炎性肌病的临床诊治对策-课件

炎性肌病的临床诊治对策炎性肌病的临床诊治对策炎性肌病的临床诊治对策定义和分类定义和分类特发性炎性肌病（特发性炎性肌病（IIMIIM）其他类型炎性肌病其他类型炎性肌病多发性肌炎（多发性肌炎（PMPM）嗜酸细胞性肌炎嗜酸细胞性肌炎皮肌炎（皮肌炎（DMDM）骨化性肌炎骨化性肌炎 典型皮肌炎典型皮肌炎局限性肌炎局限性肌炎 无肌病性皮肌炎无肌病性皮肌炎巨细胞肌炎巨细胞肌炎 无皮炎的皮肌炎无皮炎的皮肌炎感染引起的肌病感染引起的肌病儿童皮肌炎或多发性肌炎儿童皮肌炎或多发性肌炎药物和毒素引起的肌病药物和毒素引起的肌病肌炎伴发结缔组织病肌炎伴发结缔组织病肌炎合并恶性肿瘤肌炎合并恶性肿瘤包涵体肌炎（包涵体肌炎（IBMIBM）炎性肌病（炎性肌病（inflammatory myopathiesinflammatory myopathies）是一组具有不同临床和病理改变特点的骨骼肌炎性疾病是一组具有不同临床和病理改变特点的骨骼肌炎性疾病2定义和分类特发性炎性肌病（IIM）其他类型炎性肌病多发性肌炎PM/DMPM/DM发病机制不同发病机制不同PMPMDMDM外周血外周血活化活化T T细胞明显增多细胞明显增多活化活化B B细胞明显增多细胞明显增多肌细胞和肌内膜肌细胞和肌内膜大量大量CD8CD8+T T细胞细胞CD8CD8+T T细胞少细胞少肌束膜和肌束膜和血管周围区血管周围区B B细胞少细胞少大量大量B B细胞，细胞，CD4CD4+T T细胞，血细胞，血管壁膜攻击复合物（管壁膜攻击复合物（MACMAC）肌细胞表面抗原肌细胞表面抗原类型类型MHC-MHC-MHC-MHC-免疫异常免疫异常细胞免疫为主细胞免疫为主体液免疫为主体液免疫为主组织损伤组织损伤肌纤维肌纤维小血管损伤在先，继发肌小血管损伤在先，继发肌肉损伤肉损伤3PM/DM发病机制不同PMDM外周血活化T细胞明显增多活化BPMPM的发病机制的发病机制CD8CD8+T T细胞识别肌细胞表面细胞识别肌细胞表面MHC-MHC-，分泌穿孔素和颗粒酶，损伤肌细胞，分泌穿孔素和颗粒酶，损伤肌细胞4PM的发病机制CD8+T细胞识别肌细胞表面MHC-，分泌穿DMDM的发病机制的发病机制MACMAC在血管壁沉积，对血管内皮细胞直接损伤，有在血管壁沉积，对血管内皮细胞直接损伤，有CD4CD4+T T细胞和细胞和B B细胞参与，细胞参与，肌肉损伤前小血管即出现内皮细胞肿胀、坏死、栓塞，管腔堵塞肌肉损伤前小血管即出现内皮细胞肿胀、坏死、栓塞，管腔堵塞5DM的发病机制MAC在血管壁沉积，对血管内皮细胞直接损伤，有临床表现临床表现肌肉病变肌肉病变皮肤病变皮肤病变关节病变关节病变内脏受累内脏受累伴发疾病伴发疾病6临床表现肌肉病变皮肤病变关节病变内脏受累伴发疾病6肌肉病变肌肉病变对称性四肢近端肌肉肌无力，颈屈肌、脊旁肌、咽部肌、呼吸肌等对称性四肢近端肌肉肌无力，颈屈肌、脊旁肌、咽部肌、呼吸肌等亦受累，晚期可出现肌萎缩亦受累，晚期可出现肌萎缩面肌和眼外肌受累极少见面肌和眼外肌受累极少见50%50%患者肌肉有压痛患者肌肉有压痛罕见暴发型表现为横纹肌溶解，肌红蛋白尿，肾功能衰竭罕见暴发型表现为横纹肌溶解，肌红蛋白尿，肾功能衰竭7肌肉病变对称性四肢近端肌肉肌无力，颈屈肌、脊旁肌、咽部肌、呼皮肤病变皮肤病变GottronGottron征征技工手技工手钙质沉着钙质沉着向阳疹向阳疹V V区皮疹区皮疹披肩症披肩症8皮肤病变Gottron征技工手钙质沉着向阳疹V区皮疹披肩症8无肌病性皮肌炎无肌病性皮肌炎具有皮肌炎特征性皮损，皮损出现至少两年具有皮肌炎特征性皮损，皮损出现至少两年无肌无力、肌痛、吞咽困难无肌无力、肌痛、吞咽困难肌酸激酶至少两年无异常肌酸激酶至少两年无异常皮肤活检皮肤活检HEHE染色符合皮肌炎病理改变染色符合皮肌炎病理改变易并发肺间质病变和肿瘤易并发肺间质病变和肿瘤9无肌病性皮肌炎具有皮肌炎特征性皮损，皮损出现至少两年无肌无力无皮炎的皮肌炎无皮炎的皮肌炎短暂一过性皮疹或不确定性皮疹短暂一过性皮疹或不确定性皮疹肌肉活检有典型肌肉病理改变肌肉活检有典型肌肉病理改变常易误诊为多肌炎常易误诊为多肌炎10无皮炎的皮肌炎短暂一过性皮疹或不确定性皮疹肌肉活检有典型肌肉自身抗体自身抗体肌炎特异性抗体肌炎特异性抗体(myositis-specific