激素治疗肝衰竭前期课件

激素治疗肝衰竭前期激素治疗肝衰竭前期1肝衰竭临床分型的历史变更肝衰竭临床分型的历史变更n1970年年Trey等提出等提出“FHF”这一名称这一名称-一种有潜在可逆性的综合征一种有潜在可逆性的综合征-由严重肝损害所致由严重肝损害所致-出现首发症状出现首发症状8周周内发生肝性脑病内发生肝性脑病-既往没有肝脏病史既往没有肝脏病史n1986年年Gimson等以等以“AHF”取代取代FHF-FHF 8周内周内出现肝性脑病出现肝性脑病-LOHF 8周周-24周出现肝性脑病周出现肝性脑病肝衰竭临床分型的历史变更1970年Trey等提出“FHF”这2激素治疗肝衰竭前期课件3激素治疗肝衰竭前期课件4肝衰竭临床分型的历史变更肝衰竭临床分型的历史变更n1996年年10 月国际肝病研究协会专题委员会月国际肝病研究协会专题委员会 对肝功能对肝功能衰竭推荐了新的分型和命名，将急性肝脏病引起的肝衰竭推荐了新的分型和命名，将急性肝脏病引起的肝功能衰竭分为功能衰竭分为“AHF”和和“SAHF”。AHF和和SAHF作作为两个独立体，而不是一个综合征的两个亚型。为两个独立体，而不是一个综合征的两个亚型。-AHF 起病起病4周内出现的肝功能衰竭，以肝性脑病为周内出现的肝功能衰竭，以肝性脑病为主要特征，其中起病主要特征，其中起病10日内发生肝性脑病者称为超急日内发生肝性脑病者称为超急性肝衰竭（性肝衰竭（HAHF），起病），起病10日至日至4周发生肝性脑病周发生肝性脑病者又称为者又称为FHF-SAHF 起病起病4周至周至24周出现的肝功能衰竭，以腹水周出现的肝功能衰竭，以腹水或肝性脑病为主要特征或肝性脑病为主要特征 肝衰竭临床分型的历史变更1996年10 月国际肝病研究协会专5肝衰竭临床分型的历史变更肝衰竭临床分型的历史变更n2005年美国肝病学会将既往无肝硬化基础者突年美国肝病学会将既往无肝硬化基础者突然出现的肝功能丧失定义为急性肝衰竭，其标然出现的肝功能丧失定义为急性肝衰竭，其标准是：准是：-既往无既往无肝硬化肝硬化基础，基础，2008年改为无年改为无慢性肝病慢性肝病-凝血酶原时间国际化比率凝血酶原时间国际化比率(INR)1.5-存在不周程度的肝性脑病存在不周程度的肝性脑病-从起病至肝性脑病的时间小于从起病至肝性脑病的时间小于26周周肝衰竭临床分型的历史变更2005年美国肝病学会将既往无肝硬化6肝衰竭临床分型的历史变更肝衰竭临床分型的历史变更n将肝性脑病作为诊断将肝性脑病作为诊断ALF与与SALF的必备条件之一的必备条件之一n将慢性肝病基础上出现的严重急性肝功能失代偿状态将慢性肝病基础上出现的严重急性肝功能失代偿状态排除在排除在ALF、SALF之外之外nALF与与SALF的时间划分尚不统一的时间划分尚不统一nALF与与SALF是作为一种严重急性肝功能失代偿状态是作为一种严重急性肝功能失代偿状态（综合征）的两个亚型，还是作为两个独立体，尚未（综合征）的两个亚型，还是作为两个独立体，尚未统一统一 肝衰竭临床分型的历史变更将肝性脑病作为诊断ALF与SALF的7肝衰竭临床分型的历史变更肝衰竭临床分型的历史变更n亚太地区肝病学会将在慢性肝病基础上发生的严重急性肝亚太地区肝病学会将在慢性肝病基础上发生的严重急性肝功能失代偿状态定义为慢加急性肝衰竭（功能失代偿状态定义为慢加急性肝衰竭（ACLF）-既往有慢性肝病史或组织学有慢性肝损害存在既往有慢性肝病史或组织学有慢性肝损害存在-T-Bil85 mol/L-PTA40%或或INR1.5-此次急性发病后此次急性发病后4周内出现腹水和周内出现腹水和/或肝性脑病或肝性脑病-慢性肝病包括肝硬化、慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、慢性肝病包括肝硬化、慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、胆汁郁积性肝病和代谢性肝病，但不包括单纯性脂肪肝胆汁郁积性肝病和代谢性肝病，但不包括单纯性脂肪肝 肝衰竭临床分型的历史变更亚太地区肝病学会将在慢性肝病基础上发8中国肝衰竭的临床分型分期与诊断标准中国肝衰竭的临床分型分期与诊断标准n急性肝衰竭急性肝衰竭-暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭n亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭-亚暴发性肝衰竭亚暴发性肝衰竭n慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭n慢性肝衰竭慢性肝衰竭-失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化中国肝衰竭的临床分型分期与诊断标准急性肝衰竭-9急性肝衰竭急性肝衰竭n无慢性肝病基础无慢性肝病基础n急性起病急性起病2 