损伤病人的护理烧伤ppt课件

第二节烧伤病人的护理损伤病人的护理烧伤第二节烧伤病人的护理损伤病人的护理烧伤1概述：u烧伤泛指由热力（火焰、热液、蒸汽及高温固体）、电能、放射线或化学物质等致伤因子作用于人体而引起的损伤。临床以热力烧伤最常见。l烧伤不仅损伤皮肤，还可累及肌肉、骨骼，严重者出现休克、脓毒症等一系列病理生理变化而危急生命。损伤病人的护理烧伤概述：烧伤泛指由热力（火焰、热液、蒸汽及高温固体）、电能、放2【护理评估】（一）健康史致伤性质高温、电流、强酸、强碱等受伤时间及部位伤后处理方式及时间损伤病人的护理烧伤【护理评估】（一）健康史损伤病人的护理烧伤3（二）身体状况1、烧伤程度估计取决于面积和深度（1）面积估计指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。新九分法：手掌法：损伤病人的护理烧伤（二）身体状况损伤病人的护理烧伤4新九分法适用于成人将体表面积分成11个9%的等分，另加会阴区1%，共100%的体表面积12岁以下的小儿应结合年龄计算损伤病人的护理烧伤新九分法适用于成人损伤病人的护理烧伤5头颈面头颈面333（9%*1）手臂肱手臂肱567（9%*2）躯干会阴躯干会阴27（9%*3）臀为臀为5足为足为7 小腿大腿小腿大腿13，21（9%*5+1%）损伤病人的护理烧伤头颈面333损伤病人的护理烧伤6发部发部 3 3面部面部 3 913 91颈部颈部 3 3双手双手 5 5双前臂双前臂6 926 92双上臂双上臂7 7腹侧腹侧 1313背侧背侧 13 9313 93会阴会阴 1 1 双臀双臀 5*5*双大腿双大腿2121双小腿双小腿13 95+113 95+1双足双足 7*7*成年女性双臀双足各6%损伤病人的护理烧伤发部3双手5腹侧13双臀5*成年女性双臀双足各7面积计算口诀三三三、五六七三三三、五六七十三、十三、二十一十三、十三、二十一双臀占五，会阴一双臀占五，会阴一小腿十三，双足七小腿十三，双足七损伤病人的护理烧伤面积计算口诀三三三、五六七损伤病人的护理烧伤8手掌法以病人自己的1个手掌（五指并拢）的面积为1%计算。不论年龄、性别均可适用。损伤病人的护理烧伤手掌法以病人自己的1个手掌（五指并拢）的面积为1%计算。损伤9举例：举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？56%损伤病人的护理烧伤举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？10（2）深度估计（三度四分法）（三度四分法）浅度烧伤：I I及及浅烧伤深度烧伤：深及及烧伤损伤病人的护理烧伤（2）深度估计损伤病人的护理烧伤11损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤12仅伤及表皮浅层，生发层健在红、肿、热、痛、烧灼感，无水泡35天脱屑痊愈，无瘢痕短期内有色素沉着I I度烧伤损伤病人的护理烧伤仅伤及表皮浅层，生发层健在I度烧伤损伤病人的护理烧伤13I烧伤烧伤-sunburn损伤病人的护理烧伤I烧伤-sunburn损伤病人的护理烧伤14伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，12周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着浅度烧伤损伤病人的护理烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层浅度烧伤损伤病人的护理烧伤15表皮游离表皮游离大水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅浅烧伤烧伤损伤病人的护理烧伤表皮游离基底红润浅烧伤损伤病人的护理烧伤16损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤17损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤18伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时34周，且常有瘢痕增生深度烧伤损伤病人的护理烧伤伤及皮肤的真皮层深度烧伤损伤病人的护理烧伤19表皮松动，积液少表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（痛觉迟钝（深深度度）基底苍白基底苍白痛觉迟钝痛觉迟钝（度度）损伤病人的护理烧伤表皮松动，积液少基底苍白损伤病人的护理烧伤20皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水疱，蜡白或焦黄，皮革状，甚至碳化感觉消失，可见树状血管栓塞除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显度烧伤损伤病人的护理烧伤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳度烧伤损伤病人的护理烧伤21度烧伤，创面焦黄炭化，部分呈皮革样，痛觉消失或非常迟钝。损伤病人的护理烧伤度烧伤，创面焦黄炭化，部分呈皮革样，痛觉消失或非常迟钝。损22损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤23（3）烧伤程度判断损伤病人的护理烧伤（3）烧伤程度判断损伤病人的护理烧伤241.左上肢烫伤，有水疱、壁薄、基底潮红，水肿明显，剧痛。估计烧伤面积及深度为A.9%，浅度B.18%，浅度C.27%，浅度D.9%，深度E.18%，深度2.林先生，35岁，体重70Kg。左上肢、双下肢（不含臀部）被沸水烫伤，创面可见大水疱，疱壁薄，部分水疱破裂，基底潮红，水肿明显，疼痛剧烈。