护理记录单书写课件

11医学压力 2002 2002年年9 9月月1 1日起卫生部颁日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明布的医疗事故处理条例明确规定患者确规定患者有权复印或复制有权复印或复制其其门诊病历、住院证、体温单、门诊病历、住院证、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及同意书、手术及麻醉记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料客观性病历资料提供给患者提供给患者。2医学压力2002年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护护理理记记录录是是护护士士针针对对患患者者所所进进行行的的一一系系列列护护理理活活动动的的真真实实反反映映。因因此此护护理理记记录录书书写写应应当当遵遵循循客客观观、真真实实、准准确确、及及时时、完整的原则。完整的原则。护护理理记记录录使使用用蓝蓝色色水水笔笔书书写写，不能不能遗失、涂改或伪造遗失、涂改或伪造。3一患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范3文字工整、字迹清楚、文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双在错字上用蓝色水笔画双横（横（）线，不可采用）线，不可采用刮、刮、贴、粘、涂贴、粘、涂等方法掩盖或等方法掩盖或去除原来的字迹。去除原来的字迹。4文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项护理记录书写要求使用护理记录书写要求使用中文中文和和医学术语医学术语，通，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征疾病名称可使用原文疾病名称可使用原文。护理记录应由护理记录应由注册护士注册护士书写并签全名。如护书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查审查修修改下级护士书写护理记录的责任，若改下级护士书写护理记录的责任，若修改修改内容，内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改修改后应注明修改日期及签字后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后应在抢救后6 6小时小时内据实补记，并注明抢救完成内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间时间及补记时间。5护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正 2.2.护理记录单应客观记录，连贯有序，护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性体现护理记录的连续性 护护理理记记录录应应通通过过对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量及及查查阅阅病病历历资资料料等等评评估估方方法法，准准确确地地描描述述所所获获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检检查查结结果果等等反反映映病病情情变变化化的的客客观观资资料料并并做做好好记记录录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难难以以衡衡量量的的主主观观判判断断用用词词，如如：患患儿儿体体温温偏偏高高、生生命命体体征征平平稳稳、夜夜间间睡睡眠眠尚尚可可等等均均为为不不规规范范用用语语，如如需需描描述述应应记录具体数值。记录具体数值。62.护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性 护理记录应在收集资护理记录应在收集资料的基础上料的基础上客观客观反映患者反映患者现存、潜在高危及合作性现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效施护理措施，及时评价效果，准确记录。果，准确记录。切忌切忌将将计计划性、尚未实施的护理措划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱施及未执行的医嘱写在护写在护理记录中，非执行人员不理记录中，非执行人员不能代为记录。能代为记录。7护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危 护理记录应反映护理人护理记录应反映护理人员对患者的员对患者的连续性整体连续性整体的的病情观察及效果评价。当病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记发现病情变化时应及时记录。录。8护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及3.3.护理记录中，关键性内容必须与护理记录中，关键性内容必须与 医疗记录相一致。医疗记录相一致。诊疗过程时间诊疗过程时间（住院、手术、分娩、（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及抢救、死亡等时间）及药物治疗性内药物治疗性内容容（药名、剂量、用法、给药时间、（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容内容一致一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求确记录，要求护理记录护理记录应当与应当与体温单体温单、医嘱单医嘱单等相关内容保持等相关内容保持一致一致。护理记录护理记录描述的内容与医疗记录相关描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为重型手足口病，护如医疗病历诊断为重型手足口病，护理记录描述与重型手足口病相关的症理记录描述与重型手足口病相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。理措施等内容。93.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。病历是由医护人员共同病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治持各种诊疗记录在患者治疗过程中的疗过程中的一致性一致性是十分是十分重要的。患者主诉、病情重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治中医护人员所进行的诊治护理护理一致性一致性。10病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记4.4.对护理对护理记录内容记录内容护士应护士应根据根据专科特点专科特点，准确地评，准确地评估、动态观察其症状、体估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以征等病情变化，予以客观客观描述描述并做好记录。并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发如患者在住院过程中发生生突发事件突发事件，应及时、准，应及时、准确、真实、客观记录。确、真实、客观记录。114.对护理记录内容护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其二、危重患者护理记录二、危重患者护理记录要求要求1.1.内容包括内容包括患者姓名、科室、患者姓名、科室、住院（病历）号、床号、页住院（病历）号、床号、页码、记录日期、时间、出入码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护监护的特殊需要设重症监护记录单。记录单。12二、危重患者护理记录要求1.内容包括患者姓名、科室、住院（2.2.对危重患者应当根据病情变化对危重患者应当根据病情变化随时随时记录，如病情稳定，每记录，如病情稳定，每2 2小时小时记录一次生命体征。记录一次生命体征。132.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每2小时3.3.