第五章社区护理与预防保健伦理课件

第五章社区护理与预防保健伦理第五章社区护理与预防保健伦理第五章社区护理与预防保健伦理第五为什么要学习社区护理？为什么要学习社区护理？为什么要学习社区护理？为什么要学习社区护理？2为什么要学习社区护理？2三级医疗机构三级医疗机构二级医疗机构二级医疗机构基层医疗保健机构基层医疗保健机构疑难病人疑难病人 群群需专科诊治人群需专科诊治人群 健康人群亚健康 人群常见健康问题人群卫生资源配置不合理低水平广覆盖高水平低覆盖3三级医疗机构二级医疗机构基层医疗保健机构疑难病人群需专科看病难，看病贵4看病难，看病贵4医疗工作不连续医疗工作不连续社区卫生服务中心社区卫生服务中心/社区卫生站社区卫生站大医院大医院5医疗工作不连续社区卫生服务中心大医院5老龄化6老龄化6本章学习要点本章学习要点掌握社区、社区护理的概念理解社区的基本组成要素熟悉社区卫生服务概念、社区护理特点了解国内外社区护理发展7本章学习要点掌握社区、社区护理的概念7 第一节第一节 社区社区 第一节第一节 社区护理社区护理 第一节第一节 社区卫生服务社区卫生服务8第一节社区第一节社区护理第一节第一节第一节第一节第一节 社社社社 区区区区 1 1社区（）社区（）社区是由许多的家庭、机关和团体组成，是构成社会的基本单位，也是社区护士进行社区护理工作的场所。社区是由许多的家庭、机关和团体组成，是构成社会的基本单位，也是社区护士进行社区护理工作的场所。9第一节社区1社区（）9 目前，关于社区的定义有百余种。不同国家和地区的解释各有差异。目前，关于社区的定义有百余种。不同国家和地区的解释各有差异。“社区社区”的概念最早是的概念最早是18811881年由德国社会学家年由德国社会学家F.F.滕尼斯滕尼斯()()提出，他认为：社区是指那些由具有共同价值取向的同质人口提出，他认为：社区是指那些由具有共同价值取向的同质人口组成的、关系亲密、出入相友、守望相助、疾病相抚、富有人情味的社会关系和社会团体。组成的、关系亲密、出入相友、守望相助、疾病相抚、富有人情味的社会关系和社会团体。第一节第一节 社社 区区10第一节社区10第一节第一节第一节第一节 社社社社 区护理工作区护理工作区护理工作区护理工作我国心理学家、社会学家费孝通，我国心理学家、社会学家费孝通，2020世纪世纪3030年代将年代将“社区社区”一词引入我国。一词引入我国。社社区区是是由由若若干干社社会会群群体体（家家庭庭、氏氏族族)或或社社会会组组织织（机机关关、团团体体）聚聚集集在在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。11第一节社区护理工作我国心理学家、社会学家费孝通，2第一节第一节第一节第一节 社社社社 区区区区 社区的分类社区的分类地域性社区地域性社区共同兴趣的社区共同兴趣的社区解决健康问题的社区解决健康问题的社区12第一节社区社区的分类12 我国社区我国社区 城市指街道、居委会；城市指街道、居委会；农村指乡、镇、村。农村指乡、镇、村。第一节第一节第一节第一节 社社社社 区区区区13我国社区城市指街道、居委会；第一节社区第一节第一节第一节第一节 社社社社 区区区区社区的构成要素人口要素地域要素社会互动社会认同14第一节社区社区的构成要素14第一节第一节第一节第一节 社社社社 区区区区 社区的功能生产、分配、消费的功能社会化功能社会控制功能社会参考的功能相互支援的功能15第一节社区社区的功能15第二节第二节第二节第二节 社区护理社区护理社区护理社区护理 社区护理（社区护理（）我国对社区护理的定义：依靠组织和社会力量，从事个人、家庭、社区，促进健康、预防疾病、我国对社区护理的定义：依靠组织和社会力量，从事个人、家庭、社区，促进健康、预防疾病、早期诊断、早期治疗、限制残障及促进患者发挥最佳健康效果的服务。早期诊断、早期治疗、限制残障及促进患者发挥最佳健康效果的服务。