第三篇第三章心律失常ppt课件

n第三篇第三章心律失常n第三篇第三章心律失常1优选第三篇第三章心律失常n优选第三篇第三章心律失常2n第三篇第三章心律失常ppt课件3n第三篇第三章心律失常ppt课件4n第三篇第三章心律失常ppt课件5心脏传导系统激动顺序和心动周期的关系n心脏传6n第三篇第三章心律失常ppt课件7传导系系统神神经支配与血供支配与血供1.1.交感神交感神经和迷走神和迷走神经支配支配2.2.窦房房结动脉供血脉供血 右冠状右冠状动脉脉 60%60%左冠回旋支左冠回旋支 40%40%3.3.房室房室结动脉供血脉供血 右冠状右冠状动脉脉 80%80%左冠状左冠状动脉脉 20%20%n传导系统神经支配与血供1.交感神经和迷走神经支配8心律失常的定心律失常的定义1.1.冲冲动形成异常形成异常 部位、部位、频率、率、节律律2.2.冲冲动传导异常异常 传导阻滞、阻滞、传导途径途径n心律失常的定义1.冲动形成异常9 冲冲动动形成异常形成异常 窦窦性心律性心律 异位心律异位心律 被被动动性逸搏，逸搏心律性逸搏，逸搏心律 主主动动性早搏，心性早搏，心动过动过速速心律失常分心律失常分类(一一)bradycardiatachycardian 冲动形成异常心律失常分类(一)brad10心律失常分心律失常分类(一一)冲冲动传导动传导异常异常 生理性干生理性干扰扰性房室脱性房室脱节节 病理性不同部位病理性不同部位传导传导阻滞阻滞 房室房室间传导间传导径途异常径途异常预预激激综综合征合征bradycardiatachycardian心律失常分类(一)冲动传导异常bradyca11心律失常分心律失常分类(二二)n快速性快速性 早搏早搏 心心动过速速 扑扑动、颤动n缓慢性慢性 激激动形成障碍形成障碍 传导阻滞阻滞n心律失常分类(二)快速性12交界区交界区心房下部心房下部窦房结窦房结心房上部心房上部 心室心室QRS相同相同心室早搏起源部位早搏起源部位n交界区心房下部窦房结心房上部 心室心室早搏起源部位13交界区逸搏交界区逸搏室性逸搏室性逸搏房性逸搏房性逸搏窦房阻滞或停搏窦房阻滞或停搏n交界区逸搏室性逸搏房性逸搏窦房阻滞或停搏14房室房室希氏束希氏束右束支右束支左束支左束支房内房内窦房窦房阻滞阻滞发生各水平生各水平n房室希氏束右束支左束支房内窦房阻滞发生各水平15n“complete”LBBB)nIII AVB 房室分离阶梯图示n部位、频率、节律n病因或诱因n4 Af AF(房扑)伴规则传导n朝下(positive in Leads II and IIInwithin the AV conduction systemnLeft posteriornVentriclesn冲动形成异常nVentricularnInitial QRSnGeneration of Narrow QRS ComplexnSSS?nvia the left bundlen低血压/少尿/晕厥/气促/心绞痛n心律失常发生机制（一）nUnder the rightn常同时合并房室传导阻滞nIntact Purkinje system心律失常心律失常发生机制（一）生机制（一）冲冲动形成异常形成异常 1 1、自律性增高或降低、自律性增高或降低 原有自律性的心肌原有自律性的心肌细胞胞 异常异常 原无自律性的心肌原无自律性的心肌细胞胞 异常异常 2 2、触、触发活活动 动作作电位后位后产生的除极活生的除极活动（后除极）（后除极）低低钾高高钙，缺血再灌注，洋地黄中毒，缺血再灌注，洋地黄中毒，CACA增高增高n“complete”LBBB)心律失常发生机制（一）冲动形16 传导阻滞阻滞 生理性或干生理性或干扰脱脱节 病理性病理性 心律失常心律失常发生机制（二）生机制（二）冲冲动传导异常异常n 传导阻滞心律失常发生机制（二）17心律失常心律失常发生机制（二）生机制（二）折返的形成折返的形成1.存在折返环存在折返环 两个以上部位两个以上部位n心律失常发生机制（二）折返的形182.单向阻滞单向阻滞3.另一通道传导缓慢另一通道传导缓慢4.原先阻滞的通道再次激动原先阻滞的通道再次激动折返的形成机制折返的形成机制n2.单向阻滞折返的形成机制19心律失常的心律失常的诊断（一）断（一）n病史病史n 存在？存在？类型？型？n 诱发因素？因素？n 频率？起止方式？率？起止方式？n 影响及后果？影响及后果？