普米克令舒课件

会诊角度谈普米克令舒会诊角度谈普米克令舒会诊角度谈普米克令舒会诊角度谈普米克令舒 在气道炎症管理的应用在气道炎症管理的应用在气道炎症管理的应用在气道炎症管理的应用会诊角度谈普米克令舒1大家已经熟悉：大家已经熟悉：大家已经熟悉：大家已经熟悉：普米克令舒在慢性气道疾病的应用普米克令舒在慢性气道疾病的应用普米克令舒在慢性气道疾病的应用普米克令舒在慢性气道疾病的应用 如如如如支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 COPD COPD急性加重急性加重急性加重急性加重作为呼吸科医生：作为呼吸科医生：作为呼吸科医生：作为呼吸科医生：应该了解普米克令舒在其他慢性气道疾病中应该了解普米克令舒在其他慢性气道疾病中应该了解普米克令舒在其他慢性气道疾病中应该了解普米克令舒在其他慢性气道疾病中的应用的应用的应用的应用 如如如如围手术期气道慢性炎症性疾病围手术期气道慢性炎症性疾病围手术期气道慢性炎症性疾病围手术期气道慢性炎症性疾病大家已经熟悉：作为呼吸科医生：2手术对呼吸系统的影响及其对策手术对呼吸系统的影响及其对策雾化吸入治疗的作用及其影响因素雾化吸入治疗的作用及其影响因素吸入激素在雾化吸入治疗中的作用吸入激素在雾化吸入治疗中的作用主要内容主要内容手术对呼吸系统的影响及其对策雾化吸入治疗的作用及其影响因素吸3手术对呼吸手术对呼吸系统的影响系统的影响对肺功能的影响包括对肺功能的影响包括：肺通气功能肺通气功能 肺换气功能肺换气功能术后所产生的并发症包括术后所产生的并发症包括：感染感染 支气管痉挛支气管痉挛 肺栓塞肺栓塞手术对呼吸对肺功能的影响包括：4手术对呼吸系统的影响手术对呼吸系统的影响手术对呼吸系统的影响5围手术期肺部并发症的发生率（胸部和上腹部手术）围手术期肺部并发症的发生率（胸部和上腹部手术）其它并发症其它并发症肺部并发症肺部并发症支气管炎支气管炎占占15%肺栓塞肺栓塞占占1%肺不肺不张占张占1.7%支气管痉挛支气管痉挛占占1%肺炎肺炎占占16%围手术期肺部并发症的发生率（胸部和上腹部手术）其它并发症肺部6 气管粘膜糜烂 肺膨胀不全麻醉药麻醉药高浓度氧高浓度氧气管插管气管插管机械通气机械通气 气道粘膜 机械性损伤导致呼吸屏障破坏胸腔内负压消失生理无效腔和分流增加 减弱肺血管 收缩反应 抑制呼吸功能全身麻醉对气道的影响全身麻醉对气道的影响麻醉时间麻醉时间麻醉时间麻醉时间33小时，术后肺部并发症明显增加小时，术后肺部并发症明显增加小时，术后肺部并发症明显增加小时，术后肺部并发症明显增加 气管粘膜糜烂麻醉药高浓度氧气管插管机械通气 气道粘膜胸7上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）手术麻醉对肺功能的影响手术麻醉对肺功能的影响上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（8气管内麻醉对肺功能的影响更大气管内麻醉对肺功能的影响更大上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）气管内麻醉对肺功能的影响更大上腹部手术对肺功能的影响 中华9 气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一v行气管插管吸入全麻的患者，多种因行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症炎症和水肿。和水肿。v老年患者、合并呼吸系统疾病患者，老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道低，术后较易出现急性或慢性气道炎炎症症反应。反应。气道炎症反应气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能肺功能。房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一行气管插管吸入全麻1011气道炎症是围手术期气道疾病加重气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一和肺部并发症核心机制之一11气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一11病理病理病理病理/细胞细胞细胞细胞/细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质/等等等等研究方法及内容研究方法及内容临床症状临床症状临床症状临床症状咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽/气促气促气促气促/咳痰等咳痰等咳痰等咳痰等戒烟戒烟戒烟戒烟COPDCOPD指南指南指南指南 