烧伤与冻伤课件

烧伤与冻伤烧伤与冻伤1v掌握内容：掌握内容：烧伤的病理，的病理，烧伤的深度和面的深度和面积对机体的影响。大面机体的影响。大面积烧伤的的临床床过程。估程。估计烧伤严重程度的方法、并重程度的方法、并发症防治和症防治和伤面面处理。理。v熟悉内容：熟悉内容：强酸、酸、强碱和磷等化学碱和磷等化学烧伤的病理、的病理、临床表床表现和急救和急救处理。理。v了解内容：冷了解内容：冷伤病因、病理、病因、病理、临床表床表现、急救、急救处理和理和预防方法。防方法。电烧伤的病理、的病理、临床表床表现、诊断和治断和治疗原原则及急救及急救处理。理。本章学习内容掌握内容：烧伤的病理，烧伤的深度和面积对机体的影响。大面积烧2第一节 热力烧伤v由由热力所引起的力所引起的组织损伤统称称烧伤，如火焰、，如火焰、热液、液、热蒸汽、蒸汽、热金属等等。由金属等等。由电、化学物、化学物质所致的所致的损伤，也属，也属烧伤范畴，因有某些特范畴，因有某些特性，将另性，将另节论述。述。第一节 热力烧伤由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如火焰、3概概 述述v烧伤为平、平、战时常常见外外伤。平。平时烧伤发生率生率约为外外科住院病人的科住院病人的35。在。在现代代战争条件下，随着燃争条件下，随着燃烧武器的武器的发展和广泛展和广泛应用，用，烧伤的的发生率越来越高。生率越来越高。在常在常规武器的条件下，根据近几次武器的条件下，根据近几次战争的争的统计，烧伤的的发生率一般在生率一般在316。如果。如果发生核武器生核武器战争，争，烧伤的的发生率不但大大增加，而且会在短生率不但大大增加，而且会在短时间内成内成批批发生。根据第二次世界大生。根据第二次世界大战期期间的的统计，美国在，美国在日本广日本广岛，长崎投下的两崎投下的两颗原子原子弹，每，每颗原子原子弹爆爆炸炸烧伤约5万人，万人，烧伤发生率生率约6080。因此，。因此，做好平、做好平、战时烧伤的防治工作是很重要的。的防治工作是很重要的。概 述烧伤为平、战时常见外伤。平时烧伤发生率约为外科住院病4概概 述述v烧伤不不仅造成皮肤的造成皮肤的毁损，而且会引起，而且会引起严重重的全身性反的全身性反应，尤其是大面，尤其是大面积烧伤，全身反，全身反应甚甚为剧烈，可出烈，可出现各系各系统、器官代、器官代谢紊乱，紊乱，功能失功能失调，谓之之“烧伤病病”。为了提高了提高严重重烧伤的防治效果，目前国内外的防治效果，目前国内外对此此进行了广行了广泛的研究，泛的研究，应用用现代科学技代科学技术，如引，如引进细胞胞生物学，分子生物学的理生物学，分子生物学的理论和和实践技践技术，从，从细胞和分子水平研究胞和分子水平研究烧伤的的创面覆盖面覆盖和和感染感染防治防治问题，已取得了一些可喜成果。，已取得了一些可喜成果。概 述烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，5一、伤情判断v伤情判断最基本的要求是情判断最基本的要求是烧伤面面积和深度，和深度，还应兼兼顾呼吸道呼吸道损伤的程度。的程度。v(一一)烧伤面面积的估的估计v(二二)烧伤深度的深度的识别v(三三)烧伤严重性分度重性分度v(四四)吸入性吸入性损伤一、伤情判断伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度，还应兼顾呼6(一)烧伤面积的估算1v面面积估估计：以以烧伤区占全身体表面区占全身体表面积的百分率来的百分率来计算。体表面算。体表面积的的计算常用算常用中国九分法中国九分法和和手掌法手掌法，即即简单实用、又便于用、又便于记忆,两者常两者常结合合应用。用。v(1)中国九分法：中国九分法：为便于便于记忆，按体表面，按体表面积划分划分为11个个9%的等分，另加的等分，另加1%，构成，构成100%的体表面的体表面积，v即即头颈部部=19%；双上肢；双上肢=29%；v躯干躯干=39%；双下肢双下肢=59%+1%；v共共为119%+1%。见表表14-1(一)烧伤面积的估算1面积估计：以烧伤区占全身体表面积的百分7部位部位体表面体表面积 分部位分部位体表面体表面积()头颈91头部部面部面部颈部部333双上肢双上肢92双手双手双前臂双前臂双上臂双上臂5(2.52)6(32)7(3.52)躯干躯干93躯干前躯干前躯干后躯干后会阴会阴13131双下肢双下肢951双足双足双小腿双小腿双大腿双大腿双臀部双臀部7(3.52)13(6.52)21(10.52)5(2.52)表表15151 1 人体表面积估计的中国九分法人体表面积估计的中国九分法成年成年女性女性的臀的臀部和部和双足双足各占各占6%部位体表面积分部位体表面积()头颈91头部3双上肢98头颈部9双上肢10躯干11双下肢12(一)烧伤面积的估算3(2)手掌法：手掌法：手指并手指并拢单掌面掌面积为体表面体表面积的的1，此法不此法不论年年龄大小与性大小与性别，均以，均以伤员自已手掌面自已手掌面积的大小来估的大小来估计。小面小面积的的烧伤直接以手掌法来直接以手掌法来计算，算，大面大面积烧伤则以手掌法减去未以手掌法减去未烧伤的面的面积。(3)小儿面小儿面积估估计：头大下肢小，并随着年大下肢小，并随着年龄增大而增大而改改变，可按下列，可按下列简化公式化公式计算：算：头面面颈部面部面积9(12年年龄)臀部及双下肢面臀部及双下肢面积46(12年年龄)其他部位所占比率与成人相同、其他部位所占比率与成人相同、(一)烧伤面积的估算3(2)手掌法：手指并拢单掌面积为体表面13烧伤与冻伤课件14小儿头颈部15小儿双下肢16(二)烧伤深度的识别1v我国普遍采用我国普遍采用三度四分法三度四分法，即根据皮肤，即根据皮肤烧伤的深浅分的深浅分为度、浅度、浅度、深度、深度、度、度度。临床上床上为表达方便，表达方便，将将度和浅度和浅度称度称为浅浅烧伤，将深，将深度和度和度称度称为深深烧伤。v度度烧伤：称称红斑性斑性烧伤，仅伤及表皮浅及表皮浅层角角质层、透明透明层、颗粒粒层或或伤及棘状及棘状层，但生，但生发层健在。局部健在。局部发红，微，微肿、灼痛、无水疱。、灼痛、无水疱。35天内痊愈、脱天内痊愈、脱细屑、屑、不留瘢痕不留瘢痕。v度度烧伤：又称水疱性又称水疱性烧伤。v浅浅度：度：毁及部分生及部分生发层或真皮乳或真皮乳头层。