n体体检PR/PR/心音；左束支心音；左束支/S2/S2分裂；分裂；CSM/CSM/心率心率变化化n心心电图（最重要的非侵入性（最重要的非侵入性检查）n心律失常的诊断（一）病史20动态心心电图食道心食道心电图运运动试验心室晚心室晚电位位心内心内电生理生理心律失常的心律失常的诊断断（二）（二）n动态心电图心律失常的诊断（二）21SA NodeAV NodeHis-PurkinjeSystemnSA NodeAV NodeHis-Purkinje22正常的窦性节律顺序下传正常的窦性节律顺序下传His-PurkinjeSystemn正常的窦性节律顺序下传His-23窦性节律窦性节律Implies normal sequence of conduction,originating in the sinus node and proceeding to the ventricles via the AV node and His-Purkinje system.EKG Characteristics:Regular narrow-complex rhythmRate 60-100 bpmEach QRS complex is proceeded by a P wave with normal PR interval P wave is upright in leadI/II/avF&downgoing in lead aVRn窦性节律Implies normal sequence of24窦性心律失常性心律失常1.1.窦性心性心动过速速2.2.窦性心性心动过缓3.3.窦性停搏性停搏4.4.窦房房传导阻滞阻滞5.5.病病态窦房房结综合征合征 窦性早搏性早搏n窦性心律失常1.窦性心动过速25窦性窦性P波波 100次次/分分窦性心动过速窦性心动过速 n窦性P波 100次/分窦性心动过速 26临床意义病因病因 刺激性物质刺激性物质/情绪反应情绪反应/体力活动体力活动 病理状态发热病理状态发热/甲亢甲亢/贫血贫血/休克休克/心肌缺血心肌缺血/HF/药物应用药物应用治疗治疗 病因或诱因病因或诱因 beta阻滞剂阻滞剂/非二氢吡啶非二氢吡啶CCBn临床意义病因27特征：特征：窦性性P P波波频率率6060次次/分分.常伴有常伴有窦性心律不性心律不齐窦性心性心动过缓（sinus bradycardia）n特征：窦性心动过缓（sinus bradycardia）28n永久性nescape(tardy)nbeats per minnLV is activated via thenAtrial Fibrillation:Autonomic Modulation of Ventricular Responsen(Dominant vs Subsidiary/Escape Pacemakers)nFailure of V.nSecond RR(VV)shortens due to diminution in the increment of AV prolongationn无需针对性逸搏节律治疗ndirected inferiorlynS1强弱不一致n原有自律性的心肌细胞 异常n3)Minimal or non5 little boxes)nPause encompassing blocked beat 22秒秒)，长的的P-PP-P与与短的短的P-PP-P不成倍数不成倍数关系关系窦性停搏性停搏n窦性停搏31PPPPSinus bradycardia Sinus arrest Slow junctional escape rhythm(with retrograde p waves)Sinus ArrestnPPPPSinus bradycardia Sinu32临床意义n迷走张力高或迷走张力高或/颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏n急性下壁心梗急性下壁心梗nSSSn脑血管意外脑血管意外n洋地黄药物洋地黄药物/乙酰胆碱类药物乙酰胆碱类药物n临床意义迷走张力高或/颈动脉窦过敏33Sinoatrial(SA)Exit Block DefinitionsnFirst Degree:Prolonged SA conduction time (nondetectable on EKG;no missing P waves)nSecond Degree:Intermittent nonconduction(intermittent absence of P waves)nThird Degree:Persistent nonconduction(complete absence of P waves;escape rhythms only)nSinoatrial(SA)Exit Block De34Sequence of P Wave GenerationSinus Node SAJunctionAtrium(P wave)Non-visible process on the EKGnSequence of P Wave GenerationS35Second Degree SA Exit Block-Type I (Wenkebach)PPPP4:3 patternMissing P wavenPP intervals shorten prior to blocknNote unaffected,fixed PR intervalsPP:nSecond Degree SA Exit