第三篇-第八章-心脏瓣膜病课件

篇循环系统疾病章心脏瓣膜病（ValvularHeartDisease）学时数：2学时篇循环系统疾病章心脏瓣膜病学时数：2学时1讲授目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法。2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证。3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展。讲授目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床2心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变3我国风心病的人群患病率在20世纪70年代成人为1.92.9，儿童为0.42.7，80年代分别为1.99和0.25，它仍是我国常见的心脏病之一瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多我国风心病的人群患病率在20世纪70年代成人为1.94第一节 二尖瓣疾病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（mitralstenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎单纯二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40，主动脉瓣常同时受累第一节二尖瓣疾病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（mitra5病因和病理 风湿热导致二尖瓣装置不同部位的粘连融合，使二尖瓣狭窄：瓣膜交界处粘连 瓣膜游离缘粘连约占15%腱索粘连融合占10%余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少病因和病理风湿热导致二尖瓣装置不同部位的粘连融合，使二6病理生理正常人的二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，11.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度病理生理正常人的二尖瓣口面积为46cm2，7二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于：升高的左心房压被动后向传递；左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）；长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩，最终导致肺血管床器质性闭塞重度肺动脉高压可引起右室肥厚，三尖瓣和肺动脉关闭不全和右心衰竭二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于：升高的左心房8临床表现 一、症状一、症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿 （二）咯血（二）咯血:突然大量咯血（重度二狭）突然大量咯血（重度二狭）；血性痰或痰中带血丝；血性痰或痰中带血丝；大量粉红色泡沫大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；状痰（急性肺水肿）；肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血 （三）咳嗽（三）咳嗽 （四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左（四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经喉返神经临床表现一、症状9 二、体征二、体征 “二尖瓣面容二尖瓣面容”（双颧绀红）（双颧绀红）（一）二尖瓣狭窄的心脏体征（一）二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖搏动正常或不明显心尖搏动正常或不明显 舒张期震颤舒张期震颤 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好前叶柔顺、活动度好 心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导局限，不传导 二、体征“二尖瓣面容”（双颧绀红）10第一心音亢进n常见于二尖瓣狭窄n 二尖瓣位置低n 心腔内压迅速上升第一心音亢进常见于二尖瓣狭窄11（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM，吸气时增强（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征12并发症一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染并发症一、心房颤动13实验室检查一、一、X X线检查线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移食管下段后移二、心电图二、心电图 重度二狭可有重度二狭可有“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”，P P波宽度波宽度0.12s0.12s，伴切迹，伴切迹，QRSQRS波群示电轴右偏和右心室肥厚波群示电轴右偏和右心室肥厚实验室检查一、X线检查14二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄X X线检查线检查左左心心房房增增大大 胸胸骨骨左左缘缘第第3 3肋肋间间心心浊浊音音界界增增大大，使使心心腰腰消消失失，如如梨梨形形，称称二二尖瓣型心尖瓣型心 风心病二狭，瓣口面积1.2cm2二尖瓣狭窄X线检查风心病二狭，瓣口面积1.2cm215三、超声心动图三、超声心动图 为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M M型：二尖瓣城墙样改变（型：二尖瓣城墙样改变（EFEF斜率降低，斜率降低，A A峰消失），后峰消失），后 叶向前移动及瓣叶增厚叶向前移动及瓣叶增厚 二维二维UCGUCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积面积四、心导管检查四、心导管检查三、超声心动图16M型见“城垛样”改变M型见“城垛样”改变171二尖瓣粘连狭窄及气球样改变;2主动脉瓣粘连狭窄;3左房内云雾状影1二尖瓣粘连狭窄及气球样改变;2主动脉瓣粘连狭窄;3左房内18诊断和鉴别诊断心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等AustinFlint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音诊断和鉴别诊断心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示19治疗一、一般治疗一、一般治疗 预防风湿热复发，长期（预防风湿热复发，长期（3 35 5年）甚至终年）甚至终身应用苄星青霉素身应用苄星青霉素120120万万u u，每月肌注一次，每月肌注一次 预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 无症状者避免剧烈体育活动，定期（无症状者避免剧烈体育活动，定期（6 61212个月）复查一次个月）复查一次 有临床症状者对症处理有临床症状者对症处理治疗一、一般治疗20二、并发症的处理二、并发症的处理 （一）大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺（一）大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压静脉压 （二）急性肺水肿（二）急性肺水肿 选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物药物，避免使用扩张小动脉为主的药物 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率二、并发症的处理21（三）心房颤动 治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞 控制心室率 受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄 慢性房颤 应首先争取介入或手术治疗狭窄。