伤区区红、肿、剧痛，出痛，出现水疱或表皮与真皮分离，内含血水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色黄色液体，水疱去除后液体，水疱去除后创面面鲜红、湿、湿润、疼痛更、疼痛更剧、渗出、渗出多。如无感染多。如无感染814天愈合。其上皮再生依靠残留的生天愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮或毛囊上皮细胞，愈合后胞，愈合后短期内可短期内可见痕迹或色素痕迹或色素沉着，但不留瘢痕沉着，但不留瘢痕。(二)烧伤深度的识别1我国普遍采用三度四分法，即根据皮肤烧伤17(二)烧伤深度的识别2深深度：度：除表皮、全部真皮乳除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，外，真皮网状真皮网状层部部分受累，位于真皮深分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。的毛囊及汗腺尚有活力。水疱皮破水疱皮破裂或去除腐皮后，裂或去除腐皮后，创面呈白中透面呈白中透红，红白相白相间或可或可见细小小栓塞的血管网、栓塞的血管网、创面渗出多、水面渗出多、水肿明明显，痛，痛觉迟钝，拔毛，拔毛试验微痛。微痛。创面愈合需要面愈合需要经过坏死坏死组织清除、脱落或痂皮清除、脱落或痂皮下愈合的下愈合的过程。由残存的毛囊，汗腺的上皮程。由残存的毛囊，汗腺的上皮细胞逐步生胞逐步生长使使创面上皮化，一般需要面上皮化，一般需要1824天愈合，可天愈合，可遗留瘢痕增留瘢痕增生及生及挛缩畸形畸形。度度烧伤：又称焦痂性又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全皮肤表皮及真皮全层被被毁，深达皮下深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦，甚至肌肉、骨骼亦损伤。创面上形成的一面上形成的一层坏死坏死组织称称为焦痂，呈焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，白色，黄白色、焦黄或焦黑色，干燥干燥坚硬的焦痂可呈皮革硬的焦痂可呈皮革样，焦痂上可，焦痂上可见到已栓塞的皮下到已栓塞的皮下静脉网呈静脉网呈树枝状，枝状，创面痛面痛觉消失，拔毛消失，拔毛试验易拔出而不感易拔出而不感疼痛。疼痛。烫伤的的度度创面可呈面可呈苍白而潮湿。在白而潮湿。在伤后后24周焦周焦痂溶解脱落、形成肉芽痂溶解脱落、形成肉芽创面，面面，面积较大的多需植皮方可愈大的多需植皮方可愈合，且合，且常常遗留瘢痕留瘢痕,挛缩畸形畸形。见图见图(二)烧伤深度的识别2深度：除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，18(二)烧伤深度的识别3v以以潮潮红、起疱、起疱、烧焦焦来区分来区分、度度烧伤，抓住了，抓住了烧伤深度深度识别的主要特点，的主要特点，这样易懂易易懂易记。由于皮肤的厚薄在不同个体与不。由于皮肤的厚薄在不同个体与不同部位有同部位有较大差异，不同年大差异，不同年龄也有差异，深也有差异，深度和度和度度烧伤在早期有在早期有时难以准确区分。以准确区分。可在治可在治疗过程中加以核程中加以核实，一般在，一般在23周后周后创面属于深面属于深度或度或度将明朗。小儿皮肤薄，度将明朗。小儿皮肤薄，常易把常易把度度烧伤误认为深深度度烧伤，应特特别注意。注意。(二)烧伤深度的识别3以潮红、起疱、烧焦来区分、度烧19(二)烧伤深度的识别4v烧伤部位部位：面部、手部和足部是身体的外露：面部、手部和足部是身体的外露部分，部分，为最常最常见的的烧伤部位。部位。v所所谓特殊部位特殊部位烧伤是指面、手、足、会阴部是指面、手、足、会阴部的的烧伤，呼吸道，呼吸道烧伤及眼球及眼球烧伤，因因为这些些部位重要，直接影响生命或功能的恢复，在部位重要，直接影响生命或功能的恢复，在战时、平、平时烧伤抢救中都必救中都必须加以注意。加以注意。(二)烧伤深度的识别4烧伤部位：面部、手部和足部是身体的外露20v烧伤严重程度的判断，主要依据重程度的判断，主要依据烧伤的面的面积、深度、部位，深度、部位，面面积越大、越深，特殊部位越大、越深，特殊部位烧伤深深则病情重；病情重；v也与也与伤员的年的年龄、体、体质强弱、有无合并弱、有无合并伤、有无慢性疾病以及救治有无慢性疾病以及救治时是否已是否已发生休克；生休克；在在战场救救护时还要注意有无复合要注意有无复合伤或中毒等。或中毒等。因此要从各方面去因此要从各方面去综合判断。合判断。(三)烧伤严重程度的分类1烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、深度、部位，面积越大21(三)烧伤严重程度的分类2v估估计烧伤严重程度，以此作重程度，以此作为设计治治疗方案参考：方案参考：v轻度度烧伤：总面面积9以下的以下的度度烧伤；v中度中度烧伤：总面面积1029或或度度烧伤面面积10以下；以下；v重度重度烧伤：总面面积3049，或，或度面度面积1019；或；或总面面积不足不足30，但全身情况，但全身情况较重或已有休重或已有休克、复合克、复合伤、中重度吸入性、中重度吸入性损伤者；者；v特重特重烧伤：总面面积50以上，以上，度度20以上或已有以上或已有严重并重并发症。症。(三)烧伤严重程度的分类2估计烧伤严重程度，以此作为设计治疗22(四)吸入性损伤v亦称亦称呼吸道呼吸道烧伤，是是较危重的部位危重的部位烧伤。其原因是。其原因是致致伤因素不因素不单纯由于由于热力，力，还有燃有燃烧时烟烟雾中的大中的大量的化学物量的化学物质(有局部腐有局部腐蚀和全身中毒作用的如和全身中毒作用的如CO中毒、中毒、氰化物等等化物等等)被吸入深达肺泡。因此在相被吸入深达肺泡。因此在相对封封闭的火灾的火灾现场死于吸入性窒息者多于死于吸入性窒息者多于烧伤，合并，合并严重吸入性重吸入性损伤者仍者仍为烧伤救治中的突出救治中的突出难题。v诊断：断：1.燃燃烧现场相相对密密闭；2.呼吸道刺激，咳出呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮，肺部可能有哮鸣音；音；3.面、面、颈、口鼻周常有深度口鼻周常有深度烧伤，鼻毛，鼻毛烧伤，声音嘶，声音嘶哑。