autoantibodies,MSAs)(myositis-specific autoantibodies,MSAs)抗抗Jo-1Jo-1抗体抗体 抗抗PL-7PL-7抗体抗体 抗抗PL-12PL-12抗体抗体 抗抗EJEJ抗体抗体 抗抗OJOJ抗体抗体 抗抗KSKS抗体抗体 抗信号识别颗粒（抗信号识别颗粒（signal recognition particlesignal recognition particle，SRPSRP）抗体）抗体抗抗Mi-2Mi-2抗体抗体抗抗p155/140p155/140抗体抗体肌炎相关性抗体肌炎相关性抗体(myositis-associated autoantibodies,MAAs)(myositis-associated autoantibodies,MAAs)抗抗Ku-72Ku-72抗体抗体抗抗Ku-86Ku-86抗体抗体 抗抗PM-SclPM-Scl抗体抗体抗氨基酰抗氨基酰tRNAtRNA合成酶（合成酶（aminoacyl-aminoacyl-tRNA synthetasetRNA synthetase，ARSARS）抗体）抗体11自身抗体肌炎特异性抗体(myositis-specific 根据抗体临床分型根据抗体临床分型12根据抗体临床分型12抗合成酶综合征抗合成酶综合征抗体抗体抗原抗原阳性率阳性率临床表现临床表现抗抗Jo-1Jo-1组氨酰基组氨酰基-tRNAtRNA合成酶合成酶20-30%20-30%PM/DM,PM/DM,常有常有ILD,ILD,关节炎关节炎,雷诺现象雷诺现象,技工手技工手抗抗PL-7PL-7苏氨酰基苏氨酰基-tRNAtRNA合成酶合成酶0 0 5 5%多多见见于于PM+SclPM+Scl重重叠叠(均均伴伴ILD)ILD)，还还见见于于DMDM和和IIPIIP。患者患者CKCK升高和肌无力不如抗升高和肌无力不如抗Jo-1Jo-1阳性者明显阳性者明显抗抗PL-12PL-12丙氨酰基丙氨酰基-tRNAtRNA合成酶合成酶1 15 5PM,DMPM,DM均可见到均可见到,常伴常伴ILDILD抗抗OJOJ异亮氨酰基异亮氨酰基-tRNAtRNA合成酶合成酶0-1%0-1%见见于于IIP,PM,PM+RAIIP,PM,PM+RA重重叠叠,所所有有患患者者均均有有ILD,ILD,但但无无雷雷诺和指端硬化诺和指端硬化抗抗EJEJ甘氨酰基甘氨酰基-tRNAtRNA合成酶合成酶0-1%0-1%多见于多见于DMDM伴伴ILDILD患者患者,可有雷诺征和关节炎表现可有雷诺征和关节炎表现抗抗NJNJ异亮氨酰基异亮氨酰基-tRNAtRNA合成酶合成酶与抗与抗OJOJ抗体相似抗体相似抗抗KSKS天冬酰胺酰基天冬酰胺酰基-tRNA-tRNA合成酶合成酶0-1%0-1%见于见于DM,ILD,DM,ILD,关节炎关节炎,雷诺征雷诺征抗抗ZoZo苯丙氨酰基苯丙氨酰基-tRNAtRNA合成酶合成酶ILD,ILD,近端肌无力近端肌无力,关节炎关节炎,雷诺征雷诺征13抗合成酶综合征抗体抗原阳性率临床表现抗Jo-1组氨酰基-tR抗抗SRPSRP抗体相关综合征抗体相关综合征既往认为抗既往认为抗SRPSRP只见于只见于PMPM患者，常在秋季发病，表现为急性发作的严患者，常在秋季发病，表现为急性发作的严重肌炎重肌炎,常伴有心脏受累，肺间质病变和关节炎，对激素及免疫抑制常伴有心脏受累，肺间质病变和关节炎，对激素及免疫抑制剂治疗的反应差，预后较差剂治疗的反应差，预后较差近年发现抗近年发现抗SRPSRP阳性的患者发病并无明显季节性，心脏受累也不明显，阳性的患者发病并无明显季节性，心脏受累也不明显，临床表现呈异质性，可有肺间质病变，也可见于临床表现呈异质性，可有肺间质病变，也可见于DMDM患者，预后及生存患者，预后及生存率与抗率与抗SRPSRP阴性患者相比也无明显差别阴性患者相比也无明显差别(甚至好于阴性患者甚至好于阴性患者)抗抗SRPSRP阳性的病理表现常较一致阳性的病理表现常较一致,突出的特点是：肌纤维的坏死明显，突出的特点是：肌纤维的坏死明显，常无炎性细胞的浸润常无炎性细胞的浸润抗抗SRPSRP阳性还可见于非特发性炎性肌病的萎缩性肌病患者阳性还可见于非特发性炎性肌病的萎缩性肌病患者14抗SRP抗体相关综合征既往认为抗SRP只见于PM患者，常在秋肌酶