甲亢的药物治疗培训ppt课件

甲亢的药物治疗甲亢的药物治疗甲亢的药物治疗1内容内容概述概述抗甲状腺药物抗甲状腺药物与与ATDATD疗效有关因素疗效有关因素GravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案2甲亢的药物治疗内容概述2甲亢的药物治疗2甲亢的定义甲亢的定义o甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）简称甲亢，也称甲状腺毒症是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素,或甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起的一系列高代谢征群o主要临床表现为多食、消瘦、畏热，多汗、心悸、激动、眼球突出、甲状腺肿大等o甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状腺素过多，而甲状腺毒症甲状腺毒症（ThyrotoxicosisThyrotoxicosis），），则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症3甲亢的药物治疗甲亢的定义3甲亢的药物治疗3甲亢的病因甲亢的病因oo甲状腺性：甲状腺性：甲状腺性：甲状腺性：GravesGraves病病(毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿)多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 毒性腺瘤毒性腺瘤oo垂体性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢oo伴瘤综合征伴瘤综合征伴瘤综合征伴瘤综合征oo暂时性甲亢：暂时性甲亢：暂时性甲亢：暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎，Hashimotothyroditis)Hashimotothyroditis)4甲亢的药物治疗甲亢的病因甲状腺性：4甲亢的药物治疗4GravesGraves病病 v甲亢的主要病因，占甲亢的甲亢的主要病因，占甲亢的85%85%左右左右v女：男女：男=4-8=4-8：1 1v是自身免疫性甲状腺病（是自身免疫性甲状腺病（AITD)AITD)的一种的一种 vTSHTSH受受体体抗抗体体（TRAbTRAb）与与TSHTSH受受体体结结合合而而产产生生类类似似于于TSHTSH的生物学效应的生物学效应 简称简称GDGD5甲亢的药物治疗Graves病 简称GD5甲亢的药物治疗5临床表床表现 甲甲状状腺腺弥弥漫漫性性肿肿大大和和高高代代谢谢症症候候群；群；部部分分典典型型病病例例伴伴有有突突眼眼和和/或或胫胫前前粘液性水肿；粘液性水肿；少少数数病病例例表表现现为为甲甲状状腺腺功功能能正正常常的眼病的眼病6甲亢的药物治疗临床表现 6甲亢的药物治疗6GDGD甲亢的治疗概况甲亢的治疗概况传统传统GDGD治疗方法：治疗方法：抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗放射性碘治疗手术手术甲状腺动脉介入治疗甲状腺动脉介入治疗甲亢病因、病理生理和病程呈现多样性，治疗上需甲亢病因、病理生理和病程呈现多样性，治疗上需要因人而异，个体化。要因人而异，个体化。7甲亢的药物治疗GD甲亢的治疗概况传统GD治疗方法：7甲亢的药物治疗7区域区域选择的差异选择的差异8甲亢的药物治疗区域选择的差异8甲亢的药物治疗8内容内容o概述概述o抗甲状腺药物抗甲状腺药物o与与ATDATD疗效有关因素疗效有关因素oGravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案9甲亢的药物治疗内容概述9甲亢的药物治疗9患者是否为以患者是否为以ATDATD作为一线治疗的合适候作为一线治疗的合适候选人？选人？ATDATD作为甲亢的决定性治疗指证：作为甲亢的决定性治疗指证：（1 1）青少年及儿童甲亢患者；）青少年及儿童甲亢患者；（2 2）病情较轻，病程较短，甲状腺肿大程度较轻者；）病情较轻，病程较短，甲状腺肿大程度较轻者；（3 3）患甲亢的孕妇；）患甲亢的孕妇；（4 4）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；（5 5）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；（6 6）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。10甲亢的药物治疗患者是否为以ATD作为一线治疗的合适候选人？ATD作为甲亢的10决定药物治疗后医师面临的问题决定药物治疗后医师面临的问题应采用哪种药物？甲巯咪唑？应采用哪种药物？甲巯咪唑？PTUPTU？治疗多长时间能达到缓解？治疗多长时间能达到缓解？药药物物剂剂量量对对疾疾病病缓缓解解是是否否有有影影响响？多多大大的的初初始始剂量能使患者的病情得到控制？剂量能使患者的病情得到控制？治治疗疗过过程程中中是是否否同同时时，或或在在ATDATD治治疗疗后后予予以以甲甲状状腺素可减少复发的机会？腺素可减少复发的机会？11甲亢的药物治疗决定药物治疗后医师面临的问题应采用哪种药物？甲巯咪唑？PTU11抗甲状腺药物抗甲状腺药物l抗甲状腺药物的作用机制l甲巯咪唑和PTU的特点比较l抗甲状腺药物的副反应12甲亢的药物治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物的作用机制12甲亢的药物治疗12 抗甲状腺药物的作用机制抗甲状腺药物的作用机制13甲亢的药物治疗 抗甲状腺药物的作用机制13甲亢的药物治疗1314甲亢的药物治疗14甲亢的药物治疗14甲状腺内的作用：甲状腺内的作用：ATDATD在甲状腺中浓聚在甲状腺中浓聚.