激素测定与妇科内分泌课件

激素测定与妇科内分泌激素测定与妇科内分泌1下丘脑-垂体l下丘脑的一些神经元既能分泌激素(神经激素),又保持典型神经细胞的功能l能分泌肽类激素的神经分泌细胞称为肽能神经元l促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH):(焦)谷-组-色-丝-酪-甘-亮-精-脯-甘-NH2下丘脑-垂体下丘脑的一些神经元既能分泌激素(神经激素),又保2促性腺激素 FSH:糖蛋白激素分子量33000 刺激卵泡发育最主要的激素、促进雌激素的分泌 LH:糖蛋白激素分子量28000刺激排卵、维持黄体功能,促进雌孕激素的分泌促性腺激素 FSH:3双氢睾酮睾酮17 雌二醇17 羟孕稀醇酮17 羟孕酮11去氧皮质醇皮质醇孕烯醇酮孕酮11去氧皮质酮皮质酮醛固酮类固醇生物合成途径和相关酶17 羟 化 酶21 羟化酶11 羟化酶5 还原酶芳香化酶17、20碳链裂解酶胆固醇去氢表雄酮雌酮雄稀二酮双氢睾酮睾酮17雌二醇17羟孕稀醇酮17羟孕酮11去氧4两种细胞两种促性腺激素胆固醇雄烯二酮睾酮雄烯二酮睾酮雌酮雌二醇芳香化酶卵泡膜细胞颗粒细胞LHLHFSHFSH雌激素合成的两种细胞两种促性腺激素学说雌激素的合成:由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在FSH和LH的共同作用下完成雌激素两种细胞两种促性腺激素胆固醇雄烯二酮睾酮雄烯二酮睾酮雌酮雌二5月经周期中基础体温、激素水平与子宫内膜的周期变化月经周期中基础体温、激素水平与子宫内膜的周期变化6雌激素的生殖作用l促使子宫肌细胞增生肥大,血液循环增加,促使维持子宫发育,增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。l使子宫内膜腺体及间质发生周期性的增殖、修复,形成月经l使宫颈口松弛,宫颈粘液分泌增加,稀薄,易拉成丝状l卵巢:协同FSH促进卵泡发育l输卵管:促进肌层发育及上皮分泌,增加输卵管肌肉的节律性收缩,有利精子与卵子的运行l阴道上皮:使阴道上皮细胞增生角化,粘膜变厚,增加细胞内的糖原合成,使阴道维持酸性环境l促进外生殖器和第二性征的发育雌激素的生殖作用促使子宫肌细胞增生肥大,血液循环增加,促使维7雌激素的非生殖作用骨骼大脑大脑眼睛眼睛牙齿牙齿血管舒缩症状血管舒缩症状 心脏心脏乳房乳房尿道尿道结肠结肠皮肤雌激素受体雌激素受体的表达存在于的表达存在于全身几乎所有全身几乎所有组织中组织中,对全身对全身所有系统都有所有系统都有作用作用雌激素的非生殖作用骨骼大脑眼睛牙齿血管舒缩症状 心脏乳房尿道8孕激素的生殖作用l促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚,并发生分泌期的变化,有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。l着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞l降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性,防止子宫收缩,保持胚胎生长的环境l使宫颈粘液减少而变稠,粘蛋白分子弯曲,交织成网,使精子难以通过。l输卵管:抑制输卵管肌节律性收缩的振幅l阴道上皮:加快阴道上皮细胞脱落l在雌激素作用的基础上,孕激素主要促进乳腺腺泡发育,并在妊娠后为泌乳作用好准备孕激素的生殖作用促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚,9孕激素的非生殖作用l兴奋下丘脑体温调节中枢:女性基础体温在排卵前先出现短暂降低而在排卵后升高0、5左右,并在黄体期一直维持在此水平上临床上常将这一基础体温的双相变化,作为判定排卵的标志之一l代谢作用:促进水钠排泄孕激素的非生殖作用兴奋下丘脑体温调节中枢:10月经l月经周期一般2435天,月经期的第1天被称为月经周期的第1天。