谱肌酶谱95%-99%95%-99%患者有肌肉来源的酶活性升高患者有肌肉来源的酶活性升高CKCK、ASTAST、ALTALT、LDHLDH、醛缩酶（、醛缩酶（ALDALD）肌酶改变与肌无力、肌电图和肌活检异常基本平行肌酶改变与肌无力、肌电图和肌活检异常基本平行肌酶升高在先，肌力改变常滞后肌酶升高在先，肌力改变常滞后3-103-10周周肌力恢复正常时肌力恢复正常时CKCK仍升高可能与细胞膜仍升高可能与细胞膜“漏漏”有关有关少数患者活动期肌酶（特别是少数患者活动期肌酶（特别是CKCK）可正常，）可正常，DMDM比比PMPM更常见更常见15肌酶谱95%-99%患者有肌肉来源的酶活性升高CK、AST、肌电图肌电图典型表现为低波幅、短程多棘波典型表现为低波幅、短程多棘波插入性激惹增强，正棘波，自发性插入性激惹增强，正棘波，自发性纤颤波纤颤波自发性、杂乱、高频放电自发性、杂乱、高频放电肌源性损害肌源性损害晚期可出现神经源性损害晚期可出现神经源性损害 呈神经源性和肌源性的混合相呈神经源性和肌源性的混合相10%-15%10%-15%患者无明显异常患者无明显异常16肌电图肌源性损害典型表现为低波幅、短程多棘波插入性激惹增强，MRIMRI多为对称性病变，多为对称性病变，T1T1等信号，等信号，T2T2高信号，高信号，提示肌肉水肿部位，可指导肌活检取材，评估治疗效果提示肌肉水肿部位，可指导肌活检取材，评估治疗效果17MRI多为对称性病变，T1等信号，T2高信号，17肌肉病理肌肉病理肌纤维大小不一、变性、坏死、肌纤维大小不一、变性、坏死、再生及炎细胞浸润再生及炎细胞浸润MHC-MHC-类分子上调，类分子上调，CD8CD8+T T淋巴淋巴细胞浸润成灶性分布在肌纤维细胞浸润成灶性分布在肌纤维周围及肌纤维内周围及肌纤维内肌肉束间隔及血管周围炎，以肌肉束间隔及血管周围炎，以B B细胞及细胞及CD4CD4+T T淋巴细胞浸润为主淋巴细胞浸润为主束周萎缩是特征束周萎缩是特征皮肤可出现液化和空泡变性皮肤可出现液化和空泡变性毛细血管床减少，纤维蛋白血毛细血管床减少，纤维蛋白血栓和毛细血管闭塞，密度减低，栓和毛细血管闭塞，密度减低，其余扩张其余扩张18肌肉病理肌纤维大小不一、变性、坏死、再生及炎细胞浸润肌肉束间病理特征病理特征PMPMDMDM19病理特征PMDM19病理特征病理特征PM：MHC-I/CD8复合物 DMDM：毛细血管床减低，剩余毛细血管管腔扩张：毛细血管床减低，剩余毛细血管管腔扩张20病理特征PM：MHC-I/CD8复合物 DM：毛细血管床减低诊断标准诊断标准21诊断标准21BOHAN&PETER(1975)BOHAN&PETER(1975)标准标准 1.1.对对称称性性近近端端肌肌无无力力 肢肢带带肌肌和和颈颈前前伸伸肌肌对对称称性性无无力力,持持续续数数周周至至数数月月,伴伴或或不不伴伴食食道道或或呼吸道肌肉受累。呼吸道肌肉受累。2.2.肌酶升高肌酶升高 血清肌酶升高血清肌酶升高,如如CK,CK,醛缩酶醛缩酶,ALT,AST,LDHALT,AST,LDH。3.3.肌肌电电图图有有肌肌源源性性损损害害 三三联联征征改改变变：时时限限短短,小小型型的的多多相相运运动动电电位位；纤纤颤颤电电位位,正正弦弦波波；插入性激惹和高频放电。插入性激惹和高频放电。4.4.肌肌肉肉活活检检异异常常 型型和和型型肌肌肉肉纤纤维维变变性性,坏坏死死,细细胞胞吞吞噬噬,再再生生,嗜嗜碱碱变变性性,核核膜膜变变大大,核仁明显核仁明显,筋膜周围结构萎缩筋膜周围结构萎缩,纤维大小不一纤维大小不一,伴炎性渗出。伴炎性渗出。5.5.典型的皮肤损害典型的皮肤损害 向阳性皮疹；向阳性皮疹；GottronGottron氏征。氏征。PMPM：确诊：确诊 符合所有符合所有1 14 4条条 拟诊拟诊 符合符合1 14 4条中的任何条中的任何3 3条条 可疑可疑 符合符合1 14 4条中的任何条中的任何2 2条条DMDM：确诊：确诊 符合第符合第5 5及及1 14 4条中任条中任3 3条条 拟诊拟诊 符合第符合第5 5及及1 14 4条中任条中任2 2条条 可疑可疑 符合第符合第5 5及及1 14 4条的任条的任1 1条条肌活检的标准无特异性肌活检的标准无特异性拟诊及疑诊病例不一定做肌活检拟诊及疑诊病例不一定做肌活检不能区分不能区分PMPM和其他炎性肌病和其他炎性肌病诊断过度诊断过度敏感性高敏感性高特异性低特异性低22BOHAN&PETER(1975)标准 对称性近端肌无力 肢国际肌病协作组（国际肌病协作组（ENMCENMC）建议）建议IIMIIM分类标准（分类标准（20042004）包括标准包括标准A.A.