该病人的烧伤程度为A.大面积I度B.小面积浅II度C.小面积深II度D.大面积浅II度E.大面积深II度练习题损伤病人的护理烧伤1.左上肢烫伤，有水疱、壁薄、基底潮红，水肿明显，剧痛。估计253.周妹妹，5岁。双下肢、双臀部烧伤2小时就诊。患儿哭闹不止，创面可见大水疱，壁薄，基底潮红，水肿明显。下列哪项判断不正确。A.浅II度烧伤B.烧伤面积46%C.必须抗休克D.需住院治疗E.愈合后无瘢痕，有色素沉着4.例：某烧伤病人急诊入院，体检：面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等水疱，右大腿有散在大小不等的水疱，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水疱破损处的基底不潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水疱，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。问：1、烧伤的深度和面积是多少？2、烧伤的程度？损伤病人的护理烧伤3.周妹妹，5岁。双下肢、双臀部烧伤2小时就诊。患儿哭闹不止262、病程分期估计休克期休克期36-4836-48小时小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期损伤病人的护理烧伤2、病程分期估计休克期感染期修复期损伤病人的护理烧伤27（1）休克期（急性体液渗出期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出热力作用毛细血管通透性增加大量血浆外渗低血容量性休克渗出持续约3648小时，之后开始回吸收伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施损伤病人的护理烧伤（1）休克期（急性体液渗出期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗28（2）感染期u易感因素：烧伤后皮肤损伤失去防御功能；创面环境有利于细菌生长繁殖；u感染途径：伤后48小时，机体回吸收渗液，此时将细菌、毒素等有害物质一同吸收至血液中，引起早期的全身性感染；伤后因病理生理的改变，可出现几次感染高峰期。损伤病人的护理烧伤（2）感染期易感因素：损伤病人的护理烧伤29u后果：感染是烧伤病人死亡的主要原因之一；早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生。损伤病人的护理烧伤后果：损伤病人的护理烧伤30（3）修复期u炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深靠残存皮岛融合修复烧伤常需靠皮肤移植修复u修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生损伤病人的护理烧伤（3）修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始损伤病人的护理烧31（1）头面颈部烧伤常合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤肿胀明显易发生呼吸困难、休克和脑水肿伤后易发生感染3、特殊部位烧伤损伤病人的护理烧伤（1）头面颈部烧伤3、特殊部位烧伤损伤病人的护理烧伤32组织疏松，肿胀明显；组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、易引起气道梗阻、脑水肿脑水肿损伤病人的护理烧伤组织疏松，肿胀明显；损伤病人的护理烧伤33（2）呼吸道烧伤吸入浓烟、火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤。与头面部烧伤同时发生呼吸困难、呼吸道刺激、咳炭末痰、声音嘶哑面、颈及口鼻有深度烧伤，鼻毛烧焦肺部可闻及哮喘音损伤病人的护理烧伤（2）呼吸道烧伤损伤病人的护理烧伤34（3）手部烧伤深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力最好大张自体皮植皮注意功能锻炼 损伤病人的护理烧伤（3）手部烧伤深度烧伤引起功能障损伤病人的护理烧伤35（三）心理-社会状态早期可有精神紧张、行为异常等恐惧性反应；中期因换药疼痛、手术治疗等有烦躁、缺乏自制力等过度活动反应；后期因面容损毁、躯体功能障碍或致残而长期精神困扰、甚至悲观厌世。（四）辅助检查实验室检查：白细胞计数、血红蛋白尿等肾功能检查：尿素氮增高等损伤病人的护理烧伤（三）心理-社会状态损伤病人的护理烧伤36（五）治疗要点与反应1、处理创面目的：保护创面，防止感染，促进愈合，最大限度恢复功能。措施：清创、包扎疗法或暴露疗法、去痂和植皮2、防治休克及早采用液体疗法维持有效循环血量维护重要脏器功能3、防治感染合理有效使用抗生素使用免疫增强疗法损伤病人的护理烧伤（五）治疗要点与反应损伤病人的护理烧伤37【护理诊断及合作性问题】1.急性疼痛：与组织损伤、感染、换药时刺激有关2.组织完整性受损：与烧伤损坏组织有关3.营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出及消化功能障碍有关4.创伤后综合征：与意外灾害的刺激、担心毁容或致残等预后有关5.潜在并发症：低血容量性休克、脓毒症、肢体畸形损伤病人的护理烧伤【护理诊断及合作性问题】急性疼痛：与组织损伤、感染、换药时刺38【护理措施】（一）现场急救护理损伤病人的护理烧伤【护理措施】（一）现场急救护理损伤病人的护理烧伤391.迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或用毛毯、大衣等覆盖着火部位，或跳入水中灭火切忌无用手扑火或在火中来回跑动、大声呼叫！损伤病人的护理烧伤1.迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压40始终保持双手捂住脸庞的姿势，将火焰与面部隔开。身体着火时尽量不要动可以就地扑倒滚压灭火前后翻滚灭火损伤病人的护理烧伤始终保持双手捂住脸庞的姿势，将火焰与面部隔开。身体着火时尽量41热液等致伤者，立即脱去或剪去浸湿的衣服，用冷水，水温520C，冷敷或浸泡创面，以减轻疼痛和热力因子的继续损害电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线损伤病人的护理烧伤热液等致伤者，立即脱去或剪去浸湿的衣服，用冷水，水温52042化学烧伤：立即脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间如为生石灰，应先除去石灰粉颗粒，再用清水长时间冲洗，以免加重损伤！损伤病人的护理烧伤化学烧伤：立即脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，用水反复冲洗干净，43如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道，趴低并离开火源损伤病人的护理烧伤如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道，趴低并离开火源损伤病人的442.抢救生命配合处理大出血、气胸等危急情况保持呼吸道通畅以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：气管插管、切开，给氧心肺复苏损伤病人的护理烧伤2.抢救生命配合处理大出血、气胸等危急情况损伤病人的护理烧453.防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液生理盐水或平衡盐溶液10001500ml右旋糖酐避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿损伤病人的护理烧伤3.防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液损伤病人的护理烧464.保护创面保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹损伤病人的护理烧伤4.保护创面保护创面，避免再污染或损伤损伤病人的护理烧伤475.转送病人宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：KTVK：keepairway保持气道通畅T:transfusion输血,输液V:vitalsign生命体征损伤病人的护理烧伤5.转送病人宜尽早转运损伤病人的护理烧伤48（二）一般护理保持呼吸道通畅，吸氧发热病人给予降温处理其他护理（三）病情观察1、全身情况：生命体征、液体出入量、中心静脉压等2、创面情况：是否存在脓毒症创面是否感染损伤病人的护理烧伤（二）一般护理损伤病人的护理烧伤49（四）治疗配合1.补液的护理轻度烧伤，可口服烧伤饮料烧伤饮料：含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那（苯巴比妥）0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料中度以上烧伤，及时补液，防止休克损伤病人的护理烧伤（四）治疗配合1.补液的护理损伤病人的护理烧伤50（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）=烧伤面积体重（kg）1.5ml+2000ml烧伤面积指度及度烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg生理日需量都用5%的葡萄糖溶液损伤病人的护理烧伤（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）损伤病人的护理51（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症生理盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml损伤病人的护理烧伤（2）液体种类晶体液：损伤病人的护理烧伤52l液体的安排u胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：1/2已丧失量+生理需要量损伤病人的护理烧伤液体的安排胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）损伤病53举例烧伤面积60、体重60kg、年龄30岁。第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？胶体电解质液水？总量？60*60*1.5=5400ml5400*1/3=1800ml2000ml7400ml5400*2/3=3600ml损伤病人的护理烧伤举例烧伤面积60、体重60kg、年龄30岁。