l月经的发生标志着子宫内膜周期的结束,然而FSH差不多于月经前的1或2天开始升高。l月经周期的长短主要由卵泡期的长短来决定,因为黄体期是固定的,一般为14天月经月经周期一般2435天,月经期的第1天被称为月经周期的11子宫内膜在月经周期中的变化l子宫内膜分基底层和功能层l基底层不受月经周期中的激素的影响l功能层呈现周期性变化,月经期坏死脱落l共分为增殖期、分泌期、月经期增殖期:子宫内膜腺体和间质细胞成增殖状态分泌期:黄体形成后,在孕激素作用下,子宫内膜呈分泌反应月经期:雌孕激素水平下降,组织变性坏死剥脱,变性坏死的内膜与血液相混排出,形成月经血子宫内膜在月经周期中的变化子宫内膜分基底层和功能层12阴道粘膜在月经周期中的变化l月经周期中阴道粘膜的周期性变化l排卵前,阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增厚底层细胞增生,逐渐演变成中层与表层细胞,使,表层细胞出现角化细胞内富含糖原糖原经阴道乳酸杆菌分解成乳酸l排卵后表层细胞脱落正常雌激素水平正常雌激素水平雌激素缺乏雌激素缺乏阴道粘膜在月经周期中的变化月经周期中阴道粘膜的周期性变化正常13宫颈粘液在月经周期中的变化l月经周期中宫颈粘液的周期性变化l宫颈腺细胞分泌宫颈粘液月经净后,量特别少,随着雌激素水平的升高排卵期分泌量增加,粘液稀薄、透明、拉丝度大排卵后,孕激素的作用,分泌量减少,质地粘稠,拉斯度差宫颈粘液在月经周期中的变化月经周期中宫颈粘液的周期性变化14宫颈黏液羊齿结晶宫颈黏液羊齿结晶15卵原细胞卵母细胞出生青春期绝经数目(百万卵原细胞的发生孕周卵巢内卵泡数目的变化卵原细胞卵母细胞出生青春期绝经数目(百万卵原细胞孕周卵巢内16围绝经妇女的激素变化(1)l雌激素:由于卵巢功能衰退,雌激素分泌减少绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态整个绝经过渡期雌激素水平呈逐渐下降趋势而只是在卵泡停止生长发育时,雌激素水平才下降绝经后卵巢不再分泌雌激素l孕酮:绝经过渡期卵巢尚有排卵功能,但因卵泡期延长,黄体功能不全,导致孕酮分泌减少,绝经后无孕酮分泌围绝经妇女的激素变化(1)雌激素:由于卵巢功能衰退,雌激素分17围绝经妇女的激素变化(2)l雄激素:绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺,总体雄激素水平下降l促性腺激素:绝经过渡期FSH水平升高,呈波动型,LH仍可在正常范围,但FSH/LH仍1、绝经后垂体释放FSH和LH增加,FSH升高较LH更显著,FSH/LH1,绝经后2-3年达最高水平,约持续10年,然后下降围绝经妇女的激素变化(2)雄激素:绝经后雄激素来源于卵巢间质18围绝经妇女的激素变化(3)l催乳激素:绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能,可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子(PIF),使催乳激素水平升高。