高危儿的管理与康复课件

高危儿的管理与康复文档高危儿的管理与康复文档1一一、高危儿概述、高危儿概述二、高危儿的概念及其有关问题二、高危儿的概念及其有关问题 （概念、高危因素、潜在风险、分类）概念、高危因素、潜在风险、分类）三、高危儿管理的目的三、高危儿管理的目的 四、高危儿管理的内容四、高危儿管理的内容和康复方法和康复方法 （一）主要影响脑发育的高危儿的管理（一）主要影响脑发育的高危儿的管理 （二）发育临界儿的概念、早期诊断、干预（二）发育临界儿的概念、早期诊断、干预 （三）婴儿发育障碍的早期预防（三）婴儿发育障碍的早期预防 (四）其它高危儿的四）其它高危儿的管理管理一、高危儿概述2 在在我国我国0-4岁儿童中，约有岁儿童中，约有2.7%残疾儿，其中智残疾儿，其中智力残疾占力残疾占70%。足月窒息儿中，全国每年新产生万名智力低下的足月窒息儿中，全国每年新产生万名智力低下的儿童。儿童。极低体重儿的脑瘫发生率是足月儿的极低体重儿的脑瘫发生率是足月儿的4070倍，倍，早产儿脑瘫发生率约早产儿脑瘫发生率约29%。脑瘫、智力低下患儿涉及一个家庭的幸福和一个儿童的成脑瘫、智力低下患儿涉及一个家庭的幸福和一个儿童的成长以及国民素质的提高。长以及国民素质的提高。这不仅是医学问题，也是社会问题这不仅是医学问题，也是社会问题 一、高危儿概述一、高危儿概述 在我国0-4岁儿童中，约有2.7%残疾儿，其中智力32、生长发育障碍提高新生儿窒息复苏的水平，做好新生儿护理、预防感染等，根据高危因素及其影响程度，确定高危儿随访和检查的时间和次数，管理的主要内容：发育临界儿是儿童保健以及儿童早期综合发展的重点对象。1、影响脑发育的高危儿高危儿的 潜在危险：（3）人脸反应检查：检查者用左手托住小儿头颈后部，保持头正中位，使其成半卧位，检查者在距小儿脸前20cm处发出柔和的声音，吸引小儿注视。针对高危因素进行预防：做好孕期保健，预防孕期感染、射线、不良药物及精神刺激；姿势异常或姿势反射异常；异常：2-3个月小儿不能抬头，3-4个月小儿抬头不稳，不能肘支撑使胸部离开床面。3、干预：康复治疗高危因素主要影响脑的结构和功能的发育，导致脑发育障碍或脑损伤，如果不能及时予以早期干预，有导致脑性瘫痪、智能低下、癫痫、视听障碍等脑损伤致残疾患，是小儿残疾的主要危险。在我国0-4岁儿童中，约有2.在我国0-4岁儿童中，约有2.高危儿高危儿存在神经精神发育障碍和生长发育障碍存在神经精神发育障碍和生长发育障碍的潜在危险的潜在危险。需要。需要得到更多的、特殊的保护。得到更多的、特殊的保护。高危儿管理的内容和方法是跨学科的、高危儿管理的内容和方法是跨学科的、多部门合作的、预防和临床结合的。多部门合作的、预防和临床结合的。高危儿管理是促进儿童早期综合发展的高危儿管理是促进儿童早期综合发展的重要内容重要内容。是。是在基础儿童保健的平台上发展和延伸在基础儿童保健的平台上发展和延伸出来的，需要重新学习和熟悉，需要更高的业务技出来的，需要重新学习和熟悉，需要更高的业务技能。能。2、生长发育障碍 高危儿存在神经精4大脑具有可塑性大脑具有可塑性,损伤的脑组织虽然不能再生损伤的脑组织虽然不能再生,但未损但未损伤的脑组织经过治疗能代偿其功能伤的脑组织经过治疗能代偿其功能而而6 6个月以下的婴儿脑组织发育未完善个月以下的婴儿脑组织发育未完善,发育的潜力最发育的潜力最大大,可塑性最强可塑性最强,此为治疗的此为治疗的 期期,对促进脑恢复、防治对促进脑恢复、防治伤残可达到事半功倍的效果伤残可达到事半功倍的效果如果错过治疗时机如果错过治疗时机,疗效将大幅度下降疗效将大幅度下降.为什么高危儿要早发现、早期干预为什么高危儿要早发现、早期干预？大脑具有可塑性,损伤的脑组织虽然不能再生,但未损伤的脑组织经5研究发现，如果在孩子两岁以前，也就是孩研究发现，如果在孩子两岁以前，也就是孩子大脑发育最快、代偿能力最强的时期，给子大脑发育最快、代偿能力最强的时期，给予适当的刺激，就能最大限度地挖掘大脑潜予适当的刺激，就能最大限度地挖掘大脑潜力，促进代偿性恢复，病症较轻的脑瘫患儿力，促进代偿性恢复，病症较轻的脑瘫患儿甚至可以基本恢复到正常儿的甚至可以基本恢复到正常儿的状况。状况。