(四)吸入性损伤亦称呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。其原因是23二、烧伤病理生理和临床分期v烧伤不不仅造成局部造成局部组织的的损伤，还可引起全身反可引起全身反应。全身。全身反反应的的轻重随重随烧伤面面积的大小和深度的不同而有很大差异。的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和面的存在和变化化(如体液渗出、感染和如体液渗出、感染和组织修复等修复等)贯穿穿烧伤治治疗的全的全过程。程。临床上根据床上根据烧伤创面面引起引起全身病理全身病理生理生理变化的化的阶段性段性，一般将，一般将烧伤病程病程经过分分为三期：三期：急性体液渗出期急性体液渗出期(休克期休克期)感染期感染期修复期修复期v这是人是人为的分期，各期有不同的特点，各期之的分期，各期有不同的特点，各期之间紧密密联系系而有重叠，并非截然分开。分期的目的是而有重叠，并非截然分开。分期的目的是为了突出各了突出各阶段段临床床处理的重点。理的重点。二、烧伤病理生理和临床分期烧伤不仅造成局部组织的损伤，还可引24(一一)急性体液渗出期急性体液渗出期(休克期休克期)v组织烧伤后的立即反后的立即反应是体液渗出，持是体液渗出，持续36-48小小时，伤后后2-3小小时最最为急急剧，8小小时达到高峰，随后逐达到高峰，随后逐渐减减缓，至，至48小小时渐趋恢复。在恢复。在严重重烧伤，这些些变化不化不仅发生在局部，身体其生在局部，身体其它未它未烧伤的部位以及内的部位以及内脏等均有渗出。等均有渗出。烧伤面面积越大、越深、越大、越深、则水水肿越重，休克越重，休克发生越早生越早。当。当烧伤面面积较大大(成人成人10或小或小儿儿5以上的以上的、度度烧伤面面积)，人体不足以代人体不足以代偿迅速的体迅速的体液液丧失失时，则循循环血量明血量明显下降，下降，导致血液致血液动力方面的力方面的变化，化，进而而发生低血容量性休克。特重生低血容量性休克。特重烧伤在在伤后后24小小时，重度，重度烧伤在在48小小时即可陷入即可陷入严重休克状重休克状态。v可分可分为两个两个时期：期：立即立即时相：相：烧伤后立即出后立即出现，与，与组织胺、胺、5羟色胺、激色胺、激肽及前列及前列腺素有关腺素有关.在在微静脉微静脉内皮内皮细胞胞连接接处出出现裂隙，使血管内液漏出。裂隙，使血管内液漏出。4060分分钟后消失。后消失。延延迟时相：相：烧伤12小小时以后出以后出现，持，持续时间长。此。此时微静脉和毛微静脉和毛细血管血管均受到侵犯，而以毛均受到侵犯，而以毛细血管内皮血管内皮细胞之胞之间裂隙的漏出裂隙的漏出为主。由主。由于具有半透膜作用的毛于具有半透膜作用的毛细血管壁被血管壁被毁坏，大量血坏，大量血浆样液体自血循液体自血循环渗渗到到组织间隙形成水隙形成水肿或自或自创面面丢失，因而失，因而丧失了大量的水分，失了大量的水分，钠和血和血浆蛋白，其中蛋白蛋白，其中蛋白质的含量相当于血的含量相当于血浆蛋白蛋白浓度的度的5080，水，水肿液液所含所含钠、钾离子呈等渗状离子呈等渗状态。(一)急性体液渗出期(休克期)组织烧伤后的立即反应是体液渗出25v与毛与毛细血管通透性改血管通透性改变的同的同时，烧伤区及周区及周围组织或因或因热力力的的损伤或因水或因水肿压迫，血管内血栓形成迫，血管内血栓形成等原因致等原因致组织缺氧缺氧，细胞膜功能改胞膜功能改变(水、水、钠向向细胞内胞内转移，移，钾释出出)与代与代谢障碍障碍，从而加重水、从而加重水、电解解质与酸碱平衡失与酸碱平衡失调(低血低血钠和代和代谢性酸中毒性酸中毒)。缺血，缺氧，。缺血，缺氧，严重者，尚可有大量重者，尚可有大量血管舒血管舒张活性物活性物质，凝，凝血活血活酶等等释出，出，进一步使毛一步使毛细血管血管扩张与通透性增加，血流与通透性增加，血流缓慢，淤滞，渗出更多，甚至慢，淤滞，渗出更多，甚至导致血管内凝血，微循致血管内凝血，微循环障碍。障碍。肾脏可因血容量减少、可因血容量减少、肾血管血管痉挛、溶血及毒素作用等，、溶血及毒素作用等，导致尿少、尿致尿少、尿闭、血、血红蛋白尿，甚至引起急性蛋白尿，甚至引起急性肾功能衰竭。因功能衰竭。因此，此，防治低血容量休克防治低血容量休克(包括包括预防防肾功衰竭功衰竭)是休克期的主要是休克期的主要矛盾矛盾。v防治休克的根本防治休克的根本问题是如何改善毛是如何改善毛细血管的通透性，减少渗血管的通透性，减少渗出，但此出，但此问题尚未解决。目前尚未解决。目前及早及早进行行输液，迅速恢复循液，迅速恢复循环血量血量是防治是防治烧伤休克的主要措施。休克的主要措施。烧伤后，后，体液渗出的速度体液渗出的速度一般以一般以伤后后68小小时为最快最快。(但渗出持但渗出持续的的时间一般一般3648小小时严重重烧伤甚至可达甚至可达72小小时)，烧伤后后2436小小时后水后水肿开始回收开始回收，临床表床表现为皮肤皮肤发皱，血，血压趋向向稳定，尿量逐定，尿量逐渐增多，增多，临床上称之床上称之为水水肿回收期回收期。v因此，因此，烧伤早期的早期的补液速度液速度应掌握掌握先快后慢先快后慢的原的原则。与毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及周围组织或因热力的损伤或26(二二)感染期感染期1v烧伤创面的面的坏死坏死组织和和富于蛋白的渗出液富于蛋白的渗出液都是都是细菌生菌生长的良好的良好培养基培养基，因此，因此继休克后或休克的同休克后或休克的同时，急性感染即已开始，急性感染即已开始，给伤员造成另一造成另一严重威重威胁。一般来。一般来说烧伤面面积越大、深度越深，越大、深度越深，感染机会也多，越重。感染机会也多，越重。v感染的主要感染的主要来源：来源：1.伤后的后的污染染(包括包括环境、接触境、接触)及及伤员本身呼吸道，消化道本身呼吸道，消化道细菌的菌的污染等，其中以接触染等，其中以接触污染染为主，主，2.其次是残留的毛囊、皮脂腺及周其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折健康皮肤折皱处的的细菌。菌。v细菌一菌一经在在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始蔓延。开始表表现为急性蜂急性蜂窝组织炎，炎，35天自行消退。天自行消退。