Block-36 Schema of a Typical 4:3 Second Degree SA Exit Block(Type I)Sequencen Second PP(AA)shortens due to diminution in the incre-ment of SA-A prolongation n Pause encompassing blocked beat 2 x normal PPSinusNode SAJunct.An Schema of a Typical 4:337Second Degree SA Exit Block-Type IIPP:PPPPPOne P wave abruptly“drops out”on timeMissing P wavenSecond Degree SA Exit Block-38X2X2XXPPPPPPPP 2:1 SA Exit Block(Every Other P wave is“Dropped”)Atrial rate is abruptly cut in halfResolution of blockPnX2X2XXPPPPPPPP 2:1 S39nSecond RR(VV)shortens due to diminution in the increment of AV prolongationn源于窦房结外心房任何部位nSecond Degree:Intermittent nonconduction(intermittent absence of P waves)n“Delta”Waven起始和结束有warm up cool off 现象n低血压/少尿/晕厥/气促/心绞痛n永久性nSSS?n被动性逸搏，逸搏心律n药物应用nPause encompassing blocked beat 2 x PPnJunctionalnHis-Purkinje Conduction SystemnSinus brady.nSinus arrestnwith“complete”RBBB)n4 Af AF(房扑)伴规则传导n桡动脉搏动减弱或消失病病态窦房房结综合征合征n窦房房结病病变 功能减退功能减退多种心律失常多种心律失常n病因病因n 冠心病、心肌病冠心病、心肌病 n 窦房房结退行性退行性变及其周及其周围组织发生缺血、生缺血、纤维化、炎症化、炎症n鉴别诊断断n 迷走神迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常力增高、甲减及抗心律失常药物物nSecond RR(VV)shortens due to40SSSSSS心心电图特征特征n持持续而而显著的著的窦性心性心动过缓（5050次次/分）分）n窦性停搏、性停搏、窦房阻滞房阻滞n常同常同时合并房室合并房室传导阻滞阻滞n心心动过缓心心动过速速综合征合征 n 多合并自律性增高的房性心律多合并自律性增高的房性心律失常失常nSSS心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）41 Tachycardia-Bradycardia(Form of“Sick Sinus”)SyndromeAtrial Flutter Sinus arrestJunctional escape(tardy)Atrial Flutterterminatesn Tachycardia-Bradycardia 42Sinus Arrest AsystoleSinus rhythmSinus brady.Sinus arrest V.escape rhythmFailure of V.escape rhythm AsystolePPPPPPPPnSinus Arrest AsystoleSinus r43?n?44临床表床表现症状症状 心心动过速心悸速心悸 心心动过缓体位性体位性头昏昏/黑曚黑曚/晕厥厥 活活动性胸性胸闷/体力下降体力下降 心心绞痛痛n临床表现症状45SSS SSS 诊断断n典型心典型心电图结合合临床症状床症状nHolterHoltern阿托品阿托品试验（2mg iv,15min902mg iv,15min2000msSNRT2000msnSSS 诊断典型心电图结合临床症状46SSSSSS治治疗1.1.观察察2.2.起搏器治起搏器治疗nSSS治疗1.观察47SSS心室起搏心室起搏nSSS心室起搏48房性心律失常源于源于窦房房结外心房任何部位外心房任何部位见于于60%60%的的holterholter记录分分类 1.1.房性早搏房性早搏 2.2.房性心房性心动过速速 3.3.心房扑心房扑动 4.4.心房心房颤动n房性心律失常源于窦房结外心房任何部位49正常心脏兴奋传导正常心脏兴奋传导n正常心脏兴奋传导50特征：特征：1.1.于于导联可可见一提前出一提前出现的的PP波波,P-R,P-R间期期0.120.12秒秒2.P2.P后后QRSQRS波群正常波群正常3.3.