因此高危儿保健己成为儿童保健的一项新课题，因此高危儿保健己成为儿童保健的一项新课题，属于跨学科、综合性、防治结合的医疗保健服务，属于跨学科、综合性、防治结合的医疗保健服务，对于降低残疾儿的发生率、提高儿童健康素质具对于降低残疾儿的发生率、提高儿童健康素质具有重要有重要意义。意义。研究发现，如果在孩子两岁以前，也就是孩子大脑发育最快、代偿能6 二二、高危儿的概念及其有关问题、高危儿的概念及其有关问题 （概念、高危因素、潜在风险、概念、高危因素、潜在风险、分类分类）7 在在胎儿期、分娩期、新生儿期以及婴幼儿胎儿期、分娩期、新生儿期以及婴幼儿期内存在高危因素的小儿，称为期内存在高危因素的小儿，称为 高危儿。高危儿。高危儿属于健康儿童范畴，但存在高危儿属于健康儿童范畴，但存在生长发育和神经精神发育障碍、感知觉障碍等生长发育和神经精神发育障碍、感知觉障碍等潜在危险，需要进行医学监测，达到早期发现潜在危险，需要进行医学监测，达到早期发现异常、早期进行医学干预，避免病情发展或产异常、早期进行医学干预，避免病情发展或产生残障。生残障。在胎儿期、分娩期、新生儿期以及婴幼儿期8 对胎儿、新生儿和婴幼儿的身心发育（尤其是脑发育）对胎儿、新生儿和婴幼儿的身心发育（尤其是脑发育）有不良影响的因素称为有不良影响的因素称为 高危因素。高危因素。1、胎儿期胎儿期高危因素：母亲孕早期先兆流产，孕期感高危因素：母亲孕早期先兆流产，孕期感染（染（如乙型肝炎如乙型肝炎、HIV感染），孕期接触放射线、有害化学感染），孕期接触放射线、有害化学物质或药物，母妊高征，胎儿宫内窘迫，胎儿宫内发育迟缓、物质或药物，母妊高征，胎儿宫内窘迫，胎儿宫内发育迟缓、胎盘功能不良，前置胎盘，胎盘早剥离、脐带高危绕颈，遗胎盘功能不良，前置胎盘，胎盘早剥离、脐带高危绕颈，遗传因素传因素(染色体病、基因病染色体病、基因病)等等。对胎儿、新生儿和婴幼儿的身心发育（尤其是脑发育9 2、分娩分娩期高危因素：产时窒息，难产、剖宫产、期高危因素：产时窒息，难产、剖宫产、产伤等。产伤等。3、新生儿期新生儿期高危因素：早产、低出生体重高危因素：早产、低出生体重儿，缺氧缺血性脑病、颅内出血，病理性黄疸（儿，缺氧缺血性脑病、颅内出血，病理性黄疸（黄疸黄疸程度重、程度重、时间过久），严重感染性疾病，寒冷损伤等。时间过久），严重感染性疾病，寒冷损伤等。4、婴幼儿婴幼儿期高危因素：颅内感染、颅外期高危因素：颅内感染、颅外伤、颅内出血、伤、颅内出血、中毒、中毒、生活环境生活环境不良、不良、反复感染等。反复感染等。2、分娩期高危因素：产时窒息，难产、剖宫产、10高危儿潜在危险早产HIE缺血血氧性脑病先兆流产产时窒息孕期感染高危儿潜在危险早产HIE先兆流产产时窒息孕期感染11 高危儿高危儿的的 潜在危险：潜在危险：1、脑脑发育障碍发育障碍 各种高危因素可导致脑功能障碍、脑发育不全、脑缺各种高危因素可导致脑功能障碍、脑发育不全、脑缺氧缺血或中毒、损伤而造成发育障碍或脑损伤，引起脑结构氧缺血或中毒、损伤而造成发育障碍或脑损伤，引起脑结构异常和脑功能障碍。异常和脑功能障碍。婴儿期脑损伤和发育障碍可导致脑性瘫痪、智力低下、婴儿期脑损伤和发育障碍可导致脑性瘫痪、智力低下、癫痫和感知觉障碍及行为异常等病症等潜在危险，从而导致癫痫和感知觉障碍及行为异常等病症等潜在危险，从而导致残疾的发生。残疾的发生。高危儿的 潜在危险：12 2、生长发育生长发育障碍障碍 如早产儿、低出生体重儿、先天性心脏病、如早产儿、低出生体重儿、先天性心脏病、反复感染等导致发育障碍、中重度营养不良，免疫低反复感染等导致发育障碍、中重度营养不良，免疫低下等。下等。3、母婴传播的疾病母婴传播的疾病 如乙型肝炎、如乙型肝炎、HIV感染的母婴传播导致婴儿感感染的母婴传播导致婴儿感染而患病。染而患病。2、生长发育障碍13 高危儿高危儿 分类分类 根据高危儿的主要潜在危险，将高危儿分为根据高危儿的主要潜在危险，将高危儿分为2大类：大类：1、影响影响脑发育的高危儿脑发育的高危儿 高危因素主要影响脑的结构和功能的发育，导高危因素主要影响脑的结构和功能的发育，导致脑发育障碍或脑损伤，如果不能及时予以早期干预，致脑发育障碍或脑损伤，如果不能及时予以早期干预，有导致脑性瘫痪、智能低下、癫痫、视听障碍等脑损有导致脑性瘫痪、智能低下、癫痫、视听障碍等脑损伤致残疾患，是小儿残疾的主要危险。