普外科病例课件

大肠梗阻的诊治?大肠梗阻是自回盲部到肛门部的梗阻。产生梗阻的原因甚多Michle胃结肠癌、结肠扭转、结肠憩室炎及结肠外盆腔肿瘤4种病因占结肠梗阻的95，前两者为完全性结肠梗阻最常见的原因。大肠梗阻的诊治?大肠梗阻是自回盲部到肛门部的梗阻。产生梗阻大肠梗阻病因 大肠梗阻病因 （一）癌性梗阻?为结肠梗阻的首要原因。Buechtor报告结肠癌梗阻占结肠梗阻的78%，文献报告脾曲以下癌性梗阻为72%88%。肿瘤位置：以左半结肠较多见占39%，此外依次为横结肠27%，右半结肠19%，直肠15%。结肠梗阻的常见部位依次为：乙状结肠38%，脾曲14%，降结肠10%，横结肠9%，直肠9%，盲肠6%，升结肠5%，肛曲3%。（一）癌性梗阻?为结肠梗阻的首要原因。Buechtor报（二）结肠扭转?为第二位常见的病因，可发生在盲肠，横结肠和乙状结肠，但以乙状结肠最常见。据美国和西欧统计：1%7%结肠梗阻由结肠扭转引起，其中乙状结肠占65%80%，右半结肠占15%30%，横结肠和脾曲少见。乙状结肠发生扭转常具备以下 3个条件。乙状结肠冗长；乙状结肠系膜基底部收缩；肠段内的重量增加（如大便秘结，暴食）和外力的推动（强烈的肠蠕动）。（二）结肠扭转?为第二位常见的病因，可发生在盲肠，横结（三）结肠血吸虫病?在我国血吸虫病流行区，血吸虫肉芽肿或伴发结肠癌仍时有所见；由于大量血吸虫卵沉积在肠壁，反复炎症，破坏和修复，使肠壁组织增生变厚，形成息肉，致肠腔狭窄而梗阻 （三）结肠血吸虫病?在我国血吸虫病流行区，血吸虫肉芽肿或（四）急性假性结肠梗阻（Ogilvie综合征）?此病由Ogilvie于1948年在英国提出，以后有许多报道，近年来报告本病有增多趋势。本病的确切病因不明，据19481980年文献统计，88%为结肠以外原因引起，如手术、创伤、心衰、尿毒症、糖尿病、缺血性肠炎、转移性肿瘤、缺氧和低血压等，12%原因不明。无穿孔者病死率为25%31%，有穿孔者为43%46%。Fariano认为本病与骶部副交感神经功能紊乱有关。Matsui报道部分神经传导功能障碍导致此病，且在显微镜下见肠壁内神经节细胞数减少，神经细胞有退行性变。Bode报告22例发病原因以手术为主。（四）急性假性结肠梗阻（Ogilvie综合征）?此病由O（五）盆腔术后粘连致结肠梗阻?本病特点是：多发生在中年妇女盆腔手术后；有间歇性腹胀，慢性腹痛及便秘；钡灌肠无特殊病变；纤维结肠镜检查可见乙状结肠呈角，亦有狭窄，阻止结肠镜进入。（五）盆腔术后粘连致结肠梗阻?本病特点是：多发生在中年（六）结肠外肿瘤压迫或侵犯所致梗阻?如胰腺癌或胃癌侵及横结肠而引起梗阻；女性盆腔肿瘤，特别是卵巢肿瘤压迫乙状结肠引起梗阻并不少见。（六）结肠外肿瘤压迫或侵犯所致梗阻?如胰腺癌或胃癌侵及横（七）胆石梗阻?占所有肠梗阻1%3%，术前确诊率仅15%（13%48%），胆石进入消化道途径：胆囊-十二肠瘘（多见）；胆囊-结肠瘘；胆囊-胃瘘；胆总管、十二指肠瘘。个别情况下，胆石可通过扩张的壶腹直接进入十二指肠。（七）胆石梗阻?占所有肠梗阻1%3%，术前确诊率仅15病理改变?结肠梗阻时，由于回盲瓣关闭，肠内容物只能进不能出，形成闭襻型肠梗阻，由于结肠血供不如小肠丰富，加之壁薄，即使是单纯性梗阻也容易发生局部坏死和穿孔。结肠内细菌含量高，梗阻后细菌繁殖加快，易招致全身感染。