其后代其后代偿间歇不完全歇不完全房性前期收房性前期收缩（atrial premature beats）n房性前期收缩51PTiming of Expected PP-SN conduction timeResettedSR cyclenPTiming of P-SN conduction t52n第三篇第三章心律失常ppt课件53n第三篇第三章心律失常ppt课件54 SSS?n SSS?55房性心房性心动过速速n连续3次的次的P n150200（250）次）次/分分n P可按不同比例下可按不同比例下传nRP大多不等大多不等鉴于于SVT，RPPR多多见n房性心动过速连续3次的P 56n第三篇第三章心律失常ppt课件57房速分房速分类n自律性房性心自律性房性心动过速速n折返性房性心折返性房性心动过速速n紊乱性房性心紊乱性房性心动过速速 3 3种以上形种以上形态的的P P 100 100130130次次/分分 PPPP、RRRR不不规则 易致房易致房颤n房速分类自律性房性心动过速58心房扑动n锯齿状状n高低一致高低一致n频率率规律律n250350/minn不同比例下不同比例下传n心房扑动锯齿状59典型房扑的折返机制示意典型房扑的折返机制示意n典型房扑的折返机制示意60Atrial Flutter2:1Conduction(common)2:1&3:2Conduction1:1Conduction(rare but dangerous)V.rate 140-160beats/minnAtrial Flutter2:12:1&3:21:1V61Chaotic,rapidatrial rate at400-600beats per min Focal firingormultiplewaveletsnChaotic,rapidFocal firing62心房颤动V1nP P波消失，代之以波消失，代之以“f”“f”波波 n频频率率350600350600次次/min/min伴房室伴房室结结不不规则传导规则传导 n心室律不心室律不规则规则 nQRSQRS室上性室上性n心房颤动V1P波消失，代之以“f”波 63 Atrial Fibrillation:Autonomic Modulation of Ventricular Response BaselineImmediately after exercisen Atrial Fibrillation:Autonom64V1V5Regular ventricular rate reflects dissociated slow junctional escape rhythmnV1V5Regular ventricular rate r65房房颤患者心室率患者心室率变为规则1 恢复恢复窦性心律性心律 2 2 三度三度AVBAVB3 3 房性心房性心动过速速4 Af 4 Af AF(AF(房扑房扑)伴伴规则传导 5 5 交界性或室性心交界性或室性心动过速速 n房颤患者心室率变为规则1 恢复窦性心律 66房房颤分分类急性房急性房颤242448h48h慢性房慢性房颤阵发性性 持持续性性 永久性永久性n房颤分类急性房颤2448h67心房心房颤动的危害的危害n血流血流动力学力学 心心输出量减少、出量减少、CHFCHFn心房血栓形成、栓塞心房血栓形成、栓塞n心房颤动的危害血流动力学68心房心房纤颤/心房扑心房扑动病因病因n心心脏病病 高血高血压心心脏病、冠心病、冠心、各种心肌病、各种心肌病 风心二狭心二狭 老年退行性老年退行性变n甲亢甲亢 n“正常人正常人”少数少数 (孤立性房孤立性房颤)家族性家族性房房颤发生率生率0.77%,800.77%,80岁以上人群达以上人群达10%10%n心房纤颤/心房扑动病因心脏病69临床表床表现n症状症状 心悸心悸 栓塞栓塞 诱发或加重心衰或加重心衰 n体征体征 三个不一致三个不一致 S1S1强弱不一致弱不一致 快慢不一致快慢不一致 心率脉率不一致（脉搏短心率脉率不一致（脉搏短绌 ）n临床表现症状 70心房心房纤颤的治的治疗阵发性房性房颤（急性房（急性房颤）有血流有血流动力学改力学改变同步同步电复律复律 无血流无血流动力学改力学改变 减慢心室率减慢心室率 （洋地黄、（洋地黄、阻滞阻滞剂、维拉拉帕米）帕米）复律复律 药物奎尼丁、胺碘物奎尼丁、胺碘酮 电复律同步复律同步 射射频消融消融 防防AfAf起搏器？起搏器？n心房纤颤的治疗阵发性房颤（急性房颤）71慢性房慢性房颤1 1 复律复律?2 2 控制心室率抗凝（控制心室率抗凝（华法令）法令）?孰优孰劣？n慢性房颤72特征：特征：1.1.提前出提前出现的正常的的正常的QRSQRS波群波群,其前面中后有逆行其前面中后有逆行PP波波,P-R,P-R0.120.12秒，秒，RPRP0.200.20秒秒2.2.