血小板减少合并脑出血课件

血小板减少合并脑出血血小板减少合并脑出血1Click To Edit Title Style概概 念念血小板血小板减减少症是指由任何原因引起的血液中血小少症是指由任何原因引起的血液中血小板板减减少，而不管是否有出血、皮少，而不管是否有出血、皮肤肤瘀点、瘀斑等瘀点、瘀斑等相相关关症症状状。在血常。在血常规检测结果中，血小板低于果中，血小板低于 100109/L 100109/L 即即为血小板血小板减减少。少。ClickToEditTitleStyle21 1 血小板破坏血小板破坏过多多 1 1）最常）最常见的的为免疫性因素，使机体免疫性因素，使机体产生破坏血生破坏血小板的小板的异异常抗体，如感染（感冒、腹常抗体，如感染（感冒、腹泻泻、幽、幽门螺旋螺旋菌等）、菌等）、药物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性疾病（系疾病（系统性性红斑狼斑狼疮）等因素均可引起机体）等因素均可引起机体产生生破坏血小板的破坏血小板的异异常抗体；常抗体；2 2）除免疫性因素破坏血小板外，某些）除免疫性因素破坏血小板外，某些药物也可物也可直接破坏血小板，如瑞斯托霉素、硫酸直接破坏血小板，如瑞斯托霉素、硫酸鱼精蛋白等；精蛋白等；3 3）弥漫性血管）弥漫性血管内内凝血（凝血（DICDIC）、血栓等也可破坏）、血栓等也可破坏血小板；血小板；4 4）脾功能亢）脾功能亢进也可也可导致血小板破坏致血小板破坏过多。多。病因及发病机制病因及发病机制1血小板破坏过多病因及发病机制3病因及发病机制病因及发病机制2 2 血小板生成血小板生成减减少少 包括先天包括先天遗传因素（因素（极极少少见），），恶性性肿瘤、化瘤、化疗药物、再生障碍性物、再生障碍性贫血等影血等影响响骨髓增生造血。骨髓增生造血。3 3 血小板血小板丢失失过多多 如出血、血液透析均可造成血小板如出血、血液透析均可造成血小板减减少。少。4 其他因素其他因素 可能可能与与雌激素抑制血小板生成有雌激素抑制血小板生成有关关，也有可能，也有可能与与毛毛细血管脆性增高有血管脆性增高有关关。病因及发病机制2血小板生成减少4血小板血小板减减少症的少症的类型型 血小板血小板减减少症根据少症根据发病原因分病原因分为原原发性血小板性血小板减减少症、少症、继发性血小板性血小板减减少症以及特少症以及特发性血小板性血小板减减少症。少症。（1 1）原）原发性血小板性血小板减减少症主要是指明确由免疫性少症主要是指明确由免疫性因素引起的血小板因素引起的血小板减减少（机体少（机体产生破坏血小板的生破坏血小板的异异常成分或机体原有的正常成分常成分或机体原有的正常成分数数量量异异常），常），这里的免疫性因素里的免疫性因素并并不包括系不包括系统性性红斑狼斑狼疮、类风湿湿性性关关节炎等自身免疫性疾病所炎等自身免疫性疾病所导致的血小板致的血小板减减少。原少。原发性血小板性血小板减减少症以前少症以前称称为特特发性血小板性血小板减减少性紫癜（少性紫癜（ITPITP），），现在主要指免疫性血小板在主要指免疫性血小板减减少症（少症（ITPITP）。）。血小板减少症的类型血小板减少症根据发病原因分为原发性5血小板血小板减减少症的少症的类型型（2 2）继发性血小板性血小板减减少症是指由明确的其他疾病少症是指由明确的其他疾病或或诱因引起的血小板因引起的血小板减减少，如自身免疫性疾病、少，如自身免疫性疾病、甲甲状状腺疾病、腺疾病、药物物诱导的血小板的血小板减减少等。少等。（3 3）特）特发性血小板性血小板减减少症是指原因不明的血小板少症是指原因不明的血小板减减少。少。