常大于常大于1818岁发作岁发作,非特异性肌炎及非特异性肌炎及DMDM可在儿童期发作可在儿童期发作B.B.亚急性或隐匿性发作亚急性或隐匿性发作C.C.肌无力：对称性肌无力：对称性,近端近端 远端远端,颈屈颈屈 颈伸肌颈伸肌D.D.DMDM典型的皮疹：眶周水肿性紫色皮疹；典型的皮疹：眶周水肿性紫色皮疹；GottronGottron疹疹,V,V型疹型疹,披肩症披肩症排除标准排除标准A.A.IBMIBM的临床表现：非对称性肌无力，腕的临床表现：非对称性肌无力，腕/手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和/或踝或踝背屈与屈髋同样无力或更差背屈与屈髋同样无力或更差B.B.眼肌无力眼肌无力,特发性发音困难特发性发音困难,颈伸颈伸 颈屈无力颈屈无力C.C.中毒性肌病中毒性肌病(药物性药物性),),内分泌疾病内分泌疾病(甲亢甲亢,甲旁亢甲旁亢,低甲低甲),),淀粉样变，家族性肌营养不良淀粉样变，家族性肌营养不良病或近端运动神经病病或近端运动神经病(即即SMA)SMA)A.A.肌电图：肌病性改变肌电图：肌病性改变B.B.MRIMRI：T2T2显示肌组织内弥漫或片状信号增强显示肌组织内弥漫或片状信号增强(水肿水肿)C.C.肌炎特异性抗体肌炎特异性抗体一、临床标准一、临床标准二、血清肌酶水平升高二、血清肌酶水平升高三、其他实验室标准三、其他实验室标准四、肌活检（四、肌活检（A-IA-I）23国际肌病协作组（ENMC）建议IIM分类标准（2004）包判定标准判定标准肌活检标准肌活检标准A.A.炎性细胞炎性细胞(T)(T)包绕和浸润至非坏死肌内膜包绕和浸润至非坏死肌内膜B.B.CD8CD8+T T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定或明显的死肌内膜不确定或明显的MHC-IMHC-I分子表达分子表达C.C.束周萎缩束周萎缩D.D.小血管小血管MACMAC沉积沉积,或毛细血管密度降低或毛细血管密度降低,或或EMEM见内皮细胞中有管状包涵体见内皮细胞中有管状包涵体,或束周纤或束周纤维维MHC-IMHC-I表达表达E.E.血管周围血管周围,肌束膜有炎性细胞浸润肌束膜有炎性细胞浸润F.F.肌内膜散在的肌内膜散在的CD8CD8+T T浸润浸润,但是否包绕或浸但是否包绕或浸润至肌纤维不肯定润至肌纤维不肯定G.G.大量的肌纤维坏死为突出表现大量的肌纤维坏死为突出表现,炎性细胞炎性细胞不明显或只有少量散布在血管周不明显或只有少量散布在血管周,肌束膜肌束膜浸润不明显浸润不明显,MAC,MAC沉积于小血管或沉积于小血管或EMEM见见烟斗烟斗柄柄状毛细管状毛细管,但内皮细胞中是否有管状包但内皮细胞中是否有管状包涵体不确定涵体不确定H.H.可能是可能是IBMIBM表现表现:镶边空泡镶边空泡,碎片性红纤维碎片性红纤维,细胞色素过氧化物酶染色阴性细胞色素过氧化物酶染色阴性I.I.MACMAC沉积于非坏死肌纤维内膜沉积于非坏死肌纤维内膜,及其他提示及其他提示免疫病理有关的肌营养不良免疫病理有关的肌营养不良确诊确诊PMPM1.1.所有临床标准除外皮疹所有临床标准除外皮疹2.CK2.CK升高升高3.3.肌活检包括肌活检包括A A，除外，除外CDHICDHI拟诊拟诊PMPM1.1.所有临床标准除外皮疹所有临床标准除外皮疹2.CK2.CK升高升高3.3.其他实验室指标其他实验室指标1/31/34.4.肌活检包括肌活检包括B B，除外，除外CDHICDHI确诊确诊DMDM1.1.所有临床标准所有临床标准2.2.肌活检包括肌活检包括C C拟诊拟诊DMDM1.1.所有临床标准所有临床标准2.2.肌活检包括肌活检包括D D或或E E，或，或CKCK升升高，或其他实验室标准高，或其他实验室标准1/31/3无肌病性皮肌炎无肌病性皮肌炎1.1.典型皮疹典型皮疹2.2.