其后代其后代偿间歇不完全歇不完全交界性早搏交界性早搏 （junction premature beats）n交界性早搏 73交界性心律的心电图特点交界性心律的心电图特点前后无前后无 P波波1 未传至心房未传至心房2 重叠于重叠于QRS其前有逆其前有逆 P其后有逆其后有逆 Pn交界性心律的心电图特点前后无 P波1 未传至心房其前有逆 P74 SA Node(+Atria)AV Junction(=AVN/His Bundle)Ventricles(=Distal Purkinje System)Intrinsic Rate of Firing60-100 min 140-60 min 130-40 min 1交界性逸搏交界性逸搏交界性逸搏心律交界性逸搏心律n SA AV Junction 75EKG Appearance of Escape BeatsSinusRhythmAtrialJunctionalVentricular(Retrograde P waves requireintact retrograde AVN cond.)PPNarrowQRSWideQRSnEKG Appearance of Escape Beats76n逸搏意义在于潜在起搏作用n无需针对性逸搏节律治疗n逸搏意义在于潜在起搏作用77非阵发性交界性心动过速n常见于洋地黄中毒n下壁心梗，急性心肌炎，风湿热和心外手术n起始和结束有warm up cool off 现象n70-150次/分；洋地黄中毒者可心室侧文氏传导n非阵发性交界性心动过速常见于洋地黄中毒起始和结束有warm 78室性心律失常室性心律失常1.1.室性早搏室性早搏2.2.室性心室性心动过速速3.3.心室扑心室扑动4.4.心室心室颤动n室性心律失常1.室性早搏79心心电图特点特点 1 1 提前提前宽宽大畸形大畸形QRSQRS，无相关，无相关P P波波 ；2 2 代代偿间偿间歇完全歇完全 3 3 配配对间对间期恒定或不恒定期恒定或不恒定 单单个、成个、成对对 多源性、插多源性、插 入性入性n心电图特点 1 提前宽大畸形QRS，无相关P波；280Left bundle branchLeft anterior fascicleSeptal fascicleLeft posterior fascicleRight bundle branchHis-Purkinje Conduction System(AV node)His bundlenLeft bundle branchLeft anterio81Rule for QRS Width:Any electrophysiologic process that Engenders a departure from synchronous Activation of the ventricles tends to widen the QRSnRule for QRS Width:Any electro82Generation of Narrow QRS Complex (.10 sec 2.5 little boxes)Intact Purkinje systemassures synchronous,overlapping activation of right ventricle(RV)and left ventricle(LV)Horizontalplane withprecordialleads:RVLVnGeneration of Narrow QRS Compl83Normal synchronousoverlapping activationof both ventricles:On timeAsynchronousscenario I:LateHead startOn time(or late)Asynchronous scenario II:QRSNarrowWideWideQRS Width:Synchronous vs.Asynchronous Ventricular Activation nNormal synchronousOn Asynchron84病因病因 1 1 正常人正常人 随年随年龄龄增增长长而增加而增加 2 2 心外因素心外因素 药药物中毒洋地黄、抗心律失常物中毒洋地黄、抗心律失常药药物物 电电解解质质紊乱紊乱 烟、酒、咖啡烟、酒、咖啡 3 3 心心脏脏因素各种心因素各种心脏脏病病 冠心、心肌病、冠心、心肌病、风风心、二尖瓣脱垂心、二尖瓣脱垂n病因 1 正常人 随年龄增长而增加 85临床表床表现n症状症状 可有可无可有可无n 1 1 心悸、心悸、头晕、晕厥厥n 2 2 心心绞痛、低血痛、低血压n 体症体症 n 听听诊提前提前长间歇歇n 桡动脉搏脉搏动减弱或消失减弱或消失n临床表现症状 可有可无86室性期前收缩室性期前收缩并并 行行 折折 返返配对间期配对间期不恒定不恒定恒定恒定长短异位搏动间期长短异位搏动间期倍数关系倍数关系有有无无室性融合波室性融合波有有无无n室性期前收缩并 行 