血小板减少症的类型（2）继发性血小板减少症是指由明确的其他疾6血小板血小板减减少症主要的少症主要的临床表床表现 血小板血小板减减少症可以少症可以没没有症有症状状，一旦出，一旦出现症症状状，最主要的，最主要的临床表床表现就是各就是各种种出血，出血可出出血，出血可出现在身体各在身体各个个部位。部位。（1 1）皮皮肤肤黏膜出血可表黏膜出血可表现为皮皮肤肤表面瘀点瘀斑、口腔黏表面瘀点瘀斑、口腔黏膜血泡；膜血泡；（2 2）消化道出血表消化道出血表现为血便或黑便；血便或黑便；（3 3）泌尿系泌尿系统出血表出血表现为血尿或血液凝固后堵塞尿道出血尿或血液凝固后堵塞尿道出现尿潴留；尿潴留；（4 4）颅内内出血表出血表现为头痛或痛或呕呕吐，神志改吐，神志改变甚至昏迷。甚至昏迷。出血可以是出血可以是没没有原因的自有原因的自发性出血，也可以是外力因素作性出血，也可以是外力因素作用后出血（如外用后出血（如外伤、磕、磕碰碰、便秘、便秘、剧烈烈运运动等）。等）。此外，如果是此外，如果是继发性的血小板性的血小板减减少症，患者少症，患者还会会有一些原有一些原发疾病的表疾病的表现，比如，比如贫血、水血、水肿、乏力等。、乏力等。血小板减少症主要的临床表现血小板减少症可以没有症状，一7病例病例汇报 ICU3 ICU3床床 叶流文叶流文 男男 71 71岁岁，因，因“头晕头晕、腹痛、腹痛2 2天天”于于 -05-21 -05-21 14:3914:39收入我院收入我院内内一科。入院后予一科。入院后予监测监测生命体征、生命体征、护护胃、止胃、止晕晕、补补液液等等对对症支持治症支持治疗疗。病例汇报ICU3床叶流文男71岁，因“8病例病例汇报相相关关辅助助检查：血常血常规：红细胞胞计数数(RBC):1.46x1012/L,(RBC):1.46x1012/L,血血红蛋白蛋白(HGB):49g/L,(HGB):49g/L,红细胞比胞比积(HCT):15.3%(HCT):15.3%，血小板，血小板计数数(PLT):32x109/L;(PLT):32x109/L;凝血四凝血四项：凝血：凝血酶原酶原时间比比值，凝血酶原，凝血酶原时间(PT):13.8s,(PT):13.8s,纤维蛋蛋白原白原(FIB):4.39g/L;(FIB):4.39g/L;罗氏氏发光光项目目:癌胚抗原；乙癌胚抗原；乙肝肝两两对半定量半定量:乙肝表面抗体乙肝表面抗体(HBsAb):312.84mIU/mL,(HBsAb):312.84mIU/mL,乙肝乙肝e e抗体抗体(HBeAb)(HBeAb)：2.68PEIU/mL,2.68PEIU/mL,乙肝核心抗体。乙肝核心抗体。病例汇报相关辅助检查：9病例病例汇报 于于05-2405-24上午上午约1111点点许不不慎摔慎摔倒，背部撞倒，背部撞击异异物。物。1212点点3030许，诉头痛，急痛，急查头颅、胸部胸部CTCT提示：左提示：左额颞顶部广泛急性硬膜下部广泛急性硬膜下血血肿，考，考虑患者病情危重，于患者病情危重，于当当天天14:0114:01转入我科。入我科。既既往有反流性食管炎、胆汁反流往有反流性食管炎、胆汁反流性性残残胃炎、胃炎、COPDCOPD、缺、缺铁性性贫血、血、脑供血不供血不足病史，足病史，2 2年余前曾有胃年余前曾有胃CaCa病史。病史。病例汇报10血常规：中性粒细胞百分比:42.血常规：红细胞计数(RBC):1.0g/L,降钙素原:1.主要病情进展与治疗：血小板减少症主要的临床表现入院后予监测生命体征、护胃、止晕、补液等对症支持治疗。组织灌注量改变 与颅内出血有关原发性血小板减少症以前称为特发性血小板减少性紫癜（ITP），现在主要指免疫性血小板减少症（ITP）。自理能力缺陷 与高龄、长期卧床有关血常规：中性粒细胞百分比:42.入院后予监测生命体征、护胃、止晕、补液等对症支持治疗。