甲状腺髓样癌课件

甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌(Medullary Thyroid Carcinoma,MTC)1甲状腺髓样癌(Medullary Thyroid Carc甲状腺癌和甲状腺癌和MTC 甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的1%1%1%1%甲状腺癌年发病率约甲状腺癌年发病率约甲状腺癌年发病率约甲状腺癌年发病率约40/40/40/40/一百万一百万一百万一百万 乳头状癌乳头状癌乳头状癌乳头状癌 滤泡癌滤泡癌滤泡癌滤泡癌 髓样癌髓样癌髓样癌髓样癌占占占占5%5%5%5%10%10%10%10%未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌2甲状腺癌和MTC 甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的1%2MTC的临床表现的临床表现 MTC MTC MTC MTC起源于滤泡旁细胞（又称起源于滤泡旁细胞（又称起源于滤泡旁细胞（又称起源于滤泡旁细胞（又称C C C C细胞）细胞）细胞）细胞）临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：30303030的的的的MTCMTCMTCMTC患者可出现面色潮红、顽固性腹泻、类癌综合征等症患者可出现面色潮红、顽固性腹泻、类癌综合征等症患者可出现面色潮红、顽固性腹泻、类癌综合征等症患者可出现面色潮红、顽固性腹泻、类癌综合征等症状状状状 MTCMTCMTCMTC的体征并无特别之处，表现为单侧或双侧甲状腺肿块，质地的体征并无特别之处，表现为单侧或双侧甲状腺肿块，质地的体征并无特别之处，表现为单侧或双侧甲状腺肿块，质地的体征并无特别之处，表现为单侧或双侧甲状腺肿块，质地硬、表面不平滑、活动度差，也可出现压迫症状，如呼吸困难、硬、表面不平滑、活动度差，也可出现压迫症状，如呼吸困难、硬、表面不平滑、活动度差，也可出现压迫症状，如呼吸困难、硬、表面不平滑、活动度差，也可出现压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等。颈部淋巴结肿大时，表现为颈侧区肿块。吞咽困难、声音嘶哑等。颈部淋巴结肿大时，表现为颈侧区肿块。吞咽困难、声音嘶哑等。颈部淋巴结肿大时，表现为颈侧区肿块。吞咽困难、声音嘶哑等。颈部淋巴结肿大时，表现为颈侧区肿块。也可出现远处转移的表现也可出现远处转移的表现也可出现远处转移的表现也可出现远处转移的表现3MTC的临床表现 MTC起源于滤泡旁细胞（又称C细胞）3qq 降钙素降钙素降钙素降钙素 基础降钙素的水平与肿瘤大小密切相关，绝大多数可扪及肿块的基础降钙素的水平与肿瘤大小密切相关，绝大多数可扪及肿块的基础降钙素的水平与肿瘤大小密切相关，绝大多数可扪及肿块的基础降钙素的水平与肿瘤大小密切相关，绝大多数可扪及肿块的MTCMTCMTCMTC患者基础降患者基础降患者基础降患者基础降钙素水平均升高钙素水平均升高钙素水平均升高钙素水平均升高 若血清基础降钙素水平若血清基础降钙素水平若血清基础降钙素水平若血清基础降钙素水平200pg/ml200pg/ml200pg/ml200pg/ml则则则则100100100100有有有有MTCMTCMTCMTC的存在的存在的存在的存在 可作为术后病灶残留或复发的预测因子可作为术后病灶残留或复发的预测因子可作为术后病灶残留或复发的预测因子可作为术后病灶残留或复发的预测因子 