严重者感染可重者感染可继续发展，甚至向深部健康展，甚至向深部健康组织侵入，形成侵入，形成烧伤创面面脓毒症毒症，或，或细菌菌进入血液循入血液循环导致致败血症血症。v伤后后310天，正天，正值水水肿回收期回收期，体液重新分布，加之休克的，体液重新分布，加之休克的打打击，全身免疫功能，全身免疫功能处于低迷状于低迷状态，防御功能尚未恢复或建立，防御功能尚未恢复或建立，尤其是在休克期渡尤其是在休克期渡过不平不平稳，并，并发症多的症多的伤员，早期更易爆，早期更易爆发全身性感染，全身性感染，预后非常后非常严重。重。v我国救治我国救治烧伤的一条重要的一条重要经验，即，即及及时纠正休克，就有抗感染正休克，就有抗感染的含的含义。(二)感染期1烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生27(二二)感染期感染期2v除了上述起源于除了上述起源于创面感染面感染发展成全身性感染展成全身性感染败血症血症以外，以外，还存在存在肠源性源性烧伤败血症血症。休克。休克时肠壁缺血缺壁缺血缺氧，氧，肠粘膜出粘膜出现溃疡，防御屏障，防御屏障严重削弱，重削弱，肠道道细菌菌又又过度繁殖，度繁殖，细菌菌对肠粘膜的穿透力增加，粘膜的穿透力增加，细菌移居菌移居至至肠系膜淋巴系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形成、肝、肺，播散于全身形成败血症。血症。这与与烧伤后机体防御机能下降及肝后机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功胞功能能显著减退有重要关系。著减退有重要关系。v急性感染在水急性感染在水肿回收期回收期(伤后后310天天)为高潮，以后高潮，以后发生率有所下降。但生率有所下降。但伤后后14天左右天左右深度深度烧伤创面开面开始始“自溶脱痂自溶脱痂”，富于蛋白的溶解，富于蛋白的溶解组织又是又是细菌生菌生长的良好条件、故一直延的良好条件、故一直延续至至伤后后34周健康肉芽屏周健康肉芽屏障形成后才逐障形成后才逐渐减少。减少。显然，然，全身感染的全身感染的预防和治防和治疗是此期的主要矛盾。是此期的主要矛盾。(二)感染期2除了上述起源于创面感染发展成全身性感染败血症28(三三)修复期修复期v伤后第后第58天开始，直到天开始，直到创面痊愈面痊愈称称为修复期修复期。v浅浅烧伤多在多在814天自行愈合。天自行愈合。v深深度靠残存的上皮度靠残存的上皮岛融合修复，融合修复，1721天痂下愈合天痂下愈合v度度烧伤靠皮肤移植修复。靠皮肤移植修复。v明明显感染的深感染的深度度烧伤的痂皮，或的痂皮，或度度烧伤的焦痂于的焦痂于23周周开始与健康开始与健康组织分离而自溶脱痂。此分离而自溶脱痂。此时大量坏死大量坏死组织液化，液化，感染加重，脱痂后大片感染加重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代面外露，体液渗出多，又加重代谢紊乱，仍可紊乱，仍可发生焦痂溶解期生焦痂溶解期败血症。因此切除血症。因此切除烧伤坏死坏死组织，皮肤移植覆盖皮肤移植覆盖创面，才能从根本上控制感染，加速愈合。面，才能从根本上控制感染，加速愈合。v深二度和三度深二度和三度创面治愈面治愈后常后常遗留疤痕或留疤痕或挛缩畸形畸形，可用，可用弹性性绷带包扎或穿包扎或穿弹性套去性套去预防，防，还要逐步要逐步练习肢体功能活肢体功能活动，一，一般需待般需待36个月以后才考个月以后才考虑整形修复以改整形修复以改进功能；重功能；重烧伤伤员内内脏器官亦需要一个恢复器官亦需要一个恢复过程，程，临床上称床上称为康复期。康复期。v对一些关一些关节、功能部位要、功能部位要进行防行防挛缩、畸形的措施与、畸形的措施与锻炼。大。大面面积深度深度烧伤的康复的康复过程需要程需要较长的的时间，有的，有的还需要作整需要作整形手形手术。(三)修复期伤后第58天开始，直到创面痊愈称为修复期。29三、治疗原则v小面小面积浅表浅表烧伤按外科原按外科原则，清，清创、保、保护创面，面，能自然愈合。能自然愈合。v大面大面积深度深度烧伤的全身性反的全身性反应重，治重，治疗原原则是：是：v1.早期及早期及时补液，液，维持呼吸道通持呼吸道通畅，纠正低血容正低血容量休克。量休克。v2.深度深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，是全身性感染的主要来源，应早早期切除，自、异体皮移植覆盖。期切除，自、异体皮移植覆盖。v3.及及时纠正休克，控制感染是防治多内正休克，控制感染是防治多内脏功能障功能障碍的关碍的关键。v4.重重视形形态、功能的恢复。、功能的恢复。三、治疗原则小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然30四、现场急救、转送与初期处理v(一一)现场急救：急救：v1灭“火火”：v2.保保护创面：面：v3.止痛：止痛：v4.补充液体：充液体：v5.其他措施：其他措施：四、现场急救、转送与初期处理(一)现场急救：31v1灭“火火”：要迅速采取有效措施尽快要迅速采取有效措施尽快灭火，消除致火，消除致伤原因。原因。热力致力致伤者，可行者，可行“创面冷却面冷却疗法法”。用清。用清洁水水(如自来水、河水、井水等如自来水、河水、井水等)，水温，水温520，冷敷或浸泡，冷敷或浸泡创面，需持面，需持续1/21小小时，以取出后不痛或稍痛，以取出后不痛或稍痛为止。适止。适用于中、小面用于中、小面积烧伤，特，特别是是头、面、四肢。、面、四肢。v(1)一般火焰的一般火焰的灭火：火：保持保持镇静，忌奔跑，跑静，忌奔跑，跑则风大加重燃大加重燃烧。迅速脱去燃。迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，的衣服，或就地卧倒，缓慢打慢打滚压灭火火焰，或跳入附近水池、河沟内焰，或跳入附近水池、河沟内灭火。他救火。他救时，将，将伤员按倒，按倒，同同时用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土压灭火焰。火焰。v(2)凝固汽油燃凝固汽油燃烧的的灭火：火：凝固汽油凝固汽油弹爆炸爆炸时，即用雨衣或，即用雨衣或他物遮盖身体，待油滴落下后抛掉遮盖物，离开燃他物遮盖身体，待油滴落下后抛掉遮盖物，离开燃烧区。