皮肤活检毛细血管密度降皮肤活检毛细血管密度降低低,沿真皮沿真皮-表皮交界处表皮交界处MACMAC沉积沉积,MAC,MAC周大量角化细胞周大量角化细胞3.3.没有客观的肌无力没有客观的肌无力4.CK4.CK正常正常5.EMG5.EMG正常正常6.6.肌活检无典型的肌活检无典型的DMDM表现表现可疑无皮炎性皮肌炎可疑无皮炎性皮肌炎1.1.所有临床标准除外皮疹所有临床标准除外皮疹2.CK2.CK升高升高3.3.其他实验室指标其他实验室指标1/31/34.4.肌活检包括肌活检包括C C或或D D非特异性肌炎非特异性肌炎1.1.所有临床标准除外皮疹所有临床标准除外皮疹2.CK2.CK升高升高3.3.肌活检包括肌活检包括E E或或F F，除外所，除外所有其他表现有其他表现免疫介导的坏死性肌炎免疫介导的坏死性肌炎1.1.所有临床表现除外皮疹所有临床表现除外皮疹2.CK2.CK升高升高3.3.其他实验室指标其他实验室指标1/31/34.4.肌活检包括肌活检包括G G，除外所有，除外所有其他表现其他表现24判定标准肌活检标准炎性细胞(T)包绕和浸润至非坏死肌内膜确诊ENMCENMC标准特点标准特点增加了临床排除标准增加了临床排除标准增加了增加了MRIMRI和肌炎特异性抗体为实验室指标和肌炎特异性抗体为实验室指标细化了肌活检标准及病理排除标准细化了肌活检标准及病理排除标准完善检查完善检查提高诊断正确率提高诊断正确率25ENMC标准特点增加了临床排除标准增加了MRI和肌炎特异性抗鉴别诊断鉴别诊断包涵体肌炎包涵体肌炎代谢性肌病代谢性肌病药物性肌病药物性肌病肌营养不良肌营养不良线粒体肌病线粒体肌病感染相关性肌病感染相关性肌病骨化性肌炎骨化性肌炎局限性肌炎局限性肌炎嗜酸细胞性肌炎嗜酸细胞性肌炎巨细胞肌炎巨细胞肌炎无症状肌酶升高无症状肌酶升高26鉴别诊断包涵体肌炎代谢性肌病药物性肌病肌营养不良线粒体肌病感包涵体肌炎包涵体肌炎v分为散发性和遗传性两种类型分为散发性和遗传性两种类型v散发性发病年龄大于散发性发病年龄大于5050岁，男性多见，病程大于岁，男性多见，病程大于6 6个月个月v常同时累及上下肢的近端和远端肌肉常同时累及上下肢的近端和远端肌肉,股四头肌无力萎缩明显，肌无力常为非股四头肌无力萎缩明显，肌无力常为非对称性，手指对称性，手指(拇指和食指最明显拇指和食指最明显)屈肌，腕屈，伸膝无力屈肌，腕屈，伸膝无力(出现早且明显出现早且明显)v吞咽困难常见吞咽困难常见(约约4040),),可早期出现可早期出现,也可出现在疾病的很晚期也可出现在疾病的很晚期v血清血清CKCK正常和轻度升高正常和轻度升高v肌电图为肌源性改变多见，可有神经源性病变肌电图为肌源性改变多见，可有神经源性病变v肌活检电镜下可见肌活检电镜下可见16-20nm16-20nm丝状包涵体，病理改变与丝状包涵体，病理改变与PMPM区别胞浆镶边空泡区别胞浆镶边空泡Engel-Gomori TrichromeEngel-Gomori Trichrome染色染色改良改良Gomori TrichromeGomori Trichrome染色染色27包涵体肌炎分为散发性和遗传性两种类型Engel-Gomori代谢性肌病代谢性肌病CKCK升高升高可无肌无力表现可无肌无力表现临床表现和肌肉病理与临床表现和肌肉病理与PMPM相似相似广泛的肌无力为突出表现，一般无肌痛，常在广泛的肌无力为突出表现，一般无肌痛，常在严重低钾后严重低钾后1-21-2天内出现天内出现(饮酒可引起急性低钾饮酒可引起急性低钾)CKCK明显升高明显升高K K+浓度常在浓度常在1.4-2.1 mol/L1.4-2.1 mol/L急性期肌活检有空泡改变急性期肌活检有空泡改变矫正低钾后可很快恢复矫正低钾后可很快恢复甲减甲减低钾低钾28代谢性肌病甲减CK升高可无肌无力表现临床表现和肌肉病理与PM药物性肌病药物性肌病他汀类药物他汀类药物糖皮质激素糖皮质激素抗疟药抗疟药环孢素环孢素秋水仙碱秋水仙碱青霉胺青霉胺29药物性肌病他汀类药物糖皮质激素抗疟药环孢素秋水仙碱青霉胺29激素性肌病激素性肌病v缓慢进展型常见，缓慢进展型常见，表现为较轻的慢性的近端肌表现为较轻的慢性的近端肌(主要为下肢肌主要为下肢肌)无力无力,常同时常同时伴激素的其他副作用伴激素的其他副作用v急性发作型较少见，常表现为严重的四肢远端和近端的无力，肌张力的减急性发作型