周内出现周内出现度及以上肝性脑病度及以上肝性脑病 n极度乏力极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状严重消化道症状 n黄疸迅速加深黄疸迅速加深，TB每日上升每日上升17.1mol/L n凝血酶原时间明显延长，凝血酶原时间明显延长，PTA40%急性肝衰竭无慢性肝病基础10亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭n无慢性肝病基础无慢性肝病基础n急性起病，急性起病，15天天-26周出现以下表现者周出现以下表现者-极度乏力极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状等严重消化道症状-黄疸迅速加深黄疸迅速加深，TB 171mol/L，或每日上，或每日上升升17.1mol/L n凝血酶原时间明显延长凝血酶原时间明显延长,PTA40%亚急性肝衰竭无慢性肝病基础11慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭n慢性肝病基础慢性肝病基础n急性发作，急性发作，26周内出现以下表现者周内出现以下表现者-极度乏力极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状等严重消化道症状-黄疸迅速加深黄疸迅速加深，TB 171mol/L，或每日上，或每日上升升17.1mol/L-凝血酶原时间明显延长凝血酶原时间明显延长,PTA40%慢加急性肝衰竭慢性肝病基础12肝衰竭临床分期肝衰竭临床分期n急性肝衰竭未进行临床分期急性肝衰竭未进行临床分期n亚急性肝衰竭与慢加急性肝衰竭亚急性肝衰竭与慢加急性肝衰竭-早期早期：达到肝衰竭诊断标准，但无肝性脑病：达到肝衰竭诊断标准，但无肝性脑病与腹水，与腹水，存活率约存活率约40%-中期中期：出现：出现及以上的肝性脑病或腹水，及以上的肝性脑病或腹水，存存活率约活率约20%-晚期晚期：出现难治性并发症，：出现难治性并发症，存活率低于存活率低于5%肝衰竭临床分期急性肝衰竭未进行临床分期13临床病例临床病例1n患者牟患者牟X，女，女，41岁岁n因乏力、纳差、肤黄因乏力、纳差、肤黄1周于周于06年年6月月5日入院日入院n06年年6月月3日肝功：日肝功：ALT/AST 2591/2543 IU/L，A/G 43/37.4 g/L，GGT/ALP 140/178 IU/L，TB/DB 256.1/113.4 mol/Ln06年年6月月3日日PT 22.2秒，秒，PTA 36.0%nHBsAg阴性，抗阴性，抗-HEV IgM阳性阳性诊断：诊断：急黄肝？急重肝？亚重肝？急黄肝？急重肝？亚重肝？临床病例1患者牟X，女，41岁诊断：急黄肝？急重肝？亚重肝？14临床病例临床病例2n患者冯患者冯X X，女，女，2727岁岁n因因“乏力、纳差、恶心、呕吐乏力、纳差、恶心、呕吐6 6天天”于今年于今年1010月月2828日入院日入院 n入院前入院前2 2天在当地医院查肝功能：天在当地医院查肝功能：ALT 2423 IU/LALT 2423 IU/L、AST AST 1437IU/L1437IU/L、GGT 69IU/LGGT 69IU/L、TBIL 71.6 mol/LTBIL 71.6 mol/L、DBIL DBIL 40mol/L,PT 34sec40mol/L,PT 34sec、INR 2.66 INR 2.66 n入院当天查：入院当天查：PT 60secPT 60sec、PTA 11.8%PTA 11.8%n抗抗HBcHBc、抗、抗HBeHBe阳性阳性nHBV DNA 2.81E+3 copies/mlHBV DNA 2.81E+3 copies/ml，3.82E+3 copies/ml3.82E+3 copies/ml 诊断？诊断？临床病例2患者冯X，女，27岁15临床病例临床病例2的病情变化的病情变化入院后入院后 ALTASTAlbTBILDBILPT第第1天天60地米第第2天天163534941.7126.484.237.8HE第第3天天142514439.2135.8100.425.3HE第第4天天6977037.2125.8101.515.6HE第第6天天4016434.987.773.612第第9天天238733672.963.49.6第第13天天 1517537.35444.18.8第第20天天 795737.626.917.38.8第第20天天 HBV DNA 为0，第，第7天和第天和第26天肝活天肝活检临床病例2的病情变化入院后ALTASTAlbTBILDBIL16入院第七天的肝活检病理结果入院第七天的肝活检病理结果入院第七天的肝活检病理结果17急性肝衰竭的定义、分型与分期急性肝衰竭的定义、分型与分期n定义：定义：急性肝衰竭是指由多种因素引起的急性肝衰竭是指由多种因素引起的严重急性肝脏损害严重急性肝脏损害,导致其合成、解毒、排导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生急性严重障碍或泄和生物转化等功能发生急性严重障碍或失代偿失代偿,在半年（在半年（26周）内出现以凝血机制周）内出现以凝血机制障碍和黄疸进行性加深等为主要表现的一障碍和黄疸进行性加深等为主要表现的一组临床症候群。