GOLDGOLD哮喘指南哮喘指南哮喘指南哮喘指南 GINAGINAAR+哮喘哮喘 ARIA疾病针对性治疗疾病针对性治疗无创通气无创通气抗生素治疗：抗生素治疗：AECOPD/COPD/哮喘哮喘哮喘哮喘/支扩支扩支扩支扩吸烟（尼古丁依赖）吸烟（尼古丁依赖）吸烟（尼古丁依赖）吸烟（尼古丁依赖）AR/AR/鼻息肉鼻息肉鼻息肉鼻息肉/窦炎窦炎窦炎窦炎OSAS/OSAS/肥胖肥胖肥胖肥胖/GERD/GERD等等等等核心治疗核心治疗核心治疗核心治疗ICS+ICS+支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂无无亚临床或表现正常亚临床或表现正常亚临床或表现正常亚临床或表现正常应激应激应激应激创伤等创伤等创伤等创伤等手术手术手术手术并发症并发症麻醉麻醉麻醉麻醉术中术中术中术中术后术后术后术后支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛肺不张肺不张肺不张肺不张肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭有有病理/细胞/细胞因子研究方法及内容临床症状戒烟COPD/哮喘12围手术期患者肺部管理围手术期患者肺部管理认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史因素、治疗史详细体格检查 体型与外貌、呼吸情况（呼吸频率、呼吸模式）体型与外貌、呼吸情况（呼吸频率、呼吸模式）)、有无桶状、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、心脏、心脏听诊听诊术前肺功能评估 手术风险、手术范围评估手术风险、手术范围评估围手术期患者肺部管理认真询问病史13术前准备术前准备呼吸道准备呼吸道准备呼吸道准备呼吸道准备清洁呼吸道清洁呼吸道清洁呼吸道清洁呼吸道廓清气道：廓清气道：廓清气道：廓清气道：雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入 -糖皮质激素（基础病史，临床症状）糖皮质激素（基础病史，临床症状）糖皮质激素（基础病史，临床症状）糖皮质激素（基础病史，临床症状）-祛痰药：沐舒坦祛痰药：沐舒坦祛痰药：沐舒坦祛痰药：沐舒坦 -支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂 体位引流体位引流体位引流体位引流胸背部拍击胸背部拍击体液平衡：输液、利尿体液平衡：输液、利尿术前准备呼吸道准备清洁呼吸道14术后处理：保持呼吸道通畅术后处理：保持呼吸道通畅 尽早开始雾化吸入尽早开始雾化吸入 支气管扩张剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛，尽量保持气道的通畅支气管扩张剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛，尽量保持气道的通畅 方案：方案：选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物 糖皮质激素（普米克令舒）糖皮质激素（普米克令舒）糖皮质激素（普米克令舒）糖皮质激素（普米克令舒）祛痰药（沐舒坦）祛痰药（沐舒坦）祛痰药（沐舒坦）祛痰药（沐舒坦）2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):76-8.术后处理：保持呼吸道通畅 尽早开始雾化吸入国外医学呼吸系统分15手术对呼吸系统的影响及其对策手术对呼吸系统的影响及其对策雾化吸入治疗的作用及其影响因素雾化吸入治疗的作用及其影响因素吸入激素在雾化吸入治疗中的作用吸入激素在雾化吸入治疗中的作用主要内容主要内容手术对呼吸系统的影响及其对策雾化吸入治疗的作用及其影响因素吸16吸入疗法较全身用药具有更直接、吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势起效快和副作用少的优势吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势17吸入方法吸入方法气雾吸入气雾吸入储雾罐气雾吸入储雾罐干粉吸入雾化吸入射流雾化射流雾化超声雾化超声雾化吸入方法气雾吸入18肠肠 道道门门静静脉脉 肝肝全身血循环全身血循环 首过代谢首过代谢 设定定量设定定量到病人的剂量到病人的剂量肺沉积量肺沉积量吸入时，全身生物利用度吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和是肺和经口部分的总和吸入治疗吸入治疗肠道门静脉 