84mIU/mL,乙肝e抗体(HBeAb)：2.0umol/L,总蛋白:49.1）最常见的为免疫性因素，使机体产生破坏血小板的异常抗体，如感染（感冒、腹泻、幽门螺旋菌等）、药物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮）等因素均可引起机体产生破坏血小板的异常抗体；自理能力缺陷 与高龄、长期卧床有关大便干结时给予通便治疗，以防大便用力加重脑出血。ICU3床 叶流文 男 71岁，因“头晕、腹痛2天”于 -05-21 14:39收入我院内一科。（2）消化道出血表现为血便或黑便；0umol/L,总蛋白:49.病例病例汇报 入科入科时体体查：T36.5T36.5，P52P52次次/分，分，R14R14次次/分，分，BP160/82mmHgBP160/82mmHg，血，血氧氧饱和度和度100%100%，呈嗜睡，呈嗜睡状状，呼之有反，呼之有反应，查体合作，体合作，双双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆，直，直径径约，对光反射光反射迟钝，全身受，全身受压处皮皮肤肤完好。完好。血常规：中性粒细胞百分比:42.病例汇报入科时体查11病例病例汇报相相关关辅助助检查：血常血常规：中性粒：中性粒细胞百分比胞百分比:42.7%,:42.7%,白白细胞胞计数数:18.57x109/L,:18.57x109/L,红细胞胞计数数(RBC):3.28x1012/L,(RBC):3.28x1012/L,血血红蛋白蛋白(HGB):97g/L,(HGB):97g/L,红细胞比胞比积(HCT):27.9%(HCT):27.9%，血小板，血小板计数数(PLT):40 x109/L(PLT):40 x109/L，淋巴，淋巴细胞胞绝对值:9.57x:9.57x 109/L,109/L,粒粒细胞胞绝对值:7.93x 109/L;:7.93x 109/L;生化：尿素生化：尿素:3.97mmol/L,:3.97mmol/L,肌肌酐:40.0umol/L,:40.0umol/L,总蛋白蛋白:49.5g/L,:49.5g/L,白蛋白蛋白白:30.5g/L,:30.5g/L,球蛋白球蛋白:19.0g/L,:19.0g/L,降降钙素原素原:1.80ng/ml,:1.80ng/ml,钾:3.2mmol/L,:3.2mmol/L,钠:143.9mmol/L,:143.9mmol/L,氯。病例汇报相关辅助检查：12病例病例汇报诊断断：1.1.左左额颞顶部广泛急性硬膜下血部广泛急性硬膜下血肿 2.2.肺部感染肺部感染 3.3.胃胃CACA术后后 4.4.反流性食管炎反流性食管炎 5.5.胆汁反流性胆汁反流性残残胃炎胃炎 6.6.缺缺铁性性贫血血 8.8.血小板血小板减减少少病例汇报诊断：13病例病例汇报入科后入科后处理：理：1.1.立即予心立即予心电监护、留置、留置导尿、降尿、降颅内内压、控制出血、控制出血、营养养脑神神经、护胃、胃、补液等液等对症治症治疗，禁食，告病危。，禁食，告病危。2.2.请神神经外科外科会会诊，患者有急，患者有急诊手手术指征，指征，因血小板及因血小板及红细胞明胞明显降低，予降低，予纠正正贫血及凝血及凝血功能后再行手血功能后再行手术。3.3.入科入科当当天立即予天立即予输血、止血及血、止血及对症支持治症支持治疗。病例汇报入科后处理：14病例病例汇报主要病情主要病情进展展与与治治疗：05-25 05-25复复查CTCT提示提示:颅内内出血出血较前增多前增多,请神神经外科外科阅片后表示患者血小板片后表示患者血小板减减少，少，复复查血常血常规显示：血小板示：血小板40 x10 9/L40 x10 9/L，再次，再次输注注单采冰采冰冻血小血小板板20U20U，16:2016:20送手送手术室在室在气气管管插插管全麻下行左管全麻下行左额颞顶部广泛急性硬膜下血部广泛急性硬膜下血肿穿刺引流穿刺引流术，留置，留置两两条条脑血血肿腔引流管。