组临床症候群。急性肝衰竭的定义、分型与分期定义：急性肝衰竭是指由多种因素引18急性肝衰竭的分型与标准急性肝衰竭的分型与标准n诊断标准：诊断标准：-极度乏力极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状消化道症状-黄疸迅速加深黄疸迅速加深，TB 171mol/L，或每日上升，或每日上升17.1mol/L-凝血酶原时间明显延长，凝血酶原时间明显延长，PTA40%n暴暴 发发 性：无慢性肝病，起病性：无慢性肝病，起病2周内达到标准周内达到标准n亚暴发性：无慢性肝病，起病亚暴发性：无慢性肝病，起病15天天-26周内达到标准周内达到标准n慢加急性：慢性肝病，急性发作，慢加急性：慢性肝病，急性发作，26周内达到标准周内达到标准急性肝衰竭的分型与标准诊断标准：19急性肝衰竭的临床分期急性肝衰竭的临床分期n早期早期：达到诊断标准，但无肝性脑病与腹水：达到诊断标准，但无肝性脑病与腹水n中期中期：出现：出现及以上的肝性脑病或腹水及以上的肝性脑病或腹水n晚期晚期：出现难治性并发症：出现难治性并发症急性肝衰竭的临床分期早期：达到诊断标准，但无肝性脑病与腹水20Severe acute exacerbation of chronic hepatitis BnALT1010ULNnT-Bil 33ULNnPTA 40%-60%40%-60%Severe acute exacerbation of c21急性肝衰竭前期急性肝衰竭前期n定义：定义：急性肝衰竭前期（急性肝衰竭前期（acute pre-liver failure,pre-ALF）是由不同因素所导致，疾病进展迅速、）是由不同因素所导致，疾病进展迅速、具有发生肝衰竭高危险性的一种严重肝损害状态具有发生肝衰竭高危险性的一种严重肝损害状态n诊断标准诊断标准-极度乏力，有明显的消化道症状极度乏力，有明显的消化道症状-黄疸迅速加深，血清黄疸迅速加深，血清TB171mol/L-血清血清ALT10ULN-凝血酶原活动度凝血酶原活动度40%急性肝衰竭前期定义：急性肝衰竭前期（acute pre-li22n急性肝衰竭的救治仍急性肝衰竭的救治仍十分困难户，除肝移十分困难户，除肝移植外尚无有效的治疗植外尚无有效的治疗措施，病死率极高。措施，病死率极高。因此，有必要在肝衰因此，有必要在肝衰竭发生前对其病情的竭发生前对其病情的严重程度就有足夠的严重程度就有足夠的认识，并提前进行干认识，并提前进行干预预 急性肝衰竭的救治仍十分困难户，除肝移植外尚无有效的治疗措施，23n从肝组织发生炎症损伤到发展为急性肝衰竭需要从肝组织发生炎症损伤到发展为急性肝衰竭需要一定的时间。在发展为肝衰竭前，许多临床生化一定的时间。在发展为肝衰竭前，许多临床生化指标能不程度地反映肝损害的严重程度与疾病进指标能不程度地反映肝损害的严重程度与疾病进展趋势展趋势n国内外众多研究结果显示凝血酶原活动度是影响国内外众多研究结果显示凝血酶原活动度是影响急性肝衰竭预后的独立因素，也是反映急性肝损急性肝衰竭预后的独立因素，也是反映急性肝损害程度的可靠指标害程度的可靠指标从肝组织发生炎症损伤到发展为急性肝衰竭需要一定的时间。在发展24激素治疗的理论基础激素治疗的理论基础n能迅速抑制过强的免疫反应所致能迅速抑制过强的免疫反应所致原发性肝损伤原发性肝损伤n具有强大的抗炎症作用具有强大的抗炎症作用n具有中和内毒素的作用及抑制内毒素所诱导的具有中和内毒素的作用及抑制内毒素所诱导的炎症介质产生与释放炎症介质产生与释放-继发性肝损伤继发性肝损伤n能抑制细胞能抑制细胞ICAM-1表达表达n具有稳定细胞膜的作用具有稳定细胞膜的作用n具有促进黄疸排泄的功能具有促进黄疸排泄的功能激素治疗的理论基础能迅速抑制过强的免疫反应所致原发性肝损伤25短疗程激素治疗肝衰竭前期短疗程激素治疗肝衰竭前期n肝衰竭前期的概念肝衰竭前期的概念n170例例pre-ACLF-HBV患者患者-激素激素+拉米夫定拉米夫定+综合支持治疗综合支持治疗-拉米夫定拉米夫定+综合支持治疗综合支持治疗 Efficacy of short-term dexamethasone therapy in acute-on-chronic pre-liver