区。灭火火时忌直接用手去扑打，可用湿布或砂土覆盖，或跳入忌直接用手去扑打，可用湿布或砂土覆盖，或跳入水中，如有水中，如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。呼吸道。1灭“火”：要迅速采取有效措施尽快灭火，消除致伤原因。热力32v2.保保护创面：面：灭火后除必要火后除必要时脱去衣服脱去衣服(或或顺衣衣缝剪开剪开)外，外，将将伤员安置于担架或适当的地方，可用各种安置于担架或适当的地方，可用各种现成的敷料作成的敷料作初期包扎或清初期包扎或清洁的衣服被的衣服被单等覆盖等覆盖创面，目的是保面，目的是保护创面，面，避免再避免再污染或染或损伤，没有必要去作其他，没有必要去作其他创面面处理。理。v3.止痛：止痛：烧伤后疼痛是很后疼痛是很剧烈的，必需及烈的，必需及时予止痛予止痛剂，如，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道烧伤或或颅脑损伤者者忌用忌用吗啡，以免抑制呼吸。啡，以免抑制呼吸。v4.补充液体：充液体：口服口服淡淡盐水、淡水、淡盐茶或茶或烧伤饮料。如病情料。如病情严重，有条件重，有条件时应及早及早静脉静脉输液液(如生理如生理盐水、右旋水、右旋醣酐、血、血浆等等)。切忌口服大量无。切忌口服大量无盐茶水或茶水或单纯输入大量入大量5葡萄糖葡萄糖溶液，以免加重溶液，以免加重组织水水肿。v烧伤饮料片：每片含食料片：每片含食盐克，小克，小苏打克，打克，鲁米那，糖适量。米那，糖适量。溶于溶于100毫升水中即毫升水中即为烧伤饮料。料。v5.其他措施：其他措施：口服或注射口服或注射抗菌素，注意合并抗菌素，注意合并伤的的处理。眼理。眼烧伤时应冲洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破冲洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破伤风抗毒素抗毒素1500单位。天冷位。天冷时注意注意保暖保暖。2.保护创面：灭火后除必要时脱去衣服(或顺衣缝剪开)外，将伤33(二二)伤员的转送与住院处理伤员的转送与住院处理1v对于大面于大面积烧伤伤员应就地就地抢救，如需救，如需转送送到条件到条件较好的医好的医疗单位位时，最好在，最好在伤后后4小小时内送达目的地。如不能内送达目的地。如不能伤后后4小小时送到，送到，应就就地抗休克，待休克已基本平地抗休克，待休克已基本平稳后再送。后再送。转送送途中途中应设法法输液，液，给镇静静剂，尽量减少，尽量减少颠簸。簸。战时如不能就地救治休克，必如不能就地救治休克，必须在休克期在休克期转送送时，则应在中途在中途设立中立中转站，站，进行分段行分段输液。液。(二)伤员的转送与住院处理1对于大面积烧伤伤员应就地抢救，如34v对于于严重大面重大面积烧伤伤员的接的接诊处理：理：v1.了解了解伤员一般情况：有无休克、呼吸道一般情况：有无休克、呼吸道烧伤及合并及合并伤。估估计烧伤面面积与深度。与深度。v2.进行行输液配血：有休克或休克先兆者，液配血：有休克或休克先兆者，输液愈早愈好，液愈早愈好，勿延勿延误时间。同。同时制制订初步初步输液液计划。划。v3.酌情酌情给止痛止痛剂：休克：休克严重病重病员止痛止痛剂应自静脉注射。自静脉注射。v4.放留置放留置导尿管：尿管：记录每小每小时尿量，必要尿量，必要时测尿比重。尿比重。v5.中重度呼吸道中重度呼吸道烧伤，或面，或面颈部深度部深度烧伤后喉后喉头水水肿呼吸呼吸困困难，应作气管切开。作气管切开。给氧。氧。v6.选用抗菌用抗菌药物：如未注射物：如未注射过破破伤风毒素毒素时应予注射。予注射。v7.病情病情稳定或休克好定或休克好转后，及早施行肢体后，及早施行肢体环状焦痂切开减状焦痂切开减压，取暴露或包扎，取暴露或包扎疗法。法。v8.做好各做好各项病情病情观察察(如脉搏、呼吸、血如脉搏、呼吸、血压、液体出入量等、液体出入量等)与与详细记录。对于严重大面积烧伤伤员的接诊处理：35五、烧伤休克五、烧伤休克(一一)特点特点v1.休克休克兴奋期期较长而明而明显：这是因是因为烧伤后的体液外渗后的体液外渗和有效循和有效循环血量的减少是逐血量的减少是逐渐发生的。生的。伤员精神精神兴奋，烦躁不安，脉快而有力，血躁不安，脉快而有力，血压可可维持正常或偏高，持正常或偏高，这是是烧伤休克休克兴奋期的表期的表现，要抓，要抓紧治治疗，切勿被，切勿被暂时的假的假象所迷惑而忽略休克的象所迷惑而忽略休克的诊治。治。v2.休克期休克期长：烧伤休克的休克的发生生时间与与严重程度与重程度与烧伤面面积和和烧伤深度有密切关系。深度有密切关系。烧伤面面积越大，深度面越大，深度面积越越广，休克广，休克发生越早越生越早越严重，持重，持续时间越越长。一般。一般为23天。天。这期期间血容量不断血容量不断变化，因此必化，因此必须严密密观察病情，察病情，及及时分析病情，分析病情，积极极坚持抗休克治持抗休克治疗。v3.有明有明显的的电解解质紊乱与血紊乱与血浆渗透渗透压改改变：主要表主要表现为血液血液浓缩，低，低钠血症，酸中毒或低蛋白血症。血症，酸中毒或低蛋白血症。五、烧伤休克(一)特点1.休克兴奋期较长而明显：这是因为烧伤36五、烧伤休克五、烧伤休克(二二)主要表现主要表现v1.脉搏脉搏(心率心率)增速：增速：v2.血血压和脉和脉压的的变化：化：v3.呼吸浅、快：呼吸浅、快：v4.尿量减少尿量减少(成人每小成人每小时少于少于20毫升毫升):v5.口渴：口渴：v6.烦躁不安，躁不安，恶心呕吐：心呕吐：v7.末稍循末稍循环不良：不良：v8.化化验检查：五、烧伤休克(二)主要表现1.脉搏(心率)增速：37五、烧伤休克五、烧伤休克(二二)主要表现主要表现v1.脉搏脉搏(心率心率)增速：增速：这是由于是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多，使后儿茶酚胺分泌增多，使心率加快，心率加快，严重重时可增至可增至130次次/分以上，脉搏分以上，脉搏细弱，听弱，听诊心心音遥音遥远，第一音减弱。，第一音减弱。v2.血血压和脉和脉压的的变化：化：烧伤早期，由于代早期，由于代偿的的缘故，血管收故，血管收缩，周，周围阻力的增加，血阻力的增加，血压往往增高，尤其是舒往往增高，尤其是舒张压，故，故脉脉压变小小是是休克休克较早的表早的表现。