心力衰竭ppt课件分析

心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心心心心 力力力力 衰衰衰衰 竭竭竭竭Heart Failure2021/2/61心力衰竭心 力 衰 竭Heart Failure2021教学目的教学目的 了解了解:心力衰竭的病因和病理生理特征心力衰竭的病因和病理生理特征 掌握掌握:临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则 熟悉熟悉:心衰的药物治疗。心衰的药物治疗。心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭2021/2/62教学目的 了解:心力衰竭的病因和病理生理特征心力衰竭教学要求教学要求掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。熟熟悉悉心心力力衰衰竭竭的的治治疗疗原原则则,着着重重洋洋地地黄黄制制剂剂、利利尿尿剂剂和和血管扩张剂的合理应用以及急性左心衰竭的抢救办法。血管扩张剂的合理应用以及急性左心衰竭的抢救办法。了解心力衰竭的病因和病理生理特征。了解心力衰竭的病因和病理生理特征。心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭2021/2/63教学要求掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。心力衰竭20心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 Heart Failure,HF各各种种心心脏结构构或或功功能能性性疾疾病病导致致心心室室充充盈盈和和（或或）射射血血功能受功能受损,心心排排血血量量不不能能满足足机机体体组织代代谢需要，需要，以以肺肺和和/或或体体循循环淤淤血血，器器官官、组织血血液液灌灌注注不不足足为临床床表表现的的一一组综合征，合征，主主要要表表现为呼呼吸吸困困难、体体力力活活动受限和体液潴留受限和体液潴留。2021/2/64心力衰竭心力衰竭 各种心脏结构或功能性疾病导致心室充心心功功能能障障碍碍理理论上上是是一一个个更更广广泛泛的的概概念念,伴伴有有临床床症症状状的的心心功功能能不不全全称称之之为心心力力衰衰竭竭（简称心衰）称心衰）。心功能不全心功能不全（cardiac dysfunction）2021/2/65心功能障碍理论上是一个更广泛的概念,伴有临床症状的心功能不全分型分型2021/2/66分型2021/2/66 左心衰左心衰 右心衰右心衰 全心衰全心衰左心室代左心室代偿功能不全所致功能不全所致 肺循肺循环淤血淤血为特征特征 常常见见于肺心病及先心病见于肺心病及先心病 体循环淤血为特征体循环淤血为特征左心衰后肺动脉压力增高左心衰后肺动脉压力增高,右室负荷加重，出现右心衰，为全心衰右室负荷加重，出现右心衰，为全心衰 见于心肌炎、心肌病患者见于心肌炎、心肌病患者.单纯二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄左心房压升高导致肺循环高压左心房压升高导致肺循环高压,右心功能不全。右心功能不全。根据部位分根据部位分:左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰2021/2/67 左心衰 右心衰 全心衰左心室代偿功能不全所致 肺循环淤根据病程分根据病程分:急性和慢性心衰急性和慢性心衰由于由于严重心肌重心肌损害、心律失常害、心律失常,心心脏短短时间发生衰竭生衰竭慢性心衰急慢性心衰急剧恶化。化。急性左心衰常急性左心衰常见，表，表现急性急性肺水肺水肿或心源性休克或心源性休克缓慢发展缓慢发展 代偿性心脏扩大或肥厚代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制及其他代偿机制慢性心衰慢性心衰急性心衰急性心衰2021/2/68根据病程分:急性和慢性心衰由于严重心肌损害、心律失常,缓慢发根据心肌运动时相分根据心肌运动时相分:收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰常见常见心室主动舒张功能心室主动舒张功能障碍或心室肌顺应障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍性减退及充盈障碍见于高血压和冠心见于高血压和冠心病心功能不全早期。病心功能不全早期。收缩性收缩性舒张性舒张性2021/2/69根据心肌运动时相分:收缩性和舒张性心衰常见心室主动舒张功能障心力衰竭分期与分级心力衰竭分期与分级存在高危因素存在高危因素,尚无尚无结构或功能异常，构或功能异常，也无心衰症状或体征也无心衰症状或体征无心衰的症状体征无心衰的症状体征,已已发展展为结构性心构性心脏病。病。已有基已有基础结构性心构性心脏病病,既往或目前有心衰症状或体征既往或目前有心衰症状或体征患者患者经严格格优化内科治化内科治疗,但休息但休息时仍有症状，伴心源性仍有症状，伴心源性恶病病质，须反复住院。反复住院。心力衰竭分期心力衰竭分期2021/2/610心力衰竭分期与分级存在高危因素,尚无结构或功能异常，无心衰的心力衰竭分级心力衰竭分级美美国国纽约心心脏病病学学会会（NYHA）1928年年提提出出的的一一项分分级方案方案,主要是根据患者自主要是根据患者自觉的活的活动能力划分能力划分为四四级:级：有心：有心脏病，活病，活动量不受限制，平量不受限制，平时活活动无症状无症状 级：体力活：体力活动受到受到轻度限制，一般活度限制，一般活动出出现症状症状 级：体力活：体力活动明明显受限，小于平受限，小于平时活活动出出现症状症状 级：不能从事任何体力活：不能从事任何体力活动。休息状。休息状态出出现症状症状上上述述分分级法法,优点点是是简便便易易行行，缺缺点点是是仅凭凭患患者者的的主主观感感受受和和（或或）医医生生的的主主观评价价，短短时间内内变化化的的可可能能性性大大，个个体体间差差异异较大。