较少见，常表现为严重的四肢远端和近端的无力，肌张力的减退，也被称为急性四肢瘫痪性肌病，还有呼吸肌和面肌的无力退，也被称为急性四肢瘫痪性肌病，还有呼吸肌和面肌的无力vCKCK常正常或轻微升高常正常或轻微升高vEMGEMG可呈肌源性病变可呈肌源性病变v机制机制:主要与肌细胞主要与肌细胞RNARNA合成的障碍有关；可能与肌细胞内大量的钙蛋白酶合成的障碍有关；可能与肌细胞内大量的钙蛋白酶诱导肌蛋白的降解有关；激素诱导的低钾可能也起一定作用诱导肌蛋白的降解有关；激素诱导的低钾可能也起一定作用v病理表现为肌细胞的坏死和病理表现为肌细胞的坏死和IIII型纤维的萎缩型纤维的萎缩30激素性肌病缓慢进展型常见，表现为较轻的慢性的近端肌(主要为下抗疟药相关性肌病抗疟药相关性肌病进展缓慢，常表现为无痛性，近端肌无力和萎缩，下肢比上进展缓慢，常表现为无痛性，近端肌无力和萎缩，下肢比上肢明显，可同时发生心肌病变肢明显，可同时发生心肌病变CKCK常升高常升高肌活检：主要累及肌活检：主要累及型肌纤维，常见有肌细胞空泡变型肌纤维，常见有肌细胞空泡变停药后症状可缓解和消失停药后症状可缓解和消失氯喹氯喹临床表现与氯喹相似临床表现与氯喹相似,但常比氯喹轻但常比氯喹轻.肌活检病理表现与氯喹相似，但较轻，常无肌纤维的空泡变肌活检病理表现与氯喹相似，但较轻，常无肌纤维的空泡变羟氯喹羟氯喹31抗疟药相关性肌病氯喹进展缓慢，常表现为无痛性，近端肌无力和萎肌营养不良肌营养不良v原发于原发于肌肉组织的遗传病肌肉组织的遗传病,表现为进行性的肌萎缩和无力表现为进行性的肌萎缩和无力v临床上有多种类型，表现各不相同：假性肥大型临床上有多种类型，表现各不相同：假性肥大型(Duchenne)(Duchenne)、良性假性肥大、良性假性肥大型型(Becker)(Becker)、肢带型、面肩肱型、远端型、眼肌型等、肢带型、面肩肱型、远端型、眼肌型等v假性肥大型最常见，假性肥大型最常见，X X染色体短臂上染色体短臂上dystrophindystrophin基因突变引起基因突变引起，只有男性儿童，只有男性儿童患病，以骨盆带肌无力表现最突出，患病，以骨盆带肌无力表现最突出，CKCK明显升高明显升高v假性肥大型的病理特点：肌纤维大小不一，常有粗大圆型肌纤维；明显的肌假性肥大型的病理特点：肌纤维大小不一，常有粗大圆型肌纤维；明显的肌内膜纤维化；部分肌纤维再生；最终肌纤维被脂肪和纤维组织所代替内膜纤维化；部分肌纤维再生；最终肌纤维被脂肪和纤维组织所代替 肌纤维被纤维结缔组织肌纤维被纤维结缔组织所代替，所代替，Van GeisonVan Geison染染色红色为纤维结缔组色红色为纤维结缔组织，黄色为肌纤维织，黄色为肌纤维32肌营养不良原发于肌肉组织的遗传病,表现为进行性的肌萎缩和无力线粒体肌病线粒体肌病v由线粒体呼吸酶链的氧化代谢障碍所引起的一组遗传性疾病由线粒体呼吸酶链的氧化代谢障碍所引起的一组遗传性疾病v表现为高能酶解物不能进入线粒体表现为高能酶解物不能进入线粒体,或线粒体不能调整已经减少的高能酶解物或线粒体不能调整已经减少的高能酶解物使之恢复正常使之恢复正常v各年龄群均有发病，青少年多见，表现为骨骼肌肉的极易疲劳，卧床休息时各年龄群均有发病，青少年多见，表现为骨骼肌肉的极易疲劳，卧床休息时肌力常正常，易误诊为重症肌无力，但对新斯的明的反应不敏感，对肌力常正常，易误诊为重症肌无力，但对新斯的明的反应不敏感，对ATPATP和和CoQ10CoQ10治疗反应良好可鉴别治疗反应良好可鉴别v肌肉病理的特点可见破红布状纤维肌肉病理的特点可见破红布状纤维肌纤维周的暗红色物质肌纤维周的暗红色物质(ragged(ragged red fibers,red