腔引流管。术后留置后留置气气管管插插管，低流量管，低流量吸吸氧氧，并并给予予营养养神神经、预防感染、防感染、补液、液、维持持电解解质平衡等平衡等对症治症治疗。病例汇报主要病情进展与治疗：15病例病例汇报主要病情主要病情进展展与与治治疗：05-26 05-26 患者由嗜睡患者由嗜睡状状态转为浅浅昏迷昏迷状状态。05-27 05-27 09:2709:27停停气气管管插插管管,19:40,19:40患者患者转为中度中度昏迷，右昏迷，右侧瞳孔散大，直瞳孔散大，直径径约4-5mm4-5mm，对光反射光反射迟钝，左，左侧瞳孔直瞳孔直径径2mm2mm，对光反射光反射灵灵敏。急敏。急查CTCT提示提示:右右侧脑室少量室少量积血，少量蛛血，少量蛛网网膜下腔出血，膜下腔出血，脑疝形成。疝形成。结合合CTCT，不排除，不排除脑干梗塞或干梗塞或压迫迫动眼眼神神经致右致右侧瞳孔散大，瞳孔散大，对光反射光反射迟钝。无手。无手术指指征，征，维持目前治持目前治疗。病例汇报主要病情进展与治疗：16病例病例汇报主要病情主要病情进展展与与治治疗：05-28 05-28 查血常血常规血小板血小板:22x10 9/L,:22x10 9/L,予配予配输同同型冰型冰冻单采采10U10U血小板。血小板。05-29 05-29 停左上停左上脑血血肿腔引流管。腔引流管。05-31 05-31 患者意患者意识转差差,查血血钠:124.3mmol/L,:124.3mmol/L,考考虑低低钠血症血症,予加强予加强补钠治治疗,因因喂喂食困食困难,予留置予留置胃管鼻胃管鼻饲。06-01 06-01 予予拨除除脑血血肿腔引流管，腔引流管，查血血钠 ,继续补钠治治疗。病例汇报主要病情进展与治疗：17病例病例汇报主要病情主要病情进展展与与治治疗：06-03 06-03多次复查血常规显示幼稚细胞增多，家属多次复查血常规显示幼稚细胞增多，家属不同意行骨髓穿刺检查。查外周血细胞形态学检不同意行骨髓穿刺检查。查外周血细胞形态学检查及腹部彩超，外周血细胞形态检查示查及腹部彩超，外周血细胞形态检查示:铜绿假单铜绿假单胞菌生长，腹部彩超未见明显异常。胞菌生长，腹部彩超未见明显异常。06-04 06-04：高热，：高热，T37.2-39.5T37.2-39.5，予冰袋降温处理，予冰袋降温处理，并予更换抗生素治疗。并予更换抗生素治疗。06-05 06-05 查血常规查血常规:血小板血小板34x109/L,HGB:62g/L,34x109/L,HGB:62g/L,予输注同型红细胞予输注同型红细胞3U3U。血气分析示。血气分析示:pH7.51,PO2:pH7.51,PO2 143mmHg,PCO2 218mmHg,BE-8mmol/L,HCO3-143mmHg,PCO2 218mmHg,BE-8mmol/L,HCO3-14.4mmol/L;14.4mmol/L;予纠正水电解质平衡。予纠正水电解质平衡。病例汇报主要病情进展与治疗：18病例病例汇报主要病情主要病情进展展与与治治疗：06-0606-06查查:血常规查血小板血常规查血小板:17x109/L:17x109/L，继续输注冰冻单，继续输注冰冻单采血小板。患者近日尿量多，出入量呈负平衡状态，给采血小板。患者近日尿量多，出入量呈负平衡状态，给予垂体后叶素抗利尿治疗。予垂体后叶素抗利尿治疗。06-0906-09查生化白蛋白：查生化白蛋白：28.8g/L,28.8g/L,给予输注白蛋白。给予输注白蛋白。06-10 T37.5-39.106-10 T37.5-39.1，停三升袋，予肠内加强营养。，停三升袋，予肠内加强营养。06-12 06-12 查血常规血小板计数：查血常规血小板计数：18x109/L,18x109/L,予输同型单采予输同型单采血小板血小板10U10U输注改善患者凝血功能，防止出血。