护理文书书写规范制度规范工作范文培训ppt课件

护理文书书写规范 根据（卫医政发201011号）病历书写基本规范 和关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政20107号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交班制度，保证患者安全。护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危、重患者护理记录及护理日夜交接班报告。（五种护理文书）现将护理文书书写基本要求规定如下：2护理文书书写规范制度规范工作范文护理文书书写规范 根据（卫医政发2010112 护理文书书写规范 护理文书是指护理人员在护理过程中形成的文字、符号、图形等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。各科护士长是护理文书书写第一责任人。3护理文书书写规范制度规范工作范文 护理文书书写规范 护理文书是3 护理文书书写基本要求 （一）书写护理文书必须客观、真实、准（一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。确、及时、规范。（二）使用蓝黑墨水笔或黑蓝碳素笔书写（二）使用蓝黑墨水笔或黑蓝碳素笔书写（有特殊要求时除外）（有特殊要求时除外）（三）由注册护士书写，实习、试用护士（三）由注册护士书写，实习、试用护士书写的护理文书需经本科室注册护士审阅、书写的护理文书需经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室护理工作能力后方可书写护理备胜任本科室护理工作能力后方可书写护理记录。记录。（四）书写护理文书须文字工整、字迹清（四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写4护理文书书写规范制度规范工作范文 护理文书书写基本要求 4不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹的字迹 （五）按照规定内容书写，书写者必须签（五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的眉栏包括姓名、科室全名。各种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设计于表格底床号、住院病历号、页码（设计于表格底部居中）均应认真填写，不得漏写部居中）均应认真填写，不得漏写。（六）（六）使用医学术语。通用的外文缩写和使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病无正式译名的症状、体征、疾病名称等名称等可以可以使用外文。使用阿拉伯数字写日期，日启用使用外文。使用阿拉伯数字写日期，日启用5护理文书书写规范制度规范工作范文不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 （五5公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。（七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间及补记时间)（八）各种护理记录均须填写齐全，内容完整。应体现病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施情况和效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。6护理文书书写规范制度规范工作范文公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文中使用的计量单位一6 （九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管护师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反应病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。（十）所有护理文件记录，要求书写时间必须具体到分钟。7护理文书书写规范制度规范工作范文 7护理文书书写规范制度规范工作范文7护理文书书写内容及规范护理文书书写内容及规范 根据卫生部要求，护理文书均可采用表格式，以简化书写内容，缩短书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清点单及核查记录、护理记录、患者入/出院、护理评估单。一、体温单一、体温单 体温单用以记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、8护理文书书写规范制度规范工作范文护理文书书写内容及规范8护理文书书写规范制度规范工作范文8 特殊项目栏。填写内容及要求如下：特殊项目栏。填写内容及要求如下：1、眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝黑墨水或蓝黑碳素水笔书写；数字如特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。2、眉栏项目包括姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号、均使用正楷字体书写。3、一般项目包括日期、住院天数、手术后天数。9护理文书书写规范制度规范工作范文 9护理文书书写规范制度规范工作范文9 （1）日期住院日期首页第1页及跨年度第1日需填写：年-月-日（如：2015-03-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日（03-26），其余只填写日期。（2）住院天数自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。举例如下：10护理文书书写规范制度规范工作范文 （1）日期住院日期首页第1页及跨年度第1日需填写：10罗马字：罗马字：日日期期2013-02-032013-02-034 45 56 67 78 89 9住院住院天数天数1 12 23 34 45 56 66 6书后书后天数天数7 7/8/81/91/92/102/103/113/11 /12121/131/13时间时间2 26 61 10 01 14 41 18 82 26 61 10 01 14 41 18 82 26 61 10 01 14 41 18 82 26 61 10 01 14 41 18 82 26 61 10 01 14 41 18 82 26 61 10 01 14 41 18 82 26 61 10 01 14 41 18 8手手术术手手术术11护理文书书写规范制度规范工作范文罗马字：日期2013-02-11 4.生命体征绘制栏 包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。(1)体温 40-42之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40-42之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间有转入科室填写.12护理文书书写规范制度规范工作范文 4.生命体征绘制栏 包括体温、脉搏12儿童、新生儿文书书写 一般成人年龄写“岁”，儿童年龄若小于岁则记录/12，（如3个月记录为3/12）大于1岁的记录（如1岁5个月记录为1 5/12）新生儿：小于24小时则以小时为单位，大于24小时一天为单位。