大。2021/2/611心力衰竭分级美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一6分钟步行实验分钟步行实验用以用以评定慢性心衰患者的运定慢性心衰患者的运动耐力的方法。耐力的方法。根根据据US Carvdilol研研究究设定定的的标准准,6分分钟步步行行距距离离 2.5LCI2.5L/（min.mmin.m）;PCWP12mmHg.;PCWP12mmHg.n危重患者也可采用危重患者也可采用PiCCOPiCCO动态监测。动态监测。2021/2/644有创血流动力学检查右心漂浮导管（Swan-Ganz导管）和脉心心-肺运动试验肺运动试验n适适用用于于慢慢性性稳稳定定性性心心衰衰患患者者,评评估估心心功功能能并并判判断断心心脏脏移植的可行性。移植的可行性。最大耗氧量最大耗氧量;心功能正常心功能正常 2020，轻至重度，轻至重度16-2016-20，中至重度，中至重度10-1510-15，极重度，极重度1010无氧阈值无氧阈值 即呼气中即呼气中CO2CO2的增长超过了氧耗量的增长，标志着的增长超过了氧耗量的增长，标志着无氧代谢的出现，以开始出现两者增加不成比例时的氧耗量作无氧代谢的出现，以开始出现两者增加不成比例时的氧耗量作为代表值，值越低心功能越差。为代表值，值越低心功能越差。2021/2/645心-肺运动试验适用于慢性稳定性心衰患者,评估心功能并判断心脏诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2021/2/646诊断与鉴别诊断2021/2/646综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断。综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断。主要诊断依据主要诊断依据:原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。症状体征是早期发现心衰的关键症状体征是早期发现心衰的关键 完整的病史采集及相近的体格检查非常重要完整的病史采集及相近的体格检查非常重要 左心衰左心衰 呼吸困难呼吸困难+肺部啰音肺部啰音 右右心心衰衰 颈颈静静脉脉征征+肝肝大大+水水肿肿 以以及及心心衰衰的的奔奔马马律律,瓣瓣膜膜区杂音等是重要依据区杂音等是重要依据 症症状状严严重重程程度度与与心心功功能能不不全全程程度度无无明明确确相相关关，需需客客观观检检查查评价评价 BNPBNP测定也可作为诊断依据，帮助鉴别病因测定也可作为诊断依据，帮助鉴别病因 判断原发病，明确是否合并并发症判断原发病，明确是否合并并发症 诊断诊断2021/2/647综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断。诊断2021/2/6预预后后评评价价:准准确确的的预预后后评评估估科科为为患患者者及及家家属属未未来来生生活活规规划划提提供供必必要信息要信息,也能判断心脏移植及机械辅助治疗的可行性。也能判断心脏移植及机械辅助治疗的可行性。心衰高风险及再入院率、死亡率的预测因子：心衰高风险及再入院率、死亡率的预测因子：LVEFLVEF降低降低NYHA分级恶化分级恶化VO2max2max降低降低血细胞比容下降血细胞比容下降QRS波增宽波增宽持续性低血压、心动过速持续性低血压、心动过速肾功能不全、传统治疗不能耐受、顽固性高容量负荷肾功能不全、传统治疗不能耐受、顽固性高容量负荷BNP明显升高等明显升高等诊断诊断2021/2/648预后评价:准确的预后评估科为患者及家属未来生活规划提供必要信心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭鉴别诊断鉴别诊断n支气管哮喘支气管哮喘 BNP水平有较大参考价值水平有较大参考价值n心心包包积积液液、缩缩窄窄性性心心包包炎炎 根根据据病病史史、心心脏脏及及周周围围血血管体征进行鉴别管体征进行鉴别,超声心动图可帮助鉴别。超声心动图可帮助鉴别。n肝肝硬硬化化腹腹水水伴伴下下肢肢水水肿肿。与与慢慢性性右右心心衰衰竭竭鉴鉴别别，基基础础心心脏脏病病体体征征可可鉴鉴别别，非非心心源源性性肝肝硬硬化化无无颈颈静静脉脉怒怒张张等等上腔静脉回流受阻的体征。上腔静脉回流受阻的体征。2021/2/649心力衰竭鉴别诊断支气管哮喘 BNP水平有较大参考价值202治疗治疗2021/2/650治疗2021/2/650心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭治疗目标和原则治疗目标和原则n治疗目标治疗目标:防止和延缓心力衰竭的发生发展防止和延缓心力衰竭的发生发展缓解临床症状缓解临床症状,提高生活质量提高生活质量;改善长期预后，降低病死率与住院率。改善长期预后，降低病死率与住院率。n治疗原则：治疗原则：对对各各种种可可致致心心功功能能受受损损的的疾疾病病如如冠冠心心病病、高高血血压压、糖糖尿尿病的早期管理，病的早期管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展阻止或延缓心室重塑的进展。2021/2/651心力衰竭治疗目标和原则治疗目标:2021/2/651心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭一般治疗一般治疗n生活方式管理生活方式管理患患者者教教育育 患患者者及及家家属属应应得得到到准准确确的的有有关关疾疾病病知知识识和和管理的指导管理的指导体体重重管管理理 日日常常体体重重监监测测能能简简便便直直观观的的反反映映患患者者体体液液潴留情况及利尿剂疗效潴留情况及利尿剂疗效,帮助指导调整治疗方案帮助指导调整治疗方案饮饮食食管管理理 减减少少钠钠盐盐摄摄入入，但但应应用用利利尿尿剂剂时时不不宜宜过过分分限盐。