鼻呼吸用鼻呼吸用鼻呼吸,防止腹防止腹防止腹防止腹胀胀;vv指指指指导导患者在遇到患者在遇到患者在遇到患者在遇到紧紧急情况急情况急情况急情况(如咳嗽咳痰或呕吐如咳嗽咳痰或呕吐如咳嗽咳痰或呕吐如咳嗽咳痰或呕吐)时时能能能能迅速拆除迅速拆除迅速拆除迅速拆除连连接接接接,避免避免避免避免误误吸吸吸吸,提高安全性提高安全性提高安全性提高安全性;v局部皮肤局部皮肤压伤或破或破溃（面罩（面罩压迫迫10%10%）：）：给金霉素金霉素软膏或百多膏或百多绑涂擦涂擦3 3次次/天；天；33精品护理措施观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;33精品护理措施胃胃肠账气气（人人机机不不协调2%2%）：正正确确呼呼吸吸、胃胃肠减减压或或肛管排气肛管排气口口腔腔护理理（慢慢性性病病、长期期应用用抗抗生生素素、痰痰液液等等）：2323次次/天；天；饮食食护理理：多多饮水水、高高蛋蛋白白、高高热量量、高高维生生素素、低低碳水化合物的无刺激性食品；碳水化合物的无刺激性食品；管管道道护理理：48H48H更更换消消毒毒一一次次，及及时清清除除冷冷凝凝水水，蒸蒸馏水每日更水每日更换。34精品护理措施胃肠账气（人机不协调2%）：正确呼吸、胃肠减压或肛管撤机指撤机指标v自主呼吸良好自主呼吸良好v意意识清楚清楚v微循微循环良好良好v原原发病得到有效控制病得到有效控制 PaO PaO2 260mmHg60mmHg35精品撤机指标自主呼吸良好35精品终末末处理理管管道道、湿湿化化瓶瓶：1000ppm有有效效氯浸浸泡泡半半小小时后后彻底清洗、晾干底清洗、晾干呼吸机：呼吸机：75%的酒精擦洗的酒精擦洗过滤网：网：每两周清洗一次每两周清洗一次36精品终末处理管道、湿化瓶：1000ppm有效氯浸泡半小时后彻底清37精品37精品38精品38精品总 结无无无无创创、安安安安全全全全、有有有有效效效效、依依依依从从从从性性性性好好好好、需需需需密密密密切切切切监监护护避避避避免免免免延延延延缓缓插插插插管管管管时时机机机机S SA AS S 首首首首选选C COOP PD D 显显效效效效哮哮哮哮喘喘喘喘持持持持续续状状状状态态 有有有有效效效效低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症 有有有有效效效效39精品总 结无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管40精品40精品