超声心动图诊断冠心病课件

超声心动图诊断冠心病超声心动图诊断冠心病1超声心动图 在冠心病中的 应用诊断急性心梗心梗并发症诊断冠心病负荷超声心动图心肌灌注对比超声心动图心肌存活性心梗的预后收缩与舒张功能应用范围超声心动图 在冠心病中的 应用诊断急性心梗心梗并发症诊断冠心2心肌缺血的表现w心肌收缩减弱或丧失w先于 ST 段改变或临床症状w缺血心肌可保持一定程度的活动（受附近正常心肌活动的牵拉）心肌缺血的表现心肌收缩减弱或丧失3正常人在 DSE 中的 RPP 变化超声心动图 在冠心病中的 应用判断心肌存活性 其它严重高血压（收缩压 220 mm Hg 或 舒张压 120 mm Hg）收缩压持续降低（较前一级降低 20 mm Hg）无运动收缩期室壁增厚度 40%正常人在 DSE 中的SV和EF变化运动减弱收缩期室壁增厚度 40%w运动减弱收缩期室壁增厚度 30%w无运动收缩期室壁增厚度 20 mm Hg）运动试验，记录运动后超声图像，最好在 1 分钟内完成正常人在 DSE 中的 RPP 变化矛盾运动收缩期心肌节段呈外向性运动，常伴收缩期室壁变薄大剂量使心率增快、血压增高、心肌收缩力增强，耗氧量增加分段16段（超声心动图学会，ASE）先于 ST 段改变或临床症状如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用艾司莫尔（esmolol）通常有效（0.负负 荷荷潘生丁起搏平板/蹬车腺苷多巴酚丁胺缺血症状体征心绞痛、BPST ECG灌注缺损核素、对比RWMA超声代谢异常PET负荷试验的类型Sawada,1991负 荷潘生丁起搏平板/蹬车腺苷多巴9运动 超声心动图方案w基础 血压、心率、ECGw基础超声图像（静息状态）w运动试验，记录运动后超声图像，最好在 1 分钟内完成w显示基础和运动后图像w回放图像w分析判断运动 超声心动图方案基础 血压、心率、ECG10运动超声心动图方案w终点n严重症状（胸痛、呼吸困难）n严重缺血（ST 段压低5 mm）n复杂早搏或室速n高血压（收缩压 220 mm Hg或舒张压 120 mm Hg）n低血压（与前一级比较，降低 20 mm Hg）n目标心率运动超声心动图方案终点1103691215分钟第1234级 ECG、HR、BP超声图像 运动后即刻流 程 图03691215分钟第1234级 12超声心动图诊断冠心病课件13多巴酚丁胺 超声心动图（DSE）w常见适应症n不能充分运动者 主动脉狭窄程度n诊断心肌缺血 围术期危险性评估n判断心肌存活性 其它n评估心梗后的预后n急诊室胸痛的鉴别多巴酚丁胺 超声心动图（DSE）常见适应症14多巴酚丁胺的特点w主要兴奋 1 受体w大剂量使心率增快、血压增高、心肌收缩力增强，耗氧量增加w半衰期短（120秒）、作用起止迅速、负荷易于控制多巴酚丁胺的特点主要兴奋 1 受体15正常人在 DSE 中的心率变化正常人在 DSE 中的心率变化16正常人在 DSE 中的血压变化正常人在 DSE 中的血压变化17正常人在 DSE 中的 RPP 变化正常人在 DSE 中的 RPP 变化18正常人在 DSE 中的 CO 变化正常人在 DSE 中的 CO 变化19正常人在 DSE 中的SV和EF变化正常人在 DSE 中的SV和EF变化20DSE 方案w基础血压、心率、ECGw基础超声图像（静息状态）w开始注射多巴酚丁胺：5 g/kg/minw每 3 min 逐步增加剂量到10、20、30、40 g/kg/min 或患者出现症状、不良反应或新的室壁运动异常（WMA）DSE 方案基础血压、心率、ECG21DSE 方案w在用 阻滞剂者，心率反应不满意。当用 40 g/kg/min 多巴酚丁胺心率低于目标心率的 10%时，用阿托品（0.2-1.0 mg i.v.）以增快心率w记录基础状态、低剂量(5-10 g/kg/min)、最大剂量（或给阿托品后）及终止后的超声图像，比较室壁运动变化DSE 方案在用 阻滞剂者，心率反应不满意。当用 40 22DSE 方案w如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用艾司莫尔（esmolol）通常有效（0.5-1.0 mg/kg i.v.）DSE 方案如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用23DSE 方案w终点n目标心率n出现新的局部室壁运动异常（RWMA）n最大剂量n室速或持续的室上速n严重高血压（收缩压 220 mm Hg 或 舒张压 120 mm Hg）DSE 方案终点24DSE 方案w终点n收缩压持续降低（较前一级降低 20 mm Hg）n不能耐受的症状DSE 方案终点2503691215分钟5102030 ECG、HR、BP超声图像 118234如HR目标加用阿托品4050 g/kg/min 流 程 图03691215分钟5102030 26局部室壁运动分析静息负荷判断正常WM 高动力状态正常正常WM 新的 WMA 或无高动力性 WM 缺血WMA 加重（低无或无矛盾）缺血WMA 无变化梗死无运动 运动减低或正常，双相反应存活心肌局部室壁运动分析静息负荷判断正常WM高动力状态正常正常WM27超声心动图诊断冠心病课件28严重冠心病的缺血表现运动多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔扩张一般不扩张LVEF减低可无减低ST段压低常见不常见低血压特异性非特异性严重冠心病的缺血表现运动多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔扩29假阳性与假阴性w假阳性nLBBB导致间隔运动异常n永久起搏引起心尖运动异常n高血压反应可引起 LV 扩张和收缩功能异常n心律失常w假阴性n运动后图象采集延迟n负荷低或心率反应小假阳性与假阴性假阳性30诊断可靠性作者敏感性（%）特异性（%）Anthopoulas,19968784Marwick,1993 8582Sawada,19918985Marwick,19938486协和医院91 87诊断可靠性作者敏感性（%）特异性（%）Anthopoulas31诊断可靠性w诊断病变范围的敏感性（目测、数字化）n三支病变80%、100%n二支病变80%、90%n一支病变79%、90%w诊断不同部位病变的敏感性（数字化）n左前降支病变100%n左回旋支病变92%n右冠脉病变80%诊断可靠性诊断病变范围的敏感性（目测、数字化）32评估心肌存活性评估心肌存活性33基本概念w无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常w跨壁厚度20%缺血或梗死即使心肌收缩丧失w即便无可见的机械收缩，仍有相当数量的心肌可能存活，具有恢复功能的潜力基本概念无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常34LV功能异常 坏死 缺血 钝抑 冬眠？存活性左室功能异常的可能原因左室短轴图LV功能异常？存活性左室功能异常的可能原因左室短轴图35超声心动图诊断冠心病课件36