16第二节社区护理社区护理（）16社区护理发展史及发展现状社区护理发展史及发展现状17社区护理发展史及发展现状17世界社区护理发展史世界社区护理发展史世界社区护理发展史家庭护理阶段家庭护理阶段地段护理阶段：个人地段护理阶段：个人公共卫生护理阶段：服务对象是群体和个人公共卫生护理阶段：服务对象是群体和个人社区护理阶段：服务对象是个人、家庭、社区社区护理阶段：服务对象是个人、家庭、社区分四阶段：分四阶段：分四阶段：18世界社区护理发展史家庭护理阶段分四阶段：18第二节第二节第二节第二节 预防保健预防保健预防保健预防保健（一）家庭护理阶段（一）家庭护理阶段 19 19世纪中期以前。多数患者在家中休养世纪中期以前。多数患者在家中休养,由家庭主妇看护。基本的生活照顾。由家庭主妇看护。基本的生活照顾。19第二节预防保健（一）家庭护理阶段19地段护理起源于英国。利物浦的企业家威廉地段护理起源于英国。利物浦的企业家威廉若斯蓬。他妻子慢病卧床，请罗宾森夫人到家中进行护理，减轻若斯蓬。他妻子慢病卧床，请罗宾森夫人到家中进行护理，减轻了病人的痛苦，他深感家庭护理的必要，于是他求助于罗宾森夫人在利物浦成立了第一个地段访视护理机构了病人的痛苦，他深感家庭护理的必要，于是他求助于罗宾森夫人在利物浦成立了第一个地段访视护理机构(1859年英国年英国)。（二）地段护理（二）地段护理18851885年地段访视社在美国纽约成立，后命名年地段访视社在美国纽约成立，后命名“访视护士协会访视护士协会”。20地段护理起源于英国。利物浦的企业家威廉若斯蓬。他妻 美国护士莉莉安美国护士莉莉安 伍得和玛丽伍得和玛丽 布鲁斯特首先开设护理中心。布鲁斯特首先开设护理中心。对贫穷病人进行居家护理，同时也将公共卫生纳入对贫穷病人进行居家护理，同时也将公共卫生纳入视眼，向居民提供各种卫生服务。视眼，向居民提供各种卫生服务。19121912年莉莉安年莉莉安 伍得在美国正式成立公共卫生护理机构，明确了服务原则和标准。伍得在美国正式成立公共卫生护理机构，明确了服务原则和标准。服务从个人、家庭开始走向社区。服务从个人、家庭开始走向社区。（三）公共卫生护理阶段（三）公共卫生护理阶段21美国护士莉莉安伍得和玛丽布鲁斯特首先开设护理中心。美国的露丝美国的露丝 依思曼提出依思曼提出“社区护理社区护理”一词（一词（19701970年），以区别公共卫生护士及社区护士。年），以区别公共卫生护士及社区护士。指出社区护士的重点是社区，关心整个社会居民的身体健康。指出社区护士的重点是社区，关心整个社会居民的身体健康。（四）社区护理阶段（四）社区护理阶段22美国的露丝依思曼提出“社区护理”一词（1970年1996年，中华护理学会举办年，中华护理学会举办“全国首届社区护理学术会议全国首届社区护理学术会议”。1997年以来全国相继开设社区卫生服务中心。年以来全国相继开设社区卫生服务中心。1997年首都医大设立社区护理专业。全国相继在护理本科教学中设置社区护理课程年首都医大设立社区护理专业。全国相继在护理本科教学中设置社区护理课程。我国社区护理发展史：我国社区护理发展史：我国社区护理发展史：我国社区护理发展史：231996年，中华护理学会举办“全国首届社区护理学术会议”。我2005年中国护理事业发展纲要提到发展社区护理；2006年国务院发布发展城市社区卫生服务的指导意见，国家制定的相关政策，为规范、加强社区护理教育和社区护理实践提供了保证。242005年中国护理事业发展纲要提到发展社区护理；24 社区护理的目标社区护理的目标发现和评估健康问题发现和评估健康问题协助家庭成员了解卫生知识协助家庭成员了解卫生知识提供各类人群所需要的护理服务提供各类人群所需要的护理服务控制或尽量控制威胁健康或降低生活兴趣的生活环境控制或尽量控制威胁健康或降低生活兴趣的生活环境协助居民早期发现健康问题协助居民早期发现健康问题25社区护理的目标25 社区护理的原则社区护理的原则社区护士必须具备满足社区内卫生服务需求的责任感。社区护士必须具备满足社区内卫生服务需求的责任感。社区内的弱势群体应列为优先的服务对象。