早期大肠癌的诊断与内镜下治疗课件

早期大肠癌的诊断与内镜下治疗天津市人民医院 吴建国 文献报道早期大肠癌的年生存率可达以上，而近展期大肠癌年率仅结肠镜最主要的功能就是近早发现早期大肠癌并予以及时治疗从而提高大肠癌的治愈率及生存质量具有重要意义 大肠癌癌变组织的形成过程：de Rove癌（癌（型癌）型癌）正常黏膜 高增生黏膜(高危黏膜)非肿瘤性息肉非肿瘤性息肉 不典型性增生 腺瘤性息肉(癌前黏膜)大肠癌 原位癌 增生性息肉 幼儿型息肉 炎性息肉 早期浸润癌 浸润癌 转移癌 大肠息肉的病理组织学分类 单发数个多发(息肉病)非遗传性遗传性肿瘤性错构瘤性炎性其他腺瘤腺管绒毛腺瘤绒毛腺瘤幼年性息肉Peutz-Jeghers型息肉炎性息肉淋巴滤泡性息肉增生性息肉炎性息肉病淋巴滤泡性息肉病增生性息肉病Cronkihite-Canada综合征腺瘤病家族性息肉病Garden综合征Turcot综合征等幼年性息肉病Peutz-Jeghers综合征Cowden病 （一）早期大肠癌的内镜形态学分型内镜下对早期癌的诊断常分为隆起和表面型两大类：型型：隆起型即型病变：有蒂(Ip)亚蒂(Isp)无蒂(Is)内镜下息肉摘除诊断的息肉癌变多数为型 （只要癌变组织未累及蒂部均属于早期癌的范围，基息肉在残端侧在2mm内未检出癌细胞应视为根 治）815年以上可以发生癌变（有报道：3年内 可以发生癌变）型型：根据黏膜形态可分为abc病变 a型为扁平隆起型，黏膜轻度隆起或呈分币状 b型为表面平坦型，黏膜轻度发红或褪色 c型为表面凹陷，黏膜呈浅表糜烂或溃疡约5mm:黏膜发红苍白血管网消失，易出血性，肠黏膜无名沟中断，病变周围白斑中央凹陷。黏膜表面凹凸不整，肠壁变形。若黏膜在隆起的基础上伴溃疡者称ac或ca，大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷小于10mm 行EMR，大于10mm外科处理。乙状结肠c+a 病变001乙状结肠c+a 病变002乙状结肠c+a 病变003乙状结肠c+a 病变004日本学者工滕等描述了一组表浅黏膜侧向生长为特征的大肠肿瘤（lateral spreading tumors LST）根据表面形态是否有结节，颗粒型，外颗粒型，这类病变实际为a型大肠侧向发育型肿瘤LST是指起源于大肠黏膜的一类平坦病变的属于a病变，极少向肠壁深层垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈侧向浅表扩散故而得名锯齿状腺瘤:为增生性和腺瘤性息肉共同构成锯齿状 腺体病理形态：Longacre描述锯齿状腺瘤的病理形态特 征有3点1.均有类似于增生性息肉的锯齿状腺管或腺腔2.锯齿状腺腔中无成熟的杯状细胞存在3.腺体有不同程度的不典型增生内镜下锯齿状腺瘤与普通息肉外观无明显差异，多为无蒂或亚蒂pit:L L （二）早期大肠癌的诊断方法1.放大内镜黏膜染色观察pit形态 利用放大镜100倍以上，加色素染色即0.4%靛胭脂提高大肠病变的检出率，通过观察大肠黏膜管型分型（pit）与病理诊断符合率 早在1996年日本学者工藤将pit分为五型，分别命名为型型型型型，其中型又分为s及L两个亚型，个型的形态特点如表型型 pit型 型型 pit型L pitL型型s pits型型型型 pit型型型型 型型 pit型型 二.超声内镜检查：超声内镜（或超声探头）可观察病变的基础上了解消化管管壁各层次的组织学影像特征及周围邻近重要脏器的超声影像，对判断病变的浸润深度，有无邻近脏器的侵犯以及周围淋巴结有无肿大等准确率较高型超声内镜诊断癌必须有一个前提，即发现病变必须要经病理检查确诊为癌，超声内镜只是对明确诊断为癌的病变提供病变层次的判断。