伤致残疾患，是小儿残疾的主要危险。2、其他其他高危儿高危儿 高危因素主要影响儿童生长发育、生理功能或高危因素主要影响儿童生长发育、生理功能或导致小儿严重疾患（如先天性心脏病、导致小儿严重疾患（如先天性心脏病、HIV感染等），感染等），这类高危儿是儿童保健的重点保护对象。这类高危儿是儿童保健的重点保护对象。高危儿 分类 14三、高危儿管理的目的三、高危儿管理的目的 三、高危儿管理的目的 15 1、提高提高高危儿康复率，高危儿康复率，2、降低降低或减少残障的发生率，或减少残障的发生率，3、扩大扩大儿童保健的服务内容，儿童保健的服务内容，4、提高提高儿童保健人员的业务儿童保健人员的业务素质。素质。16四、高危儿管理的内容和康复方法四、高危儿管理的内容和康复方法四、高危儿管理的内容和康复方法17 （一）主要（一）主要影响脑发育的高危影响脑发育的高危儿的管理儿的管理 管理管理的主要内容：的主要内容：1、一般性一般性保健：保健：2、监测监测：家庭监护、家庭监护、高危儿定期健高危儿定期健康检查、康检查、高危儿筛查、高危儿筛查、高危儿监测网高危儿监测网的建立。的建立。3、干预干预：康复治疗康复治疗 18 1、一般性保健：一般性保健：根据根据高危儿的特殊需要，在一般儿童保健的基础上重点做好下高危儿的特殊需要，在一般儿童保健的基础上重点做好下列保健措施：列保健措施：营养指导：指导母乳喂养和婴幼儿期喂养，定期营养评营养指导：指导母乳喂养和婴幼儿期喂养，定期营养评价。指导维生素和矿物质的补充，包括维生素价。指导维生素和矿物质的补充，包括维生素A、D、E、K1和钙、和钙、碘、碘、铁等。铁等。指导家庭进行视、听和皮肤触觉训练：指导家庭进行视、听和皮肤触觉训练：视觉训练：视觉训练：利用彩色利用彩色玩具在距婴儿脸前玩具在距婴儿脸前20cm处移动，训处移动，训练婴儿注视、追视和转头；练婴儿注视、追视和转头；听觉训练：利用发响的玩具在婴儿左、右侧轻轻摇动，听觉训练：利用发响的玩具在婴儿左、右侧轻轻摇动，引起婴儿的听反应，听声转头或寻找声源；引起婴儿的听反应，听声转头或寻找声源；触觉训练：指导进行婴儿抚触和婴儿被动操，每日触觉训练：指导进行婴儿抚触和婴儿被动操，每日2次。次。1、一般性保健：19 主要影响脑发育的高危儿的管理 管理的主要内容管理的主要内容：监测：监测：目的目的 家庭监护、家庭监护、高危儿定期健康检查、高危儿定期健康检查、高危儿筛查、高危儿筛查、高危儿监测网的建立。高危儿监测网的建立。20高危儿监测目的高危儿监测目的 从从高危儿儿童中筛查出发育异常的小儿高危儿儿童中筛查出发育异常的小儿，进一步进行发进一步进行发育育障碍或脑损伤即发育临界儿的诊断。障碍或脑损伤即发育临界儿的诊断。监测的主要对象是监测的主要对象是6个月以下的小婴儿，是发育临界儿个月以下的小婴儿，是发育临界儿能否获得早期发现、早期诊断、早期干预的关键，是高危儿保能否获得早期发现、早期诊断、早期干预的关键，是高危儿保健的核心内容。健的核心内容。家庭监测家庭监测 通过宣教将发育障碍和脑损伤（发育临界儿）的早期通过宣教将发育障碍和脑损伤（发育临界儿）的早期表现告知家长，使家长能在家庭中对高危儿进行监护，早期发表现告知家长，使家长能在家庭中对高危儿进行监护，早期发现异常。使之能及时到有条件的医疗保健单位作进一步检查。现异常。使之能及时到有条件的医疗保健单位作进一步检查。高危儿监测目的 21高危儿定期医学检查；高危儿定期医学检查；根据高危因素及其影响程度，确定高危儿随访和检查的根据高危因素及其影响程度，确定高危儿随访和检查的时间和次数，时间和次数，一般是在生一般是在生后后42天天进行第一次检查，必要时（如缺氧进行第一次检查，必要时（如缺氧缺血性脑病、颅内出血、早产儿）可提前至生后半个月随访检缺血性脑病、颅内出血、早产儿）可提前至生后半个月随访检查。查。生后生后6个月内每个月检查一次，个月内每个月检查一次，612个月每个月每2个月检查一次。个月检查一次。高危儿医学检查除常规健康检查项目外，应进行高危儿医学检查除常规健康检查项目外，应进行“高危高危儿筛查儿筛查”。