社区内的弱势群体应列为优先的服务对象。社区护理的服务对象必须参加卫生服务计划的评估。社区护理的服务对象必须参加卫生服务计划的评估。就近性、方便性、主动性、可及性服务原则。就近性、方便性、主动性、可及性服务原则。26社区护理的原则26 社区护理的特点社区护理的特点以健康为中心以健康为中心以社区群体为服务对象以社区群体为服务对象有较高的自主权和独立性有较高的自主权和独立性长期性、连续性、综合性、可及性长期性、连续性、综合性、可及性及多部门合作提供综合服务及多部门合作提供综合服务27社区护理的特点27全方位护理服务全方位护理服务28全方位护理服务28社区护理的范围预防、保健、基本医疗服务、健康教育及健康促进、计划生育、康复等。29社区护理的范围29 社区护理的任务提供社区保健服务提供慢性病患者的护理管理提供社区急症、重症患者的转诊服务提供社区临终护理提供社区护理健康教育提供社区康复护理任务30社区护理的任务30社区护理的内容传染病防治、心理卫生保健、环境卫生、慢性病防治及管理、特殊人群的健康服务、职业卫生及护理、学校卫生保健、卫生教育、院前急救、临终关怀。31社区护理的内容31讨论：社区护理和医院护理有何不同讨论：社区护理和医院护理有何不同?32讨论：社区护理和医院护理有何不同?323333工作地点工作地点医疗机构医疗机构社社 区区护理对象护理对象患者患者个人、家庭、社区个人、家庭、社区护理特点护理特点护士环境熟悉护士环境熟悉护士环境陌生护士环境陌生相对安全相对安全安全性需判断安全性需判断按计划时间进行按计划时间进行时间要考虑病人和家庭意愿时间要考虑病人和家庭意愿有医务人员配合有医务人员配合独立工作独立工作患者对环境陌生患者对环境陌生患者对环境熟悉患者对环境熟悉对病人家庭不了解对病人家庭不了解了解并适应病人家庭了解并适应病人家庭医院护理及社区护理比较：医院护理及社区护理比较：医院护理医院护理 社区护理社区护理34工作地点医疗机构社区护士的角色社区护士的角色 健康意识的唤醒者健康意识的唤醒者 护理服务者护理服务者 初级卫生保健者初级卫生保健者 健康代言人健康代言人 健康咨询者健康咨询者 健康教育者健康教育者 健康管理及监测者健康管理及监测者 观察及研究者观察及研究者35社区护士的角色35社区护士应具备的能力社区护士应具备的能力人际交往及沟通能力人际交往及沟通能力敏锐的观察能力及护理评估能力敏锐的观察能力及护理评估能力综合护理能力综合护理能力基本的组织管理能力基本的组织管理能力独立判断、解决问题的能力独立判断、解决问题的能力预见能力预见能力收集和处理信息的基本能力收集和处理信息的基本能力应对社区突发事件的基本能力应对社区突发事件的基本能力不断获取新知识的能力不断获取新知识的能力36社区护士应具备的能力361.护理人员缺乏社区护理的理念护理人员缺乏社区护理的理念 我我国国的的护护理理工工作作及及发发达达国国家家相相比比有有很很多多差差距距，主主要要表表现现在在护护理理人人员员观观念念还还未未从从以以疾疾病病为为中中心心向向以以病病人人为为中中心心、以以院院内内护护理理向向社社区区家家庭庭护护理理方方向向转转变变，护护理理专专业业价价值值和和专专业业信信念念的的认认识识上上还还存存在在一一定定的的差差距距，因因而而缺缺乏乏自自觉觉性性、责任心和紧迫感。责任心和紧迫感。社区护理目前存在的问题社区护理目前存在的问题371.护理人员缺乏社区护理的理念社2 2、护理人员知识陈旧、护理人员知识陈旧 距社区护理要求差距较大。距社区护理要求差距较大。据调查，当前护理人员普遍存在知识老化问题，难以承担健康促进、社区保健的重任。据调查，当前护理人员普遍存在知识老化问题，难以承担健康促进、社区保健的重任。382、护理人员知识陈旧383 3、社区护理缺乏社会认可和理解、社区护理缺乏社会认可和理解 目前护理工作仍属于从属地位，不被社会重视，这也影响了社区护理的开展。目前护理工作仍属于从属地位，不被社会重视，这也影响了社区护理的开展。