肠壁五层高低回声分别代表黏膜层，黏膜下层，固有肌层，浆膜层，前三层无淋巴结转移 在没有超声内镜的基层医院，如何判断肿瘤的浸润程度并且是否可以行黏膜剥离术(endoscopic mucosal resection EMR)有2个重要指征：3.气导试验：即在向肠腔充气或吸气肠壁平坦肿物随注吸气变化说明该病变尚未侵袭肌层 4.抬举征阳性：即在位于平坦性肿物的黏膜下注射盐水或高渗盐水时黏膜可分离为抬举征阳性WHO2002在Vienna病理学分类结直肠癌的定义为结直肠恶性上皮性肿瘤，只有肿瘤侵透黏膜肌层抵达黏膜下层时，才能确定为恶性。定义的要点:部位只限于结直肠深度：穿透黏膜肌层抵达黏膜下层 可同时伴有散在的paneth细胞神经内分 泌细胞或小灶状鳞状细胞分化。三病理诊断标准：新分类中将上皮内瘤变与异型增生视为同义词 中度异型增生 重度异型增生 原位癌 黏膜内癌 浸润癌组织未侵至黏膜下层 的癌以上病变仅限于黏膜上皮或侵犯固有膜，几乎没有转移风险，并且认为这要比诊断为原位癌和黏膜内癌更为恰当。正常黏膜中的淋巴管局限于腺管底部近黏膜肌处，因此黏膜内癌一般不会出现转移。轻度异型增生轻度异型增生低级上皮内瘤变低级上皮内瘤变高级上皮内瘤变高级上皮内瘤变（黏膜内瘤变）（黏膜内瘤变）一些学者将黏膜肌层与固有肌层之间的黏膜下层按等距离分为三份,根据癌细胞在黏膜下的浸润深度将黏膜下癌(Sm癌)区分为三个亚型。Sm1型癌一般无癌转移。而Sm2、Sm3型癌有转移癌的可能 早期大肠癌诊断标准的差异 东西方（主要欧美和日本）对胃肠道癌的标准上存在很大的差别日本学者注重细胞的形态、异型性、结构变化，无浸润的也可诊断为癌(1753%)西方学者则强调浸润，他们认为原位癌、黏膜内癌不发生转移，故不应诊断为结直肠癌，同时他们认为最好避免使用黏膜内癌以防止过度外科治疗 (9%)2002年在Vienna，世界卫生组织对早期结肠癌进行明确规定：病变即原位癌、黏膜内癌及侵袭浅部黏膜下层的瘤性病变的治疗建议是在内镜下或局部手术完整切除，按此可完全治愈，淋巴结转移的可能性小。从而避免过度治疗。四治疗：对型可行高频电凝电切有蒂较大息肉可行钛夹止血或尼龙套扎后再行电切对型：1cm以内可行(EMR)内镜黏膜切除术 较大肿瘤可行内镜下黏膜分段切除术EPMR 残端2mm内无癌细胞应视为根治。对于呈型病变的大肠黏膜内癌治疗的最佳方法是EMR,EPMR曹xx手术前曹xx曹xx直肠管状绒毛状腺瘤伴腺上皮轻中度不典型增生，部分区域呈重度不典型增生及微灶腺上皮原位癌变曹xx复查纪x手术前纪x手术中纪x手术后纪x纪x直肠绒毛管状腺瘤伴腺上皮轻中度不典型增生,微灶原位癌变.Masson(+)纪x杨xx杨xx杨xx直肠绒毛管状腺瘤,局灶区域不典型增生级,该处浅表点状不典型增生级/原位癌变杨xx乔xx乔xx罗xx罗xx徐xx徐xx徐xx张XX 术前张XX 术中张XX 术中张XX 术后张XX 术后3个月复查张XX 二次手术中张XX 二次手术后张XX 二次手术后张XX 二次手术后10个月复查王XX 术前王XX 术中王XX 术中王XX 术中王XX 术中王XX 术中王XX 术后王XX 术后冯xx手术录像(钛夹)王万x手术录像邹x手术录像曹 x手术录像王xx手术(染色)ESD001ESD002ESD004ESD003ESD005ESD006ESD007ESD008ESD009 相信随着大家对早期大肠癌诊断日趋重视，电子结肠镜的更新换代，内镜下治疗的设备及附件的不断完善，必将对早期大肠癌诊治提高到新的水平，从而提高大肠癌患者的生存率和生活质量。护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质