损伤控制外科培训ppt课件

n n“损伤控制”：最早用在航海领域（1950s)。描述一艘军舰虽然局部损坏却能维持任务完成航行的一种能力（“the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrity”US Navy）损伤控制外科6/28/20241“损伤控制”：最早用在航海领域（1950s)。损伤控制外科8USS Cole12 October 2000Aden,Yemen损伤控制外科6/28/20242USS Cole损伤控制外科8/11/20232损伤控制外科6/28/20243损伤控制外科8/11/20233n n损伤控制外科：在救治严重创伤病人时,改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、简单的操作,但又能控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。（黎介寿）损伤控制外科6/28/20244损伤控制外科：损伤控制外科8/11/20234损伤控制外科理念产生损伤控制外科理念产生n n早期实践：早期实践：n n 1894 1894年年 Kusnetzoff Kusnetzoff和和Pensky Pensky 应用纱布填塞肝脏止血和早期终止手术救治的方法。应用纱布填塞肝脏止血和早期终止手术救治的方法。n n19811981年年 Feliciano Feliciano等等 10 10例肝脏出血仅应用肝周填塞生存率达例肝脏出血仅应用肝周填塞生存率达90%90%。n n19831983年年 Stone Stone等等 指出凝血功能障碍是大出血病人预后不良的主要原因指出凝血功能障碍是大出血病人预后不良的主要原因,应尽早终止手术应尽早终止手术,逆转病人的全身状况和凝血功能逆转病人的全身状况和凝血功能,待情况待情况好转后再行确定性手术。好转后再行确定性手术。损伤控制外科6/28/20245损伤控制外科理念产生早期实践：损伤控制外科8/11/2023n n理论形成理论形成 1993 1993年年RotondoRotondo等回顾性总结了等回顾性总结了2222例腹部严重例腹部严重穿透性创伤穿透性创伤,发现其中发现其中1313例先行控制出血例先行控制出血,暂时关暂时关闭损伤的空腔脏器闭损伤的空腔脏器,减轻污染减轻污染,避免加重进一步损避免加重进一步损害害,待病人情况稳定后再作进一步处理待病人情况稳定后再作进一步处理,其存活率其存活率较对照组有明显提高较对照组有明显提高(77%(77%11%),11%),首次提出首次提出了了“损伤控制损伤控制”的理念。的理念。损伤控制外科6/28/20246理论形成损伤控制外科8/11/20236n n理念深化：战争实践：分期手术、分期救治 应用领域 创伤 非创伤性外科疾病损伤控制外科6/28/20247理念深化：损伤控制外科8/11/20237 死亡三联征 1、低体温 2、酸中毒 3、凝血障碍严重创伤患者的病理生理特点严重创伤患者的病理生理特点损伤控制外科6/28/20248 死亡三联征严重创伤患者的病理生理特点损伤控制外科8/n n1、低体温（体温低于35）原因：受伤现场低温环境 身体暴露 失血、低血流状态 麻醉 术中体腔暴露 大量补液及灌注冷液体损伤控制外科6/28/202491、低体温（体温低于35）损伤控制外科8/11/20239n n低体温创伤重症患者常见 66%36 23%34严重创伤患者体温 4.5/h 损伤控制外科6/28/202410低体温损伤控制外科8/11/202310n n低体温危害低体温危害致死性的心律失常致死性的心律失常心排血量降低心排血量降低全身血管阻力增加全身血管阻力增加氧离曲线左移氧离曲线左移凝血酶促反应抑制凝血酶促反应抑制血小板功能异常血小板功能异常PT/APTTPT/APTT延长延长组织有效灌注不良组织有效灌注不良代谢性酸中毒代谢性酸中毒凝血障碍凝血障碍损伤控制外科6/28/202411低体温危害组织有效灌注不良凝血障碍损伤控制外科8/11/20n n低体温危害低体温危害 当中心温度从当中心温度从3434降至降至32,32,伤员死亡率从伤员死亡率从40%40%升至升至100%100%。