其他：电复律；不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）（四）右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等（三）心房颤动22三、介入和手术治疗三、介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积积1.5cm21.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄三、介入和手术治疗23介入和手术治疗（一）经皮球囊二尖瓣成形术（一）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMVPBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳瓣下结构无明显增厚者效果更佳介入和手术治疗（一）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）24PBMV的适应症（1）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术（2）妊娠伴严重呼吸困难（3）外科分离术后的再狭窄PBMV的适应症（1）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、25PBMV的主要并发症（1）二尖瓣关闭不全（2）脑栓塞（3）心房穿孔所致心脏压塞PBMV的主要并发症（1）二尖瓣关闭不全26（二）闭式分离术（二）闭式分离术（三）直式分离术（三）直式分离术（四）人工瓣膜置换术（四）人工瓣膜置换术 适应症为：适应症为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；形、不宜作分离术者；二狭合并二漏者二狭合并二漏者（二）闭式分离术27预后在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率预后在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全28二尖瓣关闭不全病因和病理病因和病理 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（mitral incompetencemitral incompetence）二尖瓣关闭不全病因和病理29一、瓣叶 1.风湿性损害最为常见 2.二尖瓣脱垂 3.感染性心内膜炎破坏瓣叶 4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂一、瓣叶30二、瓣环扩大 1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2.二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌 AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）二、瓣环扩大31病理生理一、急性 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿左心室舒张末压急剧 急性左心衰竭病理生理一、急性32二、慢性 二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会明显上升，代偿期较长 持续严重的过度容量负荷左心衰竭肺淤血肺动脉高压右心衰竭二、慢性33临床表现一、症状一、症状（一）急性（一）急性 轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克性肺水肿或心源性休克（二）慢性（二）慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难1.1.风心病风心病 无症状期常超过无症状期常超过2020年，一见出现明显年，一见出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害症状，多已有不可逆的心功能损害2.2.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 一般二尖瓣关闭不全较轻，多无一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭临床表现一、症状34二、体征二、体征（一）急性（一）急性 心尖搏动为高动力型。心尖搏动为高动力型。P2P2亢进，心亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响二、体征35（二）慢性 1.心尖搏动 呈高动力型，心界向左下移位 2.心音 风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 3.心脏杂音 风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导（二）慢性36二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导下和左肩胛下区传导二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛37并发症一、心房颤动二、感染性心内膜炎 较常见三、体循环栓塞四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期发生五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者并发症一、心房颤动38实验室和其他检查一、一、X X线检查线检查 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征间质性肺水肿征二、心电图二、心电图 急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性左心室肥大及非特征性STSTT T改变。少数有右心改变。少数有右心室肥大征室肥大征实验室和其他检查一、X线检查39 三、超声心动图三、超声心动图 M M型和二维型和二维UCGUCG不能确定二尖瓣关闭不全不能确定二尖瓣关闭不全 脉冲式多普勒和彩色多普勒脉冲式多普勒和彩色多普勒UCGUCG血流显像可于血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100100，且，且可半定量反流程度。可半定量反流程度。4cm2 8cm2 8cm2为重度反流。二维超声可显示为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因三、超声心动图40彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束41二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图42四、放射性核素心室造影四、放射性核素心室造影 测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时动时EFEF，以判断左心室收缩功能。左心室，以判断左心室收缩功能。左心室/右心右心室心搏出量室心搏出量2.52.5提示严重反流提示严重反流五、左心室造影五、左心室造影 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的的量，为半定量反流程度的“金标准金标准”四、放射性核素心室造影43诊断标准急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者。慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG诊断标准急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩44鉴别诊断一、三尖瓣关闭不全一、三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在三尖为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动肝脏收缩期搏动二、室间隔缺损二、室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤三、主、肺动脉瓣狭窄三、主、肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄杂音胸主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第骨右缘第2 2肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第2 2肋肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第间；肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第3 3、4 4肋间。