教学查房心绞痛课件

宁夏人民医院心内科宁夏人民医院心内科宁夏人民医院心内科1（一）（一）巩固理巩固理论知知识，基本技能培养基本技能培养(二二)规范范诊疗行行为，培养学生，培养学生归纳总结能力及能力及临床思床思维（三）在教（三）在教师师的的组织组织下，以学生下，以学生为为主，主，进进行行汇报汇报病史、病史、查查体、体、辅辅助助检查结检查结果判果判读读、诊诊断和治断和治疗疗等，培养、提高学生等，培养、提高学生的的临临床工作能力床工作能力（四）教（四）教师师正确指正确指导导及及纠纠正学生的不足正学生的不足（一）巩固理论知识，基本技能培养2稳定型心绞痛稳定型心绞痛stableanginapectorisstableanginapectoris稳定型心绞痛3冠状动脉固定性严重狭窄基础上冠状动脉固定性严重狭窄基础上 ，由于，由于心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时 、缺血缺氧的临床综合征。缺血缺氧的临床综合征。定定 义义 冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起4临临 床床 表表 现现临 床 表 现5胸痛特点胸痛特点部位：胸骨体之后，可波及心前区，部位：胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小，常向左臂内侧、有手掌大小，常向左臂内侧、左肩放射。左肩放射。性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：持续时间：3 35min5min，不少于，不少于1min1min、不超过半小时不超过半小时缓解方法：休息或含服硝酸甘油后缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 体征：面色苍白、冷汗，血压升高、体征：面色苍白、冷汗，血压升高、心率增快心率增快胸痛特点6实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查7实验实验室室检查检查实验室检查8A A 正位正位正位正位B B 侧位侧位侧位侧位 胸片：一般正常，无特异性胸片：一般正常，无特异性A 正位B 侧位 胸片：一般正常，无特异性9心电图心电图心肌缺血心肌缺血相邻相邻2 2个以上导联个以上导联STST段下斜型或水段下斜型或水 平型下移，平型下移，T T波倒置，发作间歇恢复正常。波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常发作时心电图：发作时心电图：STST段压低段压低 0.1mV0.1mV心电图10V V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV发作时心电图发作时心电图V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 11运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后运动中运动中 V V3 3、V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型下移段水平型下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以上以上心电图负荷试验心电图负荷试验运动前 运动中 运动后运动12动态心电图动态心电图:纪录纪录2424小时小时,显示活动和症状出现时的显示活动和症状出现时的心电图变化。心电图变化。STST段下移段下移 1mm1mm，持续时间，持续时间 1min1min，动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的13C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病14冠脉多排冠脉多排CTCT冠脉多排CT15冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准金标准金标准金标准”冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”16教学查房心绞痛课件17诊诊断断诊 断18 根据患者病史，体征以及辅助检查根据患者病史，体征以及辅助检查根据患者病史，体征以及辅助检查根据患者病史，体征以及辅助检查 初步诊断：初步诊断：初步诊断：初步诊断：1.1.1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 2.2.2.2.高血压病（高血压病（高血压病（高血压病（2 2 2 2级级级级 很高危）很高危）很高危）很高危）19教学查房心绞痛课件2021冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 21冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血2122冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)22冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞22鉴鉴别别诊诊断断鉴 别 诊 断23（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死（二）肋间神经痛和肋软骨炎（二）肋间神经痛和肋软骨炎 前者疼痛常累及前者疼痛常累及1-21-2肋间，多为持续性而肋间，多为持续性而非发作性，沿神经行径处有压痛。后者则在肋软骨处有压痛。非发作性，沿神经行径处有压痛。后者则在肋软骨处有压痛。（三）心脏神经症。（三）心脏神经症。（四）不典型痛疼，如反流性食管炎、膈疝、肠道疾病等鉴别。（四）不典型痛疼，如反流性食管炎、膈疝、肠道疾病等鉴别。