指南新进展与血脂治疗策略课件

指南新进展与血脂指南新进展与血脂治疗策略治疗策略指南新进展与血脂治疗策略强化治疗降胆固醇治疗的新趋势强化治疗降胆固醇治疗的新趋势强化治疗降胆固醇治疗的新趋势风险与的关系风险与的关系.风险与的关系.强化降脂给病人带来更大的获益强化降脂给病人带来更大的获益试验时间试验时间降低降低()值值第年第年第年第年第年后第年后项他汀临床试验（治疗者；安慰者）显示：降低幅度越大，心脏事件减项他汀临床试验（治疗者；安慰者）显示：降低幅度越大，心脏事件减少（）越多少（）越多.,强化降脂给病人带来更大的获益试验时间降低()值第年第年临床研究推动临床研究推动 指南的进展指南的进展 n n冠脉药物研究冠脉药物研究冠脉药物研究冠脉药物研究n n赫尔辛基赫尔辛基赫尔辛基赫尔辛基 n n 心脏研究心脏研究心脏研究心脏研究n n()()n n血管造影试验血管造影试验血管造影试验血管造影试验n n(,)(,)n n荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析n n(,)(,)n n n n n n,n n,其他其他其他其他冠心病：冠心病：冠心病：冠心病：冠心病和冠心病和冠心病和冠心病和冠心病等危症：冠心病等危症：冠心病等危症：冠心病等危症：新报告新报告新报告新报告极高危患者：极高危患者：极高危患者：极高危患者：临床研究推动 指南的进展 血管造影试验冠心病：冠心病和 补充说明的危险分层（一）补充说明的危险分层（一）极高危()存在确立的心血管病，加以（）多种重要危险因子，尤其糖尿病（）严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟（）代谢综合征的多种危险因子 （尤其是 非且 中度高危中度高危()()危险因子危险因子(年危险年危险)中度危险中度危险()()危险因子危险因子(年危险年危险)）(可选目标：，尤其是极高危患者)(;可选考虑药物)中度高危：危险因素（年风险）(可选目标：)(;可选考虑药物)中度危险：危险因素（年风险）低危：危险因素 才是强化降脂同时的补充说明也强调，才是强化降脂同时的补充说明也强调，才是强化降脂同时的补充说明也强调，才是强化降脂同时的补充说明也强调，对于高危病人，对于高危病人，对于高危病人，对于高危病人，也是一种治疗选择也是一种治疗选择也是一种治疗选择也是一种治疗选择新报告“标准剂量”的概念当在高危或中等高危患者使用降药物治疗 他汀类药物（他汀类药物（）脂质水平的改变脂质水平的改变阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐 .,*所估计的降低幅度是基于各产品美国批准的产品说明书所估计的降低幅度是基于各产品美国批准的产品说明书 这些药物可用到最大剂量。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低。这些药物可用到最大剂量。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低。现有他汀达到降低所需剂量（标准剂量）*他汀类药物（）脂质水平的改变阿强化治疗阻断逆转动脉硬化斑块进展强化治疗阻断逆转动脉硬化斑块进展辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究强化治疗阻断逆转动脉硬化斑块进展辛伐他汀逆转动脉粥样硬例冠心病患者例冠心病患者先饮食治疗个月先饮食治疗个月后以舒降之后以舒降之,治疗个月治疗个月(例未达标增至例未达标增至)检测斑块体积检测斑块体积,.,.,例冠心病患者为什么用来评价？为什么用来评价？为什么用来评价？外膜外膜中层中层外弹性膜边界外弹性膜边界内膜内膜导管导管腔腔导丝导丝导丝影 偏心病变正常血管向心病变外膜中层外弹性膜边界内膜导管腔导丝导丝 与的比较与的比较测量管腔壁，管腔，粥样斑块技术差异测量管腔管腔及管壁的重构可分别测量评价局部狭窄程度低估斑块总负荷不敏感总斑块体积斑块结构和稳定性更敏感与的比较测量管腔壁，管腔，粥样斑块技术差异测量管腔管腔及管壁 ()()*.舒降之减少动脉粥样硬化斑块体积舒降之减少动脉粥样硬化斑块体积（测定）（测定）个月后降低个月后降低*舒降之减少动脉粥样硬化斑块体积（测定）个月后降低与斑块进展正相关与斑块进展正相关与斑块进展负相关与斑块进展负相关,无斑块进展无斑块进展 .