限盐。2021/2/652心力衰竭一般治疗生活方式管理2021/2/652一般治疗一般治疗n休休息息与与活活动动 急急性性期期,不不稳稳定定者者限限制制活活动动，卧卧床床;适适宜宜活活动动能能提提高高骨骨骼骼肌肌功功能能，改改善善活活动动耐耐量量。鼓鼓励励病病情稳定的心衰患者主动活动。情稳定的心衰患者主动活动。n病因治疗病因治疗:病因治疗病因治疗 对导致心衰的疾病的治疗对导致心衰的疾病的治疗消消除除诱诱因因 常常见见的的感感染染，特特别别是是呼呼吸吸道道感感染染；心心律律失失常常房房颤颤也也是是常常见见诱诱因因，潜潜在在的的甲甲亢亢、贫贫血血是是加加重重原因予以纠正原因予以纠正2021/2/653一般治疗休息与活动 急性期,不稳定者限制活动，卧床;适宜活药物治疗药物治疗n利尿剂的应用利尿剂的应用:皮质皮质髓质髓质噻嗪类噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换潴钾利尿剂潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换2021/2/654药物治疗利尿剂的应用:皮质髓质噻嗪类潴钾利尿剂襻利尿剂 20心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂:双氢克尿塞双氢克尿塞25mg,2-325mg,2-3次次/日日 (需补钾需补钾)引起高尿酸血症引起高尿酸血症,干扰糖脂代谢干扰糖脂代谢;保钾利尿剂：安体舒通保钾利尿剂：安体舒通20mg,3-420mg,3-4次次/日日,常与噻常与噻 嗪类合用嗪类合用 襻利尿剂：速尿襻利尿剂：速尿20-40mg+25%20-40mg+25%葡萄糖葡萄糖20 ml20 ml缓慢静缓慢静 推，补钾；推，补钾；n利尿剂的应用利尿剂的应用:药物治疗药物治疗2021/2/655心力衰竭 药物治疗药物治疗nRAAS抑制剂抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)主要作用机制主要作用机制:抑制抑制RAS 系统系统 抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解 抑制交感神经兴奋性抑制交感神经兴奋性,改善心室重塑。改善心室重塑。ACEI早期足量应用可缓解症状，延缓心衰进展，降低患者死亡率。早期足量应用可缓解症状，延缓心衰进展，降低患者死亡率。ACEI有有卡卡托托普普利利、贝贝那那普普利利、培培哚哚普普利利、雷雷米米普普利利、咪咪达达普普利利、赖赖诺诺普普利利等，各种等，各种ACEI对心衰患者的症状、死亡率或疾病进展的作用无明显差异对心衰患者的症状、死亡率或疾病进展的作用无明显差异2021/2/656药物治疗RAAS抑制剂2021/2/656血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)小剂量始，逐渐加量，长期维持终生用药。小剂量始，逐渐加量，长期维持终生用药。副作用副作用:低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿存存在在威威胁胁生生命命的的不不良良反反应应：血血管管性性水水肿肿和和无无尿尿性性肾肾衰衰竭竭。妊妊娠娠妇妇女女及及过过敏敏者者禁禁用用;低低血血压压、双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄、血血肌肌酐酐明明显显升升高高、高高血血钾钾慎用。慎用。非甾体类抗炎药会阻断疗效加重副作用，避免使用。非甾体类抗炎药会阻断疗效加重副作用，避免使用。药物治疗药物治疗nRAAS抑制剂抑制剂2021/2/657血管紧张素转换酶抑制剂药物治疗RAAS抑制剂2021/2心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭2021/2/658心力衰竭2021/2/658各种各种ACEIACEI治疗治疗LVLV功能不全的推荐剂量功能不全的推荐剂量药物药物 初始剂量初始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）12.5mg TID12.5mg TID 50mg TID 50mg TID依那普利依那普利 2.5mg BID2.5mg BID 20mg BID 20mg BID福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺)10mg OD 10mg OD 40mg OD 40mg OD赖诺普利赖诺普利 5mg OD5mg OD 20mg OD 20mg OD奎那普利奎那普利 5mg BID5mg BID 20mg BID 20mg BID雷米普利雷米普利 2.5mg BID2.5mg BID 5mg BID 5mg BID群多普利群多普利 1 1mg ODmg OD 4mg OD 4mg OD心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭2021/2/659各种ACEI治疗LV功能不全的推荐剂量心力衰竭20药物治疗药物治疗nRAAS抑制剂抑制剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers,ARBangiotensin receptor blockers,ARB）阻断阻断RASRAS效应，无抑制缓激肽降解作用，效应，无抑制缓激肽降解作用，干咳及血管性水肿的副作用少见。干咳及血管性水肿的副作用少见。心衰患者首选心衰患者首选ACEI,ACEI,不耐受者改用不耐受者改用ARBARB。