心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。（一）急性心肌梗死心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病24心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛疼痛疼痛 1 1 1 1部位部位部位部位 胸骨上、中段后胸骨上、中段后胸骨上、中段后胸骨上、中段后 相同相同相同相同 2 2 2 2性质性质性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似，但更剧烈相似，但更剧烈相似，但更剧烈相似，但更剧烈 3 3 3 3诱因诱因诱因诱因 劳力、情绪激动、受寒、饱食等劳力、情绪激动、受寒、饱食等劳力、情绪激动、受寒、饱食等劳力、情绪激动、受寒、饱食等 不常有不常有不常有不常有 4 4 4 4时限时限时限时限 短，短，短，短，1 1 1 15 5 5 5分钟或分钟或分钟或分钟或15151515分钟内分钟内分钟内分钟内 长，数小时或长，数小时或长，数小时或长，数小时或1 1 1 12 2 2 2天天天天 5 5 5 5频率频率频率频率 频繁发作频繁发作频繁发作频繁发作 不频繁不频繁不频繁不频繁 6 6 6 6硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 显著缓解显著缓解显著缓解显著缓解 作用较差作用较差作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿气喘或肺水肿气喘或肺水肿 极少极少极少极少 可有可有可有可有血压血压血压血压 升高或无显著改变升高或无显著改变升高或无显著改变升高或无显著改变 可降低，甚至休克可降低，甚至休克可降低，甚至休克可降低，甚至休克心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音 无无无无 可有可有可有可有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现 1 1 1 1发热发热发热发热 无无无无 常有常有常有常有 2 2 2 2白细胞增加白细胞增加白细胞增加白细胞增加 无无无无 常有常有常有常有 3 3 3 3血沉增快血沉增快血沉增快血沉增快 无无无无 常有常有常有常有 4 4 4 4血心肌坏死标记物血心肌坏死标记物血心肌坏死标记物血心肌坏死标记物 无无无无 有有有有心电图心电图心电图心电图 无变化或暂时性无变化或暂时性无变化或暂时性无变化或暂时性ST-TST-TST-TST-T变化变化变化变化 特征性和动态性变化特征性和动态性变化特征性和动态性变化特征性和动态性变化 25防防 治治原则：原则：改善冠脉血供改善冠脉血供改善冠脉血供改善冠脉血供 降低心肌耗氧降低心肌耗氧降低心肌耗氧降低心肌耗氧 治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。治疗动脉粥样硬化。防 治原则：26休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂药物：使用作用快的硝酸酯制剂：药物：使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张周围血管扩张周围血管减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗发作时治疗发作时治疗:休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂发作时治疗:27硝酸甘油硝酸甘油 0.3-0.6mg0.3-0.6mg含服，含服，1-2min1-2min起效，起效，30min30min作用消失。作用消失。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。长时间反复应用可产生耐受性，停用长时间反复应用可产生耐受性，停用10h10h以上可恢复。以上可恢复。消心痛消心痛 5-10mg 5-10mg含服，含服，2-5min2-5min起效，作用维持起效，作用维持2-32-3小时小时发作时治疗发作时治疗:硝酸甘油发作时治疗:2829冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 缓解期治疗缓解期治疗:受体阻滞受体阻滞剂剂(B)硝酸酯硝酸酯(C)地尔硫卓类钙地尔硫卓类钙拮抗剂拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗29冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血29其他药物治疗：其他药物治疗：抑制血小板聚集：aspirin抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块曲曲美美他他嗪嗪 抑抑制制脂脂肪肪酸酸氧氧化化和和增增加加葡葡萄萄糖糖代代谢谢 ，治治疗疗心心肌肌缺缺血血 20mg tid 20mg tid 中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等缓解期治疗缓解期治疗:其他药物治疗：缓解期治疗:30介入治疗：介入治疗：PTCAPTCA、支架术、支架术外外科科手手术术：主主动动脉脉-冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植手手术术（CABGCABG）运动锻炼疗法，促进侧支循环建立运动锻炼疗法，促进侧支循环建立缓解期治疗缓解期治疗:缓解期治疗:31经皮腔内血管成形术及支架植入术 经皮腔内血管成形术及支架植入术 32单一血管病变单一血管病变-右冠脉狭窄右冠脉狭窄ACB单一血管病变-右冠脉狭窄ACB33教学查房心绞痛课件34