甲减本科ppt课件

甲状腺功能减退症（甲减）甲状腺功能减退症（甲减）扬州大学医学院第二临床学院内分泌科扬州大学医学院第二临床学院内分泌科王王 颖颖甲减本科1甲状腺功能减退症（甲减）扬州大学医学院第二临床学院内分泌科甲掌握甲状腺功能减退症的临床表现和治疗方法熟悉甲状腺性甲减最常见的病因慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病因、发病机制、临床表现和诊断要点了解甲状腺功能减退症的分类和常见病因讲授目的和要求讲授目的和要求甲减本科2讲授目的和要求甲减本科2一、定义甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿（myxedema）甲减本科3一、定义甲状腺功能减退症（hypothyroidism）二、甲减的分类-根据起病年龄分类呆小症（又称克汀病），功能减退始于胎儿期或新生儿期幼年型甲减，功能减退始于发育期或儿童期成年型甲减，功能减退始于成人期甲减本科4二、甲减的分类-根据起病年龄分类呆小症（又称克汀病），功能减根据病变部位分类 原发性甲减（甲状腺本身病变）占全部甲减的95%以上；常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）TSH或TRH分泌减少所致；常见原因：产后大出血、垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致甲减本科5根据病变部位分类原发性甲减（甲状腺本身病变）甲减本科根据病因分类药物性甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减甲减本科6根据病因分类药物性甲减甲减本科6根据甲状腺功能减低的程度分类临床甲减（overthypothyroidism）亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）甲减本科7根据甲状腺功能减低的程度分类临床甲减（overthypo甲状腺性甲减的主要病因自身免疫损伤：各种自身免疫性甲状腺炎如桥本甲状腺炎、甲状腺破坏：手术、放射碘治疗碘过量抗甲状腺药物三、病因甲减本科8三、病因甲减本科8中枢性甲减的病因 继发性甲减由垂体疾病使促甲状腺激素（TSH）分泌减少引起三发性甲减由下丘脑疾病使TRH分泌减少，导致垂体TSH分泌减少所致甲减本科9中枢性甲减的病因继发性甲减甲减本科9周围性甲减的病因 少见，多为家族遗传性疾病受体前、受体以及受体后机制甲状腺激素不能发挥正常的生物效应甲减本科10周围性甲减的病因少见，多为家族遗传性疾病甲减本科10病史询问：手术放射治疗及既往甲状腺疾病史发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现四、临床表现病情轻的早期病人可以没有特异症状畏寒、乏力、体重增加、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕甲减本科11病史询问：手术放射治疗及既往甲状腺疾病史四、临床表现病情轻典型病人1、粘液性水肿面容：可有表情呆滞、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，声音嘶哑，头发干燥，稀疏，脆细2、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，指甲生长缓慢，厚 脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落3、精神神经系统 反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退，腱反射变化具有特征性 4 4、肌肉和关节 肌肉松弛无力，常感肌肉关节疼痛、僵硬。受冷后加重。发育期间骨龄常延迟。四、临床表现甲减本科12典型病人四、临床表现甲减本科12典型病人5、心血管系统 心动过缓，心音低弱，心输出量减低，心包积液 6.6.血液系统：贫血 7.7.消化系统 食欲、腹胀、便秘 8.内分泌系统：女性月经过多，久病闭经，少数病人出现泌乳，继发垂体增大9.粘液性水肿昏迷严重全身疾病,甲状腺激素替代治疗中断,寒冷,手术,麻痹,镇静药等可诱发。嗜睡,低体温,呼吸徐缓,心动过缓,血压下降,肌肉松弛,甚至昏迷,休克等四、临床表现甲减本科13典型病人四、临床表现甲减本科13Figure 9-3.(A)Theclassictorpidfaciesofseveremyxedemainaman.Thefaceappearspuffy,andtheeyelidsareedematous.Theskinisthickenedanddry.(B)Thefaciesinpituitarymyxedemaisoftencharacterizedbyskinofnormalthickness,coveredbyfinewrinkles.Puffinessisusuallylessthaninprimarymyxedema.Theeyelidsareoftenedematous.Thepalpebralfissuremaybenarrwowedbecauseofblepharoptosis,duetodiminishedtoneofthesympatheticnervousfiberstoMllerslevatorpalpebralsuperiousmuscleandistheoppositeofthelidretractionseeninthyrotoxicosis.Themodestmeasurableexophthalmosseeninsomepatientswithmyxedemaispresumablyrelatedtoaccumulationofthesamemucousedemaintheorbitasisseenelsewhere.Itisnotprogressiveandcarriesnothreattovision,asintheophthalmopathyofGravesdisease.Thetongueisusuallylarge,occasionallytothepointofclumsiness.Sometimesapatientwillcomplainofthisproblem.Sometimesitissmooth,asinperniciousanemia(ofcourse,perniciousanemiamaycoexist).Patientsdonotusuallycomplainofsorenessofthetongue,astheymayinperniciousanemia.Whenanemiaismarked,thetonguemaybepale,butmoreoftenitisred,incontrasttothepallidface.