fibers,破红布状纤维）为线破红布状纤维）为线粒体聚集所致粒体聚集所致(Trichrome(Trichrome染色染色)33线粒体肌病由线粒体呼吸酶链的氧化代谢障碍所引起的一组遗传性疾感染相关性肌病感染相关性肌病HIVHIV感染感染vHIVHIV感染可出现与感染可出现与PMPM相似的表现相似的表现v疾病本身，治疗药物疾病本身，治疗药物zidovudinezidovudine，疾病伴随的机会，疾病伴随的机会菌感染等均可能是引发肌病的菌感染等均可能是引发肌病的原因原因v有肌肉受累的患者中只有部分有肌肉受累的患者中只有部分患者患者CKCK升高升高(15%)(15%)，EMGEMG也可无也可无肌源性异常肌源性异常v但若作肌活检常有异常发现但若作肌活检常有异常发现v临床上可分两种类型：早期和临床上可分两种类型：早期和晚期出现晚期出现34感染相关性肌病HIV感染HIV感染可出现与PM相似的表现骨化性肌炎骨化性肌炎v是一种是一种常染色体显性遗传病常染色体显性遗传病v骨质结构于肌肉、结缔组织内沉积所引起的肌肉硬化、趾、拇畸形的一种疾病骨质结构于肌肉、结缔组织内沉积所引起的肌肉硬化、趾、拇畸形的一种疾病v常见于儿童或青年，表现为常见于儿童或青年，表现为多处肌组织红肿和压痛，多处肌组织红肿和压痛，先天性斜颈、扭转和颈部先天性斜颈、扭转和颈部肌肉肿胀、变硬，但多数不伴疼痛，全身肌肉均可累及。剧烈运动或外伤可引肌肉肿胀、变硬，但多数不伴疼痛，全身肌肉均可累及。剧烈运动或外伤可引起肌肉破裂，出血和血肿，可继发肌肉僵硬和骨化形成，最终引起受累肌肉相起肌肉破裂，出血和血肿，可继发肌肉僵硬和骨化形成，最终引起受累肌肉相应关节僵直和残废应关节僵直和残废v许多患者常伴有先天性的骨骼缺损许多患者常伴有先天性的骨骼缺损,包括足趾，上切牙缺损，耳小叶缺损及耳包括足趾，上切牙缺损，耳小叶缺损及耳聋，性聋，性腺发育不全腺发育不全v部分患者用二磷酸盐治疗有效部分患者用二磷酸盐治疗有效35骨化性肌炎是一种常染色体显性遗传病35局限性肌炎局限性肌炎v临床临床以疼痛性结节多见，结节经数周逐渐增大以疼痛性结节多见，结节经数周逐渐增大v病情可自行缓解或持续数年或进展为病情可自行缓解或持续数年或进展为PMPMv眶周肌炎较常见，累及眼外肌，常表现为眶周疼痛，复视或突眼眶周肌炎较常见，累及眼外肌，常表现为眶周疼痛，复视或突眼vCT/MRICT/MRI有助于鉴别眶周肌炎、眶周假性肿瘤、有助于鉴别眶周肌炎、眶周假性肿瘤、GravesGraves眼病等眼病等v可以特发性神经麻痹形式出现可以特发性神经麻痹形式出现v病理表现与病理表现与PMPM相似，但常只有一部分肌肉受累或只有四肢的一个部位受累相似，但常只有一部分肌肉受累或只有四肢的一个部位受累36局限性肌炎临床以疼痛性结节多见，结节经数周逐渐增大36巨细胞肌炎巨细胞肌炎v一种病理诊断，如见有一种病理诊断，如见有“巨细胞巨细胞”即肉芽肿，则称为巨细胞肌炎即肉芽肿，则称为巨细胞肌炎v分两种类型分两种类型:(1)(1)多数伴发于结节病；多数伴发于结节病；(2)(2)特发性巨细胞肌炎特发性巨细胞肌炎v伴发于结节病的巨细胞肌炎主要表现为下肢近端肌肉无力，少数有上肢近端伴发于结节病的巨细胞肌炎主要表现为下肢近端肌肉无力，少数有上肢近端和远端肌肉无力，未发现有吞咽困难，激素治疗反应差，常导致严重肌无力和远端肌肉无力，未发现有吞咽困难，激素治疗反应差，常导致严重肌无力v特发性巨细胞肌炎以远端肌无力更常见，吞咽困难常见，激素治疗反应较好特发性巨细胞肌炎以远端肌无力更常见，吞咽困难常见，激素治疗反应较好结节病冰冻肌肉组织结节病冰冻肌肉组织HEHE染色中的肉芽肿病变染色中的肉芽肿病变37巨细胞肌炎一种病理诊断，如见有“巨细胞”即肉芽肿，则称为巨细嗜酸细胞性肌炎嗜酸细胞性肌炎v亚急性发作的近端肌痛及无力亚急性发作的近端肌痛及无力v血清肌酶升高血清肌酶升高vEMGEMG呈肌源性损害呈肌源性损害v病理肌细胞中大量嗜酸细胞浸润病理肌细胞中大量嗜酸细胞浸润v可呈局灶性病变，可复发及自行缓解可呈局灶性病变，可复发及自行缓解v可为嗜酸细胞增多综合征表现的一部分可为嗜酸细胞增多综合征表现的一部分v绝大部分患者对激素治疗有效绝大部分患者对激素治疗有效38嗜酸细胞性肌炎亚急性发作的近端肌痛及无力38无症状无症状CKCK升高升高NeorologyNeorology，2006,66:1535-872006,66:1535-87104104例病例例病例39无症状CK升高Neorology，2006,66:1535-治疗治疗改善肌力改善肌力 保护脏器保护脏器其他其他 治疗治疗免疫抑免疫抑制剂制剂糖皮质糖皮质激素激素40治疗糖皮质激素免疫抑制剂其他 治疗改善肌力 保护脏器40糖皮质激素糖皮质激素强的松强的松1-2mg/kg/d1-2mg/kg/d严重者甲强龙严重者甲强龙200mg/d200mg/d以上或大剂量甲强龙以上或大剂量甲强龙500-1000mg/d500-1000mg/d，连用，连用3 