资源描述
蛛网膜下腔出血的护理1蛛网膜下腔出血的护理1颅颅脑脑结结构构2颅脑结构2概念颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时称为蛛网膜下腔出血（SAH）。3概念3蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血（SAH）（三）（三）外伤性外伤性SAH（一）（一）原发性原发性SAH（四）（四）自发性自发性SAH继发性继发性SAH（二）（二）概念4蛛网膜下腔出血（SAH）（三）外伤性SAH（一）原发性SAH1.1.先天性动脉瘤先天性动脉瘤:最多最多最多最多,好发于好发于好发于好发于30-6030-6030-6030-60岁，女岁，女岁，女岁，女多于男。多于男。多于男。多于男。2.2.脑血管畸形。脑血管畸形。3 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。4.4.其他其他：如脑动脉炎如脑动脉炎如脑动脉炎如脑动脉炎、颅内肿瘤、颅内肿瘤、血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、抗凝治疗的并发症等抗凝治疗的并发症等。病因病因1.1.先天性动脉瘤先天性动脉瘤:最多最多最多最多,好发于好发于好发于好发于30-6030-6030-6030-60岁，女岁，女岁，女岁，女多于男。多于男。多于男。多于男。2.2.脑血管畸形。脑血管畸形。3 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。4.4.其他其他：如脑动脉炎如脑动脉炎如脑动脉炎如脑动脉炎、颅内肿瘤、颅内肿瘤、血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、抗凝治疗的并发症等抗凝治疗的并发症等。51.先天性动脉瘤:最多,好发于30-60岁，女多于男。病SAHSAH的临的临床表现床表现25341年龄年龄起病骤急起病骤急头痛与呕吐头痛与呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征意识障碍和意识障碍和精神症状精神症状各年龄均可发病，各年龄均可发病，以青壮年多见；先以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者天性动脉瘤破裂者多在多在20402040岁岁突然用力或情绪兴奋等突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展数分钟或数小时内发展到最严重程度到最严重程度突发剧烈头痛、呕吐、突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。颜面苍白、全身冷汗。多数患者无意识障多数患者无意识障碍，但可有烦躁不碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵安。危重者可有谵妄，不同程度的意妄，不同程度的意识不清及至昏迷，识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发少数可出现癫痫发作和精神症状。作和精神症状。(1)(1)颈项强直颈项强直(2)(2)克尼格氏征克尼格氏征(3)(3)布鲁辛斯基征布鲁辛斯基征 临床表现临床表现6SAH的临床表现25341年龄起病骤急头痛与呕吐脑膜刺激征意并发症1.再出血：是是 SAHSAH致命的并发症。出血后一致命的并发症。出血后一 个月内再出个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,54%-80%,再出再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色直，复查脑脊液再次呈鲜红色2.脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死3.脑积水：急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关网膜下腔中积血量有关7并发症1.再出血：是 SAH致命的并发症。出血后一 个月内再辅助检查颅脑CT：是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛 网膜下腔高密度出血征象脑脊液（CSF）检查：常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常脑动脉造影（DSA）：可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值MRI,MRA：在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。8辅助检查颅脑CT：是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛 网膜下99与其他脑血管疾病的鉴别10与其他脑血管疾病的鉴别10治疗SAH的治疗原则：是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。11治疗11绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。治疗治疗121.绝对卧床休息2.控制血压3.解除脑血管痉挛4.减轻脑水抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。n发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。治疗135.止血剂的应用6.腰穿放脑脊液治疗7.手术治疗抗纤溶药：护理问题护理问题P1.P1.舒适度改变舒适度改变头痛、头晕（首优）头痛、头晕（首优）P2.P2.有再出血的危险（首优）有再出血的危险（首优）P3.P3.营养失调营养失调:低于机体需要量（次优）低于机体需要量（次优）P4.P4.生活自理能力受限（次优）生活自理能力受限（次优）P5.SAHP5.SAH相关知识缺乏（次优）相关知识缺乏（次优）P6.P6.便秘（次优）便秘（次优）P7.P7.睡眠形态紊乱（次优）睡眠形态紊乱（次优）14护理问题P1.舒适度改变头痛、头晕（首优）14潜在护理问题：P8.P8.有治疗缺失的危险有治疗缺失的危险P9.P9.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险P10.P10.有情绪改变有情绪改变的危险的危险 P11.P11.有发生坠积性肺炎有发生坠积性肺炎的危险的危险P12.P12.有坠床、跌倒的危险有坠床、跌倒的危险P13P13有窒息的危险有窒息的危险P14P14有电解质紊乱的危险有电解质紊乱的危险P15P15有发生脑疝的危险有发生脑疝的危险P16P16有发生废用综合征的危险有发生废用综合征的危险护理问题护理问题15潜在护理问题：护理问题15P1.P1.舒适度改变舒适度改变头痛、头晕头痛、头晕相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。护理措施：护理措施：评估记录头痛的部位评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。予对症处理。卧床休息，抬高头部卧床休息，抬高头部l5l53O3O度，采取舒适体位；度，采取舒适体位；保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视；的探视；向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。剂、止痛剂等药物缓解头痛。观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。护理问题护理问题16P1.舒适度改变头痛、头晕护理问题16P2.P2.有再出血的危险有再出血的危险相关因素：与颅内血管破裂有关。相关因素：与颅内血管破裂有关。护理措施：护理措施：避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽；避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽；卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅；卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅；遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。