不主张不主张ACEI ACEI 与与ARBARB联合联合2021/2/660药物治疗RAAS抑制剂2021/2/660心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II II II II 的作用的作用的作用的作用肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 II ACEACE其它途径其它途径血管收缩血管收缩增生作用增生作用血管扩张血管扩张 抗增生作用抗增生作用AT1 AT1 AT2AT2AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂受体受体受体受体2021/2/661心力衰竭 血管紧张素 II心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭AT1 AT1 AT1 AT1 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂LosartanLosartanValsartanValsartanIrbersartanIrbersartantelmisartantelmisartan竞争性、选择性地阻断竞争性、选择性地阻断AT1受体受体2021/2/662心力衰竭AT1 受体阻滞剂Losartan竞争性、选择性地阻ARB相关临床研究相关临床研究19971997年年ELITEELITE试验试验:选选722722例心功例心功II-IIIII-III级级EF40%EF40%氯沙坦与氯沙坦与 卡托普利卡托普利,比较氯比较氯沙坦死亡率较卡批普利低。沙坦死亡率较卡批普利低。ELITE-IIELITE-II同样方法，选同样方法，选30253025例例未能证实死亡率低。未能证实死亡率低。20002000年年Val-HeFTVal-HeFT试验：试验：缬沙坦与安慰剂比较缬沙坦与安慰剂比较50105010例病人，结果缬沙妲病死率下降例病人，结果缬沙妲病死率下降13.3%13.3%心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭2021/2/663ARB相关临床研究1997年ELITE试验:心力衰竭2021药物治疗药物治疗nRAAS抑制剂抑制剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂:螺螺内内酯酯作作为为醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂能能阻阻断断醛醛固固酮酮效效应应,以以至至心心血管重塑，改善心衰的远期预后。血管重塑，改善心衰的远期预后。注意监测血钾。注意监测血钾。依依普普利利酮酮，新新型型醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂，适适用用于于老老龄龄、糖尿病和肾功能不全患者。糖尿病和肾功能不全患者。肾素抑制剂：目前尚不推荐用于肾素抑制剂：目前尚不推荐用于ACEI/ARBACEI/ARB的替代治疗。的替代治疗。2021/2/664药物治疗RAAS抑制剂2021/2/664心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭2021/2/665心力衰竭2021/2/665心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭醛固酮受体拮抗剂临床研究醛固酮受体拮抗剂临床研究v RALESRALES临床试验临床试验:v 入选入选16631663心衰病人心衰病人 螺内酯和安慰剂螺内酯和安慰剂,观察观察2424个月，结果死亡率降低个月，结果死亡率降低27%27%。仅有。仅有8-9%8-9%有男性乳有男性乳房增生。房增生。2021/2/666心力衰竭醛固酮受体拮抗剂临床研究 RALES临床试验:202药物治疗药物治疗n受体拮抗剂受体拮抗剂 抑抑制制交交感感神神经经激激活活对对心心力力衰衰竭竭代代偿偿的的不不利利作作用用。长长期期应应用用可可减减轻轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。症状、改善预后、降低死亡率和住院率。已已验验证证的的包包括括选选择择性性1 1受受体体拮拮抗抗剂剂美美托托洛洛尔尔、比比索索洛洛尔尔与与非非选选择择性肾上腺素能受体拮抗剂性肾上腺素能受体拮抗剂卡维地洛卡维地洛。禁禁忌忌证证支支气气管管痉痉挛挛性性疾疾病病、严严重重心心动动过过缓缓、二二度度及及二二度度以以上上房房室室传导阻滞、严重周围血管疾病（雷诺病）和重度急性心衰。传导阻滞、严重周围血管疾病（雷诺病）和重度急性心衰。所所有有病病情情稳稳定定无无禁禁忌忌证证的的患患者者均均应应小小剂剂量量起起始始应应用用,逐逐渐渐加加大大剂剂量并长期维持。量并长期维持。突突然然停停用用-受受体体拮拮抗抗剂剂可可致致临临床床症症状状恶恶化化，持持续续服服用用不不增增加加风风险，且较减量或中断治疗者临床转归更好。险，且较减量或中断治疗者临床转归更好。2021/2/667药物治疗受体拮抗剂 2021/2/667-受体阻滞剂心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭交感神经活性交感神经活性 1 1受体受体受体受体 2 2受体受体受体受体 1 1受体受体受体受体心脏毒性心脏毒性心脏毒性心脏毒性美多心安美多心安普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔卡维地卡维地卡维地卡维地络络络络2021/2/668-受体阻滞剂心力衰竭交感神经活性b1b2a1心脏毒性美多心药物治疗药物治疗n正性肌力药正性肌力药 洋地黄类药物洋地黄类药物机机制制:正正性性肌肌力力作作用用 ;电电生生理理作作用用 ；迷迷走走神神经经兴兴奋奋作作用用；作作用用肾肾小管减少钠重吸收并抑制肾素分泌。小管减少钠重吸收并抑制肾素分泌。洋地黄制剂的选择：洋地黄制剂的选择：地高辛地高辛 适用于中度心力衰竭的维持治疗适用于中度心力衰竭的维持治疗毛毛花花甙甙丙丙适适用用于于急急性性心心力力衰衰竭竭或或慢慢性性心心力力衰衰竭竭加加重重时时,特特别别适适用用于心衰伴快速房颤者可静脉用药。