肝全身血循环 首过代谢 设定定量到病人19雾化吸入雾化吸入气雾剂气雾剂气雾剂气雾剂+储雾罐储雾罐雾化吸入治疗的肺内沉积高雾化吸入治疗的肺内沉积高雾化吸入气雾剂气雾剂+储雾罐雾化吸入治疗的肺内沉积高20让雾化吸入治疗更高效的发挥作用，让雾化吸入治疗更高效的发挥作用，增加吸入药物颗粒在肺的沉积率增加吸入药物颗粒在肺的沉积率让雾化吸入治疗更高效的发挥作用，增加吸入药物颗粒在肺的沉积率21PIF与与FEV1的相关性的相关性0 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100PIF（L/min）FEV1%Age and AgeingR=0.68(p 0.0001)PIF与FEV1的相关性0 22年龄对年龄对PIF的影响的影响1401201008060402003 4 5 6 7 8 9 10 11Age yrsPIF Lmin-1PIF Lmin-1Eur Respir J 1998;11:350354年龄对PIF的影响1403 4 23年龄、疾病的严重程度与年龄、疾病的严重程度与PIFAge and Ageing65 70 75 80 85 90年龄（岁）年龄（岁）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100PIF（L/min）R=0.84(p 0.0001)Mild COPDModerate COPDSevere COPD年龄、疾病的严重程度与PIFAge and Ageing6524雾粒大小雾粒大小雾粒大小雾粒大小 5 5 m m 太大太大太大太大 0.50.5 m m 太小太小太小太小 1 1-5-5 m m 理想范围理想范围理想范围理想范围中央气道中央气道中央气道中央气道5-105-10mm（气管和支气管）气管和支气管）气管和支气管）气管和支气管）中间气道中间气道中间气道中间气道3-53-5mm（支气管）支气管）支气管）支气管）末梢气道末梢气道末梢气道末梢气道0.5-30.5-3mm(末梢支气管，肺泡）末梢支气管，肺泡）末梢支气管，肺泡）末梢支气管，肺泡）影响药物沉积的因素影响药物沉积的因素雾粒大小影响药物沉积的因素25成人口吸和鼻吸肺部药量沉积的比较成人口吸和鼻吸肺部药量沉积的比较Everard et al,1993Oral inhalationNasal inhalation10090807060504030Proportion of inhaled dose in the lungs(%)Mean成人口吸和鼻吸肺部药量沉积的比较Everard et al,26喷射雾化器气流速与雾粒大小的关系喷射雾化器气流速与雾粒大小的关系Newman et al,19868642Mass median aerodynamicdiameter(m)6Flow rate(litres/minute)Inspiron MininebBirdDe Vilbiss 646AcornTurretCirrusHudson Updraft-281012喷射雾化器气流速与雾粒大小的关系Newman et al,27压缩机对雾化器输出雾粒直径的影响压缩机对雾化器输出雾粒直径的影响Newman,19898642Proportion of aerosol mass withmedian diameter 5 m(%)Medic Aid CR60compressorHudson Updraft-2Porta Neb 50compressorTurretCirrusDe Vilbiss 646BirdInspiron MininebAcornPari 360p 0.05p 0.02*压缩机对雾化器输出雾粒直径的影响Newman,19898P28影响药物肺沉积的因素影响药物肺沉积的因素29年龄年龄疾病的严重程度气道状疾病的严重程度气道状态态/气道重塑气道重塑气道分泌物多少气道分泌物多少配合程度配合程度呼吸频率和深浅呼吸频率和深浅耐受性和安全性耐受性和安全性依从性依从性患者患者雾化仪器选择雾化仪器选择空气压缩机空气压缩机雾粒大小雾粒大小雾化液量雾化液量雾化时间雾化时间雾化间隔雾化间隔雾化气雾的温度雾化气雾的温度雾化装置雾化装置患者体位患者体位有无气管切开有无气管切开疗效的评价指标疗效的评价指标吸入的药物吸入的药物单药或联合药物单药或联合药物患者的心理因素患者的心理因素单纯雾化或联合单纯雾化或联合pMDI其他其他影响药物肺沉积的因素29年龄患者雾化仪器选择雾化装置患者体位29手术对呼吸系统的影响及其对策手术对呼吸系统的影响及其对策雾化吸入治疗的作用及其影响因素雾化吸入治疗的作用及其影响因素吸入激素在雾化吸入治疗中的作用吸入激素在雾化吸入治疗中的作用主要内容主要内容手术对呼吸系统的影响及其对策雾化吸入治疗的作用及其影响因素吸30