以后代。以后代偿不全，毛不全，毛细血管床血管床扩大、大、血液淤滞、有效循血液淤滞、有效循环血量明血量明显减少，减少，则收收缩压开始下降。因开始下降。因此此收收缩压下降下降不是不是烧伤休克的早期表休克的早期表现。如。如已下降已下降则提示休提示休克已克已较严重重。在。在严重重烧伤伤员应测中心静脉中心静脉压。v3.呼吸浅、快呼吸浅、快v4.尿量减少尿量减少(成人尿量每小成人尿量每小时在在20毫升以下毫升以下)：是是烧伤休克的休克的重要且重要且较早的表早的表现，如果，如果肾功能未功能未严重重损害，尿少一般能反害，尿少一般能反映映组织血液灌流情况和休克的血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是重程度。尿少的主要原因是血容量不足血容量不足,肾血流量减少所致。当然尚与抗利尿激素和血流量减少所致。当然尚与抗利尿激素和醛固固酮增多有关。如出增多有关。如出现无尿，多示收无尿，多示收缩压在在10.7kPa(80mmHg)以下。以下。返回返回五、烧伤休克(二)主要表现1.脉搏(心率)增速：这是由于烧伤38v5.口渴口渴难忍：忍：为烧伤休克休克较早的表早的表现。经补液治液治疗后，后，轻度度伤员多可解除，而多可解除，而严重重伤员则难以消以消失、可持失、可持续到回收期以后。到回收期以后。v6.烦躁不安：躁不安：出出现较早，是早，是脑细胞因血液灌流不胞因血液灌流不良，缺氧的表良，缺氧的表现。恶心呕吐：心呕吐：出出现也也较早，如早，如频繁呕吐常示休克繁呕吐常示休克较重。其原因也是重。其原因也是脑缺氧。缺氧。v7.末稍循末稍循环不良：不良：较早的表早的表现是浅静脉充盈不良，是浅静脉充盈不良，皮肤皮肤发白，肢体白，肢体发凉。凉。严重重时可出可出现发绀和毛和毛细血管充盈不良。血管充盈不良。v8.血液化血液化验：常出常出现血液血液浓缩、低血、低血钠、低蛋白、低蛋白、酸中毒等。有助于酸中毒等。有助于烧伤休克的早期休克的早期诊断，亦可作断，亦可作治治疗参考。参考。5.口渴难忍：为烧伤休克较早的表现。经补液治疗后，轻度伤员多39五、烧伤休克五、烧伤休克(三三)治疗治疗v烧伤休克的防治原休克的防治原则基本上同一般休克。基本上同一般休克。液体液体疗法法是防治是防治烧伤休克的主要措施。休克的主要措施。v1.液体液体疗法：法：主要目的是主要目的是补充血容量不足充血容量不足和和纠正正电解解质紊乱紊乱，扶持机体的代，扶持机体的代偿能力使之能力使之战胜休克。在休克。在实施液体施液体疗法法时，输进去的液体去的液体不能不能过多多，也不能，也不能过少。少。过多多则造成造成组织肿胀，增加机体，增加机体负担，增加担，增加以后感染机会，甚至造成肺水以后感染机会，甚至造成肺水肿、脑水水肿。过少少则达不到抗休克的目的，甚至出达不到抗休克的目的，甚至出现急性急性肾功能衰竭。功能衰竭。因此需要正确掌握因此需要正确掌握输液治液治疗，力求平，力求平稳过渡休克，渡休克，同同时扶持机体抵抗力，扶持机体抵抗力，为伤员以后的治以后的治疗打下良好打下良好的基的基础。五、烧伤休克(三)治疗烧伤休克的防治原则基本上同一般休克。液40五、烧伤休克五、烧伤休克(三三)防治防治v1.液体液体疗法：法：v(1)输液液计算法：算法：v(2)调节输液的液的临床的指床的指标：v(3)休克期可能遇到一些休克期可能遇到一些问题：五、烧伤休克(三)防治1.液体疗法：41v(1)输液液计算法：算法：全国公式全国公式:简化公式化公式:小儿小儿输液公式液公式:v输液公式液公式(1970年全国年全国烧伤会会议推荐推荐)：v烧伤后后第第1个个24小小时输液量液量:为每每1烧伤面面积(、度度)，每公斤体重，每公斤体重给予予电解解质溶液溶液(1ml)和胶体和胶体(0.5ml)，另加水份，另加水份2000ml。电解解质和胶体溶液的和胶体溶液的比例比例,一般一般为1.0:0.5(2:1)，伤情情严重者重者为0.75:0.75(1:1)。v输液速度液速度:液量的液量的1/2在在伤后后68小小时内内输入，入，另另1/2在后在后16小小时均匀均匀输入。入。v烧伤后后第第2个个24小小时，电解解质溶液和胶体液溶液和胶体液为第第1个个24小小时的一半的一半，水份仍，水份仍为2000ml。(1)输液计算法：全国公式:简化公式:小儿输液公式:42胶体液：胶体液：系血指血系血指血浆、全血、右旋糖、全血、右旋糖酐、706代血代血浆等，后两者的用量不超等，后两者的用量不超过1500ml为限制。限制。电解解质溶液：溶液：包括平衡包括平衡盐溶液、等渗溶液、等渗盐水、等渗碱水、等渗碱性溶液碳酸性溶液碳酸氢钠液，乳酸液，乳酸钠溶液溶液)，电解解质液与液与碱性溶液之比一般碱性溶液之比一般为2 1，如有，如有严重血重血红蛋白尿或酸蛋白尿或酸中毒中毒时，增加碱性溶液，增加碱性溶液输入量，其比例可达入量，其比例可达1 1。水份：水份：系指系指5或多或或多或10葡萄糖溶液。一般每日葡萄糖溶液。一般每日为2000ml。如行暴露。如行暴露疗法、室内温度高或炎法、室内温度高或炎热季季节，则需增加水份需增加水份输入量，以入量，以维持每小持每小时尿量尿量5060ml，补充充经皮肤、肺的不皮肤、肺的不显性失水。性失水。胶体液：系血指血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等，后两者的43举例例:烧伤面面积50(00)。体重。体重60kg,第第1个个24小小时输入量：入量：电解解质溶液溶液 50603000ml(其中等渗其中等渗盐溶液溶液2000ml，等渗碱性溶液，等渗碱性溶液1000ml，两者比，两者比2 1)胶体液胶体液 50601500ml基基础水份水份 2000ml输入入总量量 6500ml伤后后8小小时输入入电解解质溶液、胶体、水份均溶液、胶体、水份均为第第1个个24小小时的一半的一半,共共3250ml,后后16小小时输入剩下的入剩下的3250ml。第第2个个24小小时输入量入量:电解解质溶液溶液1500ml，胶体液，胶体液750ml，水份，水份2000ml，共，共4250ml。举例:烧伤面积50(00)。