60*6054l补液原则先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，液种交替，见尿补钾举例液体输入方案液体种类第1个8小时 第2个8小时 第3个8小时电解质溶液1800ml900ml900ml胶体溶液900ml450ml450ml5%葡萄糖700ml700ml600ml损伤病人的护理烧伤补液原则先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，液种交替，见尿补55（3）调节输液量和速度的指标尿量：成人30ml小时，小儿1mlKg小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，20ml小时即可）脉搏90mmHg，脉压20mmHg病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复损伤病人的护理烧伤（3）调节输液量和速度的指标尿量：成人30ml小时，562.创面的护理损伤病人的护理烧伤2.创面的护理损伤病人的护理烧伤57基本原则：I烧伤：无需特殊处理浅烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮深度烧伤：去痂植皮（1）初期创面清创的护理：碘伏消毒，去除异物；剪除破损、撕脱的疱皮；清创术后应注射TAT，及早应用抗生素。损伤病人的护理烧伤基本原则：损伤病人的护理烧伤58（2）包扎疗法的护理【适应症】：四肢或躯干的浅度烧伤、需转运的伤员以及医疗条件差无法使用暴露疗法者。【方法】：先盖上一层油纱厚敷料绷带包扎损伤病人的护理烧伤（2）包扎疗法的护理损伤病人的护理烧伤59损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤60损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤61【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低损伤病人的护理烧伤【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室62【缺点】：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料抬高患肢，注意保持肢体功能位置损伤病人的护理烧伤【缺点】：损伤病人的护理烧伤63（3）暴露疗法的护理病人经清创处理后，身上不覆盖任何物品，使创面完全暴露在清洁、干燥和温暖的空气中的疗法。【适应症】：不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料，避免换药痛苦损伤病人的护理烧伤（3）暴露疗法的护理病人经清创处理后，身上不覆盖任何物品，使64创面可暴露于空气创面可暴露于空气或施以药膏或施以药膏损伤病人的护理烧伤创面可暴露于空气或施以药膏损伤病人的护理烧伤65损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤66损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤67【缺点】：护理工作繁重对环境条件要求高具备消毒和隔离条件，可维持温度和湿度，备有急救设备等【护理要点】：保持床单清洁干燥促进创面干燥、结痂保护创面，根据具体情况使用翻身床损伤病人的护理烧伤【缺点】：损伤病人的护理烧伤68（4）去痂和植皮的护理【意义】：促进创面愈合减少愈合后瘢痕所导致的功能障碍防止焦痂影响呼吸及血运【去痂方法】：切痂削痂剥痂u植皮：消灭创面损伤病人的护理烧伤（4）去痂和植皮的护理【意义】：损伤病人的护理烧伤69损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤70损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤71损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤72损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤73损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤74损伤病人的护理烧伤损伤病人的护理烧伤75（5）感染创面的护理用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药损伤病人的护理烧伤（5）感染创面的护理用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织损伤76（6）特殊部位烧伤护理l呼吸道烧伤：床旁备气切包、吸痰器等急救物品；及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；吸氧；观察并积极预防肺部感染损伤病人的护理烧伤（6）特殊部位烧伤护理呼吸道烧伤：损伤病人的护理烧伤77l头面颈部烧伤：取半卧位；做好五官护理；做好口腔护理。损伤病人的护理烧伤头面颈部烧伤：损伤病人的护理烧伤783.防治感染的护理：选用有效抗生素；做好消毒隔离工作4.改善营养状况加强营养，补充高蛋白、高热量及多种维生素合理选择营养途径必要时输入血制品损伤病人的护理烧伤3.防治感染的护理：损伤病人的护理烧伤79（五）心理护理n提高烧伤认知程度n心理承受程度n家属心理状态损伤病人的护理烧伤（五）心理护理提高烧伤认知程度损伤病人的护理烧伤80（六）健康指导初期避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水不能搔抓初愈的皮肤，在愈合创面涂擦润滑剂穿棉质内衣，1年内烧伤部位避免太阳暴晒与病人及家属共同制定早期康复计划，指导病人进行正确的功能锻炼鼓励病人参与一定的家庭和社会活动，提高其自理性调整和适应容貌、生活状态改变的策略损伤病人的护理烧伤（六）健康指导初期避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水损81Thankyou！损伤病人的护理烧伤Thankyou！损伤病人的护理烧伤82