约约约约3 3 3 3甲状腺结节患者、儿童、怀孕、桥本甲状腺炎也可有基础降钙素的升高甲状腺结节患者、儿童、怀孕、桥本甲状腺炎也可有基础降钙素的升高甲状腺结节患者、儿童、怀孕、桥本甲状腺炎也可有基础降钙素的升高甲状腺结节患者、儿童、怀孕、桥本甲状腺炎也可有基础降钙素的升高 血清降钙素激发试验可鉴别血清降钙素激发试验可鉴别血清降钙素激发试验可鉴别血清降钙素激发试验可鉴别MTCMTCMTCMTC和其他情况和其他情况和其他情况和其他情况 血清降钙素激发试验：血清降钙素激发试验：血清降钙素激发试验：血清降钙素激发试验：0.5g/kg0.5g/kg0.5g/kg0.5g/kg五肽促胃液素五肽促胃液素五肽促胃液素五肽促胃液素5 5 5 510101010秒内静推后，秒内静推后，秒内静推后，秒内静推后，2 2 2 2、5 5 5 5抽血检测降抽血检测降抽血检测降抽血检测降钙素水平钙素水平钙素水平钙素水平qq 其他因子其他因子其他因子其他因子 CEACEACEACEA：50505050的患者可有增高的患者可有增高的患者可有增高的患者可有增高 钙抑肽、嗜铬粒蛋白钙抑肽、嗜铬粒蛋白钙抑肽、嗜铬粒蛋白钙抑肽、嗜铬粒蛋白A A A A、ACTHACTHACTHACTH等等等等MTC的血清标记物的血清标记物4 降钙素MTC的血清标记物4qq散发性散发性散发性散发性MTCMTCMTCMTC，占，占，占，占75757575qq遗传性遗传性遗传性遗传性MTCMTCMTCMTC，占，占，占，占25252525 MEN 2A Multiple Endocrine Neoplasia(MEN 2A Multiple Endocrine Neoplasia(MEN 2A Multiple Endocrine Neoplasia(MEN 2A Multiple Endocrine Neoplasia(多发性内分泌瘤多发性内分泌瘤多发性内分泌瘤多发性内分泌瘤)2A)2A)2A)2A MEN 2B MEN 2B MEN 2B MEN 2B FMTC FMTC FMTC FMTC（familial non-MEN medullary thyroid carcinomafamilial non-MEN medullary thyroid carcinomafamilial non-MEN medullary thyroid carcinomafamilial non-MEN medullary thyroid carcinoma）MTC的分类的分类5散发性MTC，占75MTC的分类5MEN综合征综合征 MEN MEN MEN MEN综合征是由于抑癌基因和原癌基因的突变所致综合征是由于抑癌基因和原癌基因的突变所致综合征是由于抑癌基因和原癌基因的突变所致综合征是由于抑癌基因和原癌基因的突变所致 其特征是多种内分泌组织的肿瘤性转化其特征是多种内分泌组织的肿瘤性转化其特征是多种内分泌组织的肿瘤性转化其特征是多种内分泌组织的肿瘤性转化 MEN 1MEN 1MEN 1MEN 1特点：多发甲状旁腺肿瘤、胰腺和十二指肠的神经内分泌肿瘤、垂体特点：多发甲状旁腺肿瘤、胰腺和十二指肠的神经内分泌肿瘤、垂体特点：多发甲状旁腺肿瘤、胰腺和十二指肠的神经内分泌肿瘤、垂体特点：多发甲状旁腺肿瘤、胰腺和十二指肠的神经内分泌肿瘤、垂体前叶腺瘤等，与前叶腺瘤等，与前叶腺瘤等，与前叶腺瘤等，与MTCMTCMTCMTC无关无关无关无关 MEN 2MEN 2MEN 2MEN 2特点：特点：特点：特点：包括包括包括包括MEN 