高危儿定期医学检查；22高危儿筛查高危儿筛查 高危儿筛查是从高危儿群体中筛查发育异常儿。高危儿筛查是从高危儿群体中筛查发育异常儿。“高危儿筛查法高危儿筛查法”共有共有5项检查内容，包括视听感知觉、项检查内容，包括视听感知觉、运动发育、肌张力和姿势的检查。运动发育、肌张力和姿势的检查。5项中有一项不通过即为项中有一项不通过即为“异异常常”，应进一步进行神经发育检查，以明确诊断。，应进一步进行神经发育检查，以明确诊断。小婴儿一次高危儿筛查通过者应该继续随访，因为有一小婴儿一次高危儿筛查通过者应该继续随访，因为有一些发育障碍的异常临床表现要在生后些发育障碍的异常临床表现要在生后23个月才表现出来，因个月才表现出来，因此要进行复查。此要进行复查。高危儿筛查并不是对脑发育障碍或脑损伤的诊断，目的高危儿筛查并不是对脑发育障碍或脑损伤的诊断，目的是发现发育障碍可疑者是发现发育障碍可疑者，它具有可信度，它具有可信度高、方法简单高、方法简单、用时少、用时少、容易掌握的优点。容易掌握的优点。高危儿筛查23 发育临界发育临界儿概念儿概念 高危儿属于健康人群，发育障碍或脑损伤是疾病，在高危儿属于健康人群，发育障碍或脑损伤是疾病，在两者之间的过渡人群，他们在发育上存在障碍，如运动功能落两者之间的过渡人群，他们在发育上存在障碍，如运动功能落后、肌张力异常、姿势异常，但又不符合脑性瘫痪或智力低下后、肌张力异常、姿势异常，但又不符合脑性瘫痪或智力低下的诊断标准，经过早期医学干预，大部分预后良好。的诊断标准，经过早期医学干预，大部分预后良好。这些小儿处于健康和脑损伤这些小儿处于健康和脑损伤/发育障碍的中间状态，发育障碍的中间状态，将其命名为将其命名为“发育临界儿发育临界儿”。四四、高危儿管理的内容和方法、高危儿管理的内容和方法 （二）发育临界儿的概念、早期诊断、干二）发育临界儿的概念、早期诊断、干预预 发育临界儿概念四、高危儿管理24“发育临界儿发育临界儿”：其中一部分是脑损伤的早期患儿，临床表现还不明其中一部分是脑损伤的早期患儿，临床表现还不明显或不典型，一部分是脑发育障碍或暂时性发育落后，如早显或不典型，一部分是脑发育障碍或暂时性发育落后，如早产儿、低出生体重儿、养育环境不良等。产儿、低出生体重儿、养育环境不良等。“发育临界儿发育临界儿”可以可以向两个方向（健康或脑损伤）发展，因向两个方向（健康或脑损伤）发展，因此需要早期发现、早期诊断、早期医学干预，促进其朝着健此需要早期发现、早期诊断、早期医学干预，促进其朝着健康发育方向发展。康发育方向发展。发育临界儿是儿童保健以及儿童早期综合发展的重点发育临界儿是儿童保健以及儿童早期综合发展的重点对象。对象。“发育临界儿”：25发育临界儿的临床类型和诊断依据发育临界儿的临床类型和诊断依据 发育临界儿有两种临床类发育临界儿有两种临床类型：型：1、中枢中枢性发育障碍性发育障碍（CDD）主要表现为中枢性运动发育落后、）主要表现为中枢性运动发育落后、肌张力改变和姿势异常。肌张力改变和姿势异常。其诊断条件有：其诊断条件有：新生儿行为神经侧定（新生儿行为神经侧定（NBNA）35分；分；中枢性运动发育落后；中枢性运动发育落后；肌张力异常（增高、肌张力异常（增高、降低或不稳定）降低或不稳定）；姿势异常或姿势反射异常；姿势异常或姿势反射异常；辅助检查：辅助检查：头颅头颅B超、超、CT或或MRI、脑电图检查、脑电图检查、智能评估、智能评估、听听觉诱发电位觉诱发电位等。等。发育临界儿的临床类型和诊断依据 发育临界儿有两种临床类型：26 2、运动落后：有中枢性运动发育落后，而无肌张力及姿势异常。运动落后：有中枢性运动发育落后，而无肌张力及姿势异常。诊断方法诊断方法 根据以下资料综合判断：根据以下资料综合判断：病史：包括高危因素，发育史、喂养史、疾病史以及家庭遗传病史病史：包括高危因素，发育史、喂养史、疾病史以及家庭遗传病史等。等。临床检查：除常规的临床检查内容外，临床检查：除常规的临床检查内容外，新生儿行为神经测查（新生儿行为神经测查（NBNA），），神经反射，神经反射，“01岁儿童神经运动岁儿童神经运动检查检查”，神经精神发育，肌张力检查神经精神发育，肌张力检查 关节活动度（内收肌角、腘窝角、足背屈角、关节活动度（内收肌角、腘窝角、足背屈角、足根耳角），足根耳角），肌力检查，姿势和姿势反射等。