通过阻止甲通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化氧化酶介导的碘化,而抑制甲状腺素而抑制甲状腺素的合成的合成.有研究显示有研究显示ATDATD抑制甲状腺受体的抑制甲状腺受体的转录转录,阻断甲状腺素的外周作用阻断甲状腺素的外周作用.甲状腺外的作用甲状腺外的作用:#PTUPTU阻断阻断T4-T3T4-T3转换；转换；其它作用：其它作用：#免疫抑制作用免疫抑制作用,如抗体如抗体/免疫免疫分子等随甲亢控制而降低分子等随甲亢控制而降低;#诱导甲状腺内淋巴细胞凋诱导甲状腺内淋巴细胞凋 亡亡,HLA,HLA分子表达下降分子表达下降;#甲状腺内抑制性甲状腺内抑制性T T增加增加,辅辅 助助T T降低降低,NK,T,NK,T减少减少.15甲亢的药物治疗甲状腺内的作用：甲状腺外的作用:15甲亢的药物治疗15甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶作用特点的比较作用特点的比较16甲亢的药物治疗甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶作用特点的比较16甲亢的药物治疗16甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶作用特性作用特性每日需要量每日需要量投药间期投药间期使甲状腺功能恢复正常的时间使甲状腺功能恢复正常的时间 二者存在着差异二者存在着差异17甲亢的药物治疗甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶作用特性17甲亢的药物治疗17甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗属性甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗属性 甲巯咪唑甲巯咪唑 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶血清峰浓度血清峰浓度 1-21-2小时小时 1 12 2小时小时2424h h抑制抑制 TPOTPO 72.5%72.5%28.6%28.6%每日治疗剂量每日治疗剂量开始开始 15-30 15-30mg mg 150-300mg150-300mg长期长期 2.5-10 2.5-10mg mg 50-200mg50-200mg每日给药次数每日给药次数 开始开始 1-3 1-3 2-42-4长期长期 1 1 1-21-2甲功正常达到时间甲功正常达到时间XSDXSD 6.7 4.66.7 4.6周周 16.8 13.716.8 13.7周周血浆蛋白结合血浆蛋白结合 低低 高高(80%-90%)(80%-90%)通过胎盘、乳汁通过胎盘、乳汁 微量微量 极微量极微量抑制抑制T4 T3T4 T3 无无 有有18甲亢的药物治疗甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗属性 18甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较甲巯咪唑的疗效优于甲巯咪唑的疗效优于PTUPTU，每日给药每日给药1-21-2次，较低剂量，次，较低剂量，可较快地取得治疗上的满意疗效。可较快地取得治疗上的满意疗效。PTUPTU有其特殊的优点：有其特殊的优点：l大剂量（大剂量（600mg600mg）可抑制）可抑制T4T4向向T3T3的转变，用于甲亢危象的抢救的转变，用于甲亢危象的抢救lPTUPTU透过胎盘少，用于妊娠甲亢透过胎盘少，用于妊娠甲亢19甲亢的药物治疗甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较甲巯咪唑的疗效优于PTU，每日19甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶无论甲巯咪唑还是无论甲巯咪唑还是PTUPTU，均在肠道快速吸收，血清峰浓，均在肠道快速吸收，血清峰浓度为度为1-21-2小时。小时。药物的血清水平与抗甲状腺作用不相关，药物可在甲状药物的血清水平与抗甲状腺作用不相关，药物可在甲状腺内蓄积，与同时测定的血浆浓度比较，甲状腺内的浓腺内蓄积，与同时测定的血浆浓度比较，甲状腺内的浓度显著高于血浆中的浓度。度显著高于血浆中的浓度。甲巯咪唑作用时间长，可每天一次给药，甲巯咪唑作用时间长，可每天一次给药，PTUPTU通常需要通常需要每天每天2-32-3次给药。次给药。20甲亢的药物治疗甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶无论甲巯咪唑还是PTU，均在肠道快速吸2021甲亢的药物治疗21甲亢的药物治疗21抗甲状腺药物的副反应抗甲状腺药物的副反应22甲亢的药物治疗抗甲状腺药物的副反应22甲亢的药物治疗22抗甲状腺药物的副反应抗甲状腺药物的副反应轻微不良反应轻微不良反应粒细胞减少粒细胞减少肝损害肝损害ANCAANCA相关小血管炎相关小血管炎23甲亢的药物治疗抗甲状腺药物的副反应23甲亢的药物治疗23轻微不良反应轻微不良反应约约5 5的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应(通常为荨麻通常为荨麻疹或斑疹疹或斑疹)、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。处理方法：处理方法：1 1、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。