2AMEN 2AMEN 2AMEN 2A、MEN 2BMEN 2BMEN 2BMEN 2B和和和和FMTCFMTCFMTCFMTC，所有，所有，所有，所有MEN 2MEN 2MEN 2MEN 2患者均会发展为患者均会发展为患者均会发展为患者均会发展为MTCMTCMTCMTC MEN 2A MEN 2A MEN 2A MEN 2A：42%42%42%42%合并嗜铬细胞瘤，合并嗜铬细胞瘤，合并嗜铬细胞瘤，合并嗜铬细胞瘤，10%10%10%10%35%35%35%35%合并甲旁亢合并甲旁亢合并甲旁亢合并甲旁亢 MEN 2BMEN 2BMEN 2BMEN 2B：40%40%40%40%50%50%50%50%合并嗜铬细胞瘤，不合并甲旁亢，婴幼儿及发病，病变进展迅合并嗜铬细胞瘤，不合并甲旁亢，婴幼儿及发病，病变进展迅合并嗜铬细胞瘤，不合并甲旁亢，婴幼儿及发病，病变进展迅合并嗜铬细胞瘤，不合并甲旁亢，婴幼儿及发病，病变进展迅速，少有治愈速，少有治愈速，少有治愈速，少有治愈 FMTCFMTCFMTCFMTC：不合并其他内分泌异常，发病年龄较迟、病变进展缓慢：不合并其他内分泌异常，发病年龄较迟、病变进展缓慢：不合并其他内分泌异常，发病年龄较迟、病变进展缓慢：不合并其他内分泌异常，发病年龄较迟、病变进展缓慢6MEN综合征 MEN综合征是由于抑癌基因和原癌基因的突变所致MTC的淋巴结转移的淋巴结转移 149例原发、残留或复发MTC患者 47例因远处转移而未行颈部淋巴结清扫 12例在外院手术复发后拒绝行进一步手术 90例接受全甲状腺切除+颈部淋巴结清扫 69696969例接受甲状腺切除例接受甲状腺切除例接受甲状腺切除例接受甲状腺切除+中央区及双侧颈部淋巴结清扫中央区及双侧颈部淋巴结清扫中央区及双侧颈部淋巴结清扫中央区及双侧颈部淋巴结清扫21例接受甲状腺切除+中央区及单侧颈部淋巴结清扫13例为姑息性切除8例得到手术根治4例术后降钙素未至正常 4 4 4 4例术后降钙素激发试验正常例术后降钙素激发试验正常例术后降钙素激发试验正常例术后降钙素激发试验正常36例在诊断后1年内行甲状腺切除+颈部淋巴结清扫7例甲状腺切除后2年内行颈部淋巴结清扫47例间隔3年以上 Moley JF.Washington University School of Medicine7MTC的淋巴结转移 149例原发、残留或复发MTC患者 MTC的淋巴结转移的淋巴结转移8MTC的淋巴结转移899MTC的淋巴结转移的淋巴结转移10MTC的淋巴结转移101111术中淋巴结转移判定准确程度术中淋巴结转移判定准确程度12术中淋巴结转移判定准确程度12MTC的治疗选择依据的治疗选择依据n n MTC MTC MTC MTC较分化好的甲状腺癌进展快较分化好的甲状腺癌进展快较分化好的甲状腺癌进展快较分化好的甲状腺癌进展快n n 放射性碘治疗、化疗及放疗对放射性碘治疗、化疗及放疗对放射性碘治疗、化疗及放疗对放射性碘治疗、化疗及放疗对MTCMTCMTCMTC疗效不大疗效不大疗效不大疗效不大n n 遗传性遗传性遗传性遗传性MTCMTCMTCMTC中中中中90%90%90%90%的患者是多发性的的患者是多发性的的患者是多发性的的患者是多发性的n n 对于临床确诊的对于临床确诊的对于临床确诊的对于临床确诊的MTCMTCMTCMTC，约，约，约，约70%70%70%70%80808080即有淋巴结转移即有淋巴结转移即有淋巴结转移即有淋巴结转移n n 术后降钙素激发试验可评估肿瘤切除彻底性术后降钙素激发试验可评估肿瘤切除彻底性术后降钙素激发试验可评估肿瘤切除彻底性术后降钙素激发试验可评估肿瘤切除彻底性13MTC的治疗选择依据 