4 4、社区护理工作辛苦、待遇低、社区护理工作辛苦、待遇低 挫伤护理人员的积极性，直接约束了社区护理的开展。挫伤护理人员的积极性，直接约束了社区护理的开展。393、社区护理缺乏社会认可和理解394个转变：个转变：服务功能从医疗护理服务向健康促进、疾病预防、基本医疗和身心康复转变；服务功能从医疗护理服务向健康促进、疾病预防、基本医疗和身心康复转变；服务对象从患者向群体服务对象从患者向群体(家庭、社区家庭、社区)服务转变；服务转变；人才培养、岗位培训从临床护理向社会医学、心理学、行为医学等边缘新兴学科转变；人才培养、岗位培训从临床护理向社会医学、心理学、行为医学等边缘新兴学科转变；工作方式从院内向院外、社区、家庭转变。工作方式从院内向院外、社区、家庭转变。发展社区护理的对策发展社区护理的对策1、转变观念是做好社区护理的保证、转变观念是做好社区护理的保证404个转变：发展社区护理的对策1、转变观念是做好社区护理的保证2、系统化整体护理是推进社区护理工作有效措施、系统化整体护理是推进社区护理工作有效措施帮助病人恢复健康，帮助健康的人提高健康水平，是护理学从单一的疾病护理向针对人身心健帮助病人恢复健康，帮助健康的人提高健康水平，是护理学从单一的疾病护理向针对人身心健康问题的系统化整体护理拓展。康问题的系统化整体护理拓展。412、系统化整体护理是推进社区护理工作有效措施3、加强培训是社区护理工作顺利开展的关键、加强培训是社区护理工作顺利开展的关键社区护士同时负责多个专业患者护理，必须全面熟练掌握全部护理知识和技术；社区护士同时负责多个专业患者护理，必须全面熟练掌握全部护理知识和技术；二是社区服务不可能分工过细，护理人员必须有相关知识和技术。加强护士临床心理学、预防、保健、康二是社区服务不可能分工过细，护理人员必须有相关知识和技术。加强护士临床心理学、预防、保健、康复医学、社会学、伦理学、有关仪器使用等科学知识的培训十分重要。复医学、社会学、伦理学、有关仪器使用等科学知识的培训十分重要。423、加强培训是社区护理工作顺利开展的关键424、社区护理研究是社区护理工作向纵深发展的有效手段、社区护理研究是社区护理工作向纵深发展的有效手段社区护理工作要不断总结社区护理的经验，要在内容、方法、技术、管理以及人才培训等诸多方面进社区护理工作要不断总结社区护理的经验，要在内容、方法、技术、管理以及人才培训等诸多方面进行深入的研究，促进社区护理工作的发展。行深入的研究，促进社区护理工作的发展。434、社区护理研究是社区护理工作向纵深发展的有效手段4444社区卫生服务（）在政府领导、社区参及、上级卫生机构的指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围，以需求为导向，以妇女、老年人、慢性病病人、残疾人和弱势人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体，提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。45社区卫生服务（）45健健 康康个人个人家家 庭庭群体群体社区社区预防预防治疗治疗保健保健康复康复健教健教计生计生社区健康促进模式社区健康促进模式46健康个人家庭群体社区预防治疗保健康复健教计生社区健康卫生体系卫生体系卫生服务体系卫生服务体系卫生保障体系卫生保障体系卫生执法体系卫生执法体系医疗保医疗保健服务健服务预防保预防保健服务健服务社区保社区保健服务健服务社区卫生社区卫生服务中心服务中心*社区卫生社区卫生服务站服务站*全全科科医医师师康康复复医医师师营营养养师师心心理理咨咨询询师师中中医医师师其其他他社社区区护护士士诊所诊所*医务所医务所/室室*老人院老人院*47卫生体系卫生服务体系卫生保障体系卫生执法体系医疗保预防保社区我国社区卫生服务体系社区卫生服务指导中心（二甲及以上医院）社区卫生服服务中心（及城市街道办事处所管辖范围一致，按街道办事处3-10万居民设置一个中心。）