折 返配对间期不恒定恒定长短异位87插入性早搏插入性早搏n插入性早搏88 QRS1 宽大、畸形宽大、畸形 类似类似LBBB2 无相关无相关P波波V5正常正常 右室心律的心右室心律的心电图特点特点n QRSV5正常 右室心律的心电图特点89室性心室性心动过速速（ventricular tachycardia）n自自发的的连续三个室性期前收三个室性期前收缩称称为室速室速n分非持分非持续室速（室速（发作作时间303030秒秒 非持非持续性性n形形态 单形性形性 多形性多形性 尖端扭尖端扭转型型n分类持续时间95室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征：特征：1.1.为一系列快速、基本整一系列快速、基本整齐的的QRSQRS波群（波群（频率率150150200200次次/分）分）QRSQRS波群波群时间0.120.12秒秒2.2.如如见到与到与QRSQRS波群无关波群无关的的P P波、或心室波、或心室夺获或或室性融合波，室性融合波，则诊断明确断明确图中箭中箭头所示所示为心室心室夺获n室性心动过速（ventricular tachycardi96室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例示一例扩张型心肌病患者型心肌病患者发作室性心作室性心动过速速时的心的心电图，ORSORS波波宽大畸形大畸形n室性心动过速（ventricular tachycardi97多形性室速多形性室速n多形性室速98 Torsade de Pointesn To99鉴别宽大大QRS QRS 室上性束支阻滞室上性束支阻滞 室上性室上性预激激n鉴别宽大QRS 100治治疗方法方法选择的影响因素的影响因素1.1.基基础心心脏病病2.2.血流血流动力学改力学改变3.VT3.VT的的类型型 多形室速危多形室速危险度引起缺血和复极异常度引起缺血和复极异常 n治疗方法选择的影响因素101室速属室速属恶性心律失常，常引起血液性心律失常，常引起血液动力学力学障碍或致死，需障碍或致死，需处理理n室速属恶性心律失常，常引起血液动力学102室性心室性心动过速的治速的治疗n原原发病治病治疗，纠正正电解解质，补钾，补镁 n抗心律失常抗心律失常药物物n I I类B/C/AB/C/An 利多卡因利多卡因n 胺碘胺碘酮、B Bn 异搏定异搏定n电复律复律n室性心动过速的治疗原发病治疗，纠正电解质，补钾，补镁 103室速预防n抗心律失常抗心律失常药物奎尼丁物奎尼丁/胺碘胺碘酮/beta/beta阻阻滞滞剂/索他洛索他洛尔n手手术切除疤痕，交感神切除疤痕，交感神经切除切除nRFCARFCAnICDICD室室颤史，高危患者，室速有症状不能史，高危患者，室速有症状不能根治者，室速合并心肌病或离子通道疾根治者，室速合并心肌病或离子通道疾病，家族病史且病，家族病史且电生理阳性，生理阳性，n室速预防抗心律失常药物奎尼丁/胺碘酮/beta阻滞剂/索他洛104室扑室室扑室颤n为致命性心律失常致命性心律失常n临床表床表现为突然意突然意识丧失，抽搐，呼吸停失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音、脉搏，无心音n病因同室速病因同室速n除除颤，ICDICD置入置入n室扑室颤为致命性心律失常105QRST消失，出现形态、高低、频率不一的消失，出现形态、高低、频率不一的Vf 波波QRST消失，出现形态、高低、频率相似的消失，出现形态、高低、频率相似的VF波波QRST存在存在 nQRST消失，出现形态、高低、频率不一的Vf 波QRST106同步电复律同步电复律非同步电复律非同步电复律室上速、房扑、房颤、室速室上速、房扑、房颤、室速室颤室颤电复律与电除颤电复律与电除颤n同步电复律非同步电复律室上速、房扑、房颤、室速室颤电复律与电107阵发性性突发突止突发突止室上性室上性 QRS窄窄 P不明确不明确n心房心房n交界区交界区n心房交界心房交界n心房心室心房心室150-250 bpm阵发性室上性心性室上性心动过速速心动过速n阵发性突发突止室上性 QRS窄 150-250 bpm阵发性108阵发性室上性心动过速的心电图特征特征 1.P1.P波不能明波不能明视2.2.