（例左主干病变患者，随访平均个月）（例左主干病变患者，随访平均个月）血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究进展关系的研究与斑块进展正相关 .（例左主干病变患者，随访平均个月水平与斑块进展的关系水平与斑块进展的关系,()().水平与斑块进展的关系,()().现有证据表明现有证据表明人体内动脉粥样硬化斑块可消退人体内动脉粥样硬化斑块可消退斑块变化与血浆浓度密切相关斑块变化与血浆浓度密切相关大幅度降低可阻断或逆转斑块发展大幅度降低可阻断或逆转斑块发展证明冠心病是证明冠心病是可防可防()可逆转（可逆转（)的疾病的疾病现有证据表明人体内动脉粥样硬化斑块可消退证明冠心病是强化治疗减少临床终点事件强化治疗减少临床终点事件 强化治疗减少临床终点事件 入选病人入选病人天天例数随访时间例数随访时间 年年治疗用药治疗用药 疗效疗效:主要结果主要结果强化治疗组：强化治疗组：主要血管事件下降主要血管事件下降 ()死亡或血运重建术死亡或血运重建术 ()倍以上倍以上()增加倍增加倍 入选病人研究设计研究设计主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、再次住院和卒中的联合终点主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、再次住院和卒中的联合终点主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、再次住院和卒中的联合终点主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、再次住院和卒中的联合终点 辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀日日日日安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂个月个月辛伐他汀日辛伐他汀日辛伐他汀日辛伐他汀日辛伐他汀日辛伐他汀日辛伐他汀日辛伐他汀日 ,.非强化治疗组（）非强化治疗组（）个月个月强化治疗组（）强化治疗组（）症状出症状出现现后后平均天随机平均天随机分分组组患者患者共随访个月共随访个月研究设计主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、再次住院和卒中的当征服血脂异常之船不能向我们驶来时，当征服血脂异常之船不能向我们驶来时，我们就游过去。我们就游过去。当征服血脂异常之船不能向我们驶来时，临床研究推动临床研究推动 指南的进展指南的进展 n n冠脉药物研究冠脉药物研究冠脉药物研究冠脉药物研究n n赫尔辛基赫尔辛基赫尔辛基赫尔辛基 n n 心脏研究心脏研究心脏研究心脏研究n n()()n n血管造影试验血管造影试验血管造影试验血管造影试验n n(,)(,)n n荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析n n(,)(,)n n n n n n,n n,其他其他其他其他冠心病：冠心病：冠心病：冠心病：冠心病和冠心病和冠心病和冠心病和冠心病等危症：冠心病等危症：冠心病等危症：冠心病等危症：新报告新报告新报告新报告极高危患者：极高危患者：极高危患者：极高危患者：临床研究推动 指南的进展 血管造影试验冠心病：冠心病和 公布后发表的临床试验公布后发表的临床试验：心脏保护研究心脏保护研究 （辛伐他汀（辛伐他汀）：高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究 （普伐他汀（普伐他汀）：抗高血压及降脂治疗预防心脏病发作研究抗高血压及降脂治疗预防心脏病发作研究降脂试验（普伐他汀降脂试验（普伐他汀）：盎格鲁盎格鲁斯堪地纳维亚心脏终点试验斯堪地纳维亚心脏终点试验降脂分支（阿托伐他汀）降脂分支（阿托伐他汀）：普伐他汀阿托伐他汀疗效评估和抗炎治疗（普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀疗效评估和抗炎治疗（普伐他汀.