社区卫生服务站（根据地区的需要一个中心设置若干个站。）48我国社区卫生服务体系484949505051515252社区卫生服务成效（国际）社区卫生服务成效（国际）国家国家效果效果年代年代美国美国 1965年年1978年年 冠心病发病率下降冠心病发病率下降40%脑血管病发病率下降脑血管病发病率下降50%心、脑血管病死亡人数减少心、脑血管病死亡人数减少80万人万人 1978年年1983年年 胆固醇水平下降胆固醇水平下降2%血压水平下降血压水平下降4%冠心病发病率下降冠心病发病率下降16%芬兰芬兰 1972年年1977年年 脑卒中发病率下降脑卒中发病率下降30%男冠心病死亡率下降男冠心病死亡率下降24%女冠心病死亡率下降女冠心病死亡率下降51%53社区卫生服务成效（国际）国家效果年代美国1954545555565657575858社区社区家庭家庭个人个人健康人群健康人群亚健康人群亚健康人群重点人群重点人群高危人群高危人群患病人群患病人群社区卫生服务对象社区卫生服务对象59社区健康人群社区卫生服务对象59个个 人人家家 庭庭社社 区区健康人群健康人群重点人群重点人群亚健康人群亚健康人群高危人群高危人群患病人群患病人群按健康程度按健康程度按健康程度按健康程度 按服务范围按服务范围社区护理对象社区护理对象社区护理对象儿童妇女老人白领阶层，星期一综合征以慢性病病人为主，包括康复期病人。有高血压、糖尿病家族史者。60个人健康人群按健康程度按服务范围社区护理对象儿童白6161626263636464社区卫生服务特点社区卫生服务特点以健康为中心以健康为中心以人群为对象以人群为对象以家庭为单位以家庭为单位提供综合服务提供综合服务第三节第三节第三节第三节 康复护理康复护理康复护理康复护理65社区卫生服务特点第三节康复护理65综合性服务66综合性服务662009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案核心内容：核心内容：到到20112011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。33年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%90%以上。以上。20102010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120120元。元。33年内将基本药物全部纳入医保药品报销目录。年内将基本药物全部纳入医保药品报销目录。从从20092009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。33年内各级政府预计投入年内各级政府预计投入85008500亿元亿元672009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案五项改革五项改革从从20092009年到年到20112011年，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。年，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。加快推进基本医疗保障制度建设。加快推进基本医疗保障制度建设。3 3年内使城镇医保及新农合医疗参保率提高到年内使城镇医保及新农合医疗参保率提高到90%90%以上。以上。初步建立国家基本药物制度。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。初步建立国家基本药物制度。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。68五项改革从2009年到2011年，重点抓好基本医疗 五项改革五项改革健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。