加速康复外科ERAS课件

围手术期的处理新概念2016-3-21 肿瘤外二科 谢光伟加速康复外科加速康复外科ERASERAS围手术期的处理新概念加速康复外科ERAS现代外科代外科发展的宗旨：治愈病人，减少展的宗旨：治愈病人，减少创伤与与应激激微创外科（采用特殊器械）缩小手术创伤范围，减少应激损伤控制外科（采用特殊手术方案），缩小手术创伤程度，减轻应激加速康复外科（采用一系列措施），减少应激程度，促进康复代谢调控（采用特殊营养素），减少应激程度现代外科发展的宗旨：治愈病人，减少创伤与应激微创外科ERAS采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人的快速康复。促使手术病人加速康复的优化围手术期处理。ERAS采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施，以减加速康复外科：集成加速康复外科：集成创新新ERAS1、精准外科手术2、现代麻醉与止痛3、优良的护理4、营养及器官支持5、腹腔镜机器人加速康复外科：集成创新ERAS加速康复外科先加速康复外科先驱者者H Henrik kehlet60例高龄结肠癌病人硬膜外阻滞麻醉平均住院时间2天57例在两天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者术后24h48h内临床活动5-6h出院时临床活动时间10h并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%结论：加速康复外科治疗是安全有效的加速康复外科先驱者Henrik kehlet60例高龄结肠ERAS取得病人理解有效的麻醉与止疼微创外科减少医源性应激早期下床活动早期肠内营养A、促进肠蠕动B、促进门脉循环C、维护肠粘膜屏障D、调控肠微生态 促进代谢 预防感染ERAS取得病人理解ERAS 三大关三大关键措施措施充分止痛促进肠功能恢复早起活动ERAS 三大关键措施术前宣教前宣教目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生与恐惧内容：1、详细告知康复各阶段可能的时间 2、促进康复的各种建议 3、鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施术前宣教目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生与恐惧围手手术期期处理理术前宣教前宣教ERAS 宣传手册围手术期处理术前宣教ERAS不主不主张常常规行行肠道准道准备术前的肠道准备对病人没有益处1、不能降低术后的腹腔内感染和吻合口瘘等并发症2、可引起不良反应，如病人术前处于脱水状态会增加麻醉中低血压的危险3、引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生率不主张常规行肠道准备术前的肠道准备对病人没有益处预防静脉血栓防静脉血栓预防静脉血栓不常不常规放置各种放置各种导管管不加选择的放置各种导管对术后恢复利少弊多加重心理负担并发症行动不便意外脱落不常规放置各种导管放置放置导管注意事管注意事项留置导尿管A、妨碍活动，逆行尿路感染B、如确定需要，放置24hC、直肠手术可能放置时间略长气管插管A、延长ICU住院时间B、肺部并发症胃肠减压管肺部并发症，影响肠功能恢复放置导管注意事项留置导尿管缩短短术前前进食食时间1、术前长时间禁食会加重术后胰岛素抵抗，使血糖升高。而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子2、将禁食时间缩短至术前2个小时不再整夜禁食3、术前2小时口服12.5%的碳水化合物400ml可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴缩短术前进食时间手中保温手中保温手术超过2h易发生低温低温原因：麻醉剂影响低温调节中枢 血管扩张 室温低 输液和输血 手中保温手术超过2h易发生低温低温危害低温危害儿茶酚胺类物质释放升高全身应激反应升高影响凝血功能、心律失常体温下降1-3度切口感染升高2-3倍、出血升高心率失常升高，分解代谢升高低温危害儿茶酚胺类物质释放升高术中全面保温中全面保温头部和四肢保暖躯干保暖保温措施：输液加热，冲洗液加热术中全面保温头部和四肢保暖麻醉麻醉硬膜的麻醉硬膜的麻醉对手手术康复的影响康复的影响减轻病人痛苦硬膜外阻滞交感神经避免使用鸦片类药物降低交感神经兴奋及分解激素释放促进病人康复麻醉硬膜的麻醉对手术康复的影响减轻病人痛苦需要注意几方面需要注意几方面采用利多卡因或布比卡因等麻醉药。避免使用吗啡等鸦片类药麻醉范围 T5-L2麻醉必须先于手术应激硬膜外给药持续到肠功能恢复需要注意几方面采用利多卡因或布比卡因等麻醉药。避免使用吗啡等疼痛是最大的手疼痛是最大的手术创伤应急因素急因素切口腹腔引流鼻胃管导尿管静脉输液疼痛是最大的手术创伤应急因素切口疼痛的定疼痛的定义国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义：疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。由组织损伤所致的不愉快情绪感受疼痛的定义国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义：医学医学发展展趋势准确性 无痛性安全性 舒适性有效性 有尊严 人类文明已经进入要求医院实现安全、无痛、舒适的时代，今后的医疗服务毫无疑问要向舒适化方向来发展。医学发展趋势准确性 何何为舒适医舒适医疗舒适化医疗就是让病人再安全。舒适的状态下进行检查、治疗，是在保障医疗安全的基础上追求医疗的舒适化、人性化。