观察全脑征情况及头痛情况。观察全脑征情况及头痛情况。护理问题护理问题17P2.有再出血的危险护理问题17P3.P3.营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。护理措施：护理措施：评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法；评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法；给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐；粥类等。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐；必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。护理问题护理问题18P3.营养失调:低于机体需要量护理问题18护理问题护理问题P4.P4.生活自理受限生活自理受限相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关。护理措施：护理措施：告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，协助进食；要，协助进食；每日行晨晚间护理，保持清洁卫生；每日行晨晚间护理，保持清洁卫生；协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤.19护理问题P4.生活自理受限19P5.SAHP5.SAH相关知识缺乏相关知识缺乏相关因素：与患者未接触过相关因素：与患者未接触过SAHSAH疾病知识有关。疾病知识有关。护理措施：护理措施：评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划；评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划；按计划进行疾病知识宣教；按计划进行疾病知识宣教；了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。教。护理问题护理问题20P5.SAH相关知识缺乏护理问题20P6.P6.便秘便秘 相关因素：与严格卧床，进食少，食物少粗纤维有关相关因素：与严格卧床，进食少，食物少粗纤维有关护理措施护理措施顺时针腹部按摩每日顺时针腹部按摩每日4-54-5次。次。鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物食物,如：如：香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜。按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。鼓励病人养成定时排便习惯。鼓励病人养成定时排便习惯。护理问题护理问题21P6.便秘 护理问题21P7.P7.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。护理措施护理措施观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠监测。监测。创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。予镇静安眠药物。护理问题护理问题22P7.睡眠形态紊乱护理问题22P8.P8.有治疗缺失的危险有治疗缺失的危险 相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。护理措施护理措施根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。注意观察有无静脉炎发生。需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出现遗漏。防止出现遗漏。严密观察治疗效果，及时反馈信息。严密观察治疗效果，及时反馈信息。护理问题护理问题23P8.有治疗缺失的危险 护理问题23护理问题护理问题P9.P9.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 相关因素：与活动障碍和长期卧床有关相关因素：与活动障碍和长期卧床有关护理措施：护理措施：加强翻身拍背加强翻身拍背1/1-21/1-2小时，按摩受压部位皮肤；小时，按摩受压部位皮肤；保持床单位干燥整洁，必要时保持床单位干燥整洁，必要时使用气垫床使用气垫床；做好各项基础护理，保持皮肤清洁；做好各项基础护理，保持皮肤清洁；保障营养充足，保持皮肤弹性。保障营养充足，保持皮肤弹性。24护理问题P9.皮肤完整性受损的危险 24P10.P10.有情绪改变有情绪改变的危险的危险 相关因素：与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一相关因素：与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检查治疗步检查治疗有有关关护理措施：护理措施：责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑郁情绪；者出现焦虑、抑郁情绪；多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法 ，对，对患者的需求给予合理满足；患者的需求给予合理满足；鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在病人面前提及经费问题。病人面前提及经费问题。护理问题护理问题25P10.有情绪改变的危险 护理问题25P11.11.有发生坠积性肺炎的危险有发生坠积性肺炎的危险相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。护理措施：护理措施：教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及咳嗽吸及咳嗽4-54-5次次/日；日；给患者正确拍背给患者正确拍背1 1次次/2-3/2-3小时；小时；注意保暖，避免受凉。注意保暖，避免受凉。护理问题护理问题26P11.有发生坠积性肺炎的危险护理问题26护理问题护理问题P12.P12.有坠床、跌倒的危险有坠床、跌倒的危险相关因素：与头痛、头昏有关。相关因素：与头痛、头昏有关。护理措施：护理措施：告知患者存在的危险；告知患者存在的危险；患者头痛发作及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠患者头痛发作及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠床；床；后期患者可下床活动时预防跌倒。后期患者可下床活动时预防跌倒。27护理问题P12.有坠床、跌倒的危险27健康教育1.向病人解释绝对卧床休息的重要性：蛛网膜下腔出血复发，多见于发病后2-3周。绝对卧床休息可以免再出血，一般需要卧床4-6周，包括上大小便。28健康教育1.向病人解释绝对卧床休息的重要性：282.介绍腰穿的目的及注意事项：目的：1）可观察脑脊液的变化，是诊断、治疗的依据之一。2）放出血性脑脊液，可减轻对脑膜的刺激并降低颅内压减轻头痛。3）预防血液的有形成分阻塞脑脊液循环通路，引起颅内压增高。注意事项。腰穿后去枕平卧4-6h，以防出现低颅压综合症。注意事项：腰穿后去枕平卧4-6h，以防出现低颅压综合症。健康教育292.介绍腰穿的目的及注意事项：健康教育293.告诉病人及家属保持大便通畅的重要性及方法1)便秘时用力大便是蛛网膜下腔出血的常见诱发因素，所以病人要保持大便通畅，避免大便干结、突然用力。2)注意多食水果及富含纤维素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，养成定时排便的习惯。3)下腹部从右侧向左侧作环形按摩有助于排便。4)必要时遵医嘱给缓泻剂。健康教育303.告诉病人及家属保持大便通畅的重要性及方法健康教育30谢谢欣赏31谢谢欣赏31
展开阅读全文