促进基本公共卫生服务逐步均等化。从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。推进公立医院改革。今年开始试点，2011年逐步推开。加快形成多元化办医格局。69五项改革健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院 湖南省将建立免费定向培养制度湖南省将建立免费定向培养制度今年初步打算培养今年初步打算培养300300名，近名，近3 3年预计培养年预计培养15001500名，以充实到急需人才的乡镇卫生院一线。不过，定名，以充实到急需人才的乡镇卫生院一线。不过，定向生毕业后至少要在乡镇卫生院服务满向生毕业后至少要在乡镇卫生院服务满5 5年。目前具体措施和安排，省卫生厅、省教育厅、省财政厅年。目前具体措施和安排，省卫生厅、省教育厅、省财政厅等正在协商中。等正在协商中。70湖南省将建立免费定向培养制度今年初步打算培养30另外，将用另外，将用3 3年时间，以财政补助的方式，对年时间，以财政补助的方式，对80008000多名没有正规学历的农村卫生人员进行中等医学学多名没有正规学历的农村卫生人员进行中等医学学历教育和执业助理医师考试培训。历教育和执业助理医师考试培训。20092009年将投入年将投入1040010400万元，支持万元，支持6161个社区卫生服务中心建设，年底实个社区卫生服务中心建设，年底实现全省社区卫生服务全覆盖。现全省社区卫生服务全覆盖。71另外，将用3年时间，以财政补助的方式，对8000多基本公共卫生服务将覆盖城乡全体居民，逐步建立居民健康档案基本公共卫生服务将覆盖城乡全体居民，逐步建立居民健康档案;为为6565岁以上老年人进行健康检查，为岁以上老年人进行健康检查，为3 3岁以下婴幼儿提供生长发育检查，为孕产妇提供产前检查和产后访视，岁以下婴幼儿提供生长发育检查，为孕产妇提供产前检查和产后访视，为为3535岁以上妇女提供宫颈癌和乳腺癌筛查，为高血压、糖尿病、精神疾病等慢性病患者提供社区干预措施岁以上妇女提供宫颈癌和乳腺癌筛查，为高血压、糖尿病、精神疾病等慢性病患者提供社区干预措施;乙肝疫苗免费接种由乙肝疫苗免费接种由6 6岁扩大至岁扩大至1515岁。岁。72基本公共卫生服务将覆盖城乡全体居民，逐步建立居民健康档省卫生厅公共卫生服务七大惠民政策省卫生厅公共卫生服务七大惠民政策1 1、全面实施扩大国家免疫规划，免费接种疫苗由、全面实施扩大国家免疫规划，免费接种疫苗由6 6种扩大到种扩大到1414种。种。2 2、对艾滋病免费检测、免费提供抗病毒治疗。、对艾滋病免费检测、免费提供抗病毒治疗。3 3、对结核病实行免费诊断和抗结核药物治疗。、对结核病实行免费诊断和抗结核药物治疗。4 4、对血吸虫病免费查病、免费化疗，全面救治晚期血吸虫病人，对农村危重、贫困晚期血吸虫病患者、对血吸虫病免费查病、免费化疗，全面救治晚期血吸虫病人，对农村危重、贫困晚期血吸虫病患者住院治疗根据不同病情和类别，给予住院治疗根据不同病情和类别，给予3000-75003000-7500元元/人次的医疗费用补助。人次的医疗费用补助。73省卫生厅公共卫生服务七大惠民政策1、全面实施扩大国家免疫规划省卫生厅公共卫生服务七大惠民政策省卫生厅公共卫生服务七大惠民政策5 5、社区基本公共卫生服务实行全免费，包括居民健康咨询、健康管理、儿童规划免疫、孕产妇产后访视、社区基本公共卫生服务实行全免费，包括居民健康咨询、健康管理、儿童规划免疫、孕产妇产后访视、高血压、糖尿病、精神病、艾滋病管理等服务项目。高血压、糖尿病、精神病、艾滋病管理等服务项目。6 6、社区卫生服务中心、社区卫生服务中心100100种基本药品实行零利润销售。种基本药品实行零利润销售。7 7、农村孕产妇平产在县乡医疗卫生机构住院实行全免费。、农村孕产妇平产在县乡医疗卫生机构住院实行全免费。74省卫生厅公共卫生服务七大惠民政策5、社区基本公共卫生服务实行谢谢！谢谢！谢谢！