快速整快速整齐的的QRSQRS波群波群为室上性，室上性，频率率160160220220次次/分分n阵发性室上性心动过速的心电图特征 109n第三篇第三章心律失常ppt课件110房室结内折返性心动过速F=fast AV nodal pathwayS=slow AV nodal pathway(His Bundle)During sinus rhythm,impulses conduct preferentially via the fast pathwayn房室结内折返性心动过速F=fast AVS=slow111PAC触发触发AVNRTPACnPAC触发AVNRTPAC112房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返n房室结双径理象及折返113房室折返性心动过速房室折返性心动过速APAnterogadeconduction via normal pathwayRetrograde conductionvia accessorypathway(AP)n房室折返性心动过速APAnterogadeRetrograd114 PAC触发AVRTAVNVentriclesAtriaAPPAC=premature atrial complex(beat)PACn PAC触发AVRTAVNVentriclesAtri115 AVRT 维持AtriaAPAVNVentriclesRetrograde Ps fall in the ST segmentwith fixed,short RPRate 150-250beats per minn AVRT 维持AtriaAPAVNVentricles116 显性旁道示意图显性旁道示意图 Fusion activation of the ventricles“Delta”WaveAPPR 0.200.20秒秒度度AVBAVBn特征:度AVB126型房室型房室传导阻滞阻滞特征特征:P-R P-R间期逐期逐渐延延长，直至脱落一个，直至脱落一个QRSQRS波群后，波群后，P-RP-R间期期缩短，短，继之又延之又延长，周而复始，周而复始n型房室传导阻滞特征:127房室传导阶梯图房室传导阶梯图PQRSn房室传导阶梯图PQRS128 典型典型4:3 AV Wenckebach现象现象n Second RR(VV)shortens due to diminution in the increment of AV prolongation n Pause encompassing blocked beat 2 x PPn 典型4:3 AV Wenckebach现象 S129 不典型Wenckebach V1n？n 不典型Wenckebach V1？130型房室型房室传导阻滞阻滞特征特征:P-R P-R间期固定，期固定，P P波呈比例脱落，波呈比例脱落，下下传的的QRSQRS波群正常室上性波群正常室上性n型房室传导阻滞特征:131特征：特征：1.P-P1.P-P间期相等期相等,R-R,R-R间期相等期相等2.P2.P波与波与QRSQRS波群无固定波群无固定时间关系关系(P-R(P-R间期不等期不等)3.3.心房率快于心室率心房率快于心室率(P-P(P-P间期期R-RR-R间期期)4.QRS4.QRS波群正常波群正常(提示心室起提示心室起搏点在房室交界区搏点在房室交界区)房室房室传导阻滞（交界性心律）阻滞（交界性心律）n特征：房室传导阻滞（交界性心律）132 Pacemaker Hierarchy(Dominant vs Subsidiary/Escape Pacemakers)SA Node(+Atria)AV Junction(=AVN/His Bundle)Ventricles(=Distal Purkinje System)Intrinsic Rate of Firing60-100 min 140-60 min 130-40 min 1n Pacemaker 133EKG Appearance of Escape BeatsSinusRhythmAtrialJunctionalVentricular(Retrograde P waves requireintact retrograde AVN cond.)PPNarrowQRSWideQRSnEKG Appearance of Escape Beats134 III AVB 房室分离阶梯图示Faster atrial rateSlower ventricular(escape)rhythmNote that impulses block anterogradely and retrogradelywithin the AV conduction systemn III AVB 房室分离阶梯图示Faster atrial135室性逸搏在室性逸搏在III AVB中不可靠中不可靠PP(P)PPPPPPPPPNo QRS complexes!PPP(P)P15 sn室性逸搏在III AVB中不可靠PP(P)PPPPPPPPP136缓慢性心律失常的治慢性心律失常的治疗n病因治病因治疗n药物治物治疗 1.1.阿托品阿托品 2.2.异丙异丙肾 3.3.氨茶碱氨茶碱 4.4.