护理文书的书写课件

护理文书书写规范护理文书书写规范 护理文书书写规范 1 临床护理文书的概念临床护理文书的概念 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为患者解决问题评估、判断患者护理问题，以及为患者解决问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。临床护理文书的概念2 护理文书范畴护理文书范畴l反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录：体温单、入院评估单、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会诊单、知情同意书等。l保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录：患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单 护理文书范畴3l临床护理文书书写的基本原则临床护理文书书写的基本原则l有利用保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。l客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。l明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。临床护理文书书写的基本原则4 临床护理文书书写的基本要求临床护理文书书写的基本要求l护理文书的书写应当客观、真实、准确及时完整。护理文书的书写应当客观、真实、准确及时完整。l护理文书书写应当使用中文和医学术语。护理文书书写应当使用中文和医学术语。l护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上改正（并签名），不得采现错字时，应当画双线在错字上改正（并签名），不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字。用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字。l因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后救后6小时内及时据实补记小时内及时据实补记 临床护理文书书写的基本要求5护理病历入院病人评估表入院病人评估表 健康教育计划单健康教育计划单 护理记录单护理记录单出院病人评估表出院病人评估表专科护理单专科护理单护理病历入院病人评估表 6营养代谢排泄活动睡眠感知觉角色关系健康管理基本资料入院病人评估单出院病人健康教育表营养代谢排泄感知觉角色关系基本资料入院病人出院病人健康教育表7健康教育计划单u出院指导出院指导出院：执行日期出院：执行日期9:00_质控日期质控日期9：15（注：医嘱开出出院时间（注：医嘱开出出院时间9;15）死亡：执行日期死亡：执行日期9:00_质控日期质控日期9：00健康教育计划单8患者由xx科转入，口唇甲床青紫，左手浅静脉留置针固定通畅，带入个引流管均固定通畅，腹部伤口外敷料干洁，骶尾部皮肤潮红患者烦躁不安，报告xx医生，予药物镇静并约束双上肢，向家属做好约束带使用的解释，其表示理解（详见约束带使用告知书）骶尾部皮肤潮红，予盐水清洗，水胶体敷料保护高级责任护士查房 曾兆慧高级责任护士曾兆慧查房示：护理记录单护理记录单模板模板患者由xx科转入，口唇甲床青紫，左手浅静脉患者烦躁不安，报告9胃管胃管留置胃管，留置胃管，接负压引流接负压引流出墨绿色出墨绿色胃液胃液尿管尿管留置尿管，留置尿管，引出淡黄色引出淡黄色尿液尿液气管插管气管插管协助医生行协助医生行经口（鼻）经口（鼻）气管插管术气管插管术接呼吸机接呼吸机辅助呼吸辅助呼吸深静脉深静脉协助医生行协助医生行右锁骨下深右锁骨下深静脉置管术静脉置管术穿刺点无渗穿刺点无渗血血危机值上危机值上报报Cvp体温体温血糖已告知血糖已告知xx医生医生嘱观察嘱观察胃管尿管气管插管深静脉危机值上10专科评估单专科评估单跌倒护理单跌倒护理单Braden压疮风压疮风险护理单险护理单Picc维护单维护单压疮（伤口）护压疮（伤口）护理单理单专科评估单跌倒护理单Picc维护单压疮（伤口）护11表格式护理记录单表格式护理记录单危重病人护理查房要求危重病人护理查房要求护士长每周查房1-2次并有记录高级责任护士每周查房1次并有 记录表格式护理记录单危重病人护理查房要求12表格式护理记录单表格式护理记录单书写注意事项书写注意事项描述不准确、未量化。对病情变化，治疗效果缺乏连续性动态的追踪记录。主观判断无客观依据。医生与护士的记录不一致。法律意识淡薄。记录缺失，不及时。护理记录内容重复或不全。表格式护理记录单书写注意事项13体温单体温单不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面。体温单不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况14体温单体温单楣栏项目用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日。“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十天。若在十天内进行第二次手术，则停第一次手术日期，改写-0，1，2连续填写10天止转科：由转入科室护士在楣栏原病区后加箭号“”并写上转至的病区。eg：病人从消化内科转入Icu（病区：消化内科Icu），并在相应时间内纵向顶格填写“转入几时几分”(12小时制)。转床：在原床号后加箭头“”如：15 8体温单楣栏项目15 4040横线以上内容填写横线以上内容填写1.1.用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间 2.2.转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。入院入院九时十分九时十分出院出院十时十分十时十分手术手术二时三十分二时三十分转出转出四时十五分四时十五分转入转入十二时五分十二时五分死亡死亡一时十分一时十分体温单体温单 40横线以上内容填写1.用红钢笔在相应的时间16体温单体温单T T曲线描绘曲线描绘符号：口温为“”，腋温为“x”，肛温为“”每小格为0.2 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42之间，相邻体温以蓝线相连体温低于35，则在35 以下用黑（蓝）笔写上“体温不升”物理降温半小时后测量的体温以“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用“-”与降温前温度相连体温单T曲线描绘17P P曲线描绘曲线描绘符号：以“”表示、每小格为2次/分相邻脉搏以红线相连脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“”脉搏短绌时，心率以“”表示，相邻心率用红线相连，中间不划斜线。R R曲线描绘曲线描绘 呼吸用数字表示，用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下，上下均贴线。人工辅助呼吸的病人用蓝黑笔在35 以下，相应的时间格内顶格写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。P曲线描绘R曲线描绘18体温单体温单下栏内容的填写下栏内容的填写下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余均用蓝黑笔填写。(病历夹，临嘱，体温单，体温单背面，手腕带，一览表，床头卡)总入液量排出量记录法：每24小时统计一次总量。尿量记录法：如为导尿，尿量则以xmlc记录，小便失禁时用表示。体温单下栏内容的填写19护理文书的书写课件20此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！此课件下载可自行编辑修改，供参考！21