MTC较分化好的甲状腺癌进展快13MTC的预防性手术切除的预防性手术切除n n MEN 2A MEN 2A MEN 2A MEN 2A、MEN 2BMEN 2BMEN 2BMEN 2B和和和和FMTCFMTCFMTCFMTC为常染色体显性遗传，具有家族史的患者，可行基为常染色体显性遗传，具有家族史的患者，可行基为常染色体显性遗传，具有家族史的患者，可行基为常染色体显性遗传，具有家族史的患者，可行基因学检查，了解有无相关基因病变因学检查，了解有无相关基因病变因学检查，了解有无相关基因病变因学检查，了解有无相关基因病变n n 若基因学诊断明确若基因学诊断明确若基因学诊断明确若基因学诊断明确MEN 2AMEN 2AMEN 2AMEN 2A、MEN 2BMEN 2BMEN 2BMEN 2B或或或或FMTCFMTCFMTCFMTC，可行预防性手术，可行预防性手术，可行预防性手术，可行预防性手术n n MEN 2AMEN 2AMEN 2AMEN 2A：在：在：在：在5 5 5 56 6 6 6岁时可行预防性甲状腺切除，是否需行淋巴结清扫根岁时可行预防性甲状腺切除，是否需行淋巴结清扫根岁时可行预防性甲状腺切除，是否需行淋巴结清扫根岁时可行预防性甲状腺切除，是否需行淋巴结清扫根据术后降钙素和基因突变的具体类型决定据术后降钙素和基因突变的具体类型决定据术后降钙素和基因突变的具体类型决定据术后降钙素和基因突变的具体类型决定n n MEN 2BMEN 2BMEN 2BMEN 2B：因此型疾病在婴幼儿及发病，病变进展迅速，建议出生后：因此型疾病在婴幼儿及发病，病变进展迅速，建议出生后：因此型疾病在婴幼儿及发病，病变进展迅速，建议出生后：因此型疾病在婴幼儿及发病，病变进展迅速，建议出生后6 6 6 6月月月月内行甲状腺切除术，最好在内行甲状腺切除术，最好在内行甲状腺切除术，最好在内行甲状腺切除术，最好在1 1 1 1月内行甲状腺切除术月内行甲状腺切除术月内行甲状腺切除术月内行甲状腺切除术n n FMTCFMTCFMTCFMTC：因此型发病年龄较迟、病变进展缓慢，预防性甲状腺切除存有：因此型发病年龄较迟、病变进展缓慢，预防性甲状腺切除存有：因此型发病年龄较迟、病变进展缓慢，预防性甲状腺切除存有：因此型发病年龄较迟、病变进展缓慢，预防性甲状腺切除存有争议，建议争议，建议争议，建议争议，建议5 5 5 510101010岁前行甲状腺切除，或根据降钙素水平选择手术时机岁前行甲状腺切除，或根据降钙素水平选择手术时机岁前行甲状腺切除，或根据降钙素水平选择手术时机岁前行甲状腺切除，或根据降钙素水平选择手术时机14MTC的预防性手术切除 MEN 2A、MEN 2B和FMTCPalpable MTC的治疗的治疗n n 由于缺乏有效的辅助治疗手段，术前评估肿瘤侵犯的程度对选择手术时机由于缺乏有效的辅助治疗手段，术前评估肿瘤侵犯的程度对选择手术时机由于缺乏有效的辅助治疗手段，术前评估肿瘤侵犯的程度对选择手术时机由于缺乏有效的辅助治疗手段，术前评估肿瘤侵犯的程度对选择手术时机非常重要非常重要非常重要非常重要n n 推荐手术方案：推荐手术方案：推荐手术方案：推荐手术方案：全甲状腺切除全甲状腺切除全甲状腺切除全甲状腺切除+甲状旁腺切除后自体移植甲状旁腺切除后自体移植甲状旁腺切除后自体移植甲状旁腺切除后自体移植+中央区（中央区（中央区（中央区（VIVIVIVI、VIIVIIVIIVII）淋巴结清扫）淋巴结清扫）淋巴结清扫）淋巴结清扫+同侧颈外侧区（同侧颈外侧区（同侧颈外侧区（同侧颈外侧区（IIIIIIIIV