体重60kg,第1个2444v简化公式化公式:v系上述公式的基系上述公式的基础上加以上加以简化，化，计算算较方便而省方便而省略体重，运用于青壮年，第略体重，运用于青壮年，第1个个24小小时输入量入量烧伤面面积(00)1001000v总量中：量中：电解解质液：液：(总量量2000)2/3v胶胶 体体 液：液：(总量量2000)1/3v基基础水份：水份：2000mlv输液速度及尿量要求同前一公式。液速度及尿量要求同前一公式。v第第2个个24小小时电解解质液及胶体液液及胶体液输入量入量为第一个第一个24小小时实际输入量的一半，水份仍入量的一半，水份仍为2000ml。简化公式:45v小儿小儿输液公式液公式:烧伤后第后第1个个24小小时输液液量量1、度面度面积，婴幼儿幼儿为2ml，胶体与胶体与电解解质液比例以液比例以1:1较妥妥(小儿体重小儿体重小，要尽量小，要尽量满足其血或血足其血或血浆用量用量)。基。基础水水份，份，婴儿儿100140ml/kg/d，儿童以，儿童以70100ml/kg/d较合适，合适，维持尿量持尿量1ml/kg/小小时。小儿输液公式:烧伤后第1个24小时输液量1、度面46v度度烧伤面面积成人成人1520以下，小儿以下，小儿510以下以下，无无严重重恶心呕吐，能口服者，可及早服心呕吐，能口服者，可及早服烧伤饮料。料。婴幼儿可吃母奶，大部分不需静脉幼儿可吃母奶，大部分不需静脉输液。但液。但头面面颈部部组织较疏松，疏松，烧伤后水后水肿严重，尤其是小儿要警惕重，尤其是小儿要警惕发生生休克，故小儿休克，故小儿头面面颈部部烧伤面面积超超过5时，应予予输液液等抗休克等抗休克处理，切勿麻痹大意。理，切勿麻痹大意。v烧伤总面面积在在30以下以下者，以静脉者，以静脉输液加口服来液加口服来补液液,静脉静脉输液中以液中以电解解质液液为主，胶体液可用右旋糖主，胶体液可用右旋糖酐。v烧伤面面积大、大、度多度多者，胶体液以全血、血者，胶体液以全血、血浆为主，主，部分代以右旋糖部分代以右旋糖酐，由于血，由于血浆价格价格贵，一般先用全血，一般先用全血，但渗出多或血液但渗出多或血液浓缩时，仍，仍应选用血用血浆。v成批收容或在成批收容或在战时，如不能，如不能获得胶体液，可完全得胶体液，可完全输注注电解解质溶液或平衡溶液或平衡盐溶液，溶液，伤后第后第1个个24小小时，每，每1烧伤面面积，每公斤体重，每公斤体重补4ml。返回返回度烧伤面积成人1520以下，小儿510以下，无严重47烫伤的度创面可呈苍白而潮湿。严重烧伤还可能出现低毒菌感染、厌氧菌和病毒感染。(二)烧伤深度的识别4因传染病，肿瘤皮肤病、感染、中毒致死者不可选用。平时烧伤发生率约为外科住院病人的35。第2个24小时输入量:电解质溶液2000ml，胶体液1000ml，水份2000ml，共5000ml。经补液治疗后，轻度伤员多可解除，而严重伤员则难以消失、可持续到回收期以后。液体疗法：主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱，扶持机体的代偿能力使之战胜休克。电解质溶液：包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗碱性溶液碳酸氢钠液，乳酸钠溶液)，电解质液与碱性溶液之比一般为21，如有严重血红蛋白尿或酸中毒时，增加碱性溶液输入量，其比例可达11。大面积度烧伤，应有计划地分期分批清除焦痂植皮，争取在伤后67周内基本消灭创面。战时如不能就地救治休克，必须在休克期转送时，则应在中途设立中转站，进行分段输液。(2)凝固汽油燃烧的灭火：凝固汽油弹爆炸时，即用雨衣或他物遮盖身体，待油滴落下后抛掉遮盖物，离开燃烧区。(2)调节输液的液的临床的指床的指标：按按输液公式液公式计算的液体量与成算的液体量与成分，分，仅提供一个近似提供一个近似值，供，供实施施输液液时有所遵循，但有所遵循，但实际执行中必行中必须依据依据伤员病情特点、年病情特点、年龄、体、体质强弱，开始弱，开始输液治液治疗的早晚的早晚等，作适当的等，作适当的调整，达到下列整，达到下列临床床监测指指标。尿量：尿量：保持保持3050ml/小小时为宜，小儿每小宜，小儿每小时不低于不低于1ml/kg体重。体重。病病员安静，无安静，无烦躁不安躁不安，外周静脉充盈良好，毛，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反血管充盈反应良好，良好，四肢温暖四肢温暖。无明无明显口渴口渴；脉搏：脉搏：120次次/分以下，脉搏、心跳有力；分以下，脉搏、心跳有力；血血压：收收缩压在在90mmHg以上，脉以上，脉压差在差在20mmHg以上；以上；呼吸平呼吸平稳；在在肾功能正常功能正常时，尿量是一个很有价，尿量是一个很有价值的指的指标。每小。每小时尿尿量符合要求，表示血容量接近正常。量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血如果尿量少，血压、脉、脉压正常正常，应先先输入晶体液或水份。入晶体液或水份。如尿少，血如尿少，血压低低,脉脉压小小,表示血容量不足或已有休克，表示血容量不足或已有休克，应先先输入胶体液。入胶体液。返回返回烫伤的度创面可呈苍白而潮湿。(2)调节输液的临床的指标：按48v(3)休克期可能遇到一些休克期可能遇到一些问题：v烧伤后后已已处于休克状于休克状态者怎么者怎么办？输液治液治疗是是从从烧伤时开始开始计算算24小小时的，治的，治疗较晚开始晚开始输液液时的速度的速度应快一些，但不能快一些，但不能为完成完成计算量而在短算量而在短期内期内输入入过多的液体多的液体(可致肺水可致肺水肿)，应观察尿量、察尿量、脉搏、血脉搏、血压等等临床指床指标，每小，每小时调整整输液量；第液量；第二个二个24小小时输液量也要相液量也要相应调整。整。对于治于治疗开始开始晚晚伤员已已处于休克状于休克状态时，应迅速开始静脉迅速开始静脉输液，液，特特别是胶体液，速度是胶体液，速度应快一些，同快一些，同时严密密观察尿察尿量、血量、血压、脉搏和呼吸等、脉搏和呼吸等变化。化。(3)休克期可能遇到一些问题：49少尿与无尿：少尿与无尿：按前述方法按前述方法进行行输液治液治疗，在排，在排除除导尿管阻塞因素后确尿管阻塞因素后确实是少尿与无尿是少尿与无尿时，首先首先应考考虑血容量不足，可加快血容量不足，可加快输液速度液速度。一般在。一般在补足血容量后再足血容量后再给以利尿以利尿剂(如甘露醇、山梨醇如甘露醇、山梨醇)或解或解痉剂后，大多数可以增加尿量。若仍然少尿或无后，大多数可以增加尿量。