阿托伐他汀）阿托伐他汀）这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有充分研究的问题这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有充分研究的问题 公布后发表的临床试验：危险分层危险分层 危险分层 极高危极高危()有明确的冠心病并伴有：有明确的冠心病并伴有：多种重要危险因素（尤其是糖尿病）多种重要危险因素（尤其是糖尿病）严重和控制不良的危险因素（尤其是继续吸烟）严重和控制不良的危险因素（尤其是继续吸烟）代谢综合症（尤其是代谢综合症（尤其是 合并合并 和和)急性冠脉综合征急性冠脉综合征极高危有利于作出将水平降至极高危有利于作出将水平降至)、糖尿病、糖尿病、危险因子且年冠心病危险危险因子且年冠心病危险 高危()中等高危中等高危()()危险因素危险因素(年危险年危险)中等危险中等危险()()危险因素危险因素(年危险年危险)低危低危()()危险因素危险因素中等高危()补充说明的要点补充说明的要点 补充说明的要点建议高危患者，降的目标为建议高危患者，降的目标为 极高危时，可选择目标为极高危时，可选择目标为，且即使，且即使 基线基线，也可以应用这一目标值。，也可以应用这一目标值。当高危患者有高或低时，可考虑使用贝特当高危患者有高或低时，可考虑使用贝特 类或烟酸与降药物合用。类或烟酸与降药物合用。.建议高危患者，降的目标为.中等高危患者，建议降的目标为中等高危患者，建议降的目标为，将目标值定为将目标值定为 也是一种治疗的选择。也是一种治疗的选择。当患者基线水平在到之间时，当患者基线水平在到之间时，可以开始用降药物，使其降至可以开始用降药物，使其降至，这并非强制的。，这并非强制的。.中等高危患者，建议降的目标为）(可选目标：可选目标：尤其是极尤其是极高危患者高危患者)(;(;可考虑药物治疗可考虑药物治疗)中等高危：中等高危：危险因素危险因素（年风险）（年风险）(可选目标：可选目标：)(;(;可考虑药物治疗可考虑药物治疗)中等危险：中等危险：危险因素危险因素（年风险（年风险）低危：危险因素低危：危险因素 (；可考虑药物；可考虑药物)修改的 目标值和治疗切点危险类别目标开始考虑药物治疗高 相当于辛伐他汀可达到相当于辛伐他汀可达到 使下降达使下降达 他汀类药物（他汀类药物（）脂质水平的改变脂质水平的改变阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐 .,相当于辛伐他汀可达到 年月年月批准：批准：舒降之舒降之作为冠心病和冠心病高危患者的作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量起始剂量年月批准：舒降之作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量血脂水平为目标血脂水平为目标易损病人为目标易损病人为目标降脂治疗观念的渐变降脂治疗观念的渐变n人群中筛选需治疗的血脂水平人群中筛选需治疗的血脂水平n只有血脂水平高于正常者获益只有血脂水平高于正常者获益n从小剂量开始调整从小剂量开始调整 n目标是正常水平目标是正常水平n有流行病学和观察资料为基础有流行病学和观察资料为基础 n心血管高危人群心血管高危人群n血脂基线低者也能获益血脂基线低者也能获益n从临床试验证实的剂量开始从临床试验证实的剂量开始n目标是继续维持治疗目标是继续维持治疗n以随机临床试验证据作为基础以随机临床试验证据作为基础血脂水平为目标易损病人为目标降脂治疗观念的渐变人群中筛选需治辛伐他汀对动脉粥样硬化的影响辛伐他汀对动脉粥样硬化的影响辛伐他汀对动脉粥样硬化的影响辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究例冠心病患者例冠心病患者先饮食治疗个月先饮食治疗个月后以舒降之后以舒降之,治疗个月治疗个月(例未达标增至例未达标增至)检测斑块体积检测斑块体积,.,.,辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究例冠心病患者 ()()*.辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积（测定）（测定）个月后降低个月后降低*辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积（测定）个月后降低血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究进展关系的研究（例左主干病变患者，随访平均个月）（例左主干病变患者，随访平均个月）与斑块进展正相关与斑块进展正相关与斑块进展负相关与斑块进展负相关,无斑块进展无斑块进展 .血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究（例左主水平与斑块进展的关系水平与斑块进展的关系,()().水平与斑块进展的关系,()().现有证据表明现有证据表明人体内动脉粥样硬化斑块可消退人体内动脉粥样硬化斑块可消退斑块变化与血浆浓度密切相关斑块变化与血浆浓度密切相关大幅度降低可阻断或逆转斑块发展大幅度降低可阻断或逆转斑块发展现有证据表明人体内动脉粥样硬化斑块可消退他汀治疗时间与心脏事件减少（）他汀治疗时间与心脏事件减少（）治疗时间治疗时间 危险性降低（）危险性降低（）第年第年 ()第年第年()第年第年()第年以后第年以后()项他汀临床试验荟萃分析的结果显示项他汀临床试验荟萃分析的结果显示 水平降低时水平降低时.,他汀治疗时间与心脏事件减少（）治疗时间 危险性降降低幅度、治疗时间与心脏事件减少降低幅度、治疗时间与心脏事件减少()治疗时间治疗时间 降低降低()值值第年第年 第年第年 第年后第年后 项他汀临床试验荟萃分析的结果项他汀临床试验荟萃分析的结果.,降低幅度、治疗时间与心脏事件减少()现有的他汀类研究结果表明现有的他汀类研究结果表明他汀类的临床获益与降低幅度及治疗时间他汀类的临床获益与降低幅度及治疗时间相关相关治疗时间越长治疗时间越长,获益越大获益越大降低幅度越大降低幅度越大,获益越明显获益越明显现有的他汀类研究结果表明他汀类的临床获益与降低幅度及治疗时间糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症 年发表的年发表的 将糖尿病将糖尿病视为视为 等危症等危症糖尿病患者血脂特点：降低，升高，正常或糖尿病患者血脂特点：降低，升高，正常或升高，但比例升高。升高，但比例升高。更易被氧化，更易被巨噬细胞吞噬；另一方更易被氧化，更易被巨噬细胞吞噬；另一方面，体内易被糖基化，糖化也易氧化，且加面，体内易被糖基化，糖化也易氧化，且加强内皮受损。强内皮受损。年发表的 将糖尿病视为 等危症糖尿病患者血脂特点：降低糖尿病降脂治疗糖尿病降脂治疗糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性；低冠心病危险性；治疗主要是针对降低；治疗主要是针对降低；目标值为目标值为()()降脂治疗首选他汀类。降脂治疗首选他汀类。糖尿病降脂治疗糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危亚洲人是否需要较大剂量他汀类？亚洲人是否需要较大剂量他汀类？安全性如何？安全性如何？亚洲人是否需要较大剂量他汀类？研究研究()研究（研究（）*美国：美国：()欧洲：欧洲：().().133名（均为亚洲人）名（均为亚洲人）评价舒降之评价舒降之20-80mg/日在疗效和耐受性日在疗效和耐受性目的目的14周达到周达到LDL-C推荐目标推荐目标*的病人百分比的病人百分比主要终点主要终点多中心、逐步加量直至治疗达标的研究多中心、逐步加量直至治疗达标的研究研究设计研究设计既往有冠心病史的患者，既往有冠心病史的患者，LDL-C为为115-180mg/dl，TG 倍正常上限或倍正常上限或 倍倍.中个退出研究中的个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出中个退出研究中的个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出 病人舒降之治疗天后出现高甘油三脂血症病人舒降之治疗天后出现高甘油三脂血症亚洲和非亚洲患者对舒降之 均有良好的耐受性()()实 舒降之对国人的疗效舒降之对国人的疗效 和安全性如何？和安全性如何？