肌力检查，姿势和姿势反射等。高危儿的管理与康复课件27辅助检查：辅助检查：常用的有头颅常用的有头颅B超、超、MRI/CT、耳、耳声声发射检查、发射检查、脑干听脑干听觉诱发电位觉诱发电位、Gesell发育量表发育量表、骨龄、骨龄检查等，能够帮助了解脑发检查等，能够帮助了解脑发育障碍的程度、合并症、并发症以及病因等，对诊断有意义。育障碍的程度、合并症、并发症以及病因等，对诊断有意义。头颅头颅B超、超、CT/MRI等检查的阳性率在等检查的阳性率在4060之间。之间。辅助检查：28 发育临界儿的早期医学干预发育临界儿的早期医学干预早期干预原则早期干预原则 早期、整体、综合、长期康复治疗；早期、整体、综合、长期康复治疗；医院强化康复治疗和家庭康复训练相结合；医院强化康复治疗和家庭康复训练相结合；早期医学干预与保健相结合；早期医学干预与保健相结合；定期医学评估，调整治疗方案。定期医学评估，调整治疗方案。早期综合治疗的常用方法：早期综合治疗的常用方法：视、听、触觉（婴儿抚触和婴儿操）训练；视、听、触觉（婴儿抚触和婴儿操）训练；神经发育治疗法：包括运动功能训练、智力训练、语言发育神经发育治疗法：包括运动功能训练、智力训练、语言发育训练等训练等；理疗理疗：磁疗：磁疗、超短波，水疗法等；、超短波，水疗法等；传统医学治疗传统医学治疗：头：头针、耳针、针、耳针、体针、体针、推拿、按摩等推拿、按摩等；生活能力训练；生活能力训练；其他：高压氧疗法、脑代谢功能活化剂、肉毒毒素、矫形器、外科其他：高压氧疗法、脑代谢功能活化剂、肉毒毒素、矫形器、外科手术治疗等。手术治疗等。29四四、高危儿管理的内容和方法、高危儿管理的内容和方法（三）婴儿发育障碍的早期预防三）婴儿发育障碍的早期预防 四、高危儿管理的内容和方法30 对婴儿发育障碍和婴儿脑损伤至今没有有效至今没有有效的预防措施，依靠综合性的预防保健，减少危害。针对高危因素进行预防：针对高危因素进行预防：做好孕期保健，预防孕期感染、射线、不良药物及精神刺激；预防早产；提高新生儿窒息复苏的水平，做好新生儿护理、预防感染等，提高新生儿医疗保健水平：提高新生儿医疗保健水平：做好新生儿疾病的诊断、转诊、抢救、治疗和早期康复工作，减少脑损伤后遗症。建立、健全高危儿保健网络建立、健全高危儿保健网络 普及高危儿保健，做好技术培训和推广工作。对婴儿发育障碍和婴儿脑损伤至今没有有效的预防31 高危儿保健的健康教育：对孕产妇进行高危儿家庭监测的讲解和健康教育资料发放，普及高危儿保健知识；对基层医疗保健机构进行高危儿筛查技术培训和高危儿保健知识教育，将高危儿筛查列入儿童常规健康检查项目，提高高危儿保健工作的普及率和质量。指导家长进行婴儿早期教育和训练：特别要重视对老一辈看护婴儿的家庭以及乡村留守儿童的保健指导，避免发生发育迟缓。高危儿保健的健康教育：对孕产妇进行高危儿家32四四、高危儿管理的内容和方法、高危儿管理的内容和方法 (四）其它高危儿四）其它高危儿的的管理管理四、高危儿管理的内容和方法33根据高危因素及其影响程度，确定高危儿随访和检查的时间和次数，所以，反复感染与营养不良是威胁儿童健康的一对难兄难弟，应该认真对待。高危儿 分类3、扩大儿童保健的服务内容，3个月不能抬头；（1）持续头背屈：仰卧位拉起或抱起婴儿时头明显背屈；对先天性心脏病的管理重点是早发现和早期肯定诊断，并指导正确治疗，才能降低本病的死亡率。早期医学干预与保健相结合；婴儿脑损伤时肌张力异常在生后的2-3个月内可不太明显，以后慢慢地出现肌张力增高或降低的异常表现。视、听、触觉（婴儿抚触和婴儿操）训练；婴儿仰卧，保持头正中位，检查者扶持小儿两侧前臂或上臂慢慢拉起小儿至45，观察抬头情况，再拉至坐位观察竖头情况。先心病影响患儿的生长发育，使机体抵抗力下降，反复感染，导致患儿健康素质低下。2个月小儿能抬头片刻，下巴离床；需要得到更多的、特殊的保护。8个月不会坐；根据高危因素及其影响程度，确定高危儿随访和检查的时间和次数，新生儿疾病治疗、随访；先天性心血管畸形先天性心血管畸形 先天性心血管畸形是当前引起婴儿死亡的直接或间接的先天性心血管畸形是当前引起婴儿死亡的直接或间接的主要死因，出生后主要死因，出生后1年内先心病的发病率为年内先心病的发病率为6.78，其中室间隔，其中室间隔缺损占第一位。