3天天病情（肌力和病情（肌力和CKCK）控制后逐渐减量，病情最大程度改善约）控制后逐渐减量，病情最大程度改善约需需1-61-6月月减至强的松减至强的松0.1mg/kg/d0.1mg/kg/d后维持数月或数年，疗程一般不少后维持数月或数年，疗程一般不少于于2 2年年激素可引起肌病，应与肌炎复发鉴别激素可引起肌病，应与肌炎复发鉴别41糖皮质激素强的松1-2mg/kg/d严重者甲强龙200mg/激素治疗失败的可能原因激素治疗失败的可能原因诊断是否正确，治疗剂量是否充分，是否有激素性肌病诊断是否正确，治疗剂量是否充分，是否有激素性肌病病程过长，老年患者，重要脏器受累病程过长，老年患者，重要脏器受累肌炎特异性自身抗体阳性，如抗合成酶抗体阳性、抗肌炎特异性自身抗体阳性，如抗合成酶抗体阳性、抗SRPSRP抗体抗体阳性阳性合并恶性肿瘤合并恶性肿瘤20%-30%20%-30%患者对单一激素治疗患者对单一激素治疗1212周肌力无改善，应认为对激素周肌力无改善，应认为对激素无反应，应加用免疫抑制剂无反应，应加用免疫抑制剂42激素治疗失败的可能原因诊断是否正确，治疗剂量是否充分，是否有免疫抑制剂免疫抑制剂药物药物剂量剂量适应症适应症MTXMTX7.5-20mg/w7.5-20mg/w肌病；肌病；DMDM皮疹（起效快，皮疹（起效快，6-86-8周）周）AZAAZA2-3mg/kg/d2-3mg/kg/d肌病（起效慢，肌病（起效慢，6-86-8月）月）MTX+AZAMTX+AZA用于用于MTX/AZAMTX/AZA单用无效单用无效MMFMMF1.0 bid1.0 bid肌病；肌病；DMDM皮疹；皮疹；ILDILD早期病变治疗早期病变治疗CTXCTX0.3-0.8/M0.3-0.8/M2 2/M/MILDILD诱导治疗，偶用于诱导治疗，偶用于DMDM，对肌病无效，对肌病无效HCQHCQ0.2-0.4/d0.2-0.4/dDMDM皮疹，对肌病无效皮疹，对肌病无效CsACsA3-5mg/kg/d3-5mg/kg/d肌病；肌病；ILDILD维持治疗；常用于维持治疗；常用于MTXMTX或或AZAAZA无效者无效者Arthritis Rheum.2007,15,57(4):694-702Arthritis Rheum.2007,15,57(4):694-70243免疫抑制剂药物剂量适应症MTX7.5-20mg/w肌病；DM其他治疗其他治疗生物制剂生物制剂TNF-TNF-拮抗剂拮抗剂利妥昔单抗利妥昔单抗(Rituximab(Rituximab）共刺激分子共刺激分子(CD28(CD28CTLA4Ig)CTLA4Ig)拮抗剂拮抗剂细胞黏附分子干扰剂细胞黏附分子干扰剂康复锻炼康复锻炼口服肌酸可改善肌肉功能口服肌酸可改善肌肉功能维生素维生素D D增加调节性增加调节性T T细胞活性细胞活性抑制抑制IL-1IL-1、IL-2IL-2、IL-6IL-6、TNF-TNF-抑制抑制B B细胞增生及抗体合成细胞增生及抗体合成Autoimmune Rev 2010,9:507-10Autoimmune Rev 2010,9:507-1044其他治疗生物制剂TNF-拮抗剂利妥昔单抗(Rituxima小结小结PM/DMPM/DM发病机制不同，发病机制不同，DMDM不是不是PMPM加皮疹加皮疹“束周萎缩束周萎缩”对对DMDM诊断有特异性诊断有特异性免疫病理未见有免疫病理未见有CD8-MHC ICD8-MHC I复合物损伤，复合物损伤，PMPM的诊断值得怀疑的诊断值得怀疑B&PB&P标准不能将标准不能将PMPM与与IBMIBM，药物性、代谢性肌病等鉴别，药物性、代谢性肌病等鉴别ENMCENMC标准提高诊断的特异性标准提高诊断的特异性治疗的目标是改善肌力和相关脏器功能治疗的目标是改善肌力和相关脏器功能 CK CK是检测疾病活动性的良好指标，但不是治疗的靶目标是检测疾病活动性的良好指标，但不是治疗的靶目标真正的真正的PM/DMPM/DM对激素治疗应有效对激素治疗应有效激素治疗无效时，应重新评估诊断，尤其重视肌活检的结果激素治疗无效时，应重新评估诊断，尤其重视肌活检的结果45小结PM/DM发病机制不同，DM不是PM加皮疹“束周萎缩”对Thank You!