于心衰伴快速房颤者可静脉用药。毒毛花甙毒毛花甙K K 同上同上2021/2/669药物治疗正性肌力药 2021/2/669心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量递增方案受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量递增方案药物首剂靶剂量(mg/天)递增间期 比索洛尔1.25mg102周1月 美托洛尔5mg1502周1月 美托洛尔缓释剂12.5-5mg2002周1月 卡维地洛3.125mg50-1002周1月 2021/2/670心力衰竭受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量递增方案药物首剂n正性肌力药正性肌力药 洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄的临床应用洋地黄的临床应用伴伴有有快快速速心心房房颤颤动动/心心房房扑扑动动的的收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭,包包括括扩扩张张型型心心肌肌病病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧心肌梗死及高血压心脏病所致慢性心衰。二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧心肌梗死及高血压心脏病所致慢性心衰。利利尿尿剂剂、ACEI/ARBACEI/ARB和和受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗过过程程中中仍仍有有心心衰衰症症状状的的患患者者可可考虑加用地高辛考虑加用地高辛代谢异常所致高排血量心衰，洋地黄疗效欠佳代谢异常所致高排血量心衰，洋地黄疗效欠佳肺源性心脏病，缺血性心肌病易发生洋地黄中毒，慎用肺源性心脏病，缺血性心肌病易发生洋地黄中毒，慎用应用抑制房室结功能或影响地高辛代谢的药物时慎用或减量应用抑制房室结功能或影响地高辛代谢的药物时慎用或减量肥厚性心肌病患者禁用洋地黄肥厚性心肌病患者禁用洋地黄风心二尖瓣窦性心律的肺水肿患者禁用风心二尖瓣窦性心律的肺水肿患者禁用;窦缓或窦缓或AVBAVB起搏器植入前禁用起搏器植入前禁用心衰急性加重，应首选静脉制剂，病情稳定后改地高辛心衰急性加重，应首选静脉制剂，病情稳定后改地高辛药物治疗药物治疗2021/2/671正性肌力药 药物治疗2021/2/671心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭2021/2/672心力衰竭2021/2/672药物治疗药物治疗n正性肌力药正性肌力药 洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理:洋洋地地黄黄中中毒毒表表现现：各各类类心心律律失失常常;胃胃肠肠道道反反应应；中中枢枢神神经经系系统统症症状状影影响响洋洋地地黄黄中中毒毒的的因因素素：水水、电电解解质质紊紊乱乱；肾肾功功能能不不全全；与与其其他药物相互作用他药物相互作用洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：停药；停药；快快速速性性心心律律失失常常 若若低低钾钾可可静静脉脉补补钾钾,若若钾钾不不低低可可用用利利多多卡卡因因或或苯苯妥妥英英钠；钠；传导阻滞及缓慢性心律失常传导阻滞及缓慢性心律失常 阿托品皮下或静脉注射；阿托品皮下或静脉注射；电复律一般禁用，因易致心室颤动电复律一般禁用，因易致心室颤动2021/2/673药物治疗正性肌力药 2021/2/673临床应用临床应用 地高辛0.125-0.25mg 一天一次 70岁以上0.125mg 肾功能不全者0.125mg 二天一次 胃肠瘀血者可先用西地兰 血药浓度监测不必要 心功 I 级 不用 联合用药心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭地高辛用量地高辛用量2021/2/674临床应用心力衰竭地高辛用量2021/2/674心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药受体兴奋剂受体兴奋剂:多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 2g/kg.min 降低外周阻力降低外周阻力,扩张肾血管、冠脉、脑血扩张肾血管、冠脉、脑血管管多巴胺多巴胺 25g/kg.min，静滴静滴静滴静滴;心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显多巴胺多巴胺5g/kg.min 缩血管作用，增加左心室后负荷缩血管作用，增加左心室后负荷 多巴酚丁胺：扩血管不如多巴胺，加快心率也小多巴酚丁胺：扩血管不如多巴胺，加快心率也小药物治疗药物治疗注意注意:短期静脉应用短期静脉应用,慢性心衰加重时过度，连续用药超过慢性心衰加重时过度，连续用药超过72小时出现耐药，小时出现耐药，长期应用增加死亡率长期应用增加死亡率!！