蛛网膜下腔出血的护理查房课件

蛛网膜下腔出血的护理查房蛛网膜下腔出血的护理查房1主要内容主要内容一、病例资料一、病例资料二、疾病相关知识二、疾病相关知识三、护理问题三、护理问题四、查房情况小结四、查房情况小结主要内容一、病例资料2一、病例资料一、病例资料1、病史汇报、病史汇报基本资料：姓名：王志强基本资料：姓名：王志强 性别：男性别：男 年龄：年龄：51岁。岁。现病史：患者于现病史：患者于12小时前无明显诱因突小时前无明显诱因突发头痛、头晕，无昏迷史，无肢体障发头痛、头晕，无昏迷史，无肢体障碍；伴恶心、无呕吐，无口角歪斜，碍；伴恶心、无呕吐，无口角歪斜，无大小便失禁，无抽搐，于无大小便失禁，无抽搐，于 年年02月月19日日12时时24分以分以“蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血”收收入我院。入我院。既往史：中年男性，左侧股骨头坏死既往史：中年男性，左侧股骨头坏死10余年，自述青霉素过敏，否认高血压、余年，自述青霉素过敏，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认有肝炎及冠心病、糖尿病病史，否认有肝炎及结核病史，否认外伤、手术及输血史结核病史，否认外伤、手术及输血史体检：体检：T:36.5 P:84次次/分分 R:14次次BP:203/134mmHg,一、病例资料1、病史汇报32、查体、查体 患者意识呈嗜睡状态，呼之睁眼，交患者意识呈嗜睡状态，呼之睁眼，交流可，对答切题，能遵医嘱活动，流可，对答切题，能遵医嘱活动，GCSGCS评分评分1313分。双侧瞳孔等大等圆，分。双侧瞳孔等大等圆，直径约直径约2.5mm,2.5mm,对光反应灵敏，颈部有对光反应灵敏，颈部有抵抗感，抵抗感，KernigKernig征阳性征阳性,Brudzinski,Brudzinski征阳性征阳性,四肢肌张力正常，生理反射四肢肌张力正常，生理反射存在，存在，BabinskiBabinski征征,Chaddock,Chaddock征征,Qppenhein,Qppenhein征征,Gordon,Gordon征征,Corda,Corda征未征未引出引出。2、查体 患者意识呈嗜睡状态，呼之睁眼，交流可，对答切题，能43、辅助检查及处理、辅助检查及处理辅助检查：辅助检查：CT检查提示：蛛网膜下腔出血、右侧椎检查提示：蛛网膜下腔出血、右侧椎动脉起始处截断、右侧大脑中动脉动脉起始处截断、右侧大脑中动脉M1段动脉瘤表段动脉瘤表现、颈椎病现、颈椎病诊断：诊断：1.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 2.动脉瘤破裂？动脉瘤破裂？3.左侧股骨头坏死左侧股骨头坏死处理：特级护理，禁饮食，给予心电监护，导尿，处理：特级护理，禁饮食，给予心电监护，导尿，氧气吸入，严密监测意识、瞳孔及生命体征氧气吸入，严密监测意识、瞳孔及生命体征3、辅助检查及处理辅助检查：CT检查提示：蛛网膜下腔出血、右51、颅脑结构、颅脑结构 二、疾病相关知识二、疾病相关知识1、颅脑结构 二、疾病相关知识6颅脑结构颅脑结构 颅脑结构 72、蛛网膜下腔出血概念、蛛网膜下腔出血概念 由于脑底部或由于脑底部或脑表面血管破裂，脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床腔引起的一种临床综合征。综合征。2、蛛网膜下腔出血概念 由于脑底部或脑表面血管破裂8蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血（SAH）（三）（三）外伤性外伤性SAH（一）（一）原发性原发性SAH（四）（四）自发性自发性SAH继发性继发性SAH（二）（二）3、出血类型出血类型蛛网膜下腔出血（SAH）（三）外伤性SAH（一）原发性SAH94、常见病因与诱因、常见病因与诱因1.1.先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：最多最多,好发于好发于30-30-6060岁，女多于男。岁，女多于男。2.2.脑血管畸形：脑血管畸形：先天发育异常。先天发育异常。3 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。4.4.其他其他：如脑动脉炎、烟雾病等。：如脑动脉炎、烟雾病等。5.5.诱因：诱因：情绪激动、过分用力等。情绪激动、过分用力等。4、常见病因与诱因1.先天性动脉瘤：最多,好发于30-60岁10血液血液蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔沉积脑池沉积脑池沉积脑池沉积脑池部分脑池部分脑池部分脑池部分脑池刺激血管刺激血管刺激血管刺激血管脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛血细胞破坏血细胞破坏血细胞破坏血细胞破坏血管活性物质血管活性物质血管活性物质血管活性物质脑积水脑积水脑积水脑积水并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。痛觉敏感结构痛觉敏感结构痛觉敏感结构痛觉敏感结构剧烈头痛剧烈头痛剧烈头痛剧烈头痛5、病理生理、病理生理脑压急剧升高脑压急剧升高脑压急剧升高脑压急剧升高高颅压表现高颅压表现高颅压表现高颅压表现血液蛛网膜下腔沉积脑池刺激血管脑血管痉挛血细胞破坏血管活性物11SAHSAH的临的临床表现床表现25341年龄年龄起病急骤起病急骤头痛与呕吐头痛与呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征意识与精神症状意识与精神症状 5、临床表现、临床表现各年龄均可发病，各年龄均可发病，以青壮年多见；先以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者天性动脉瘤破裂者多在多在20402040岁岁突然用力或情绪兴奋等突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展数分钟或数小时内发展到最严重程度到最严重程度突发剧烈头痛、呕吐、突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。