肋间。UCGUCG可确诊可确诊鉴别诊断一、三尖瓣关闭不全为全收缩期杂音，在三尖瓣区45治疗一、急性 治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等外科 紧 急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）治疗一、急性46 二、慢性（一）内科治疗 1.预防IE；风心病者预防风湿活动 2.无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访 3.心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄二、慢性47（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施 手术适应证：重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级 心功能NYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2，无症状者也应考虑手术治疗（二）外科治疗48手术方法1.瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者手术方法1.瓣膜修补术49预后急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差预后急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及50第二节 主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄病因和病理病因和病理 一、风心病一、风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄（狭窄（aortic stenosisaortic stenosis），大多伴有关闭不全），大多伴有关闭不全和二尖瓣损害和二尖瓣损害 二、先天性畸形二、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形先天性二叶瓣畸形 三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于多见于6565岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化 第二节主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄病因和病理51病理生理成人主动脉瓣口3.0cm2。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。左心室压力负荷左心室壁向心性肥厚维持正常室壁应力和左心室心排血量室壁应力、心肌缺血和纤维化左心室功能衰竭病理生理成人主动脉瓣口3.0cm2。当瓣口52临床表现 一、症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿（二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解（三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起临床表现一、症状53晕厥的机制：晕厥的机制：运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加血量相应增加 运动致心肌缺血运动致心肌缺血左心室收缩功能左心室收缩功能心排血量心排血量 运动时左心室收缩压急剧运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受过度激活室内压力感受器器外周血管阻力外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）心排血量心排血量晕厥的机制：54二、体征二、体征（一）心音（一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2A2逆分裂。可闻及第四心音逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期喷射性杂音（二）收缩期喷射性杂音 在第一心音稍后或紧随喷射在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递减型。胸骨右缘第减型。胸骨右缘第2 2肋间最响，主要向颈动脉传导，常肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤伴震颤（三）其他（三）其他 细迟脉（细迟脉（pulsus parvus et tarduspulsus parvus et tardus）、）、SBP SBP 、脉压、脉压二、体征55并发症一、心律失常二、心脏性猝死三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞五、心力衰竭六、胃肠道出血并发症一、心律失常56实验室和其他检查一、一、X X线检查线检查 心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象二、心电图二、心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴重度狭窄者有左心室肥厚伴STSTT T改变和左改变和左心房大。房颤、室性心律失常心房大。房颤、室性心律失常实验室和其他检查一、X线检查57三、超声心动图三、超声心动图 二维二维UCGUCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因确定狭窄的病因 用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积三、超声心动图58四、心导管检查四、心导管检查 当当UCGUCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查换时，应行心导管检查 常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差程度，平均压差50mmHg50mmHg或峰压差或峰压差70mmHg70mmHg为重为重度狭窄度狭窄四、心导管检查59诊断标准典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病单纯主动脉瓣狭窄、1665岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，退行性老年钙化性病变多见确诊有赖UCG诊断标准典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如60主动脉瓣狭窄与其他左心室流出道梗阻疾病的鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移 以上情况的鉴别除体征外，有赖于UCG主动脉瓣狭窄与其他左心室流出道梗阻疾病的鉴别先天性主动脉61治疗一、内科治疗 目的 确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者）治疗措施 预防感染性心内膜炎；定期复查（包括UCG定量测定）；抗心律失常；治疗心绞痛；治疗心力衰竭 治疗一、内科治疗62二、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者二、外科治疗63 三、经皮球囊主动脉瓣成形术 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适应证：严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者三、经皮球囊主动脉瓣成形术64预后可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者预后可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出65主动脉瓣关闭不全病因和病理病因和病理 由于主动脉瓣及（或）主动脉根部由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致疾病所致一、急性一、急性 1.1.