治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺部并发症的最有效的手段：部并发症的最有效的手段：吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素+支气管扩张剂支气管扩张剂治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺部并发症的最有效的手段：31大剂量短期使用普米克大剂量短期使用普米克令舒令舒对血浆皮质醇对血浆皮质醇浓度无显著量效影响浓度无显著量效影响Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.普米克令舒用法用量详见说明书n研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P0.0001),而雾化普米克令舒即使4mg/天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。(入选患者平均年龄34.7岁)大剂量短期使用普米克令舒对血浆皮质醇浓度无显著量效影响W33雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升BD,支气管舒张剂支气管舒张剂;BUD,布地奈德布地奈德;PRED,强的松龙强的松龙.三组患者治疗前后的血糖三组患者治疗前后的血糖 时间曲线时间曲线雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，而全身用皮质激素34布地奈德是唯一布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素批准的雾化吸入糖皮质激素11.Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population:worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol.2004;93:8390.2.杨媛华，中国医学论坛报.2009FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到35m的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效 2。布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素11.Szefl35不推荐的雾化药物不推荐的雾化药物无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAPHAP轴轴抑制明显抑制明显对气道上皮刺激，禁用雾化对气道上皮刺激，禁用雾化无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012.2012：105105不推荐的雾化药物无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化我国广泛36雾化吸入治疗的并发症和危险性雾化吸入治疗的并发症和危险性雾化吸入治疗的并发症和危险性37雾化注意事项雾化注意事项专用，避免污染和交叉感染专用，避免污染和交叉感染针对针对受体激动剂，避免心律失常受体激动剂，避免心律失常原因：药液低渗原因：药液低渗/防腐剂防腐剂/气雾温度低气雾温度低/过敏过敏碱性药物碱性药物/高渗盐水高渗盐水/蒸馏水蒸馏水/油性制剂油性制剂6-8L/min有加热作用，破坏布地奈德和酶有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等蛋白等中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012：105雾化注意事项专用，避免污染和交叉感染针对受体激动剂，避免心38气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制吸入疗法较全身用药有更直接、起效快和副作用少的优势吸入疗法较全身用药有更直接、起效快和副作用少的优势雾化吸入以喷射雾化吸入（氧驱动和空气压缩泵）最佳雾化吸入以喷射雾化吸入（氧驱动和空气压缩泵）最佳治疗气道炎症最有效的手段：吸入糖皮质激素（普米克令治疗气道炎症最有效的手段：吸入糖皮质激素（普米克令舒）联合吸入支气管扩张剂舒）联合吸入支气管扩张剂不是所有静脉用药物都能够雾化吸入不是所有静脉用药物都能够雾化吸入气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制小结39谢谢！谢谢！谢谢！40