缺损占第一位。先先心病影响患儿的生长发育，使机体抵抗力下降，反复感染，心病影响患儿的生长发育，使机体抵抗力下降，反复感染，导致患儿健康素质低下导致患儿健康素质低下。对。对先天性心脏病的管理重点是早发现先天性心脏病的管理重点是早发现和早期肯定诊断，并指导正确治疗，才能降低本病的死亡率。和早期肯定诊断，并指导正确治疗，才能降低本病的死亡率。根据高危因素及其影响程度，确定高危儿随访和检查的时间和次数，34先心病的管理先心病的管理 早期发现：新生儿和婴儿如有下列表现，就应考虑到先早期发现：新生儿和婴儿如有下列表现，就应考虑到先天性心血管畸形的可能性：天性心血管畸形的可能性：出生后持续有心脏、呼吸功能不出生后持续有心脏、呼吸功能不良的症状；良的症状；持续青紫或反复出现神智不清；持续青紫或反复出现神智不清；喂奶困难，体喂奶困难，体重不增，激惹不安；重不增，激惹不安；肺部反复出现肺炎样体征；肺部反复出现肺炎样体征；发现心脏发现心脏外其他先天畸形。外其他先天畸形。诊断：仔细的心脏物理检查（青紫、心杂音等）；诊断：仔细的心脏物理检查（青紫、心杂音等）；X线、线、心电图、心脏心电图、心脏B超检查，必要时作心导管或心血管造影，明确诊超检查，必要时作心导管或心血管造影，明确诊断。断。先心病的管理35几种先心病的手术年龄：几种先心病的手术年龄：房间隔缺损：房间隔缺损：小型房间隔缺损不一定需要手术；有明显左向右分小型房间隔缺损不一定需要手术；有明显左向右分流者，应争取在流者，应争取在24岁时行手术修补治疗或蘑菇伞装置堵闭岁时行手术修补治疗或蘑菇伞装置堵闭缺损；少数患儿症状明显或并发心力衰竭者可提前手术治疗。缺损；少数患儿症状明显或并发心力衰竭者可提前手术治疗。室间隔缺损：室间隔缺损：缺损小者不一定需要手术，中型缺损并有症状者，缺损小者不一定需要手术，中型缺损并有症状者，宜在学龄前宜在学龄前手术。手术。几种先心病的手术年龄：36动脉导管未闭：动脉导管未闭：手术理想的年龄是手术理想的年龄是36岁，由于心脏外科的发展，岁，由于心脏外科的发展，手术年龄可提早，任何年龄均可手术手术年龄可提早，任何年龄均可手术。对先心病患儿在未手术治疗前，应做好保健，对先心病患儿在未手术治疗前，应做好保健，指导营指导营 养，避免呼吸道感染，适当进行体格锻练，增强体质。养，避免呼吸道感染，适当进行体格锻练，增强体质。并并 且在社区或地段内进行专案管理，登记名册，定期进行且在社区或地段内进行专案管理，登记名册，定期进行健健 康检查，监测心脏功能。康检查，监测心脏功能。动脉导管未闭：37反复感染儿的管理反复感染儿的管理 小儿反复感染性疾病（如反复上呼吸道感染、腹泻等）小儿反复感染性疾病（如反复上呼吸道感染、腹泻等）对儿童健康是一个很大的威胁，由于患病过程中患儿食欲下对儿童健康是一个很大的威胁，由于患病过程中患儿食欲下降，病一次瘦一点，反复生病导致消瘦、营养不良，致使免降，病一次瘦一点，反复生病导致消瘦、营养不良，致使免疫力下降，更容易患病毒性、细菌性疾病。如此循环往复，疫力下降，更容易患病毒性、细菌性疾病。如此循环往复，使小儿体质下降。所以，反复感染与营养不良是威胁儿童健使小儿体质下降。所以，反复感染与营养不良是威胁儿童健康的一对难兄难弟，应该认真对待。康的一对难兄难弟，应该认真对待。反复感染儿的管理38诱发因素：诱发因素：反复感染与宿主防御功能和环境因素有密切关系。反复感染与宿主防御功能和环境因素有密切关系。营养不良、佝偻病、贫血、缺乏锻练是反复感染的基营养不良、佝偻病、贫血、缺乏锻练是反复感染的基础，少数可由于原发性免疫缺陷或后天获得性免疫功能低下的础，少数可由于原发性免疫缺陷或后天获得性免疫功能低下的缘故。缘故。不良环境因素如居住拥挤、大气污染、被动吸烟、不不良环境因素如居住拥挤、大气污染、被动吸烟、不洁饮用水、个人卫生差等均可降低呼吸道、消化道局部防御能洁饮用水、个人卫生差等均可降低呼吸道、消化道局部防御能力，促使病原体入侵、繁殖造成感染。力，促使病原体入侵、繁殖造成感染。