感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿脓肿 2.2.创伤创伤 3.3.主动脉夹层主动脉夹层 4.4.人工瓣撕裂人工瓣撕裂 主动脉瓣关闭不全病因和病理由于主动脉瓣及（或）主动脉根部66 病因和病理由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致一、急性 1.感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿 2.创伤 3.主动脉夹层 4.人工瓣撕裂 病因和病理由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致67二、慢性（一）主动脉疾病1.风心病 约2/3的主动脉瓣关闭不全（aorticincompetence）为风心病所致2.感染性心内膜炎 瓣叶破损或穿孔等3.先天性畸形 二叶主动脉瓣 室间隔缺损时由于无冠瓣失去支持可引起主动脉瓣关闭不全 4.主动脉瓣粘液样变性5.强直性脊柱炎 二、慢性68（二）主动脉根部扩张 1.梅毒性主动脉炎 2.马凡综合征（Marfan综合征）3.强直性脊柱炎 升主动脉弥漫性扩张 4.特发性升主动脉扩张 5.严重高血压和（或）动脉粥样硬化致升主动脉瘤（二）主动脉根部扩张69 病理生理一、急性 如反流量大，左心室的急性代偿性扩张以适应容量过度负荷的能力有限，左心室舒张压急剧，导致左心房压和肺淤血，甚至肺水肿二、慢性 左心室扩张，不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压；心室重量大大增加使左心室壁厚度与心腔半径的比例不变，室壁应力维持正常；另一有利代偿机制为运动时外周阻力和心率增快伴舒张期缩短，使反流减轻 以上诸因素使左心室功能长期代偿，失代偿期心室收缩功能降低，甚至发生左心衰竭病理生理一、急性如反流量大，左心室的急性代偿性扩张以70临床表现 一、症状一、症状 （一）急性（一）急性 轻者可无症状；重者出现急性左轻者可无症状；重者出现急性左心衰竭和低血压心衰竭和低血压 （二）慢性（二）慢性 可多年无症状，甚至可耐受运动。可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉与心搏量增多有关如心悸、心前区最先的主诉与心搏量增多有关如心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现衰竭表现临床表现一、症状71二、体征二、体征（一）急性（一）急性 收缩压、舒张压和脉压正常收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍低、脉压稍增大。无明显周围血或舒张压稍低、脉压稍增大。无明显周围血管征。心尖搏动正常。心动过速常见。主动管征。心尖搏动正常。心动过速常见。主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短和调低脉瓣舒张期杂音较慢性者短和调低二、体征72（二）慢性 1.血管 收缩压，舒张压，脉压 周围血管征常见 2.心尖搏动 向左下移位，呈抬举性 3.心音 A2减弱或消失，心底部可闻及收缩期喷射音 4.心脏杂音 高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位前倾和深呼气时更易听到，杂音为乐音性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。常在心尖区听到舒张早中期杂音（AustinFlint杂音），需要与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别（二）慢性73 二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别器质性相对性杂音特点粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤拍击性S1常有无开瓣音可有无心房颤动常有无X线心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主动脉型，左室增大二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别器质性相对性杂音特点粗74并发症1、感染性心内膜炎2、室性心律失常3、心力衰竭并发症1、感染性心内膜炎75实验室和其他检查 一、一、X X线检查线检查 （一）急性（一）急性 心脏大小正常，无主动脉扩张。心脏大小正常，无主动脉扩张。常有肺淤血或肺水肿征常有肺淤血或肺水肿征 （二）慢性（二）慢性 左心室增大，可有左心房增大。左心室增大，可有左心房增大。升主动脉明显扩张。严重的瘤样扩张提示升主动脉明显扩张。严重的瘤样扩张提示MarfanMarfan综合征或中层囊性坏死。左心衰竭时有肺淤血征综合征或中层囊性坏死。左心衰竭时有肺淤血征实验室和其他检查一、X线检查76 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全X线检查线检查 左左心心室室增增大大 向向左左下下增增大大，心心腰腰加加深深，似似靴靴形形：见见于于主主动动脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm主动脉瓣关闭不全X线检查左心室增大向左下增大，心腰77 二、超声心动图二、超声心动图 二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于病因确定改变，有助于病因确定 脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像在主脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及舒张期反流束，为确定动脉瓣的心室侧可探及舒张期反流束，为确定主动脉瓣反流最敏感的方法，并判断反流严重主动脉瓣反流最敏感的方法，并判断反流严重程度程度二、超声心动图78彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及舒张期反流彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及舒张期反流79三、心电图三、心电图 急性者常见窦性心动过速和非特异性急性者常见窦性心动过速和非特异性STSTT T改变。慢性者常见左心室肥厚劳损改变。慢性者常见左心室肥厚劳损四、放射性核素心室造影四、放射性核素心室造影五、磁共振显像五、磁共振显像六、主动脉造影六、主动脉造影三、心电图80诊断和鉴别诊断有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。超声心动图可助诊断主动脉舒张早期杂音于胸骨左缘明显时，应与GrahamSteell杂音鉴别诊断和鉴别诊断有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂81治疗 一、急性 外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉修复术）为根本措施 内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学治疗一、急性82二、慢性 （一）内科治疗 预防感染性心内膜炎 梅毒性主动脉炎应予青霉素治疗 DBP90mmHg应用降压药 无症状的轻或中度反流者，定期随访，应包括UCG检查。ACEI应用于严重反流和左心室扩张者，即使无症状 左心衰竭的治疗 心绞痛的处理 积极纠正心房颤动和治疗心律失常 如有感染应及早积极控制 二、慢性83（二）外科治疗 人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法 适应证：有症状和左心室功能不全 无症状伴左心室功能低下 有症状而左心室功能正常者，先试行内科治疗，如无改善，应尽早手术治疗 禁忌症：LVEF0.150.20，LVEDD80mmHg或LVEDVI300ml/m2（二）外科治疗84预后急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化预后急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，85复习思考题1.二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？2.主动脉瓣关闭不全引起周围血管征的病理生理？3.主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？4.如何诊断和处理二尖瓣病变？5.如何诊断和治疗主动脉瓣病变？复习思考题1.二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？86