2 2、换另一种、换另一种ATDATD，但高达，但高达50%50%的病人可能存在两种药物的交叉的病人可能存在两种药物的交叉反应。反应。出现关节痛时，应立即停止药物治疗。该症状可能是严重的游走性多关出现关节痛时，应立即停止药物治疗。该症状可能是严重的游走性多关节炎的前兆。节炎的前兆。3 3、放弃抗甲状腺药物治疗，采用放射性碘治疗。、放弃抗甲状腺药物治疗，采用放射性碘治疗。24甲亢的药物治疗轻微不良反应约5的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应(通常24粒细胞减少或缺乏粒细胞减少或缺乏白细胞减少白细胞减少 4.0104.0109 9/L/L中性粒细胞减少中性粒细胞减少 2.0102.0109 9/L/L 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 重度重度 0.5100.5109 9/L/L 25甲亢的药物治疗粒细胞减少或缺乏白细胞减少25甲亢的药物治疗25发生率发生率据文献报告的发生率大约为据文献报告的发生率大约为0.3-0.6%0.3-0.6%。MMIMMI和和PTUPTU均可诱发本症。均可诱发本症。至今为止尚无特殊的检查预测该并发症的发生。至今为止尚无特殊的检查预测该并发症的发生。粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的3 3个月内，在此期间个月内，在此期间定期白细胞监测仍为主要的观察和检测手段。定期白细胞监测仍为主要的观察和检测手段。26甲亢的药物治疗发生率据文献报告的发生率大约为0.3-0.6%。26甲亢的药26粒细胞减少或缺乏粒细胞减少或缺乏粒缺必须与暂时性轻度粒细胞减少症粒缺必须与暂时性轻度粒细胞减少症(低于低于15001500mm3)mm3)进行进行鉴别，后者见于鉴别，后者见于GDGD患者。在开始治疗之前，必须进行基线白患者。在开始治疗之前，必须进行基线白细胞分类计数。细胞分类计数。大多数粒缺发生在治疗最初大多数粒缺发生在治疗最初9090天内，但在治疗后天内，但在治疗后1 1年或数年年或数年也可发生。也可发生。研究显示，老年病人发生粒缺的危险较高，死亡率也较高研究显示，老年病人发生粒缺的危险较高，死亡率也较高告诉病人，如出现咽炎、发热，立即停药就诊。告诉病人，如出现咽炎、发热，立即停药就诊。必须注意：既往药物治疗无不良事件者仍可发生粒缺，尤其必须注意：既往药物治疗无不良事件者仍可发生粒缺，尤其在病情复发再次接受在病情复发再次接受ATDATD治疗时。治疗时。27甲亢的药物治疗粒细胞减少或缺乏粒缺必须与暂时性轻度粒细胞减少症(低于15027粒细胞减少或缺乏的治疗粒细胞减少或缺乏的治疗白细胞减少通常不需停药，减少白细胞减少通常不需停药，减少MMIMMI剂量，加用升白剂量，加用升白细胞药多可纠正。细胞药多可纠正。因因GDGD本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少者本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少者使用使用ATDATD后，粒细胞可逐渐升高。后，粒细胞可逐渐升高。为了避免粒缺发生，应在治疗的前为了避免粒缺发生，应在治疗的前3 3个月内，每周查个月内，每周查白细胞白细胞1 1次。次。WBC4000WBC4000加用升白药；加用升白药；WBC3000WBC3000或中性粒细胞或中性粒细胞150020T420成人优先考虑成人优先考虑131131I I治疗治疗老年或心脏病患者，老年或心脏病患者，131131I I治疗前，必须先治疗前，必须先用用ATDATD控制甲亢控制甲亢轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大；轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大；儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病必须考虑采用基础必须考虑采用基础ATDATD治疗治疗告之病人不良反应；血常规及告之病人不良反应；血常规及WBCWBC分类计数；分类计数；MMI5-30mg/MMI5-30mg/天；天；妊娠妇女优先使用妊娠妇女优先使用PTUPTU4-64-6周监测甲功，直至甲功恢复正常周监测甲功，直至甲功恢复正常12-2412-24月后停止治疗月后停止治疗GDGD患者患者ATDATD治疗流程图治疗流程图53甲亢的药物治疗GD甲亢严重生化学甲亢成人优先考虑131I治疗老年或心脏病患536 6月内每月内每2 2月监测甲状腺功能月监测甲状腺功能1 1次，次，然后延长间隔继续监测然后延长间隔继续监测复发复发缓解缓解无限期地每无限期地每1212个月个月1 1次监测甲状腺功能次监测甲状腺功能成人采用成人采用131131I I治疗治疗儿童和青少年采用儿童和青少年采用第二疗程第二疗程ATDATD治疗治疗54甲亢的药物治疗6月内每2月监测甲状腺功能1次，复发缓解无限期地每12个月成54GravesGraves病治疗的推荐方案病治疗的推荐方案对有预示存在复发因素的病人：对有预示存在复发因素的病人：甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；甲状腺肿伴持续性血管震颤；甲状腺肿伴持续性血管震颤；治疗期间治疗期间T3T3下降不满意；下降不满意；TSHTSH受体抗体持续阳性受体抗体持续阳性应早期采用甲状腺切除或放射性应早期采用甲状腺切除或放射性131131碘治疗的方法。碘治疗的方法。55甲亢的药物治疗Graves病治疗的推荐方案对有预示存在复发因素的病人：5555谢谢谢谢56甲亢的药物治疗 谢 谢56甲亢的药物治疗56