术后体温术后体温 35,35 35 升高升高4040倍。倍。损伤控制外科6/28/202412低体温危害损伤控制外科8/11/202312n n2 2、酸中毒（代谢性酸中毒）、酸中毒（代谢性酸中毒）原因：原因：低血容量休克低血容量休克 组织灌注不足组织灌注不足 细胞乏氧代谢细胞乏氧代谢 乳酸升高乳酸升高 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 危害：危害：1 1、干扰凝血机制，造成凝血功能障碍，加速血、干扰凝血机制，造成凝血功能障碍，加速血液丢失。液丢失。2 2、引起肾上腺受体解耦联，对内生和外源性儿、引起肾上腺受体解耦联，对内生和外源性儿茶酚胺反应性降低。茶酚胺反应性降低。损伤控制外科6/28/2024132、酸中毒（代谢性酸中毒）损伤控制外科8/11/202313n n酸中毒：pH21%),21%),正性肌力药正性肌力药 碳酸氢钠（碳酸氢钠（pH 7.2pH 92%FiO290min90min6 6、生理潜能参数：严重代谢性酸中毒、生理潜能参数：严重代谢性酸中毒(pH7.3)(pH7.3)低温低温(T35)(T1619 s (PT)1619 s 部分凝血酶原激酶时间部分凝血酶原激酶时间 (PTT)5060 s(PTT)5060 s或大于正常值或大于正常值50%50%决定的时间窗决定的时间窗 60 6090min90min接诊接诊15min15min中内作出决定中内作出决定损伤控制外科6/28/202433DCS适应证损伤控制外科8/11/202333n n加表损伤控制外科6/28/202434加表损伤控制外科8/11/202334n nDCSDCS应用应用在严重创伤病人中的应用在严重创伤病人中的应用 腹部创伤腹部创伤 肝脏外伤肝脏外伤 填塞（主动）填塞（主动）网套包裹（填塞效应）网套包裹（填塞效应）气囊加压气囊加压 血管介入栓塞血管介入栓塞 脾脏外伤脾脏外伤 外科修补外科修补 网套包裹网套包裹 血管栓塞血管栓塞 保守观察保守观察损伤控制外科6/28/202435DCS应用损伤控制外科8/11/202335胰腺损伤：胰腺损伤：1 12 2级，仅腹腔引流级，仅腹腔引流 3 3级级 止血、简单清创后保留胰腺止血、简单清创后保留胰腺,结扎结扎近端主胰管近端主胰管,充分引流充分引流,并加填塞并加填塞 4 45 5级级 胰十二指肠切除胰十二指肠切除,不重建消不重建消 化道化道,但须充分引流但须充分引流输尿管损伤不直接缝合输尿管损伤不直接缝合,仅插管引流。仅插管引流。膀胱损伤，置管引流膀胱损伤，置管引流,经尿道或耻骨上均可。膀胱广经尿道或耻骨上均可。膀胱广泛损伤时泛损伤时,建议行双侧输尿管插管建议行双侧输尿管插管,使尿液改道使尿液改道损伤控制外科6/28/202436胰腺损伤：12级，仅腹腔引流损伤控制外科8/11/2023n n肠道 单纯性肠穿孔可用单层连续缝合来修补;肠段损伤严重时,在损伤肠段的近、远端用丝线结扎或胃肠吻合器封闭,暂不行肠切除和重建;n n胆道损伤可采用外引流法损伤控制外科6/28/202437肠道 单纯性肠穿孔可用单层连续缝合来修补;肠段损伤严重时,损伤控制骨科损伤控制骨科(damage controlorthopaedics,DCO)(damage