颜面苍白、全身冷汗。多数患者无意识障碍，多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。痫发作和精神症状。(1)(1)颈项强直颈项强直(2)(2)克尼格氏克尼格氏 布鲁辛斯征布鲁辛斯征SAH的临床表现25341年龄起病急骤头痛与呕吐脑膜刺激征意121.脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高2.CT:确诊SAH的首选方法3.眼底检查4.脑动脉造影 CT检查检查6、辅助检查、辅助检查1.脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高 CT检查6、辅助检13辅助检查辅助检查14 7、治疗、治疗绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。1.绝对卧床休息2.控制血压 7、治疗3.解除15抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。5.止血剂的应用6.腰穿放脑脊液治疗7.手术治疗抗纤溶药：16三、护理问题三、护理问题现存护理问题：P1P1.舒适度改变舒适度改变头痛、头晕（首优）头痛、头晕（首优）P2.P2.有再出血的危险（中优）有再出血的危险（中优）:低于机体需要量（次优）低于机体需要量（次优）P4.P4.生活不能受限（次优）生活不能受限（次优）相关知识缺乏（次优）相关知识缺乏（次优）P6.P6.便秘（次优）便秘（次优）P7.P7.睡眠形态紊乱（次优）睡眠形态紊乱（次优）三、护理问题现存护理问题：17潜在护理问题：P8.P8.有治疗缺失的危险有治疗缺失的危险P9.P9.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险P10.P10.有情绪改变有情绪改变的危险的危险 P11.P11.有发生坠积性肺炎有发生坠积性肺炎的危险的危险P12.P12.有坠床、跌倒的危险有坠床、跌倒的危险P13P13有窒息的危险有窒息的危险P14P14有电解质紊乱的危险有电解质紊乱的危险P15P15有发生脑疝的危险有发生脑疝的危险P16P16有发生废用综合征的危险有发生废用综合征的危险护理问题护理问题潜在护理问题：护理问题18P P1.1.舒适度改变舒适度改变头痛、头晕头痛、头晕相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。护理目标：患者感觉舒适护理目标：患者感觉舒适I I护理措施：护理措施：评估记录头痛的部位评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。卧床休息，抬高头部卧床休息，抬高头部l5l53O3O度，采取舒适体位；度，采取舒适体位；保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视；保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视；向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。等药物缓解头痛。观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。O O效果评价：疼痛评分由效果评价：疼痛评分由6 6分降至分降至2 2分，患者感觉舒适分，患者感觉舒适护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P1.舒适度改变头痛、头晕护理问题、措施、评价19P P2.2.有再出血的危险有再出血的危险相关因素：与颅内血管破裂有关。相关因素：与颅内血管破裂有关。护理目标：避免再出血发生。护理目标：避免再出血发生。I I护理措施：护理措施：避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽；避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽；卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅；卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅；遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。观察全脑征情况及头痛情况。观察全脑征情况及头痛情况。O O效果评价：无再出血征象效果评价：无再出血征象护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P2.有再出血的危险护理问题、措施、评价20P P3.3.营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。护理目标：营养满足机体需要，促进早日康复。护理目标：营养满足机体需要，促进早日康复。I I护理措施：护理措施：评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法；评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法；给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。少给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐；量多餐，进食勿过饱，避免呕吐；必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。