V V V）淋巴结清扫，对侧颈部外侧区淋巴）淋巴结清扫，对侧颈部外侧区淋巴）淋巴结清扫，对侧颈部外侧区淋巴）淋巴结清扫，对侧颈部外侧区淋巴结清扫根据淋巴结累及范围决定结清扫根据淋巴结累及范围决定结清扫根据淋巴结累及范围决定结清扫根据淋巴结累及范围决定Sabiston Textbook of Surgery,18th EditionSabiston Textbook of Surgery,18th Edition15Palpable MTC的治疗 由于缺乏有效的辅助治疗手段，1616MTC的治疗的治疗uu 颈部中心区：两侧至左右颈动脉鞘，头侧至舌骨，尾侧至无名静脉颈部中心区：两侧至左右颈动脉鞘，头侧至舌骨，尾侧至无名静脉颈部中心区：两侧至左右颈动脉鞘，头侧至舌骨，尾侧至无名静脉颈部中心区：两侧至左右颈动脉鞘，头侧至舌骨，尾侧至无名静脉uu 颈部侧区：从颈动脉鞘至斜方肌，尾侧自锁骨下静脉向上至舌下神经颈部侧区：从颈动脉鞘至斜方肌，尾侧自锁骨下静脉向上至舌下神经颈部侧区：从颈动脉鞘至斜方肌，尾侧自锁骨下静脉向上至舌下神经颈部侧区：从颈动脉鞘至斜方肌，尾侧自锁骨下静脉向上至舌下神经uu 纵隔区：纵隔区位于胸骨后方，包括上前和上后纵隔内从无名静脉到气管分叉纵隔区：纵隔区位于胸骨后方，包括上前和上后纵隔内从无名静脉到气管分叉纵隔区：纵隔区位于胸骨后方，包括上前和上后纵隔内从无名静脉到气管分叉纵隔区：纵隔区位于胸骨后方，包括上前和上后纵隔内从无名静脉到气管分叉n n 纵隔区淋巴结清扫纵隔区淋巴结清扫纵隔区淋巴结清扫纵隔区淋巴结清扫pp 颈中心区有颈中心区有颈中心区有颈中心区有3 3 3 3枚以上淋巴结转移枚以上淋巴结转移枚以上淋巴结转移枚以上淋巴结转移pp 一侧颈侧区有淋巴结转移一侧颈侧区有淋巴结转移一侧颈侧区有淋巴结转移一侧颈侧区有淋巴结转移pp 在颈部和纵隔移行处有淋巴结转移在颈部和纵隔移行处有淋巴结转移在颈部和纵隔移行处有淋巴结转移在颈部和纵隔移行处有淋巴结转移n n 散发性散发性散发性散发性MTCMTCMTCMTC：一般建议行甲状腺全切除：一般建议行甲状腺全切除：一般建议行甲状腺全切除：一般建议行甲状腺全切除+颈部中心区淋巴结清扫颈部中心区淋巴结清扫颈部中心区淋巴结清扫颈部中心区淋巴结清扫n n 遗传性遗传性遗传性遗传性MTCMTCMTCMTC：强烈建议行甲状腺全切除：强烈建议行甲状腺全切除：强烈建议行甲状腺全切除：强烈建议行甲状腺全切除+颈部中心区颈部中心区颈部中心区颈部中心区+双侧颈侧区淋巴结清扫双侧颈侧区淋巴结清扫双侧颈侧区淋巴结清扫双侧颈侧区淋巴结清扫甲状腺癌（人民卫生出版社）甲状腺癌（人民卫生出版社）甲状腺癌（人民卫生出版社）甲状腺癌（人民卫生出版社）17MTC的治疗 颈部中心区：两侧至左右颈动脉鞘，头侧至舌骨，尾残留或复发性残留或复发性MTC的治疗的治疗uu 对不伴有远处转移且未行淋巴结清扫的患者，建议再次手术行淋巴结清扫对不伴有远处转移且未行淋巴结清扫的患者，建议再次手术行淋巴结清扫对不伴有远处转移且未行淋巴结清扫的患者，建议再次手术行淋巴结清扫对不伴有远处转移且未行淋巴结清扫的患者，建议再次手术行淋巴结清扫uu 已有远处转移患者是再次手术治疗的禁忌，除非手术能减轻患者的症状如解除已有远处转移患者是再次手术治疗的禁忌，除非手术能减轻患者的症状如解除已有远处转移患者是再次手术治疗的禁忌，除非手术能减轻患者的症状如解除已有远处转移患者是再次手术治疗的禁忌，除非手术能减轻患者的症状如解除气道压迫或巨大肿瘤引起的顽固性腹泻气道压迫或巨大肿瘤引起的顽固性腹泻气道压迫或巨大肿瘤引起的顽固性腹泻气道压迫或巨大肿瘤引起的顽固性腹泻18残留或复发性MTC的治疗 