甲减本科14Figure9-3.(A)TheclassictoFigure 15-12.Tenyearoldfemalewithsevere1hypothyroidismduetoprimarymyxedemabefore(A)andafter(B)treatment.Presentingcomplaintwaspoorgrowth.Notethedullfacies,relativeobesityandimmaturebodproportionspriortotreatment.Atage10yearsshehadnotlostasingledeciduoustooth.Aftertreatmentwasinitiated(indicatedbythearrowinPanelC),shelost6teethin10monthsandhadstrikingcatchupgrowth.Boneagewas5yearsatachronologicageof10years.TSHreceptorblockingantibodieswerenegative.甲减本科15Figure15-12.Tenyearoldfem甲状腺肿甲减本科16甲减本科16血清促甲状腺激素（TSH）原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关亚临床甲减仅有TSH增高血清TT4、FT4、TT3、FT3甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标TPOAb的意义较为肯定五、实验室检查五、实验室检查甲减本科17血清促甲状腺激素（TSH）五、实验室检查甲减本科17轻、中度正色素性贫血血清总胆固醇、甘油三酯升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别五、实验室检查五、实验室检查甲减本科18轻、中度正色素性贫血五、实验室检查甲减本科18131I摄取率减低TRH兴奋试验中枢性甲减（下丘脑或垂体原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别下丘脑性甲减：TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟垂体性甲减：TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于2倍或者增加4.0mIU/L）原发性甲减：进一步增高五、实验室检查五、实验室检查甲减本科19131I摄取率五、实验室检查甲减本科19六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断诊断诊断1.临床表现临床表现2.实验室检查实验室检查 甲减本科20六、诊断与鉴别诊断诊断甲减本科20甲减的诊断思路甲减本科21甲减的诊断思路甲减本科21鉴别诊断贫血垂体瘤水肿心包积液低T3综合征（甲状腺功能正常的病态综合征）甲减本科22鉴别诊断贫血甲减本科22本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。甲状腺功能正常的病态综合征甲减本科23本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征（nonthyr低T3综合征临床没有甲减的表现实验室检查血清TT3减低，rT3增高血清TT4正常，FT4正常血清TSH正常疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征甲减本科24低T3综合征临床没有甲减的表现甲减本科24治疗目标临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。七、治七、治 疗疗甲减本科25治疗目标七、治疗甲减本科25左甲状腺素钠（L-T4）（主要）甲状腺片剂量个体化替代治疗药物甲减本科26左甲状腺素钠（L-T4）（主要）替代治疗药物甲减本科26服药方法终生用药一般从25-50g/天开始，每1-2周增加25g，直到达到治疗目标缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病甲减本科27服药方法甲减本科27监测指标治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡重新建立时间治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标甲减本科28监测指标治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标甲减本科28甲状腺功能减退症的特殊问题亚临床甲减粘液性水肿昏迷甲减本科29甲状腺功能减退症的特殊问题亚临床甲减甲减本科29普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。美国为4-8.5%我国为3.1%患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）甲减本科30普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。亚临床甲减（sub亚临床甲减的临床表现 亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症状和体征本病的主要危害进展为临床甲减动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育甲减本科31亚临床甲减的临床表现亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症亚临床甲减甲状腺激素替代治疗TSH10mIU/L、高胆固醇血症。