O O效果评价：患者无呕吐，但进食少，不能满足机体需要。效果评价：患者无呕吐，但进食少，不能满足机体需要。进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P3.营养失调:低于机体需要量护理问题、措施、评价21护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P P4.4.生活自理受限相关因素：与疾病需要严格卧床休生活自理受限相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关息有关。护理目标：生理需要得到满足。护理目标：生理需要得到满足。I I护理措施：护理措施：告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，协助进食；要，协助进食；每日行晨晚间护理，保持清洁卫生；每日行晨晚间护理，保持清洁卫生；协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。O O效果评价：患者生理需要得到满足效果评价：患者生理需要得到满足护理问题、措施、评价P4.生活自理受限相关因素：与疾病需要严22P P相关知识缺乏相关知识缺乏相关因素：与患者未接触过相关因素：与患者未接触过SAHSAH疾病知识有关。疾病知识有关。护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。预防再出血。I I护理措施：护理措施：评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划；评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划；按计划进行疾病知识宣教；按计划进行疾病知识宣教；了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。教。O O效果评价：患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的效果评价：患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。重要性。护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P相关知识缺乏护理问题、措施、评价23P P6.6.便秘便秘 相关因素：与严格卧床，进食少，食物少粗纤维有关。相关因素：与严格卧床，进食少，食物少粗纤维有关。护理目标护理目标:病人至少病人至少2-32-3天排出成形的软便一次天排出成形的软便一次 。I I护理措施护理措施顺时针腹部按摩每日顺时针腹部按摩每日4-54-5次。次。鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物。食物。按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。鼓励病人养成定时排便习惯。鼓励病人养成定时排便习惯。O O效果评价：患者在开塞露辅助下排便一次。效果评价：患者在开塞露辅助下排便一次。护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P6.便秘 护理问题、措施、评价24先天性动脉瘤：最多,好发于30-60岁，女多于男。基本资料：姓名：王志强 性别：男 年龄：51岁。有发生坠积性肺炎的危险给患者正确拍背1次/2-3小时；护理目标：生理需要得到满足。向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。严密观察治疗效果，及时反馈信息。每日行晨晚间护理，保持清洁卫生；(1)颈项强直蛛网膜下腔出血的护理查房相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。顺时针腹部按摩每日4-5次。突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。相关因素：与活动障碍和长期卧床有关了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。绝对卧床休息4-6w.O效果评价：疼痛评分由6分降至2分，患者感觉舒适脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高I护理措施：P P7.7.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好 。I I护理措施护理措施观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠监测。监测。创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。予镇静安眠药物。O O效果评价：患者使用苯巴比妥钠针治疗，头痛减轻，效果评价：患者使用苯巴比妥钠针治疗，头痛减轻，每晚睡眠每晚睡眠7 7小时左右。小时左右。护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价先天性动脉瘤：最多,好发于30-60岁，女多于男。P7.睡眠25P P8.8.有治疗缺失的危险有治疗缺失的危险 相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。护理目标：保障各项治疗按时完成，达到疗效护理目标：保障各项治疗按时完成，达到疗效 。I I护理措施护理措施根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。注意观察有无静脉炎发生。