failure.Hepatology Research,2010,doi:10.1111/j.1872-034X短疗程激素治疗肝衰竭前期肝衰竭前期的概念26Table 1 Characteristics of patients at the initiation of therapyGlucocorticoids group control group P value (n=56)(n=114)Age(years old)37.19.7 39.710.2 0.119 Male sex(%)48(85.7%)104(91.2%)0.272 Days of jaundice 13.15.7 12.1 5.9 0.274 WBC(109/L)6.41.5 6.3 1.5 0.533 PLT(109/L)155.142.8 152.040.9 0.649 ALT(IU/L)1030.4782.5 1111.0765.0 0.525AST(IU/L)795.8713.2 1009.3734.9 0.076 Serum albumin(g/L)38.45.2 38.03.9 0.634 T-Bil(mol/L)286.7115.0 267.9102.4 0.284 PTA（%）59.823.3 60.619.5 0.829 AFP(ng/ml)336.01045.7 234.3468.7 0.386 HBV DNA(LC/ml)6.351.63 6.201.49 0.552 ALT/AST ratio 1.520.79 1.320.85 0.138 ALT/T-Bil ratio 4.293.72 4.603.37 0.585 Table 1 Characteristics of pa27激素治疗肝衰竭前期课件28激素治疗肝衰竭前期课件29短疗程激素治疗能有效减轻短疗程激素治疗能有效减轻pre-ACLF患者肝组织炎症坏死患者肝组织炎症坏死短疗程激素治疗能有效减轻pre-ACLF患者肝组织炎症坏死30激素治疗肝衰竭前期课件31激素治疗肝衰竭前期课件32激素治疗肝衰竭前期课件33短疗程激素治疗对肝衰竭前期患者肝功能的影响短疗程激素治疗对肝衰竭前期患者肝功能的影响短疗程激素治疗对肝衰竭前期患者肝功能的影响34激素治疗肝衰竭前期课件35激素治疗肝衰竭前期课件36激素治疗肝衰竭前期课件37激素治疗肝衰竭前期患者的疗效预测公式激素治疗肝衰竭前期患者的疗效预测公式n根据激素治疗根据激素治疗5 5天时血清天时血清T-BilT-Bil下降幅度，将下降幅度，将5656例患者分为快速应答者与缓慢应答者例患者分为快速应答者与缓慢应答者n多因素回归分析显示多因素回归分析显示-黄疸持续时间黄疸持续时间(P=0.013)(P=0.013)-PTA(P=0.029)PTA(P=0.029)-ALT/T-BilALT/T-Bil（P=0.013P=0.013）were independent predictive factors for were independent predictive factors for the effect of dexamethasone therapythe effect of dexamethasone therapy 激素治疗肝衰竭前期患者的疗效预测公式根据激素治疗5天时血清T38疗效预测公式疗效预测公式 Py=ex/(1+ex)X=0.687+0.125Days of jaundice-0.508ALT/T-Bil ratio-4.241PTA疗效预测公式 39激素治疗肝衰竭前期课件40肝衰竭前期患者肝衰竭前期患者用用疗效效预测模型模型计算算Py值 0.2者不用激素治者不用激素治疗Py值0.2者用激素治者用激素治疗5天天TB下降下降50%TB下降下降 0.2者不用激素治疗41激素治疗肝衰竭早期的疗效激素治疗肝衰竭早期的疗效n患者冯患者冯X X，女，女，2727岁因岁因“乏力、纳差、恶心、呕吐乏力、纳差、恶心、呕吐6 6天天”于今年于今年1010月月2828日入院日入院激素治疗肝衰竭早期的疗效患者冯X，女，27岁因“乏力、纳差、42牟某,女,41岁,因乏力、纳差、肤黄1周而入院地米甘利欣牟某,女,41岁,因乏力、纳差、肤黄1周而入院地米43袁某,男,62岁.HBsAg阳性23年,05年3月首次发病后用贺普丁治疗,06年5月自行停贺普丁,06年8月5日再次出现肝功能异常而入院.HBsAg、eAg均阳性，HBV DNA 2.861E+08 copies/ml贺普丁贺普丁甘美甘美地米地米袁某,男,62岁.HBsAg阳性23年,05年3月首44A randomized,open label study evaluating the efficacy and safety of glucocorticoids in patients