舒降之对国人的疗效 舒降之国内经验舒降之国内经验:具有良好的安全性具有良好的安全性 5(11.9%)4(9.5%)ALT 6(14.3%)4(9.5%)CK3(7.1%)3(7.1%)胃肠道反应胃肠道反应3(7.1%)3(7.1%)与用药不相干的肌痛与用药不相干的肌痛（CK未超过上限）未超过上限）舒降之舒降之40mg舒降之舒降之20mg李帮清李帮清李帮清李帮清 胡大一等，中国医药导刊，胡大一等，中国医药导刊，胡大一等，中国医药导刊，胡大一等，中国医药导刊，第期第期第期第期舒降之与舒降之与舒降之与舒降之与 均有良好的安全性均有良好的安全性均有良好的安全性均有良好的安全性*两组未见伴有升高的肌痛，无与升高倍的病例两组未见伴有升高的肌痛，无与升高倍的病例舒降之国内经验:具有良好的安全性 5(11.9%)4(9.他汀类不良反应他汀类不良反应不良反应不良反应他汀治疗组他汀治疗组,人人安慰剂安慰剂 人人肌溶解症肌溶解症倍正常上限倍正常上限()()肝酶肝酶倍正常上限倍正常上限()()项试验荟萃分析项试验荟萃分析他汀类不良反应不良反应他汀治疗组安慰剂肌溶解症倍正常上限(小小 结结他汀类为冠心病防治带来一埸革命他汀类为冠心病防治带来一埸革命能有效地预防冠心病能有效地预防冠心病是治疗冠心病最有效的药物之一是治疗冠心病最有效的药物之一他汀降低幅度愈大，获益越显著他汀降低幅度愈大，获益越显著他汀服用时间越长，冠心病患者获益越大他汀服用时间越长，冠心病患者获益越大糖尿病也应以降低为首要目标糖尿病也应以降低为首要目标较大剂量他汀是安全的。较大剂量他汀是安全的。小 结他汀谢谢！，位岁成年人冠心病、周围血管病、高血压、糖尿病不同的水平（平均）辛伐他汀 安慰剂 平均随访 年研究研究研究研究：研究：主要发现舒降之治疗主要发现舒降之治疗降低所有水平患者的危险性降低所有水平患者的危险性降低降低 患者的危险性患者的危险性使老年患者获益使老年患者获益使糖尿病患者获益使糖尿病患者获益研究：主要发现舒降之治疗降低所有水平患者的危险性例例急性冠脉综合征患者急性冠脉综合征患者水平水平普伐他汀普伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀平均随访个月平均随访个月 ;：例研究结果研究结果降至降至 或或(分别降低和分别降低和)前者较后者一级终点降低前者较后者一级终点降低;总死亡危险性总死亡危险性降低降低研究结果降至 或(分别降低和)研究：研究：早期而持续地强化降脂治疗可以改善患者的早期而持续地强化降脂治疗可以改善患者的预后预后降低水平至目前的目标水平以下相当程度，降低水平至目前的目标水平以下相当程度，仍可使患者获益仍可使患者获益研究：早期而持续地强化降脂治疗可以改善患者的预后新旧新旧ATP III关于关于LDL-C治疗水平的变化治疗水平的变化病人病人新新ATP IIIATP III旧旧ATP IIIATP III高危高危推荐目标推荐目标LDL-C 100mg/dLLDL-C 100mg/dL仍保留仍保留选择目标选择目标LDL-C 70mg/dLLDL-C 70mg/dL如果病人非常高危如果病人非常高危推荐目标推荐目标LDL-C 100mg/dLLDL-C 100mg/dL如果基线如果基线LDL-C LDL-C 100mg/dL100mg/dL药物治疗药物治疗如果基线如果基线LDL-C LDL-C 100mg/dL100mg/dL选择性药物治疗选择性药物治疗如果基线如果基线LDL-C LDL-C 100mg/dL100mg/dL选选择性药物治疗择性药物治疗中度危险中度危险（1010年危险年危险10-20%10-20%）推荐目标推荐目标LDL-C 130mg/dLLDL-C 130mg/dL选择目标选择目标LDL-C 100mg/dLLDL-C 100mg/dL推荐目标推荐目标LDL-C 130mg/dLLDL-C 130mg/dL如果基线如果基线LDL-C LDL-C 130mg/dL130mg/dL药物治疗仍保留药物治疗仍保留如果基线如果基线LDL-C LDL-C 100-129mg/dL100-129mg/dL选择性药物治疗选择性药物治疗如果基线如果基线LDL-C LDL-C 130mg/dL130mg/dL药药物治疗物治疗新旧ATP III关于LDL-C治疗水平的变化病人新ATP