需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出现遗漏。防止出现遗漏。严密观察治疗效果，及时反馈信息。严密观察治疗效果，及时反馈信息。O O效果评价：患者治疗完成及时，效果好。效果评价：患者治疗完成及时，效果好。护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P8.有治疗缺失的危险 护理问题、措施、评价26观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。护理目标：避免再出血发生。鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物。顺时针腹部按摩每日4-5次。教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；护理目标：患者皮肤保持完好护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。O效果评价：患者无呕吐，但进食少，不能满足机体需要。并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。由于脑底部或脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。诱因：情绪激动、过分用力等。观察全脑征情况及头痛情况。护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P P 相关因素：与活动障碍和长期卧床有关相关因素：与活动障碍和长期卧床有关护理目标：患者皮肤保持完好护理目标：患者皮肤保持完好I I护理措施：护理措施：加强翻身拍背加强翻身拍背1/1-21/1-2小时，按摩受压部位皮肤；小时，按摩受压部位皮肤；保持床单位干燥整洁，必要时保持床单位干燥整洁，必要时使用气垫床使用气垫床；做好各项基础护理，保持皮肤清洁；做好各项基础护理，保持皮肤清洁；保障营养充足，保持皮肤弹性。保障营养充足，保持皮肤弹性。O O效果评价：患者皮肤完好。效果评价：患者皮肤完好。观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。护理问题、措施、评价27P P10.10.有情绪改变有情绪改变的危险的危险 相关因素：与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一相关因素：与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检查治疗步检查治疗有有关关护理目标：患者不发生焦虑、抑郁等心理问题护理目标：患者不发生焦虑、抑郁等心理问题I I护理措施：护理措施：责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑郁情绪；者出现焦虑、抑郁情绪；多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法 ，对，对患者的需求给予合理满足；患者的需求给予合理满足；鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在病人面前提及经费问题。病人面前提及经费问题。O O效果评价：患者情绪稳定，无心理问题效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P10.有情绪改变的危险 护理问题、措施、评价28P P11.11.有发生坠积性肺炎的危险有发生坠积性肺炎的危险相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。护理目标：患者不发生坠积性肺炎。护理目标：患者不发生坠积性肺炎。I I护理措施：护理措施：教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及咳嗽吸及咳嗽4-54-5次次/日；日；给患者正确拍背给患者正确拍背1 1次次/2-3/2-3小时；小时；注意保暖，避免受凉。注意保暖，避免受凉。O O效果评价：患者情绪稳定，无心理问题效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P11.有发生坠积性肺炎的危险护理问题、措施、评价29护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P P12.12.有坠床、跌倒的危险有坠床、跌倒的危险相关因素：与头痛、头昏有关。相关因素：与头痛、头昏有关。护理目标：患者不发生坠床、跌倒等意外事件。护理目标：患者不发生坠床、跌倒等意外事件。I I护理措施：护理措施：告知患者存在的危险；告知患者存在的危险；患者头痛发作及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠患者头痛发作及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠床；床；后期患者可下床活动时预防跌倒。后期患者可下床活动时预防跌倒。O O效果评价：患者未发送坠床问题效果评价：患者未发送坠床问题。护理问题、措施、评价P12.有坠床、跌倒的危险30查房情况小结查房情况小结 通过本次查房，知道了查房的内容、流程及通过本次查房，知道了查房的内容、流程及方法，学会了如何根据护理程序评估病人情况、方法，学会了如何根据护理程序评估病人情况、寻找患者存在或潜在的护理问题、制定护理计划、寻找患者存在或潜在的护理问题、制定护理计划、实施护理措施、评价护理效果。给病人提供了完实施护理措施、评价护理效果。给病人提供了完善的护理方案，预防了各类并发症发生，促进了善的护理方案，预防了各类并发症发生，促进了患者康复，达到了治疗的目的。患者康复，达到了治疗的目的。查房情况小结 通过本次查房，知道了查房的内容、流程31谢谢谢谢32蛛网膜下腔出血的护理查房课件33