护理文书书写规范课件

护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书书写规范1目录目录一、基本要求一、基本要求二、体温单填画要求二、体温单填画要求三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求四、护理记录单书写要求四、护理记录单书写要求五、手术清点记录单填写要求五、手术清点记录单填写要求六、结束语六、结束语目录一、基本要求21、依照卫生部病历书写基本规范、依照卫生部病历书写基本规范(2010)及及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知书的通知(卫办医政发卫办医政发2010125号号)文件要求制文件要求制定本规范。定本规范。2、护士需要填写、书写的护理文书包括、护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、体温单、医嘱单、病危医嘱单、病危(病重病重)患者护理记录单、手术清点记患者护理记录单、手术清点记录单。录单。3、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。一、基本要求一、基本要求1、依照卫生部病历书写基本规范(2010)及卫生部办公34、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期与时间、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,日期用日期用(年月日年月日),时间采纳时间采纳(24小时制小时制),具体到具体到分钟。分钟。5、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。时、规范。4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,日期用(年月46、书写应当使用中文、医学术语与通用的外文缩、书写应当使用中文、医学术语与通用的外文缩写写,文字工整文字工整,字迹清楚字迹清楚,表述准确表述准确,语句通顺语句通顺,标点正标点正确。确。7、书写过程中出现错字时、书写过程中出现错字时,用双线划在错字上用双线划在错字上,保保留原记录清楚、可辨留原记录清楚、可辨,并注明修改时间并注明修改时间,修改人签名。修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。的责任。6、书写应当使用中文、医学术语与通用的外文缩写,文字工整,字58、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用需修改时用红色笔修改并签名。红色笔修改并签名。9、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。力后方可书写护理文书。8、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书6 妇妇幼幼保保健健院院入入院院护护理理评评估估记记录录单单 妇幼保健院入院护理评估记录单7 二、体温单填画要求二、体温单填画要求1、体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征、体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特别项目栏。绘制栏、特别项目栏。2、各项目栏除特别要求与讲明外、各项目栏除特别要求与讲明外,均应使用同色笔均应使用同色笔书写。书写。3、数字除特别讲明外、数字除特别讲明外,均使用阿拉伯数字表述均使用阿拉伯数字表述,不书不书写计量单位。写计量单位。4、体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书、体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。写。二、体温单填画要求1、体温单项目分为楣栏、一般项目栏、8 【填写讲明】【填写讲明】:1、楣栏项目包括、楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性不、科室、床号、姓名、性不、年龄、住院病历号年龄、住院病历号(或病案号或病案号)、入院日期、入院日期,均使用正均使用正楷字体书写。楷字体书写。2、一般项目栏包括、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数日期、住院天数、手术后天数等。等。(1)日期日期:住院日期首页第住院日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写日需填写年年-月月-日日(如如:20160707)。每页体温单的第。每页体温单的第1日日及跨月的第及跨月的第1日需填写月日需填写月-日日(如如08-01),其余只填写其余只填写日期。日期。9 (2)住院天数住院天数:自入院当日开始计数自入院当日开始计数,直至出院。直至出院。(3)手术后天数手术后天数:自手术次日开始计数自手术次日开始计数,连续书写连续书写14天天,若若在在14天内进行第天内进行第2次手术次手术,则将第则将第1次手术天数作为分母次手术天数作为分母,第第2次手术天数作为分子填写。次手术天数作为分子填写。如如:术后日数术后日数:1 2 3 4 5/6/1 7/2。产后日数。产后日数:自分娩次日自分娩次日开始计数开始计数,连续书写连续书写14天。天。3、生命体征绘制栏、生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记包括体温、脉搏描记及呼吸记 录录区。区。(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。10 (1)体温体温 4042之间的记录之间的记录:用红色水笔在用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外等。除手术不写具体时间外,其余均按其余均按24小时制小时制,精精确到分钟确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写可超过转入时间由转入科室填写。书写可超过40,破折号占两小格破折号占两小格,如如“入院入院九时十分九时十分”。转。转入或搬床后入或搬床后,须在原床号、科室后加须在原床号、科室后加(),并写明新的并写明新的床号、科室。