Deitch研究表明：肠梗阻后6h，细菌进入肠系膜淋巴结24h后进入肝、脾及血流中，梗阻后期肠壁血流有增加趋势，这使大量细菌及毒素被吸进血循环而加重全身中毒症状，甚至产生中毒性休克。病理改变?结肠梗阻时，由于回盲瓣关闭，肠内容物只能进不能?癌性梗阻的严重性取决于肿瘤侵犯的程度，肠腔不完全梗阻时，其临床表现及病理生理改变并不严重，完全梗阻时，则有严重的肠胀气，过度的肠膨胀使肠壁变薄，血供减少，因此极易坏死穿孔。肠扭转形成的肠梗阻，也有完全与不完全之分。不完全时，肠襻内积气和积液同时存在；完全梗阻时多为急性扭转，梗阻属闭襻性。由于吞气的来路已被截断，肠襻内积液积气为多，该段肠管高度扩张，远较梗阻以上的肠管为粗大，此段肠腔的过度膨胀，可以造成肠壁的张力性损害，再加上肠系膜血管本已发生血运障碍，结果肠襻出血、坏死、渗液，甚至穿孔。急性假性结肠梗阻，结肠胀气明显，发生坏死穿孔的并不少见，但多数可经非手术治愈。?癌性梗阻的严重性取决于肿瘤侵犯的程度，肠腔不完全梗阻时临床表现?结肠梗阻的临床表现与一般小肠梗阻基本相似，临床表现具有下列特点：所有患者都有腹痛，右半结肠梗阻多位于右上腹，左半多位于左下腹，慢性梗阻腹痛轻微，急性梗阻腹痛严重，但不如肠扭转、肠套叠那样剧烈；恶心、呕吐出现较晚，甚至缺如。后期呕吐物呈黄色粪样内容物，有恶臭味；腹胀较小肠梗阻明显，两侧腹部突出，有时呈马蹄形；肛门停止排便及排气，但大部分患者梗阻早期仍可有少量气体排出；体检见腹胀明显，可显马蹄形，叩诊呈鼓音，听诊可闻气过水声。X线平片检查可见结肠明显积液、积气、并有液平面。总之，结肠梗阻除结肠扭转外，其临床表现没有小肠梗阻典型、严重。临床表现?结肠梗阻的临床表现与一般小肠梗阻基本相似，临床诊断?结肠梗阻可发生在结肠的任何部位，但以左半结肠为多。癌性梗阻常有典型的慢性结肠梗阻表现，如便秘、腹泻、脓血便、大便习惯和形状改变等病史；右半结肠梗阻的腹痛在右侧和中上腹部，左侧梗阻腹痛多在左下腹。慢性梗阻可逐渐或突然发展为急性梗阻。Beal提出：老年人有进行性腹胀和便秘是典型的结肠癌梗阻。正常人有10%20%回盲瓣功能不全，部分结肠内容物可返流入回肠致小肠扩张、积气、结液，易误诊为低位小肠梗阻。若回盲瓣功能良好，回盲部与梗阻部位之间形成闭襻肠段；此时，回肠内气、液不断进入结肠，使结肠膨胀，腹胀明显，完全停止排气及排便，但仍可无呕吐。检查时除腹胀外，可见肠型或扪及肿块，应行直肠指诊及X线检查。在腹部透视或腹部平片可见梗阻近端肠襻有明显扩张，远端肠襻则无气体，立位可见结肠内有液平。钡灌肠有助于鉴别，同时能确立梗阻部位及病因有重要作用。Buechter报告腹部X线平片和钡灌肠的诊断率分别为97%和94%。诊断?结肠梗阻可发生在结肠的任何部位，但以左半结肠为多。治疗措施?一、保守治疗 胃肠减压：停留胃管、灌肠 维持水电解质平衡 抗感染 营养支持 抑制消化液的分泌：善宁、施他宁 治疗措施?一、保守治疗 胃肠减压：停留胃管、灌?二、手术治疗 剖腹探查指征：经非手术复位失败；有肠坏死或腹膜炎征象者；插镜时见肠腔内有血性粪水，或肠粘膜有坏死或溃疡形成。若扭转合并坏死时，必须行肠切除术，以作Hartmann手术为安全，因并发症少，死亡率低，且能充分切除已坏死的肠段。一期切除端端吻合，只适用于扭转结肠水肿与肠扩张不显著的病例。如病人全身情况尚好，无严重的腹膜炎，在血供良好的肠管上行切除吻合是安全的。?二、手术治疗 剖腹探查指征：经非手术复位失败；有肠坏普外科病例课件