2021/2/675心力衰竭非洋地黄类正性肌力药受体兴奋剂:药物治疗注意:短期磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂:抑制磷酸二酯酶活性使细胞内的抑制磷酸二酯酶活性使细胞内的c AMP 降解受阻降解受阻 cAMP增高增高 细胞膜上的蛋白激酶活性增高细胞膜上的蛋白激酶活性增高 钙通道膜蛋白磷酸化钙通道膜蛋白磷酸化 钙钙离子内流增加离子内流增加 心肌收缩力增强心肌收缩力增强;氨力农和米力农氨力农和米力农 短期应用改善症状短期应用改善症状长期应用死亡率增加长期应用死亡率增加心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭及心脏移植前终末心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭及心脏移植前终末期心力衰竭的患者使用期心力衰竭的患者使用药物治疗药物治疗n非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药2021/2/676磷酸二酯酶抑制剂:药物治疗非洋地黄类正性肌力药2021/2/米力农PROMISE试验:米力农米力农 10881088：19061906例例 NYHANYHA心功心功III-IVIII-IV 死亡增加而提前终止心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭2021/2/677米力农PROMISE试验:心力衰竭2021/2/677心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n扩血管药物扩血管药物扩血管药物扩血管药物:肼苯达嗪肼苯达嗪硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯药物治疗药物治疗不推荐使用不推荐使用,仅在伴有心绞痛或高血压仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合治疗，的患者可考虑联合治疗，对存在心脏流出道或瓣膜对存在心脏流出道或瓣膜狭窄的患者应禁用狭窄的患者应禁用2021/2/678心力衰竭扩血管药物:肼苯达嗪药物治疗不推荐使用,2021/2药物治疗药物治疗n抗心力衰竭药物治疗进展抗心力衰竭药物治疗进展人人重重组组脑脑钠钠肽肽（rhBNP）:如如奈奈西西利利肽肽（nesiritide）,适用于急性失代偿性心衰适用于急性失代偿性心衰左左西西孟孟旦旦（levosimendan）:与与肌肌钙钙蛋蛋白白C结结合合，适适用于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰患者。用于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰患者。伊伊伐伐布布雷雷定定（ivabradine）：选选择择性性特特异异性性窦窦房房结结If f电流抑制剂电流抑制剂AVP受受体体拮拮抗抗剂剂（托托伐伐普普坦坦tolvaptan）：不不增增加加排排钠。钠。2021/2/679药物治疗抗心力衰竭药物治疗进展人重组脑钠肽（rhBNP）:如非药物治疗非药物治疗n心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）I I类适应证类适应证:已接受药物治疗仍持续存在心力衰竭症状已接受药物治疗仍持续存在心力衰竭症状LVEF35%LVEF35%心功能心功能NYHANYHA分级分级III-IVIII-IV级级窦窦性性节节律律时时心心脏脏不不同同步步（QRSQRS间间期期120ms120ms）2021/2/680非药物治疗心脏再同步化治疗2021/2/680非药物治疗非药物治疗n左左 室室 辅辅 助助 装装 置置（left ventricular assistant device,LVAD）适适用用于于严严重重心心脏脏事事件件后后或或准准备备行行心心脏脏一一直直输输患患者者的的短短期期过过度度治治疗和急性心衰的辅助性治疗。疗和急性心衰的辅助性治疗。n心心脏脏移移植植:治治疗疗顽顽固固性性心心力力衰衰竭竭的最终治疗方法。的最终治疗方法。n细胞替代治疗细胞替代治疗 干细胞移植干细胞移植2021/2/681非药物治疗左室辅助装置（left ventricular a舒张性心力衰竭治疗舒张性心力衰竭治疗积极积极寻找寻找并治疗基础病因并治疗基础病因降低肺静脉压降低肺静脉压受体拮抗剂受体拮抗剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI/ARBACEI/ARB尽量维持窦性心律尽量维持窦性心律在无收缩功能障碍的情况下在无收缩功能障碍的情况下,禁用正性肌力药物。禁用正性肌力药物。2021/2/682舒张性心力衰竭治疗积极寻找并治疗基础病因2021/2/682心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭第二节第二节第二节第二节 急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭Acute Heart Failure2021/2/683心力衰竭第二节 急性心力衰竭Acute Heart Fai心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n n急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)(acute heart failure,AHF)是是是是指心力指心力指心力指心力衰竭急性衰竭急性衰竭急性衰竭急性发发作和（或）加重的一种作和（或）加重的一种作和（或）加重的一种作和（或）加重的一种临临床床床床综综合征合征合征合征,可表可表可表可表现为现为急性新急性新急性新急性新发发或慢性心衰急性失代或慢性心衰急性失代或慢性心衰急性失代或慢性心衰急性失代偿偿。定定 义义2021/2/684心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure类型类型n临床分床分类急急性性左左心心衰衰 急急性性发作作或或加加重重的的心心肌肌收收缩力力明明显降降低低,心心脏负荷荷加加重重，造造成成急急性性心心排排血血量量骤降降、肺肺循循环压力力突突然然升升高高、周周围循循环阻阻力力增增加加，出出现急急性性肺肺淤淤血血、肺肺水水肿并并可可伴伴组织器器官官灌灌注注不不足足和和心心源源性性休休克克的的临床床综合合征征。