输注改善患者凝血功能，防止出血。06-14 06-14 患者仍有发热，患者仍有发热，T37.5-38.4T37.5-38.4，告知患者家属转，告知患者家属转科后风险，患者家属拒绝进一步治疗签字后要求转普通科后风险，患者家属拒绝进一步治疗签字后要求转普通病房继续治疗。病房继续治疗。病例汇报主要病情进展与治疗：19营养失调 低于身体需要量请神经外科会诊，患者有急诊手术指征，因血小板及红细胞明显降低，予纠正贫血及凝血功能后再行手术。可能与雌激素抑制血小板生成有关，也有可能与毛细血管脆性增高有关。1，停三升袋，予肠内加强营养。组织灌注量改变 与颅内出血有关保持病室安静，绝对卧床休息，避免不必要的搬动，抬高床头，有利颅内血液回流。06-05 查血常规:血小板34x109/L,HGB:62g/L,予输注同型红细胞3U。39g/L;罗氏发光项目:癌胚抗原；可能与雌激素抑制血小板生成有关，也有可能与毛细血管脆性增高有关。血小板减少症可以没有症状，一旦出现症状，最主要的临床表现就是各种出血，出血可出现在身体各个部位。0g/L,降钙素原:1.2.06-05 查血常规:血小板34x109/L,HGB:62g/L,予输注同型红细胞3U。39g/L;罗氏发光项目:癌胚抗原；营养失调 低于身体需要量护理理诊断断1.1.组织灌注量改灌注量改变 与与颅内内出血有出血有关关 2.2.体体温温过高高 与与疾病、代疾病、代谢率增加率增加有有关关 3.3.营养养失失调 低于身体需要量低于身体需要量 4.4.体液不足体液不足 与与电解解质/酸酸碱碱平衡失平衡失调有有关关 5.5.有感染的危有感染的危险 与与血小板血小板减减少有少有关关营养失调低于身体需要量护理诊断1.组织灌注量改变与颅20护理理诊断断 6.6.潜在潜在并并发症症 内内脏出血出血 与与血小板血小板减减少血小板生存少血小板生存时间缩短及抗血小短及抗血小板抗体有板抗体有关关 7.7.有皮有皮肤肤完整性受完整性受损的危的危险 与与长期期卧卧床、不能活床、不能活动有有关关 8.8.恐恐惧惧 与与血小板血小板过低，低，随随时有出血有出血的危的危险有有关关 9 9.自理能力缺陷自理能力缺陷 与与高高龄、长期期卧卧床有床有关关护理诊断6.潜在并发症内脏出血与血小板减少血小21护理措施理措施1.1.保持病室安保持病室安静静，绝对卧卧床休息，避免床休息，避免不必要的搬不必要的搬动，抬高床，抬高床头，有利，有利颅内内血血液回流。液回流。2.2.在在静静脉注射或其他穿刺部位加脉注射或其他穿刺部位加压止血，止血，尽尽量避免肌肉注射、皮下注射，避免多量避免肌肉注射、皮下注射，避免多次穿刺，次穿刺，动作作轻柔。柔。3.3.密切密切观察病情察病情变化，每化，每1 1小小时测量生量生命体征、命体征、瞳孔、意瞳孔、意识变化，化，观察出血部察出血部位、范位、范围、出血量及出血是否停止，血、出血量及出血是否停止，血小板小板计数数情情况况。护理措施1.保持病室安静，绝对卧床休息，避免不必要的搬动22护理措施理措施4.4.保持大小便通保持大小便通畅。大便干。大便干结时给予通予通便治便治疗，以防大便用力加重，以防大便用力加重脑出血。出血。5.5.做好口腔及皮做好口腔及皮肤肤护理理 护理理时动作作轻柔，柔，观察口腔黏膜情察口腔黏膜情况况，保持口腔，保持口腔清清洁，预防感染及出血。定防感染及出血。定时翻身，翻身翻身，翻身时避免避免拖拉患者，不要拖拉患者，不要碰碰撞撞抓抓皮皮肤肤，以免，以免损伤出血。受出血。受压处皮皮肤肤涂涂赛肤肤润保保护，保持，保持肛周及肛周及会阴会阴皮皮肤清肤清洁干燥，防止干燥，防止压疮发生。生。护理措施4.保持大小便通畅。大便干结时给予通便治疗，以防大便23血小板减少合并脑出血课件24