急诊手术住院患者入院时间从患者进床号、科室。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起入手术室时间算起,其她患者入院时间从到达病房其她患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡时间应当以死亡办理住院程序时间算起。死亡时间应当以死亡某时某分的方式表述。某时某分的方式表述。(1)体温11 体温符号体温符号:口温以蓝口温以蓝“”表示表示,腋温以蓝腋温以蓝“”表表示示,肛温以蓝肛温以蓝“”表示。表示。每小格为每小格为0、2,按实际测量度数按实际测量度数,用蓝色笔绘制用蓝色笔绘制于体温单于体温单3542之间之间,相邻温度用蓝直线相连。相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过新入院患者体温超过40,仍画在相应位置。仍画在相应位置。12 体温不升时体温不升时,可将可将“不升不升”二字写在二字写在35线以下。线以下。物理降温物理降温30分钟后、药物降温分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测分钟后至两小时内测量的体温以红圈量的体温以红圈“”表示表示,画在降温前温度的同一纵格内画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线以红虚线(下降下降)或红直线或红直线(上升上升)与降温前温度相连与降温前温度相连,体温无体温无变化时在降温前温度外画红变化时在降温前温度外画红“”表示。表示。体温不升时,可将“不升”二字写在3513 一般住院一般住院(含新入院含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次次,发热、手术、病危发热、手术、病危(病重病重)、感染性疾病等患者按医嘱或、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。专科护理常规处理。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37线对应时线对应时间上用蓝色间上用蓝色“”表示表示,与前后之间不连线与前后之间不连线,即曲线在该时间即曲线在该时间格内间断。格内间断。一般住院(含新入院)患者14 妇妇幼幼保保健健院院体体温温单单 妇幼保健院体温单15 妇妇幼幼保保健健院院体体温温单单 妇幼保健院体温单16 妇妇幼幼保保健健院院体体温温单单 妇幼保健院体温单17 妇妇幼幼保保健健院院体体温温单单 妇幼保健院体温单18 (2)脉搏脉搏 脉搏符号脉搏符号:以红点以红点“”表示表示,每小格为每小格为4次次/分分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示表示,两次两次心率之间也用红直线相连。心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时脉搏与体温重叠时,先划体温符号先划体温符号,再用红色笔在再用红色笔在体温符号外划体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝。与肛温重叠时在蓝“”内画红内画红点点“”表示表示;与口温重叠时在蓝与口温重叠时在蓝“”外画红外画红“”表示。表示。脉搏短绌患者应同时测量心率与脉率脉搏短绌患者应同时测量心率与脉率,二者之间二者之间用红斜线填满。用红斜线填满。19 (3)呼吸呼吸呼吸用蓝呼吸用蓝“”表示表示,2次呼吸之间用蓝直线。如呼吸与体次呼吸之间用蓝直线。如呼吸与体温重叠温重叠,先画体温先画体温,再将呼吸用蓝圈画与其外。再将呼吸用蓝圈画与其外。如每日记录呼吸如每日记录呼吸2次以上次以上,在相应栏目内上下交错记录在相应栏目内上下交错记录,第第1次呼吸记录在上方。次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示表示,相邻两次呼吸用蓝相邻两次呼吸用蓝线相连。线相连。20 4、特别项目栏包括、特别项目栏包括:血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察与记录的内容。需观察与记录的内容。(1)血压血压单位单位:毫米汞柱毫米汞柱(mmHg)。记录方式记录方式:收缩压收缩压/舒张压舒张压(130/80)。21 记录频次记录频次:新入院患者及时测量血压并记录新入院患者及时测量血压并记录,余依照余依照患者病情及医嘱测量并记录患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压需标注。栏目如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次内每日可记录两次,若测量两次以上可记录在空格栏或护若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。理记录单。(2)入量入量 单位单位:毫升毫升(ml)。记录频次记录频次:将将24小时总入量记录在相应日期栏内小时总入量记录在相应日期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。不足次。不足24小时按实际时间记录小时按实际时间记录:量量/时间时间(小小时数时数),如如1500/13。22 (3)尿量尿量 单位单位:毫升毫升(ml)或次或次/日。日。记录频次记录频次:将将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏小时小便次数或总量记录在相应日期栏内内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。不足次。不足24小时按实际时间记录小时按实际时间记录:量量/时间时间(小时数小时数),如如1600/15。“”表示小便失禁表示小便失禁,导尿以导尿以“C”表示表示,长期留置尿管以长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录表示。长期留置尿管尿量记录:量量/C+/时间时间(小时数小时数),如如:2800/C+/20;如满如满24小时则不需写时间小时则不需写时间,如如:3000/C+。23 (4)大便大便 单位单位:克克(g)或次或次/日。日。记录频次记录频次:将将24小时大便次数或总量记录在相应日小时大便次数或总量记录在相应日期栏内期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。