对不伴有远处转移且未行淋巴结清扫的MTC的辅助治疗的辅助治疗n n 奥曲肽：奥曲肽：奥曲肽：奥曲肽：40%40%40%40%60%60%60%60%的的的的MTCMTCMTCMTC组织中生长抑素受体阳性组织中生长抑素受体阳性组织中生长抑素受体阳性组织中生长抑素受体阳性pp 治疗侵犯到腺体之外的治疗侵犯到腺体之外的治疗侵犯到腺体之外的治疗侵犯到腺体之外的MTCMTCMTCMTC时疗效没有达到人们的期望时疗效没有达到人们的期望时疗效没有达到人们的期望时疗效没有达到人们的期望pp 治疗由于降钙素分泌过多引起的症状如腹泻时有一定疗效治疗由于降钙素分泌过多引起的症状如腹泻时有一定疗效治疗由于降钙素分泌过多引起的症状如腹泻时有一定疗效治疗由于降钙素分泌过多引起的症状如腹泻时有一定疗效n n 放射性碘：放射性碘：放射性碘：放射性碘：MTCMTCMTCMTC不是来源于甲状腺滤泡细胞，不能摄取、蓄积放射性碘不是来源于甲状腺滤泡细胞，不能摄取、蓄积放射性碘不是来源于甲状腺滤泡细胞，不能摄取、蓄积放射性碘不是来源于甲状腺滤泡细胞，不能摄取、蓄积放射性碘pp 对对对对MTCMTCMTCMTC无效无效无效无效pp 碘标记的抗碘标记的抗碘标记的抗碘标记的抗CEA mAbCEA mAbCEA mAbCEA mAb对转移灶检测有用，亦可用于治疗对转移灶检测有用，亦可用于治疗对转移灶检测有用，亦可用于治疗对转移灶检测有用，亦可用于治疗n n 外照射：外照射：外照射：外照射：pp 尽可能避免使用，尽可能避免使用，尽可能避免使用，尽可能避免使用，pp 对无法手术的患者，可尝试用于减轻症状、改善痛苦对无法手术的患者，可尝试用于减轻症状、改善痛苦对无法手术的患者，可尝试用于减轻症状、改善痛苦对无法手术的患者，可尝试用于减轻症状、改善痛苦n n 化疗：化疗：化疗：化疗：pp MTCMTCMTCMTC对化疗几乎没有反应，仅极少数病例获得部分缓解和长期控制对化疗几乎没有反应，仅极少数病例获得部分缓解和长期控制对化疗几乎没有反应，仅极少数病例获得部分缓解和长期控制对化疗几乎没有反应，仅极少数病例获得部分缓解和长期控制pp 联合用药优于单一用药：阿霉素联合用药优于单一用药：阿霉素联合用药优于单一用药：阿霉素联合用药优于单一用药：阿霉素+顺铂，顺铂，顺铂，顺铂，5-FU+5-FU+5-FU+5-FU+链霉素等链霉素等链霉素等链霉素等19MTC的辅助治疗 奥曲肽：40%60%的MTC组织中生长抑MTC的预后（国外）的预后（国外）不同不同不同不同pTNMpTNMpTNMpTNM分期的生存率分期的生存率分期的生存率分期的生存率qq 预后不良因素为：肿瘤广泛侵袭、肿瘤分期偏晚、男性、年龄预后不良因素为：肿瘤广泛侵袭、肿瘤分期偏晚、男性、年龄预后不良因素为：肿瘤广泛侵袭、肿瘤分期偏晚、男性、年龄预后不良因素为：肿瘤广泛侵袭、肿瘤分期偏晚、男性、年龄45454545岁、散发性岁、散发性岁、散发性岁、散发性MTCMTCMTCMTCqq 生物化学治愈（术后降钙素正常）生物化学治愈（术后降钙素正常）生物化学治愈（术后降钙素正常）生物化学治愈（术后降钙素正常）10101010年生存率为年生存率为年生存率为年生存率为98989898，非治愈者为，非治愈者为，非治愈者为，非治愈者为7070707020MTC的预后（国外）不同pTNM分期的生存率 预后不良因素为MTC的预后（国内）的预后（国内）21MTC的预后（国内）21