controlorthopaedics,DCO)特点为初始、快速、暂时的骨折固定特点为初始、快速、暂时的骨折固定;待全身情待全身情况好转行确定性处理况好转行确定性处理1 1、长骨骨折、长骨骨折 外支架固定外支架固定2 2、骨盆骨折、骨盆骨折 骨盆带、骨盆夹固定骨盆带、骨盆夹固定3 3、脊椎爆裂、脊椎爆裂 一期一期 椎板减压椎板减压 二期二期 椎体成型、植骨及内固定术椎体成型、植骨及内固定术 损伤控制外科6/28/202438损伤控制骨科(damage controlorthopaedn n颅脑外伤：早期仅钻孔引流、减压 n n眼外伤：一期清洗和关闭伤口,防治感染,并使用激素治疗,710 d后行重建手术。n n口腔颌面部外伤：早期仅止血控制污染。损伤控制外科6/28/202439颅脑外伤：早期仅钻孔引流、减压损伤控制外科8/11/2023DCS在非创伤患者中的应用在非创伤患者中的应用n nDCS DCS 控制手术对患者的损伤，控制手术对患者的损伤，而非控制病变对患者的损伤而非控制病变对患者的损伤 目标从手术成功到治疗成功目标从手术成功到治疗成功 精髓是以微创为宗旨精髓是以微创为宗旨,以最小的损伤达到最好的治疗效果以最小的损伤达到最好的治疗效果 对于非创伤患者而言对于非创伤患者而言,机体的创伤主要是由手术所致机体的创伤主要是由手术所致,外科医生应外科医生应具有损伤控制的理念，避免和及时应对手术中可能出现的类似创伤的具有损伤控制的理念，避免和及时应对手术中可能出现的类似创伤的病理改变。病理改变。损伤控制外科6/28/202440DCS在非创伤患者中的应用损伤控制外科8/11/202340n n急性重症胆管炎急性重症胆管炎:病人病人急诊急诊复苏复苏经内镜乳头括约肌切开或经内镜鼻胆管引流等治经内镜乳头括约肌切开或经内镜鼻胆管引流等治疗解除胆道梗阻疗解除胆道梗阻ICUICU再次复苏再次复苏情况改善后进行确定性手术情况改善后进行确定性手术死亡率明显下降。死亡率明显下降。n n低位肠梗阻低位肠梗阻 传统传统 一期造口一期造口 二期吻合重建二期吻合重建 新技术新技术 经肛门插入型肠梗阻导管法经肛门插入型肠梗阻导管法 针对针对 全身状况差全身状况差,不能耐受急诊手术的患者。不能耐受急诊手术的患者。具体方法是通过造影等手段确定梗阻部位后具体方法是通过造影等手段确定梗阻部位后,用结肠镜将导管前端气囊送至梗阻部位以用结肠镜将导管前端气囊送至梗阻部位以上上,向气囊内注水固定。置管当日先行减压引流向气囊内注水固定。置管当日先行减压引流,次日起用生理盐水经导管冲洗肠管次日起用生理盐水经导管冲洗肠管,以以稀释肠内容物便于排出。经过稀释肠内容物便于排出。经过36d36d的结肠减压、去污及支持治疗和术前准备的结肠减压、去污及支持治疗和术前准备,病人的全病人的全身状况及肠道条件都能明显改善身状况及肠道条件都能明显改善,实施一期根治性手术。实施一期根治性手术。n n随着质子泵抑制剂等抑酸药物的问世和发展随着质子泵抑制剂等抑酸药物的问世和发展,消化性溃疡穿孔现多采用溃疡穿孔修补术消化性溃疡穿孔现多采用溃疡穿孔修补术,术后用抑酸药物治疗原发病术后用抑酸药物治疗原发病,不再采用胃大部切除术不再采用胃大部切除术,n n十二指肠溃疡的发病与胃幽门螺杆菌有关十二指肠溃疡的发病与胃幽门螺杆菌有关,并可用效果明确的制酸剂进行治疗。因此并可用效果明确的制酸剂进行治疗。因此,不再施行减少胃酸分泌创伤大的手术不再施行减少胃酸分泌创伤大的手术(如胃大部切除如胃大部切除),),这也可称为这也可称为DCSDCS。n n腹主动脉瘤破裂暂时性主动脉与髂动脉分流或填塞止血腹主动脉瘤破裂暂时性主动脉与髂动脉分流或填塞止血,平稳后再彻底手术平稳后再彻底手术;结直肠病结直肠病发生骶前大出血并凝血病、小儿坏死性肠炎等发生骶前大出血并凝血病、小儿坏死性肠炎等,均可先简化手术均可先简化手术,切除后不做吻合或造切除后不做吻合或造口口,好转后再手术。