次。其她情况其她情况:患者无大便患者无大便,以以“0”表示表示;灌肠后大便以灌肠后大便以“E”表表示示,分子记录大便次数分子记录大便次数,例例:1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1次次;0/E表示表示灌肠后无排便灌肠后无排便;11/E表示自行排便表示自行排便1次次,灌肠后又排便灌肠后又排便1次次;“”表示大便失禁表示大便失禁,“”表示人工肛门。表示人工肛门。(4)大24 (5)量量(ml)栏栏 按医嘱或专科要求记录排出量按医嘱或专科要求记录排出量,空格处填写排出液空格处填写排出液(引引流、呕吐、痰等流、呕吐、痰等)的名称的名称,将将24小时量记录在相应日期栏内小时量记录在相应日期栏内,不足不足24小时记录小时记录:量量/时间时间,如如:痰量痰量(ml),100/18。(6)体重体重单位单位:公斤公斤(kg)。记录频次记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录新入院患者当日应当测量体重并记录,住院患住院患者均需每周测量体重者均需每周测量体重,余依照患者病情及医嘱测量并记录。余依照患者病情及医嘱测量并记录。特别情况特别情况:如因病情重或特别缘故不能测量者如因病情重或特别缘故不能测量者,在体重栏在体重栏内可填上内可填上“卧床卧床”。(5)量(ml)25 (7)身高身高 单位单位:厘米厘米(cm)。记录频次记录频次:新入院患者当日测量身高并记录新入院患者当日测量身高并记录,余患者依照余患者依照医嘱或者专科要求测量并记录。医嘱或者专科要求测量并记录。(8)药物过敏栏药物过敏栏:填写过敏反应的药物名称填写过敏反应的药物名称,并于每次更换体并于每次更换体温单时转写。温单时转写。(9)空格栏空格栏可填写需要增加的观察内容与项目可填写需要增加的观察内容与项目,如记录管路情况等。使如记录管路情况等。使用用HIS系统等医院系统等医院,可在系统中建立可供选择项可在系统中建立可供选择项,在相应空格在相应空格栏中予以体现。栏中予以体现。(7)身高 单位:厘米(26 三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求 1、护士处理过长期医嘱应在医嘱单上签全名、护士处理过长期医嘱应在医嘱单上签全名,执执行临时医嘱后及时签上全名及时间。行临时医嘱后及时签上全名及时间。2、医嘱有药物过敏试验者、医嘱有药物过敏试验者,应将药物过敏试验的应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上结果填写在医嘱单上,执行者在医嘱单上签名。执行者在医嘱单上签名。3、抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应、抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名与执行时间。及时签全名与执行时间。三、医嘱单27 【填写讲明】【填写讲明】:(一一)长期医嘱单长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科不、床号、住长期医嘱单内容包括患者姓名、科不、床号、住院病历号院病历号(或病案号或病案号)、开始日期与时间、长期医嘱、开始日期与时间、长期医嘱内容、停止日期与时间、医师签名、护士签名、页内容、停止日期与时间、医师签名、护士签名、页码。其中码。其中,由医师填写开始日期与时间、长期医嘱由医师填写开始日期与时间、长期医嘱内容、停止日期与时间。护士每天执行长期医嘱的内容、停止日期与时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名由执行护士签名,不归不归入病历。入病历。【填写28 妇妇幼幼保保健健院院长长期期医医嘱嘱单单 妇幼保健院长期医嘱单29 (二二)临时医嘱单临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科不、床号、临时医嘱单内容包括患者姓名、科不、床号、住院病历号住院病历号(或病案号或病案号)、日期与时间、临时医嘱内、日期与时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。临时医嘱的护士填写执行时间并签名。(二)临时医嘱30 妇妇幼幼保保健健院院临临时时医医嘱嘱单单 妇幼保健院临时医嘱单31 四、护理记录单书写要求四、护理记录单书写要求1、适用范围、适用范围:病重、病危患者病重、病危患者,病情发生变化、需要病情发生变化、需要监护的患者。监护的患者。2、病重、病重(病危病危)患者护理记录是指护士依照医嘱与患者护理记录是指护士依照医嘱与病情对病重病情对病重(病危病危)患者住院期间护理过程的客观记患者住院期间护理过程的客观记录。录。四、护理记录单书写要求1、适用323、病重、病重(病危病危)患者护理记录内容包括患者护理记录内容包括:患者姓名、患者姓名、性不、年龄、科室、住院病历号性不、年龄、科室、住院病历号(或病案号或病案号)、床位、床位号、诊断、页码、记录日期与时间、依照专科特点号、诊断、页码、记录日期与时间、依照专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗与护理措施、需要观察、监测的项目以及采取的治疗与护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当依照相应专科的护士签名、页码等。护理记录应当依照相应专科的护理特点设计并书写护理特点设计并书写,以简化、实用为原则。以简化、实用为原则。3、病重(病危)患者护理记录内容包括:患者姓名、性不、年龄、334、按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测、按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。量各项数值并记录。5、每天、每天7:00将将24小时出、入量汇总于护理记录单小时出、入量汇总于护理记录单上上,不足不足24小时按实际时间书写小时按实际时间书写,用红笔上、下划线用红笔上、下划线标识标识,签全名签全名,然后记录在体温单上。然后记录在体温单上。