给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减。甲减本科32亚临床甲减甲状腺激素替代治疗甲减本科32粘液性水肿昏迷由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成多见于老年长期未获治者通常由并发疾病所诱发预后差，死亡率达到20%甲减本科33粘液性水肿昏迷由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造粘液性水肿昏迷的临床表现(一一)昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态(二二)低体温低体温：粘液性水肿的标志和特点：粘液性水肿的标志和特点(三三)呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低，呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低，二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒(四四)心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液，心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液，(五五)血压低血压低严重者四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，休克、昏迷，可伴发严重者四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，休克、昏迷，可伴发心、肾功能衰竭，常威胁生命。心、肾功能衰竭，常威胁生命。五低：低反应、低体温、五低：低反应、低体温、低通气功能、低心率、低血压低通气功能、低心率、低血压甲减本科34粘液性水肿昏迷的临床表现(一)昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状粘液性水肿昏迷的治疗1、补充甲状腺激素补充甲状腺激素：首选L-T3针：静注针：静注10g，Q4h或L-T4针：首剂针：首剂300-500ug iv，后，后50ug iv qd 或用片剂（鼻饲）：或用片剂（鼻饲）：左旋甲状腺素片：首剂左旋甲状腺素片：首剂100-200ug，后，后50ug qd2、糖皮质激素、糖皮质激素 氢化可的松：氢化可的松：200mg300mgqd甲减本科35粘液性水肿昏迷的治疗1、补充甲状腺激素：甲减本科35粘液性水肿昏迷的治疗3、一般疗法及支持治疗、一般疗法及支持治疗n保温：增加被褥或调节室温保温：增加被褥或调节室温n供氧：积极改善呼吸状况，保证呼吸道通畅，必要供氧：积极改善呼吸状况，保证呼吸道通畅，必要时作气管切开时作气管切开n控制液体出入量，如不发热，每日控制液体出入量，如不发热，每日5001000ml已足够已足够，葡萄糖，葡萄糖n禁用镇静剂和麻醉药禁用镇静剂和麻醉药 4、防治感染，去除诱因、防治感染，去除诱因甲减本科36粘液性水肿昏迷的治疗3、一般疗法及支持治疗甲减本科36谢谢！甲减本科37甲减本科37亚临床甲减的诊断标准 血清TSH超过正常参考值范围的上限血清FT4正常需要排除以下情况：严重疾患恢复期血清TSH水平升高破坏性甲状腺炎的恢复期未经治疗的原发性肾上腺皮质功能不全甲减本科38亚临床甲减的诊断标准血清TSH超过正常参考值范围的上限甲亚临床甲减的临床表现 亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症状和体征本病的主要危害进展为临床甲减动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育甲减本科39亚临床甲减的临床表现亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症亚临床甲减的治疗血清TSH5-10mIU/L的患者合并甲减相关异常，征得同意，试用L-T4单纯TSH异常，征得同意，随访甲功血清TSH10mIU/L的患者征得同意，给予L-T4治疗小剂量开始，每6-8周检测血清TSH调整L-T4甲减本科40亚临床甲减的治疗血清TSH5-10mIU/L的患者甲减本妊娠合并甲减 甲减本科41妊娠合并甲减甲减本科41妊娠合并甲减的诊断妊娠前三个月的TSH正常上限可以设定在2.5mIU/L（保守值）TT4低于100nmol/L（7.8g/dl）为低T4血症下限甲减本科42妊娠合并甲减的诊断妊娠前三个月的TSH正常上限可以设定在2.妊娠合并甲减的治疗 治疗LT4（避免与离子补充剂、含离子多种维生素、黄豆食品等同时摄入）监测与目标TSH2.5mIU/L每6-8周测定TSH。若调整LT4，每4-6周测定TSH甲减本科43妊娠合并甲减的治疗治疗甲减本科43甲减的临床表现甲减本科44甲减的临床表现甲减本科44早期：食欲差少哭闹嗜睡自发动作少皮肤干燥粗厚声音嘶哑以后：生长缓慢、反应迟钝、智力低下、呆小症面容（头大、鼻根宽且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎）。心率缓慢，体温偏低，脐疝多见，甚至聋哑或精神失常，成年后身高不足一米三呆小症甲减本科45早期：食欲差少哭闹嗜睡自发动作少皮肤干燥粗厚声音幼年型甲减幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小病显著外，余均和呆小病相似较大儿童及青春期发病者，则类似成人型甲减，但伴有不同程度的生长阻滞，青春期延迟甲减本科46幼年型甲减幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小病显成人型甲减低基础代谢率症群粘液性水肿面容皮肤精神神经系统肌肉和关节心血管系统呼吸系统内分泌系统泌尿系统及水电解质代谢血液系统血脂代谢粘液性水肿昏迷甲减本科47成人型甲减低基础代谢率症群呼吸系统甲减本科47生化检查血红蛋白及红细胞减少血胡萝卜素增高17-酮类固醇，17-羟皮质类固醇降低糖耐量试验呈低平曲线，胰岛素反应延迟基础代谢率降低，常在-35%-45%甲减本科48生化检查血红蛋白及红细胞减少甲减本科48生化检查胆固醇明显升高，甲状腺性甲减常大于7.8mmol/L(300mg/dl)，而继发性甲减胆固醇正常或降低血清甘油三酯，同型半胱氨酸，磷酸肌酸激酶（CPK），乳酸脱氢酶（LDH）增高甲减本科49生化检查胆固醇明显升高，甲状腺性甲减常大于7.8mmol/L其他检查 