包包括括慢慢性性心心衰衰急急性性失失代代偿、急急性性冠冠脉脉综合合征征、高高血血压急急症症、急急性性心心瓣瓣膜膜功功能能障障碍碍、急急性性重重症症心心肌肌炎炎、围生生期期心心肌肌病病和和严重重心心律律失失常。常。急急性性右右心心衰衰 右右心心室室心心肌肌收收缩力力急急剧下下降降或或有有右右心心室室的的前前后后负荷荷突突然然加加重重，引引起起右右心心排排血血量量急急剧减减低低的的临床床综合合征征，常常由由右右心心室室梗梗死死，急急性性大面大面积肺栓塞、右心瓣膜病所致。肺栓塞、右心瓣膜病所致。非非心心源源性性急急性性心心衰衰 常常由由高高心心排排血血量量综合合征征、严重重肾脏疾疾病病（心心肾综合合征）、征）、严重肺重肺动脉高脉高压等所致。等所致。2021/2/685类型临床分类2021/2/685类型类型n严重程度分重程度分类Killip分分级适用于适用于评价急性心肌跟死价急性心肌跟死时心力衰竭的心力衰竭的严重程度。重程度。I 级 无心力衰竭的无心力衰竭的临床症状与体征床症状与体征II级 有有心心力力衰衰竭竭的的临床床症症状状与与体体征征。肺肺部部50%以以下下肺肺野野湿湿罗音音,心心脏第三心音奔第三心音奔马律，肺静脉高律，肺静脉高压，胸片，胸片见肺淤血肺淤血III级 严重重的的心心力力衰衰竭竭临床床症症状状与与体体征征。严重重肺肺水水肿，肺肺部部50%以上肺野湿性以上肺野湿性啰音。音。IV级 心源性休克心源性休克2021/2/686类型严重程度分类2021/2/686心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 病病 因因 急急急急性性性性广广广广泛泛泛泛前前前前壁壁壁壁心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死、乳乳乳乳头头头头肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死断断断断裂裂裂裂、室室室室间间间间隔隔隔隔破破破破裂裂裂裂穿穿穿穿孔等。孔等。孔等。孔等。二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄,感感感感染染染染性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎引引引引起起起起的的的的瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜穿穿穿穿孔孔孔孔、腱腱腱腱索索索索断断断断裂裂裂裂所致瓣膜性急性反流。所致瓣膜性急性反流。所致瓣膜性急性反流。所致瓣膜性急性反流。严严严严重重重重的的的的心心心心律律律律失失失失常常常常，发发发发作作作作持持持持久久久久的的的的快快快快速速速速性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常或或或或重重重重度度度度的的的的心心心心动过缓。动过缓。动过缓。动过缓。其其其其他他他他 如如如如高高高高血血血血压压压压心心心心脏脏脏脏病病病病血血血血压压压压急急急急剧剧剧剧升升升升高高高高，原原原原有有有有心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的基基基基础础础础上上上上快快快快速速速速性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常或或或或严严严严重重重重缓缓缓缓慢慢慢慢性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常，输输输输液液液液过过过过多多多多过过过过快快快快等。等。等。等。2021/2/687心力衰竭病 因急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭临床表现临床表现症状症状突发重度呼吸困难突发重度呼吸困难呼吸频率速呼吸频率速强迫坐位强迫坐位,发绀，大汗，面色灰白发绀，大汗，面色灰白咳嗽，咳粉红色泡沫样痰咳嗽，咳粉红色泡沫样痰严重者休克神志模糊严重者休克神志模糊体征体征 两肺满布湿性罗音和哮鸣音，两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。肺动脉瓣第二心音亢进。2021/2/688心力衰竭临床表现症状2021/2/688临床表现临床表现n胸部胸部X线片片 早早期期间质水水肿 上上肺肺静静脉脉充充盈盈、肺肺门血血管管影影模模糊、小叶糊、小叶间隔增厚隔增厚 肺水肺水肿 蝶形肺蝶形肺门 严重肺水重肺水肿 弥漫弥漫满肺的大片阴影肺的大片阴影n重症患者重症患者 漂浮漂浮导管床旁血液管床旁血液动力学力学监测,肺毛楔肺毛楔压增高增高2021/2/689临床表现胸部X线片 2021/2/689心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭治治 疗疗n n基本处理基本处理基本处理基本处理 体位体位体位体位 半卧位或端坐位半卧位或端坐位半卧位或端坐位半卧位或端坐位,双腿下垂双腿下垂双腿下垂双腿下垂 吸吸吸吸氧氧氧氧 高高高高流流流流量量量量，严严严严重重重重可可可可无无无无创创创创呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机持持持持续续续续加加加加压压压压(CPAP)(CPAP)或或或或双双双双水水水水平平平平气气气气道正压给氧（道正压给氧（道正压给氧（道正压给氧（BiPAPBiPAP）救治准备救治准备救治准备救治准备 静脉通道开放，留置尿管，心电监护及氧饱和度监测静脉通道开放，留置尿管，心电监护及氧饱和度监测静脉通道开放，留置尿管，心电监护及氧饱和度监测静脉通道开放，留置尿管，心电监护及氧饱和度监测 镇镇镇镇静静静静 