绝经后由于雌激素水平下降,下丘脑分泌PIF增加,使催乳激素浓度降低l促性腺激素释放激素:绝经后GnRH的分泌增加,与LH相平衡围绝经妇女的激素变化(3)催乳激素:绝经过渡期由于雌激素具有19血管舒缩症状血管舒缩症状睡眠障碍睡眠障碍月经紊乱月经紊乱心境变化心境变化阴道萎缩阴道萎缩性欲减退性欲减退皮肤皱缩皮肤皱缩骨质疏松症骨质疏松症动脉粥样硬化动脉粥样硬化冠心病冠心病脑血管疾病脑血管疾病4040岁岁5050岁岁绝经绝经6060岁岁与年龄、绝经相关的症状和疾病7070岁岁20血管舒缩症状阴道萎缩骨质疏松症40岁50岁绝经60岁与年龄、20多囊卵巢综合征的特点 异质性异质性 临床表现不同临床表现不同 实验室检查和辅助检查差异特别大实验室检查和辅助检查差异特别大 不能治愈不能治愈 遗传性疾病遗传性疾病 需长期用药控制需长期用药控制,控制好则与正常人无异控制好则与正常人无异 进行性发展进行性发展 代谢综合症代谢综合症 糖代谢异常导致糖尿病糖代谢异常导致糖尿病 脂代谢异常导致心血管疾病脂代谢异常导致心血管疾病 子宫内膜癌子宫内膜癌 不孕不孕多囊卵巢综合征的特点异质性21诊断标准卵巢多囊卵巢多囊改变改变排卵障碍排卵障碍高雄激素血症或高雄激素血症或高雄激素表现高雄激素表现+or+or+or排除标准+诊断标准卵巢多囊排卵障碍高雄激素血症或+排除标准+22诊 断 疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血(为稀发排卵或无排卵的临床表现)。同时符合下列2项中的一项:1.高雄激素的临床表现或高雄激素血症;2.超声表现为PCO。确诊PCOS:诊断疑似PCOS并排除其他估计引起高雄激素和排卵异常的疾病 需排除疾病 高雄激素疾病:迟发型先天性肾上腺皮质增生和柯兴氏综合征等;月经异常疾病:低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常和高催乳素血症等;引起异常子宫出血的器质性疾病。诊 断 疑似PCOS23卵巢多囊样改变 polycystic ovary PCO1.一侧或双侧卵巢内直径2mm9mm的卵泡数12个2.卵巢体积10cm3 卵巢体积按0、5长径(cm)横径(cm)前后径(cm)超声检查对卵巢形态的一种描述卵巢多囊样改变 polycystic ovary PCO一24月经稀发PP闭闭经经:停停经经时时间间超超过过6 6个个月或月或3 3个以往月经个以往月经PP月月经经稀稀发发:3535天天及及每每年年3 3个月不排卵者个月不排卵者PP本质为稀发排卵或无排卵本质为稀发排卵或无排卵 排卵判定排卵判定 BBTBBT B B超监测排卵超监测排卵 月经后半期孕酮测定月经后半期孕酮测定 排除月经稀发的其他原因排除月经稀发的其他原因 PRLPRL、FSHFSH和和E2E2水平正常水平正常 排除低促性腺激素性性腺排除低促性腺激素性性腺功能减退功能减退 排除卵巢早衰排除卵巢早衰 排除高泌乳素血症排除高泌乳素血症月经稀发排卵判定25高雄激素的临床表现-痤疮 慢性毛囊皮脂腺炎症慢性毛囊皮脂腺炎症 DHTDHT刺刺激激皮皮脂脂腺腺分分泌泌过过盛盛导导致致皮皮脂脂中中游游离离脂脂肪肪酸酸过过高高,亚油酸过低亚油酸过低;痤疮丙酸菌感染痤疮丙酸菌感染 面部、前胸和后背等处连续面部、前胸和后背等处连续3 3月以上多发痤疮月以上多发痤疮高雄激素的临床表现-痤疮慢性毛囊皮脂腺炎症26高雄激素的临床表现-多毛 主要是性毛增多主要是性毛增多 性毛性毛(sexsual hairsexsual hair):):对性激素有反应的毛对性激素有反应的毛,主要生长主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位腋窝等部位高雄激素的临床表现-多毛主要是性毛增多27高雄激素血症 总睾酮总睾酮:高于实验室参考正常值高于实验室参考正常值 游游离离睾睾酮酮指指数数:(:(FAIFAI)=总总睾睾酮酮/SHBG/SHBG浓浓度度100100,高高于于实实验验室参考正常值室参考正常值 