好转后再手术。损伤控制外科6/28/202441急性重症胆管炎:病人急诊复苏经内镜乳头括约肌切开或经内n n急性肠系膜上动脉栓塞的病人急性肠系膜上动脉栓塞的病人,术中常有部分肠管的活力不易判断。术中常有部分肠管的活力不易判断。有些外科医生为了避免二次开腹有些外科医生为了避免二次开腹,将已经坏死、刚刚出现血运障碍以将已经坏死、刚刚出现血运障碍以及无法判断活力的肠段全都切除及无法判断活力的肠段全都切除,虽然手术无后顾之忧虽然手术无后顾之忧,但却给病人术但却给病人术后营养吸收带来了困难后营养吸收带来了困难,甚至造成短肠综合征。目前认为应尽量将可甚至造成短肠综合征。目前认为应尽量将可疑循环障碍的肠管保留疑循环障碍的肠管保留,术后积极治疗并密切观察术后积极治疗并密切观察,如显示继续坏死如显示继续坏死,可再行剖腹探查。国外有学者将可再行剖腹探查。国外有学者将DCDC理念应用于本病的治疗中理念应用于本病的治疗中,首先手首先手术切除缺血肠段术切除缺血肠段,术后行血管造影明确部位后再行确定性手术术后行血管造影明确部位后再行确定性手术,避免了避免了过多肠段的切除过多肠段的切除,防止出现短肠综合征。防止出现短肠综合征。n n。FreemanFreeman等等1818即报道在急性肠系膜缺血的处理应用即报道在急性肠系膜缺血的处理应用DCSDCS理念。因理念。因急性肠系膜上动脉栓塞的死亡率可高达急性肠系膜上动脉栓塞的死亡率可高达60%60%80%,Freeman80%,Freeman等在患者等在患者首手术时仅行肠切除首手术时仅行肠切除,术后早期行血管造影术后早期行血管造影,待其稳定后待其稳定后(一般一般2 23 d)3 d)再给予确定性手术治疗再给予确定性手术治疗,取得满意效果取得满意效果n n肠外瘘的处理从肠外瘘的处理从2020世纪世纪6060年代的早期手术转变到先行剖腹引流控制感年代的早期手术转变到先行剖腹引流控制感染染,给予营养支持给予营养支持,待瘘口不能自愈后再行手术的治疗策略待瘘口不能自愈后再行手术的治疗策略,已使肠外已使肠外瘘的病死率由瘘的病死率由50%50%60%60%降到现在的降到现在的12%12%左右。（解放军普通外科研左右。（解放军普通外科研究所）究所）损伤控制外科6/28/202442急性肠系膜上动脉栓塞的病人,术中常有部分肠管的活力不易判断。n n如腹膜后巨大肿瘤如腹膜后巨大肿瘤,即使术前无明显生理功能紊乱即使术前无明显生理功能紊乱,在充分在充分术前准备的情况下进行手术术前准备的情况下进行手术,也可能由于术中大量失血和也可能由于术中大量失血和手术时间过长手术时间过长,而出现低体温、酸中毒及凝血功能障碍。而出现低体温、酸中毒及凝血功能障碍。在这种情况下在这种情况下,根据根据DCDC理念的原则理念的原则,不可强行完成手术不可强行完成手术,而而应尽快止血或采用腹腔内纱布填塞止血后应尽快止血或采用腹腔内纱布填塞止血后,暂时性关腹。暂时性关腹。术后积极进行复苏治疗术后积极进行复苏治疗,维持生命体征稳定维持生命体征稳定,等待病情好转等待病情好转n n国外有学者提出在器官移植获取供体器官过程中也应遵循国外有学者提出在器官移植获取供体器官过程中也应遵循DCDC理念理念,在获取在获取1 1个器官后应最大限度地保护其他器官的个器官后应最大限度地保护其他器官的功能功能,使使1 1名供者能提供更多的可移植器官。在这种理念的名供者能提供更多的可移植器官。在这种理念的指导下指导下,使使1 1例脑死亡者提供了例脑死亡者提供了5 5个器官用于移植。这是首个器官用于移植。这是首次在器官移植领域应用次在器官移植领域应用DCDC理念。理念。损伤控制外科6/28/202443如腹膜后巨大肿瘤,即使术前无明显生理功能紊乱,在充分术前准备