糖皮糖皮质激素激素n起搏器起搏器n缓慢性心律失常的治疗病因治疗137起搏器治起搏器治疗指征指征nSSSSSSn2 2度度2 2型以上型以上AVBAVBn长R RR R间期期n伴有血流伴有血流动力学异常的表力学异常的表现n起搏器治疗指征SSS138起搏器起搏器类型型n临时起搏器n永久起搏器n起搏器类型临时起搏器139Left bundle branchLeft anterior fascicleSeptal fascicleLeft posterior fascicleRight bundle branchHis-Purkinje Conduction System(AV node)His bundlenLeft bundle branchLeft anterio140 RBBB Late right ventricularactivation,with slowmuscle-to-muscleconductionRV is activatedvia the left bundlen RBBB Late right ventric141QRS或心电图向量形成示意图Note terminal rightwarddelay with QRS widening(.12 sec 3 little boxes,with“complete”RBBB)rSRpatternBroadS waveInitial QRS inscription is normal due tonormal LV activationnQRS或心电图向量形成示意图Note terminal ri142Note T wave pointing in direction opposite to late rightward component(2 repolarization effect)Complete RBBB 图形V1V6rsRcomplexBroadS wave(Lead Isimilar)nNote T wave pointing in direct143LBBBDelayed left ventricularactivation,with slowmuscle-to-muscleconductionLV is activatedvia the right bundlenLBBBDelayed left ventricularLV144QRS Distortion Induced by LBBBBroadmonophasicR waveEntire QRS dominated bymarked leftward delayand is wide(.12 sec3 little boxes,with“complete”LBBB)BroadS wavenQRS Distortion Induced by LBBB145Note absence of“septal-q”in V6;andT wave pointing in direction opposite to QRS(2 repolarization effect)BroadS waveBroadR wave(Lead Isimilar)Complete LBBB 图形V1V6nNote absence of“septal-q”in 146分支阻滞分支阻滞n分支阻滞147额面电轴四象限图额面电轴四象限图Lead ILead AVF(+)()(+)()n额面电轴四象限图Lead ILead AVF(+)()(+148IAVFr S in Lead II for Left Axis deviationnIAVFr S in Lead II for Left 149LAFB1)Initial QRS forces directed inferiorly to the rightLV is activated via theleft posterior fascicle2)Bulk of QRS forces directed superiorly to the left Left AxisDeviation(to-45 or beyond)3)Minimal or no QRS wideningnLAFB1)Initial QRS forces LV i150LAFB心电图IIIIII起始向量朝右起始向量朝右(negative in Lead I)朝下朝下(positive in Leads II and IIIrSrSqR之后主向量朝左之后主向量朝左(positive in I)朝上朝上(negative in II and III)nLAFB心电图IIIIII起始向量朝右(negative i151LPFBLV is activated via theleft anterior fascicle1)Initial QRS forces directed superiorly to the left2)Bulk of QRS forces directed inferiorly to the rightRight AxisDeviation(beyond+90)3)Minimal or no QRS wideningnLPFBLV is activated via the1)152