with HBV associated pre-ACLF http:/register.clinical.govNCT01344174A randomized,open label study45Indication nHBV associated acute-on-chronic pre-liver failure(pre-ACLF-HBV)ObjectiveObjective To evaluate the efficacy and safety of glucocorticoids in patients with pre-ACLF-HBV Indication HBV associated acut46Selection criteria nInclusion Criteria-Male and female patients 18 and 65 years of age-HBsAg positive for at least 12 months-serum HBV DNA 104copies/ml,and did not receive any antiviral treatment with interferon or NA within 12 months-serum T-Bil171mol/L-PTA40%-ALT420 IU/L in two weeks and 210 IU/L at the initiation of treatment Selection criteria Inclusion C47Exclusion Criteria nsuperinfection or coinfection with hepatitis A,C,D,E,CMV,and HIV,EBV;nother liver diseases such as alcoholic liver disease,drug-induced hepatitis,Wilson disease,and autoimmune hepatitis;nascites determined by abdominal ultrasound scan;ngastrointestinal bleeding or peptic ulcer or oesophageal varix by electronic gastroscope examination;ncirrhosis by abdominal ultrasound scan;nbacterial or fungal infections;nthe malignant jaundice induced by obstructive or hemolytic jaundice;na history of diabetes or cardiac disease or hypertension or nephrosis.nInability or unwellingness to provide informed consent or abide the the requirements of the study.Exclusion Criteria superinfect48Study design n200 patients with pre-ACLF-HBV will be randomized 1:1 to A or B group-A group:Dexamethasone 10mg iv 1/d for the first 5 days,LAM 100mg 1/D and traditional supporting treatments for 13 weeks-B group:LAM 100mg 1/D and traditional supporting treatments for 13 weeksStudy design 200 patients with49The traditional supporting treatments nMagnesium isoglycyrrhizinate(200mg,1/d)nReduced glutathione(1200mg,1/d)nS-adenosyl-L-metionine(500 mg,IV,2/d)nTransfusion of human albumin(10 g)or fresh frozen plasma(200 ml),twice a weeknNutritional supplements and prophylactic therapies for various complications being given The traditional supporting tre50激素治疗肝衰竭前期课件51谢谢谢谢52