4、按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录346、抢救患者应在班内或抢救结束后、抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补小时内据实补记抢救护理记录记抢救护理记录,内容包括病情变化、抢救时间及内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。护理措施。7、病重、病重(病危病危)患者出院、转入、转出科室应记录。患者出院、转入、转出科室应记录。8、门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。、门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。6、抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录35 【填写讲明】【填写讲明】:(一一)楣栏楣栏:包括患者科室、床号、姓名、年龄、性包括患者科室、床号、姓名、年龄、性不、住院病历号、入院日期、诊断。不、住院病历号、入院日期、诊断。(二二)项目内容项目内容:【填写讲明361、出、入量、出、入量,单位为毫升单位为毫升(ml)。入量项目包括。入量项目包括:使使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物用静脉输注的各种药物、口服的各种食物(折算成折算成含水量含水量ml)与饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养与饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括液等。出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等尿、便、呕吐物、引流物等,需要时需要时,写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录详细记录,注明出、入量的具体时间注明出、入量的具体时间,每班小结一次每班小结一次,记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目与内容。要增加的观察项目与内容。1、出、入量,单位为毫升(ml)。入量项目包括:使用静脉输注372、意识。依照患者实际意识状态选择填写、意识。依照患者实际意识状态选择填写:清醒、清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。状态。3、体温、体温(T),单位为单位为。直截了当在。直截了当在“体温体温”栏内填栏内填入测得数值入测得数值,不需要填写数据单位。不需要填写数据单位。4、脉搏、脉搏(P)/心率心率(HR),单位为次单位为次/分。直截了当在分。直截了当在“脉搏脉搏/心率心率”栏内填入测得数值栏内填入测得数值,不需要填写数据单不需要填写数据单位位,脉搏短绌者同时记录脉率与心率。脉搏短绌者同时记录脉率与心率。2、意识。依照患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊385、呼吸、呼吸(R),单位为次单位为次/分。直截了当在分。直截了当在“呼吸呼吸”栏内栏内填入测得数值填入测得数值,不需要填写数据单位。不需要填写数据单位。6、血压、血压(BP),单位为毫米汞柱单位为毫米汞柱(mmHg)。直截了当。直截了当在在“血压血压”栏内填入测得数值栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。不需要填写数据单位。5、呼吸(R),单位为次/分。直截了当在“呼吸”栏内填入测得397、血氧饱与度、血氧饱与度,单位为单位为%。依照实际填写数值。依照实际填写数值,不不需要填写数据单位。需要填写数据单位。8、吸氧、吸氧,单位为升单位为升/分分(L/min)。可依照实际情况在。可依照实际情况在相应栏内填入数值相应栏内填入数值,不需要填写数据单位不需要填写数据单位,并记录吸并记录吸氧方式氧方式,如鼻导管、面罩等。如鼻导管、面罩等。9、皮肤情况。依照患者皮肤出现的异常情况选择、皮肤情况。依照患者皮肤出现的异常情况选择填写填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。如压疮、出血点、破损、水肿等。7、血氧饱与度,单位为%。依照实际填写数值,不需要填写数据单4010、管路护理。依照患者置管情况填写、管路护理。依照患者置管情况填写,如静脉置如静脉置管、导尿管、引流管等。管、导尿管、引流管等。11、病情观察及措施。简要记录患者病情以及依照、病情观察及措施。简要记录患者病情以及依照医嘱或者患者病情变化采取的措施。医嘱或者患者病情变化采取的措施。10、管路护理。依照患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引41 妇妇幼幼保保健健院院护护理理评评估估记记录录单单 妇幼保健院护理评估记录单42 五、手术清点记录单填写要求五、手术清点记录单填写要求1、手术清点记录内容包括患者科不、姓名、性不、手术清点记录内容包括患者科不、姓名、性不、年龄、住院病历号年龄、住院病历号(或病案号或病案号)、手术日期、手术名、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械与敷料数量的清称、输血情况、术中所用各种器械与敷料数量的清点核对、手术器械护士与巡回护士签名等。点核对、手术器械护士与巡回护士签名等。2、手术清点记录应当在手术结束后即时完成、手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手由手术器械护士与巡回护士签全名。术器械护士与巡回护士签全名。43 3、表格内的清点数必须用数字讲明、表格内的清点数必须用数字讲明,不得用不得用“”表表示。表格内的清点数目必须清楚示。表格内的清点数目必须清楚,数字书写错误时应数字书写错误时应由当事人即时重新书写由当事人即时重新书写,不得采纳刮、粘、涂等方法不得采纳刮、粘、涂等方法涂改。涂改。4、空格处能够填写其她手术物品。、空格处能够填写其她手术物品。5、无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的、无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。处。3、表格内的清点数必须用44健健康康教教育育评评价价单单健康教育评价单45谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！46