医疗医务人员除了要有高超的医疗水平外，还要力求医疗服务全过程无痛苦，并给予病人人文关怀和尊严。何为舒适医疗舒适化医疗就是让病人再安全。舒适的状态下进行检查术后疼痛管理是后疼痛管理是ERAS重要重要环节术后疼痛评分术后疼痛管理是ERAS重要环节术后疼痛评分术后后镇痛的目的痛的目的减轻病痛 降低死亡率帮助快速恢复 早期下床活动尽早出院 改善生活质量 改善术后临床转归术后镇痛的目的减轻病痛 尽早活尽早活动锻炼的前提的前提疼痛控制疼痛控制有效的控制患者的疼痛尽早活动锻炼的前提疼痛控制有效的控制患者的疼痛注意注意NSAIDS用手术镇痛越早越好注意NSAIDS用手术镇痛越早越好ERAS的重要的重要环节围手手术期液体治期液体治疗减少输血与输液1、术后抗利尿激素分泌增加，易水钠潴留，组织水肿2、过多补液加剧组织水肿延缓胃肠道功能恢复，并发症3、减轻应激，减少抗利尿激素分泌，减轻水纳潴留，有利于术后恢复ERAS的重要环节围手术期液体治疗减少输血与输液液体治液体治疗的意的意义创伤、手术、感染必然给病人带来容量的改变和体液的重新分布术后第一个24小时，营养物质可以通过体内各种物质的相互转换加以代偿，不要急于营养治疗但一定要液体治疗。术后3天内，一旦存在容量不足，直接影响器官功能，甚至MODS的发生液体治疗是外科危重病人治疗的首要问题，危重病人治疗中的难题液体治疗的意义创伤、手术、感染必然给病人带来容量的改变和体液液体治液体治疗的目的的目的补充血容量维持胶体渗透压保障组织氧合与灌注维持水、电解质、酸碱平衡液体治疗的目的补充血容量原原则提供基本需要关键是保证有效循环血量、保障氧供防止组织水肿兼顾酸碱平衡首先液体治疗，内环境稳定后营养支持原则提供基本需要实施措施施措施首先血浆代用品和电解质把握输血指征合理应用白蛋白和血浆实施措施首先血浆代用品和电解质液体治液体治疗的早期目的早期目标在发生严重感染性休克的最初6个小时之内进行1、CVP：8-12cmH2O2、MAP:65mmHg3、尿量0.5ml/kg.h4、scvo270%包括输血补液使用血管活性药物等治疗手段液体治疗的早期目标在发生严重感染性休克的最初6个小时之内进行晶体液的不利因素晶体液的不利因素A、输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙B、术后第3天，蓄积在组织间隙的液体，开始返回血管内，尿量增加C、若心、肺功能不良，则高容量导致肺水肿、心衰晶体液的不利因素A、输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙术后后输注胶体液注胶体液优点：输入量少组织水肿少快速充分恢复全身循环或微循环血流动力学，更好的改善组织氧合术后输注胶体液优点：胶体与晶体比例胶体与晶体比例两者比例：1:2/1:1胶体与晶体比例两者比例：1:2/1:1输液后血液后血浆容量的静容量的静态改改变 PVE=输液量*（pv/vd）pv:血浆量Vd:分布占体重的百分比 以70kg男性为例输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%,vd42L，PV3L pve=36ml输RL或0.9%的NaCI500ml,Vd占体重20%=14L pve=107ml输5%白蛋白500ml（25g），1g占有水1415ml pve=375ml输液后血浆容量的静态改变 PVE=输液量*（pv/vd）举例例1000ml乳酸林格氏液20%血管内80%组织间隙为补充2050ml血容量输入2050ml、LR仅有410ml液体滞留再血管内输入10250ml、LR方能满足需要。举例SIRS期特殊病理生理改期特殊病理生理改变 过度的全身炎症反应（SIRS）毛细血管内皮受损 毛细血管渗漏 微循环障碍（组织缺氧）液体异常分布（血容量不足、液体扣押）ACS、MODSSIRS期特殊病理生理改变 营养与养与ERAS营养和康复营养与ERAS营养和康复ERAS给我我们带来了什么？来了什么？住院时间的缩短器官功能康复加速 A、机体组成保持良好 B、体力状态号 C、并发症减少 D、免疫功能号 E、胰岛素抵抗减轻ERAS给我们带来了什么？住院时间的缩短ERAS给我我们的启示的启示 1手术后应激并非完全不可避免 疼痛 导管 操作 药物围手术期禁食并非需要术后卧床并非不可避免ERAS给我们的启示 1手术后应激并非完全不可避免启示启示2多种优化方案组合才能产生效果止痛营养护理非某一种方法的结果启示 2多种优化方案组合才能产生效果启示启示3多部门协作是成功关键之一外科、麻醉、营养、护理、理疗、社会、家庭启示 3多部门协作是成功关键之一启示启示4FT只要目标不是fast，不是早期出院也非省钱主要目标是早期康复 A、减少创伤应激，减少并发症 B、加速康复器官功能 C、早起出院是水到渠成启示 4FT只要目标不是fast，不是早期出院加速康复外科的理解加速康复外科的理解方法 优化围手术期处理机理 减少创伤应激、促进胃肠功能恢复目的 减少并发症，加速康复结果 住院日缩短加速康复外科的理解方法 优化围手术期处理ERAS-显著著优化化围手手术期期处理理降低并发症风险47%降低再入院风险20%降低死亡风险47%ERAS-显著优化围手术期处理降低并发症风险47%Nature建建议Nature:提高ERAS应用才是关键Nature建议ERAS已再外科已再外科领域广泛域广泛应用用1997年 丹麦H kenlet教授提出ERAS概念2005年 欧洲临床营养与代谢学会提出围手术期ERAS整理管理方案2010年 ERAS学会成立于瑞典2012年 第一届ERAS年会在法国举行2014年 欧洲第二次ERAS会议2015年 中国第一届ERAS会议ERAS已再外科领域广泛应用1997年 丹麦H kenle改变陈腐的观念这比创新更重要加速康复外科ERAS课件