心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有P-R间期过长及QRS波时限增加心脏超声波检查示心包积液，治疗后可完全恢复必要时做垂体磁共振，以除外下丘脑垂体肿瘤甲减本科50其他检查心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有X线检查成骨中心出现和成长迟缓（骨龄延迟）成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发性骨化灶）骨骺与骨干的愈合延迟心影于X片上常为弥漫性双侧增大甲减本科51X线检查成骨中心出现和成长迟缓（骨龄延迟）甲减本科51脑电图检查 某些呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无a波，表现脑中枢功能障碍甲减本科52脑电图检查某些呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，甲状腺激素谱与功能试验血清TSH和甲状腺激素甲状腺吸131I率常为低平曲线甲减本科53甲状腺激素谱与功能试验血清TSH和甲状腺激素甲减本科53功能试验-TRH兴奋试验 甲状腺性甲减：基础TSH升高，TRH刺激后TSH升高更明显垂体性甲减：基础TSH正常或偏低，TRH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反应，表明垂体TSH贮备功能降低下丘脑性甲减：基础TSH正常或偏低，在TRH刺激后TSH升高，并呈延迟反应甲减本科54功能试验-TRH兴奋试验甲状腺性甲减：基础TSH升高，TR抗体检测 甲状腺特性性抗体促甲状腺激素受体抗体（TRAb）血清抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)碘转运体（NIS）抗体甲状腺非特异性抗体甲减本科55抗体检测甲状腺特性性抗体甲减本科55血清TSH增高，FT4减低，甲状腺性甲减即可诊断如血清TSH正常或减低，FT4亦减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH试验来区分甲减的诊断甲减本科56血清TSH增高，FT4减低，甲状腺性甲减即可诊断甲减的诊断呆小病症的特殊面容应注意和先天性愚呆（伸舌样痴呆称唐氏综合征）鉴别TSH应列为新生儿常规检测项目应仔细观察婴幼儿生长，发育，面貌，皮肤，饮食，睡眠，大便等各方面情况，必要时作有关实验室检查对疑似而不能确诊的病例，可行试验治疗鉴别诊断-先天性愚呆甲减本科57呆小病症的特殊面容应注意和先天性愚呆（伸舌样痴呆称唐氏综合征鉴别诊断-先天性愚呆早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖、水肿，需与其他原因引起的贫血、肾病综合征或特发性水肿相鉴别蝶鞍增大，应与垂体瘤相鉴别伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别心包积液，需与其他原因的心包积液相鉴别甲减本科58鉴别诊断-先天性愚呆早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖、鉴别比较困难患者有临床甲减征象血清T4浓度增高甲状腺131碘摄率可增高T4、T3疗效不著，提示受体不敏感周围性甲减的鉴别诊断甲减本科59鉴别比较困难周围性甲减的鉴别诊断甲减本科59指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征5脱碘酶的活性被抑制，外周T4向T3转换减少T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加多见于危重病患者T4与TSH大多正常鉴别诊断-低T3综合征甲减本科60指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征鉴别诊断-低T3甲减的治疗甲减本科61甲减的治疗甲减本科61呆小症的治疗 初生期呆小病最初口服T35g每8小时一次及L-甲状腺素钠（L-T4）25g/d3天后，L-T4增加至37.5g/d，6天后T3改至2.5g，每8小时一次在治疗进程中L-T4逐渐增至每天50g，而T3逐渐减量至停用一般要求在3-4周内将甲状腺功能控制正常甲减本科62呆小症的治疗初生期呆小病最初口服T35g每8小时一次及首选药物L-甲状腺素钠（L-T4）起始剂量：每日口服25g每12周增加25g，直到最佳疗效替代维持剂量：每日维持量为标准体重1.4-1.6g，女性约为75125g/天男性约为125200g/天成人型甲减的治疗甲减本科63首选药物L-甲状腺素钠（L-T4）成人型甲减的治疗甲减本科成人型甲减的治疗干甲状腺片该药的甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，容易导致高T3血症。另外，此制剂碘含量较高L-三碘甲状腺原氨酸（L-T3）吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不常规单独应用甲减本科64成人型甲减的治疗干甲状腺片甲减本科64替代治疗的注意事项 替代治疗的目标是FT4恢复到正常范围的上限接受替代治疗剂量的患者需每年检测至少两次血清TSH、FT4或TT4、FT3或TT3水平治疗个体化从小剂量开始，6-8周复查甲状腺功能而调整剂量建议3-5月将甲状腺功能控制在正常水平甲减本科65替代治疗的注意事项替代治疗的目标是FT4恢复到正常范围的上粘液性水肿昏迷的治疗 补充甲状腺激素保暖吸氧肾上腺糖皮质激素积极控制感染，治疗原发病根据需要补液升压药甲减本科66粘液性水肿昏迷的治疗补充甲状腺激素甲减本科66此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！甲减本科67此课件下载可自行编辑修改，供参考！甲减本科67