吗吗吗吗啡啡啡啡3-5mg3-5mg静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射，必必必必要要要要时时时时隔隔隔隔1515分分分分钟钟钟钟重重重重复复复复，2-32-3次次次次，老老老老年减量或肌注年减量或肌注年减量或肌注年减量或肌注 快速利尿快速利尿快速利尿快速利尿 呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米20-40mg20-40mg于于于于2 2分钟内静注，分钟内静注，分钟内静注，分钟内静注，4 4小时后重复小时后重复小时后重复小时后重复 氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 解除支气管痉挛，增强心肌收缩、扩张外周血管解除支气管痉挛，增强心肌收缩、扩张外周血管解除支气管痉挛，增强心肌收缩、扩张外周血管解除支气管痉挛，增强心肌收缩、扩张外周血管 洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄类类类类药药药药物物物物 毛毛毛毛花花花花甙甙甙甙C C静静静静脉脉脉脉给给给给药药药药，首首首首剂剂剂剂0.4-0.8mg0.4-0.8mg，2 2小小小小时时时时后后后后酌情再酌情再酌情再酌情再0.2-0.4mg0.2-0.4mg2021/2/690心力衰竭治 疗基本处理2021/2/690治治 疗疗n血管活性血管活性药物物l血管血管扩张剂硝普硝普钠硝酸硝酸酯类受体拮抗受体拮抗剂l正性肌力正性肌力药物物受体受体兴奋剂磷酸二磷酸二酯酶酶抑制抑制剂n机械机械辅助治助治疗l主主动脉脉内内球球囊囊反反搏搏（intra-aortic balloon counterpulsation,IABP）用用于于冠冠心心病病急急性性左左心心衰衰患患者者。极极危危重重患患者者，可可采采用用LVAD和和临时心肺心肺辅助系助系统。l病因治病因治疗2021/2/691治 疗血管活性药物机械辅助治疗2021/2/691病例分析 患者男患者男,40,40 岁，因活动后心悸、气促岁，因活动后心悸、气促 2 2 月伴下肢水肿月伴下肢水肿 1 1 天入院。天入院。诉诉 2 2 月前起在上楼或行走较快时出现心悸、气促，休息后症状缓解。逐渐月前起在上楼或行走较快时出现心悸、气促，休息后症状缓解。逐渐日常活动后亦感心悸、气促，夜间喜卧高枕，有时有咳嗽，咯白色黏液日常活动后亦感心悸、气促，夜间喜卧高枕，有时有咳嗽，咯白色黏液痰。痰。3 3 天前受凉，咳嗽加重，出现黄绿色脓痰，益感心悸、气短，不天前受凉，咳嗽加重，出现黄绿色脓痰，益感心悸、气短，不能平卧。入院前能平卧。入院前 1 1 天，发现踝部浮肿，尿量减少。天，发现踝部浮肿，尿量减少。既往无胸痛、胸闷既往无胸痛、胸闷发作，无高血压病史发作，无高血压病史.体查体查:T T：37.8 P37.8 P：110110次次/分分 R R：2626次次/分分 BPBP：100/80mmHg 100/80mmHg 发育正常，营养中等，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，发育正常，营养中等，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，胸廓对称无畸形，双中下肺可闻及湿罗音，无哮鸣音，心尖搏动位于左胸廓对称无畸形，双中下肺可闻及湿罗音，无哮鸣音，心尖搏动位于左侧第侧第 6 6 肋间锁骨中线外肋间锁骨中线外 2cm 2cm 处，搏动范围弥散，心率处，搏动范围弥散，心率 110 110 次次 /分，分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及律齐，心音低钝，心尖区可闻及/收缩期吹风样杂音，无心包摩收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脏于右肋缘下擦音。腹软，肝脏于右肋缘下 3cm 3cm 处可及，质中，无触痛，肝颈静脉处可及，质中，无触痛，肝颈静脉反流征阳性。腹部移动性浊音阴性。双下肢明显凹陷性水肿。反流征阳性。腹部移动性浊音阴性。双下肢明显凹陷性水肿。心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭2021/2/692病例分析 患者男,40 岁，因活动后心悸、气促 2 实验室检查实验室检查:血常规：血常规：WBC 12.5 10 9/L,N 85%,WBC 12.5 10 9/L,N 85%,L 23%,M 2%,RBC 4.8 10 12/L,Hb 121g/L,Pt L 23%,M 2%,RBC 4.8 10 12/L,Hb 121g/L,Pt 214 10 9/L 214 10 9/L。请解答请解答 :1 1、完整诊断及依据。、完整诊断及依据。2 2、为明确诊断、为明确诊断,还须作哪些检查还须作哪些检查?3 3、患者住院期间的治疗原则。、患者住院期间的治疗原则。4 4、患者半个月后好转出院，你将建议患者长期服用哪、患者半个月后好转出院，你将建议患者长期服用哪些药物？如何服用？些药物？如何服用？心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭2021/2/693实验室检查:血常规：WBC 12.5 10 9/L,思考题心力衰竭的定义是什么心力衰竭的定义是什么?左心衰竭及右心衰竭的临床表现是什么左心衰竭及右心衰竭的临床表现是什么?慢性心衰的治疗方案是什么慢性心衰的治疗方案是什么?急性心衰的临床表现及治疗方案是什么急性心衰的临床表现及治疗方案是什么?心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭2021/2/694思考题心力衰竭的定义是什么?心力衰竭2021/2/694心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭谢谢谢谢2021/2/695心力衰竭谢谢2021/2/695