诱发因素：39 高危儿高危儿家庭监测家庭监测10条条 婴儿手脚经常婴儿手脚经常“打挺打挺”，“很有力很有力”地屈曲或伸直，活地屈曲或伸直，活动时感到有阻力；动时感到有阻力；满月后不能竖头，头老往后仰；满月后不能竖头，头老往后仰；3个月不能抬头；个月不能抬头；4个月手仍紧握拳不松开，拇指紧紧地贴住手掌；个月手仍紧握拳不松开，拇指紧紧地贴住手掌；5个月俯卧位时手臂不能支撑身体；个月俯卧位时手臂不能支撑身体；6个月扶立时尖足，足跟不能落地；个月扶立时尖足，足跟不能落地；7个月不能发个月不能发ba、ma音；音；8个月不会坐；个月不会坐；头和手频繁抖动；头和手频繁抖动；不能好好地看面前的玩具或对声音反应差。不能好好地看面前的玩具或对声音反应差。40 高危儿高危儿筛查方法筛查方法 高危儿筛查包括以下高危儿筛查包括以下5项检查，凡有其中一项异常者，项检查，凡有其中一项异常者，应视为发育临界儿的可疑对，作进一步检查或转至有诊断条件应视为发育临界儿的可疑对，作进一步检查或转至有诊断条件的单位诊治。的单位诊治。1、视、听感觉检查：在小儿清醒状态下进行。、视、听感觉检查：在小儿清醒状态下进行。（1）视反应检查：婴儿仰卧，保持头正中位。用直径）视反应检查：婴儿仰卧，保持头正中位。用直径10cm红球，在距小儿眼前红球，在距小儿眼前20cm处轻轻晃动引起小儿注视。然后处轻轻晃动引起小儿注视。然后慢慢向左、右弧形移动，观察小儿眼球与头部跟随红球转动情慢慢向左、右弧形移动，观察小儿眼球与头部跟随红球转动情况。况。正常：正常：1个月小儿眼球能追视个月小儿眼球能追视90（左、右各（左、右各45），），2-3个月小儿追视大于个月小儿追视大于90，3-4个月小儿追视并转头个月小儿追视并转头180（左右各（左右各90）。）。异常：不能注视或追视、转头范围小。异常：不能注视或追视、转头范围小。41 （2）听反应检查：小儿仰卧，保持头正中位。）听反应检查：小儿仰卧，保持头正中位。用硬塑料用硬塑料盒盒（在摇动时可发出高声调的（在摇动时可发出高声调的“格格格格”声）在小儿视线外，距声）在小儿视线外，距左或右耳左或右耳10cm处连续摇动发声，观察小儿反应。处连续摇动发声，观察小儿反应。正常：正常：1-3个月小儿听声有反应（如瞬目、皱眉、转个月小儿听声有反应（如瞬目、皱眉、转头），头），4个月小儿头能转向声音一侧。个月小儿头能转向声音一侧。异常：对声音无反应，异常：对声音无反应，4个月后头不能转向声源。个月后头不能转向声源。（2）听反应检查：小儿仰卧，保持头正中位。用硬塑料42 （3）人脸反应检查：检查者用左手托住小儿头颈后部，保）人脸反应检查：检查者用左手托住小儿头颈后部，保持头正中位，使其成半卧位，检查者在距小儿脸前持头正中位，使其成半卧位，检查者在距小儿脸前20cm处发处发出柔和的出柔和的声音，声音，吸引小儿注视。然后检查者分别向左、右移动吸引小儿注视。然后检查者分别向左、右移动头部，观察小儿眼球和头部情况，这是视和听的综合反应。头部，观察小儿眼球和头部情况，这是视和听的综合反应。正常：正常：1个月小儿能追视个月小儿能追视90（左右各（左右各45），），2-3个月个月小儿追视大于小儿追视大于90，4个月后能追视并转头个月后能追视并转头1800（左右各（左右各90）。）。异常：不能注视人脸或追视、转头范围小。异常：不能注视人脸或追视、转头范围小。（3）人脸反应检查：检查者用左手托住小儿头颈后部，保432、拉起抬头检查：、拉起抬头检查：婴儿仰卧，保持头正中位，检查者扶持小儿两侧前臂婴儿仰卧，保持头正中位，检查者扶持小儿两侧前臂或上臂慢慢拉起小儿至或上臂慢慢拉起小儿至45，观察抬头情况，再拉至坐位观察，观察抬头情况，再拉至坐位观察竖头情况。竖头情况。正常：正常：0-1个月小儿拉起时头后垂，坐位时能竖头个月小儿拉起时头后垂，坐位时能竖头5秒秒钟；钟；2-3个月小儿头轻微后垂，可竖头个月小儿头轻微后垂，可竖头15秒以上；秒以上；4个月小儿拉个月小儿拉起时头与躯干呈直线抬起，竖头稳，可左右转头看。起时头与躯干呈直线抬起，竖头稳，可左右转头看。异常：异常：0-1个月小儿不能竖头，个月小儿不能竖头，2-4个月小儿拉起时头背个月小儿拉起时头背屈，竖头不稳。屈，竖头不稳。2、拉起抬头检查：443、俯卧位抬头和手支撑检查：、俯卧位抬头和手支撑检查：小儿置俯卧位，在头前上方用玩具逗引，观察小儿抬小儿置俯卧位，在头前上方用玩具逗引，观察小儿抬头和手支撑情况。