游离睾酮游离睾酮:高于实验室参考正常值高于实验室参考正常值以上任一指标增高均可作为高雄激素血症的诊断以上任一指标增高均可作为高雄激素血症的诊断高雄激素血症总睾酮:高于实验室参考正常值以上任一指标增高均可28男性女性多毛女性总睾酮78与SHBG结合80与SHBG结合79与SHBG结合19与白蛋白结合19与白蛋白结合19与白蛋白结合游离睾酮312血浆睾酮的分布 游游离离睾睾酮酮与与雄雄激激素素受受体体是是影影响响体体内内雄雄激激素素活活性性的重要因素的重要因素 有有无无高高雄雄体体症最重要症最重要男性女性多毛女性总睾酮78与80与79与19与1929高雄激素 分分泌泌雄雄激激素素肿肿瘤瘤(高高水水平平雄雄激激素素)的的男男性性化化表表现现:喉结和阴蒂增大喉结和阴蒂增大,声音变粗声音变粗 迟发型先天性肾上腺皮质增生迟发型先天性肾上腺皮质增生:P P P P升高升高 PCOSPCOSPCOSPCOS雄激素稍高雄激素稍高:多毛痤疮多毛痤疮 女性水平的雄激素女性水平的雄激素 合成代谢合成代谢高雄激素分泌雄激素肿瘤(高水平雄激素)的男性化表现:喉结和阴30治疗目标缓解临床症状满足生育要求维护身体健康提高生活质量月经失调高雄症状肥胖和胰岛素抵抗不育 治疗目标缓解临床症状月经失调31治疗原则lPCOS病因未明,难根治,应采取规范化和个体化的对症治疗;l向患者介绍远期并发症,需长期治疗;lPCOS患者不同年龄和治疗需求不同,临床处理依据:患者主诉治疗需求代谢改变治疗原则PCOS病因未明,难根治,应采取规范化和个体化的对32行为疗法信心、毅力、恒心运动运动飲食控制飲食控制行为改变行为改变行为疗法信心、毅力、恒心运动飲食控制行为改变33调整月经周期,预防子宫内膜增生l适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。l关于有规律的排卵性月经患者,周期短于2个月的排卵型稀发月经患者,如无生育或避孕要求,可观察随诊。l主要方法1.周期性孕激素治疗2.低剂量短效口服避孕药调整月经周期,预防子宫内膜增生适用于青春期、育龄期无生育要求34缓解高雄激素症状l有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者可到皮肤科就诊,采取相关的局部治疗或物理治疗l也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗,常用的药物为短效口服避孕药缓解高雄激素症状有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者可到皮35提高胰岛素敏感性l调整生活方式,减体脂治疗l二甲双胍提高胰岛素敏感性 调整生活方式,减体脂治疗36l 排除其他的健康和生育问题l 强调改善生活方式的重要性,特别是控制体重 l 枸椽酸氯米酚(CC)l 促性腺激素或手术治疗l 辅助生殖技术 促进生育促进生育37体重控制是PCOS促排卵的优先步骤l减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗,理想的体重减轻至少要达到5%;l肥胖除了伴发其它的风险,如冠心病和糖尿病,还影响卵母细胞质量和妊娠结局;l克罗米芬抵抗的发生,多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况,体重控制后能够特别好地改善卵巢反应和排卵;l临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖;Human Reproduction 2008;23,No、3 