患者患者一旦发生病情变化一旦发生病情变化，护，护士应准确记录病情变化、抢救、士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等，并根据相关专及特殊检查等，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的体征等，还应记与疾病相关的体征等，还应记录各种仪器监测指标以及皮肤、录各种仪器监测指标以及皮肤、护理措施及效果等。因故不能护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。143.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药4.4.死亡患者应重点记录死亡患者应重点记录抢救抢救时间时间、抢救经过抢救经过及及死亡时死亡时间间。154.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。155.5.准确记录出入量。准确记录出入量。入量入量包括每餐所进食物、包括每餐所进食物、饮水量、输液量等。饮水量、输液量等。出量出量包括尿量、呕吐量、包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。大便、各种引流量等。165.准确记录出入量。16要求要求 护护士士在在记记录录中中没没有有做做过过的的事事情情不不要要写写，做做过过的的事事项项也也不不要要漏漏记记，不不能能由由别别人人代代写写记记录录，护护理理记记录录要要求求护护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计计划划性性内内容容、尚尚未未实实施施的的措措施施写写在记录中在记录中。17要求17条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取在特殊情况下，为了争取时间采取时间采取口头医嘱口头医嘱，护士应，护士应复诵一遍医生确认无误，护复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录士可执行并认真记录”。由。由于危重患者抢救成功率难以于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依救过程是判定责任的重要依据。据。18条例规定18条例中规定条例中规定 “在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，医患双方共同在场情况下，对病历予以对病历予以封存封存，保证原，保证原始病历记录的真实性始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施程序、技术、用药等措施提出异议。提出异议。19条例中规定19危重症监护书写特点危重症监护书写特点-突出六个字稳稳：保保持持稳稳重重、果果断断、镇镇静静、书书写时忙而不乱；写时忙而不乱；准准：客客观观、真真实实、准准时时、准准确确记记录；录；快快：一一步步到到位位，反反应应快快，病病情情变变化时随时记录；化时随时记录；宽宽：视视野野开开阔阔，知知识识面面广广，记记录录完整完整；熟熟：书书写写熟熟练练，内内容容清清晰晰，应应变变能力强，知识面广；能力强，知识面广；活活：简简明明扼扼要要，重重点点突突出出，思思维维灵活。灵活。20危重症监护书写特点-突出六个字稳：保持稳重、果断、镇静、三、ICU护理记录单21三、ICU护理记录单重点21一、适用范围一、适用范围病重、病危患者病重、病危患者。病情发生变化、需要监护病情发生变化、需要监护 的患者。的患者。22一、适用范围22二、眉栏部分二、眉栏部分楣栏项目包括：楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、床号、姓名、年龄、性别、床号、住院（病历）号、体重、住院（病历）号、体重、诊断、入院日期、页码。诊断、入院日期、页码。23二、眉栏部分23三、填写内容三、填写内容（一）（一）意识意识：根据患者：根据患者实际实际意识状态选择填写：清醒、意识状态选择填写：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷。嗜睡、浅昏迷、深昏迷。（二）（二）体温体温：单位为：单位为，直，直接在接在“体温体温”栏内填入测得栏内填入测得数值数值，不需要填写数据单位。，不需要填写数据单位。（三）（三）脉搏脉搏：单位为次：单位为次/分，分，直接在直接在“脉搏脉搏”栏内填入测栏内填入测得得数值数值，不需要填写数据单，不需要填写数据单位。位。（四）（四）呼吸呼吸：单位为次：单位为次/分，分，直接在直接在“呼吸呼吸”栏内填入测栏内填入测得得数值数值，不需要填写数据单，不需要填写数据单位。位。24三、填写内容（一）意识：根据患者实际意识状态选择填写：清（五）（五）血压血压：单位为毫米：单位为毫米汞柱（汞柱（mmHgmmHg），直接在），直接在“血压血压”栏内填入测得栏内填入测得数值数值，不需要填写数据单位。不需要填写数据单位。（六）（六）血氧饱和血氧饱和度度：根据：根据实际填写实际填写数值数值。（七）（七）血糖血糖：根据实际填：根据实际填写写数值数值。（八）（八）中心静脉压中心静脉压：根据：根据实际填写实际填写数值数值。25（五）血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内(九）呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测(ETCO2)(ETCO2)：根据实际填写根据实际填写数数值值。(反应肺通气，还可以反应肺通气，还可以反应肺血流反应肺血流)（十（十)吸氧吸氧:单位为升单位为升/分分（L/minL/min），可根据实际情），可根据实际情况在相应栏内填入况在相应栏内填入数值数值，不需要填写数据单位，并不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、记录吸氧方式，如鼻导管、双腔鼻导管、机械通气等。双腔鼻导管、机械通气等。26(九）呼气末二氧化碳监测(ETCO2)：根据实际填写数值(十一）十一）出入量出入量 1.1.入量入量:单位为毫升（单位为毫升（mlml），），项目包括：使用静脉输注的项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。输注的营养液等。2.2.出量出量:单位为毫升（单位为毫升（mlml），），项目包括：尿、便、呕吐物、项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜引流物等，需要时，写明颜色、性状。色、性状。27(十一）出入量27（十二）十二）病情观察及措施病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。患者病情变化采取的措施。28（十二）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以新入院新入院患者护理记录患者护理记录应在患者入院后应在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉记录内容包括：患者主诉,入院时间入院时间,诊断诊断,入院方式；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别血压、病情，护理级别,饮饮食食,采取的护理措施及执行采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求医嘱等情况。并要求三班三班连续性连续性。29新入院患者护理记录29 转入或转出记录转入或转出记录 患者转入或转出科室时，患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原应根据患者病情及转科原 因做好病情小结。因做好病情小结。30转入或转出记录30出院记录出院记录记录内容：记录内容：患者精神状况、饮食情患者精神状况、饮食情况、皮肤情况后遵医嘱况、皮肤情况后遵医嘱出院。出院指导等出院。出院指导等31出院记录31p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写32谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 33