头和手支撑情况。正常：正常：0-1个月小儿头转向一侧；个月小儿头转向一侧；2个月小儿能抬头片个月小儿能抬头片刻，下巴离床；刻，下巴离床；3个月小儿抬头超过个月小儿抬头超过45，肘支撑，胸部离开床，肘支撑，胸部离开床面；面；4个月小儿抬头个月小儿抬头90，手支撑，能左右转头。，手支撑，能左右转头。异常：异常：2-3个月小儿不能抬头，个月小儿不能抬头，3-4个月小儿抬头不稳，个月小儿抬头不稳，不能肘支撑使胸部离开床面。不能肘支撑使胸部离开床面。3、俯卧位抬头和手支撑检查：45 4、肌张力检查：、肌张力检查：肌张力是指在安静状态下，被动活动肢体时所感觉到的阻力，可肌张力是指在安静状态下，被动活动肢体时所感觉到的阻力，可通过被动地屈曲、伸展、旋前、旋后肢体来了解肌张力情况。正常肌张力通过被动地屈曲、伸展、旋前、旋后肢体来了解肌张力情况。正常肌张力是在活动肢体时没有阻力突然增高或降低的感觉。是在活动肢体时没有阻力突然增高或降低的感觉。肌张力异常有以下肌张力异常有以下3种类型：种类型：（1）张力增高：活动肢体时，高于正常休息状态下的肌肉张力；）张力增高：活动肢体时，高于正常休息状态下的肌肉张力；（2）张力降低：活动肢体时，低于正常休息状态下的肌肉张力；）张力降低：活动肢体时，低于正常休息状态下的肌肉张力；（3）张力障碍：肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现。）张力障碍：肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现。婴儿的肌张力有一个发育过程，新生儿时期屈肌张力高，以后随婴儿的肌张力有一个发育过程，新生儿时期屈肌张力高，以后随着月龄的增长，肌张力逐渐减低而转为正常。婴儿脑损伤时肌张力异常在着月龄的增长，肌张力逐渐减低而转为正常。婴儿脑损伤时肌张力异常在生后的生后的2-3个月内可不太明显，以后慢慢地出现肌张力增高或降低的异常表个月内可不太明显，以后慢慢地出现肌张力增高或降低的异常表现。现。4、肌张力检查：46 5、异常姿势检查：、异常姿势检查：由于肌张力异常和原始反射持续存在，患儿会出现一些异常姿势，由于肌张力异常和原始反射持续存在，患儿会出现一些异常姿势，常见的异常姿势有以下几种：常见的异常姿势有以下几种：（1）持续头背屈：仰卧位拉起或抱起婴儿时头明显背屈；）持续头背屈：仰卧位拉起或抱起婴儿时头明显背屈；（2）4个月后手仍紧握拳或拇指内收；个月后手仍紧握拳或拇指内收；（3）两上肢硬性后伸；）两上肢硬性后伸；（4）下肢硬性内收、交叉；）下肢硬性内收、交叉；（5）角弓反张：头背屈，上肢硬性后伸，下肢硬性伸展；）角弓反张：头背屈，上肢硬性后伸，下肢硬性伸展；（6）尖足：）尖足：6个月后，扶小儿腋下直立位时，两足尖着地，足跟不能个月后，扶小儿腋下直立位时，两足尖着地，足跟不能落地，同时伴有足背屈角增大或肌张力增高者为异常。但需排除姿势性尖落地，同时伴有足背屈角增大或肌张力增高者为异常。但需排除姿势性尖足。足。5、异常姿势检查：47高危儿管理系统产科儿童保健科新生儿科神经康复专科儿科专科高危儿管理评估高危儿管理系统产科儿童保健科新生儿科神经康复专科高危儿管理评48 高危儿监测网及各级职责示意图高危儿监测网及各级职责示意图市、县妇幼保健院市、县妇幼保健院 高危儿保健中心高危儿保健中心 发育临界儿早期诊断、干预发育临界儿早期诊断、干预 高危儿保健技术培训高危儿保健技术培训组织管理、技术交流组织管理、技术交流市、县医院市、县医院产科产科/新生儿科新生儿科新生儿疾病治疗、随访；高危儿随新生儿疾病治疗、随访；高危儿随访；访；NBNANBNA、听力筛查、婴儿抚触、听力筛查、婴儿抚触各级医院各级医院/保健院保健院儿童健康门诊儿童健康门诊儿科门诊儿科门诊高危儿筛查、指导保健措施高危儿筛查、指导保健措施社区医疗保健社区医疗保健乡级医院乡级医院高危儿保健指导、高危儿筛查高危儿保健指导、高危儿筛查家庭家庭家庭监测、家庭保健家庭监测、家庭保健 高危儿监测网及各级职责示意图市、县妇幼保健院发育临界儿早期49谢谢聆听！谢谢聆听！50谢谢观看！谢谢观看！51