pp、462477体重控制是PCOS促排卵的优先步骤减轻体重是PCOS伴肥胖患38IVF治疗PCOS的临床指标评估 三线治疗l在体重控制、CC或AI刺激、或LOD治疗失败后,是否放弃Gns方案,直截了当进行IVF的观点存在争议;lIVF-ET前抑制LH和T是合理的措施l因为可控的胚胎移植数目,IVF是一个合理选择;l合理的IVF促排卵方案仍然存在争议;l现有文献表明,对PCOS或非PCOS患者,IVF治疗的妊娠率相似,提示PCOS并未累及胚胎种植的环节Human Reproduction 2008;23,NoHuman Reproduction 2008;23,No、3 pp3 pp、462477 462477IVF治疗PCOS的临床指标评估 三线治疗在体重控制、C39正常月经的必要条件畅通的生殖道有功能的子宫(内膜)雌激素作用于子宫内膜增殖期孕激素作用于增殖期内膜分泌期转化雌孕激素的撤退产生激素周期性变化的条件激素的协调排卵人工周期正常月经周期需要正常月经的必要条件正常月经周期需要40闭经诊断顺序取血检查生殖激素水平孕激素试验来月经:雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能但功能异常,考虑无排卵、PCOS或高泌乳素血症等不来月经大剂量雌激素孕激素试验不来月经:生殖道原因:畸形、宫腔粘连来月经生殖激素测定结果FSH、LH高,E2低:卵巢性FSH、LH正常,E2低:中枢性闭经诊断顺序取血检查生殖激素水平41孕激素试验(+)说明问题体内有一定雌激素水平生殖道正常估计疾病多囊卵巢综合征高泌乳素血症绝经或卵巢早衰前期其他一过性HPO轴功能紊乱孕激素试验(+)说明问题42孕激素试验()雌孕激素试验()说明问题生殖道异常估计疾病先天性无子宫、阴道或宫颈闭锁后天性子宫内膜破坏孕激素试验()雌孕激素试验()说明问题43孕激素试验()雌孕激素试验()说明问题体内没有雌激素生殖道正常估计疾病卵巢性(FSH和LH高,E2低)卵巢早衰绝经中枢性闭经(FSH和LH正常或低,E2低)下丘脑垂体功能低下,低促性腺激素性闭经孕激素试验()雌孕激素试验()说明问题44闭经的原因和激素变化卵巢FSHFSH和LHLH雌激素 孕激素生殖道因素正常功能,有卵泡发育及排卵正常正常正常卵巢因素卵巢无功能,无卵泡发育及排卵升高无无垂体下丘脑因素卵巢有功能,无卵泡发育及排卵降低或正常 无无其他因素精神因素、高泌乳素、PCOS基本正常正常低闭经的原因和激素变化卵巢FSH和LH雌激素孕激素生殖道因素正45闭经的诊断部位孕激素试验雌孕激素实验FSHFSH和LHLH雌激素孕激素生殖道无撤血无撤血正常正常正常卵巢无撤血有撤血高缺乏缺乏垂体下丘脑无撤血有撤血不高(正常或低)缺乏缺乏其他因素有撤血不做正常有缺乏1.先部位后疾病2.完成试验再看激素化验闭经的诊断部位孕激素试验雌孕激素实验FSH和LH雌激素孕激素46闭经的治疗部位缺什么？来月经生育生殖道都不缺手术,内膜修复手术,内膜修复卵巢缺E和PE+P周期借卵IVF-ET下丘脑垂体缺E和P,但卵巢正常E+P周期Gn促排卵精神因素缺PP自然或CCPCOS缺P,但T高P,OCCC,Gn高泌乳素血症缺P或E和P溴隐亭溴隐亭过渡期缺PP劝退1.先明确缺乏什么激素2.缺什么补什么闭经的治疗部位缺什么？来月经生育生殖道都不缺手术,内膜修复手47妇科内分泌第一层:神秘莫测看不明白,不明白,不能解释,无法与疾病联系第二层:激素万能激素说明一切,微小变化也意义非凡第三层:无招胜有招与疾病有机结合,临床最重要,激素测定的客观误差第四层:融会贯通,教学相长把貌似复杂的内分泌疾病用一般人能听得明白的语言讲清楚妇科内分泌第一层:神秘莫测48感谢您的聆听！感谢您的聆听！49