若仍然少尿或无尿而血尿而血压正常正常时，即，即诊断断为急性急性肾功能衰竭。功能衰竭。这时输液量液量应严格控制，同格控制，同时进行急性行急性肾功衰竭的功衰竭的其他治其他治疗。血血红蛋白尿：蛋白尿：大面大面积三度三度烧伤，尤其是肌肉，尤其是肌肉烧伤多者，由于多者，由于红细胞大量破坏，常胞大量破坏，常见血血红蛋白尿蛋白尿或肌或肌红蛋白尿。蛋白尿。为防沉淀堵塞防沉淀堵塞肾小管，小管，应适当增适当增加加输液量，液量，维持尿量持尿量80100ml/小小时，输碱性溶碱性溶液液碱化尿液碱化尿液，并，并应用甘露醇，使尿量增加，血用甘露醇，使尿量增加，血红蛋白及蛋白及时排出，排出，对肾脏也可起保也可起保护作用。作用。少尿与无尿：按前述方法进行输液治疗，在排除导尿管阻塞因素后50烦躁不安：躁不安：往往是往往是烧伤休克期休克期血容量不足、中血容量不足、中枢缺氧枢缺氧的表的表现。在注射止痛。在注射止痛剂后仍然后仍然烦躁不安，躁不安，则不要不要误认为是疼痛所致，是疼痛所致，应加速加速输液，尤其是液，尤其是输胶体液。如果有胶体液。如果有呼吸道呼吸道烧伤或面或面颈部部烧伤后后肿胀，有呼吸困，有呼吸困难伴伴烦躁不安躁不安时，常，常为呼吸道梗阻呼吸道梗阻的征象，必的征象，必须迅速作气管切开，以防窒息。迅速作气管切开，以防窒息。2.其他其他综合治合治疗：输液液是防治是防治烧伤低血容量休克的低血容量休克的有效措施，但同有效措施，但同时还应重重视其他抗休克其他抗休克综合措施，合措施，如如充分的止痛充分的止痛(可用杜冷丁可用杜冷丁50100毫克，或杜冷毫克，或杜冷丁丁50毫克，每毫克，每46小小时肌肉或静脉滴注一次肌肉或静脉滴注一次)，减减少不必要的搬运，注意保暖，必要少不必要的搬运，注意保暖，必要时间歇歇给氧，氧，预防感染防感染等，等，这样才能更好地才能更好地发挥输液的抗休克液的抗休克效果。效果。烦躁不安：往往是烧伤休克期血容量不足、中枢缺氧的表现。在注51v病例病例讨论伤员男男,45岁,烧伤二、三度二、三度面面积70，分布于，分布于头颈躯干四肢，躯干四肢，伤后后7小小时，已，已输液液2000毫升，其中全血毫升，其中全血300毫升。毫升。尿量共尿量共70毫升，脉搏毫升，脉搏150次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分。分。烦动不安，注射杜冷丁不安，注射杜冷丁100毫克后无好毫克后无好转，再注射非那根，再注射非那根50毫克仍躁毫克仍躁动不已。会不已。会诊要求：要求：如何如何输液以增加尿量；液以增加尿量；躁躁动怎怎样解决；解决；四肢四肢烧伤后不能后不能测血血压，病，病情不明怎么情不明怎么办。病例讨论伤员男,45岁,烧伤二、三度面积70，分52v总量：量：70100+1000 =8000mlv电解解质液：液：(8000-2000)2/3=4000mlv胶胶 体体 液：液：(8000-2000)1/3=2000mlv水水份：份：2000mlv第第1个个24小小时输入量：入量：伤后后8小小时输入入电解解质溶液、胶体、水份均溶液、胶体、水份均为第第1个个24小小时的一半的一半,共共4000ml,后后16小小时输入剩下的入剩下的4000ml。v第第2个个24小小时输入量入量:电解解质溶液溶液2000ml，胶，胶体液体液1000ml，水份，水份2000ml，共，共5000ml。总 量：70100+1000 =8000ml53六、烧伤全身性感染v感染是救治感染是救治烧伤中的突出中的突出问题。v全身侵全身侵袭性感染包括性感染包括创面面脓毒症毒症和和败血症。血症。感染感染能否控制是能否控制是严重重烧伤抢救成功与否的关救成功与否的关键。v近近30年来年来烧伤感染一直占感染一直占烧伤死亡原因死亡原因的首位。的首位。v常常见细菌菌为金葡菌，金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，酸杆菌，硝酸硝酸盐阴性杆菌以及其它阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。道阴性杆菌。严重重烧伤还可能出可能出现低毒菌感染、低毒菌感染、厌氧菌和病毒感染。氧菌和病毒感染。六、烧伤全身性感染感染是救治烧伤中的突出问题。54用清洁水(如自来水、河水、井水等)，水温520，冷敷或浸泡创面，需持续1/21小时，以取出后不痛或稍痛为止。伤区红、肿、剧痛，出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色液体，水疱去除后创面鲜红、湿润、疼痛更剧、渗出多。在创面渗出高峰期前应用对烧伤创面细菌有针对性的抗生素，使其在痂下细胞外液中形成抗生素保护屏障是预防的关键。感染能否控制是严重烧伤抢救成功与否的关键。与电源直接接触,电流通过人体引起的局部损伤所致电烧伤。烧伤创面的存在和变化(如体液渗出、感染和组织修复等)贯穿烧伤治疗的全过程。如尿少，血压低,脉压小,表示血容量不足或已有休克，应先输入胶体液。第2个24小时输入量:电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml。根据我国几所军医大学9329例烧伤病例统计分析烧伤死原因中感染居首位(51.当烧伤面积较大(成人10或小儿5以上的、度烧伤面积)，人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。估计烧伤严重程度的方法、并发症防治和伤面处理。由于具有半透膜作用的毛细血管壁被毁坏，大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失，因而丧失了大量的水分，钠和血浆蛋白，其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的5080，水肿液所含钠、钾离子呈等渗状态。中重度呼吸道烧伤，或面颈部深度烧伤后喉头水肿呼吸困难，应作气管切开。近30年来烧伤感染一直占烧伤死亡原因的首位。五、烧伤休克(二)主要表现使用抗生素针对性强者，常常在2436小时可以看到初步效果。过多则造成组织肿胀，增加机体负担，增加以后感染机会，甚至造成肺水肿、脑水肿。v细菌在菌在烧伤创面坏死面坏死组织上繁殖生上繁殖生长，迅速，迅速扩大大并向深部侵入，并向深部侵入，创面感染面感染严重、潮湿、渗液，出重、