13护理文书书写规范制度规范工作范文儿童、新生儿文书书写 13“死亡于时分”的方式表述。口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为0.1，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42 之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时可将“不升”二字写在35 线 以下每字占一格.患者因故外出，回病房后补测得体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。14护理文书书写规范制度规范工作范文“死亡于时分”的方式表述。14护理文书书写规范制度规范工14 物理降温30分钟后测量的体温以红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。脉搏 脉搏以红“”表示，每小格为2次分,相邻的脉搏以红线相连。心率用红“”表示,两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，在口温“”或腋温“”外以红圈“”表示，在肛温“”内画红点15护理文书书写规范制度规范工作范文 物理降温30分钟后测量的体温以红“”表示，划15 脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。（3）呼吸 记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水笔或碳素蓝黑水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 如每日记录呼吸2次以上，则在呼吸栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，记录方法同上。16护理文书书写规范制度规范工作范文16护理文书书写规范制度规范工作范文16 5、特殊项目栏 包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需要观察和记录记录的内容。大便大便记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应的日期栏内每隔24小时填写一次。特殊情况：患者未解大便以“0”表示；清洁灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示清洁灌肠后大便一次；0/E表示清洁灌肠后未大便；1,1/E表示清洁灌肠前又一次大便，清洁灌肠后又有1次大便；“”17护理文书书写规范制度规范工作范文 5、特殊项目栏17护理文书书写规范制度规范工作范17表示大便失禁，“”表示人工肛门。单位：次/日。（2）小便：）小便：已解小便：未解用“0”表示，失禁用“”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出的尿液也用“+”表示，若需记录小便量时用数字记录，计量单位为“ml”.(3)体重体重 记录频次：新入院患者当日即测量并记录一次。特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重栏内科填写“平车”或“卧床”18护理文书书写规范制度规范工作范文表示大便失禁，“”表示人工肛门。18护理文书书写规范制度18 单位：公斤（kg）。（4）身高）身高 记录频次：新入院患者当日视病情测量身高并记录，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。单位：厘米（cm）.(5)血压血压 记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（130/80），19护理文书书写规范制度规范工作范文 单位：公斤（kg）。19护理文书书写规范制度规19 下肢血压记录为：130/80（下肢）。单位：毫米汞柱（mmHg）（6）出、入量）出、入量 记录频次：应当将前一日24小时总出、入量 记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如：“1600”ml。并自医嘱开立日开始记录。单位：毫升（ml）。（7）药物过敏史：）药物过敏史：患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称，20护理文书书写规范制度规范工作范文 下肢血压记录为：130/80（下肢）。20护理文书20 多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名描述不清时，可在相应栏内注明“高敏体质（药物不详）”。入院后的药物过敏（含皮试阳性）时在相应的日期栏内填写药名。（8）空格栏）空格栏 可以记录增加的观察内容和项目，如管路情况等。21护理文书书写规范制度规范工作范文 21护理文书书写规范制度规范工作范文21 二、长期医嘱单 长期医嘱单是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。（1）长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。（2）医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签全名22护理文书书写规范制度规范工作范文 二、长期医嘱单 长期医嘱单是医师根据患者病22 （3）开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。（4）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。（5）每日长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。23护理文书书写规范制度规范工作范文 23护理文书书写规范制度规范工作范文23 3 3、长期医嘱单（二）、长期医嘱单（二）姓名姓名 科别科别 住院号住院号 开开 始始 停停 止止日期日期时间时间 医医 嘱嘱医师签名医师签名护士签名护士签名日期日期时间时间医师签名医师签名护士签名护士签名 第第 页页24护理文书书写规范制度规范工作范文 24 三、临时医嘱单三、临时医嘱单 临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。有的医嘱须立即执行，部分医嘱有限定执行时间，如手术、检查、线 摄片等。25护理文书书写规范制度规范工作范文 三、临时医25（1）医嘱由医师直接书写到医嘱单上。（2）“护士签名”由执行医嘱的护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时行负责。（3）输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。三、临时医嘱单26护理文书书写规范制度规范工作范文三、临时医嘱单26护理文书书写规范制度规范工作范文26三、临时医嘱单（4）“今晚、明晨禁食”等医嘱有转抄护士负责通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。（5）要求立即执行的“医嘱，需要在15分钟内执行。行。（6 6）临时备用医嘱，仅在）临时备用医嘱，仅在1212小时内有效，若在小时内有效，若在1212小时小时内未执行，则由护士用红色水笔在执行时间栏内写明内未执行，则由护士用红色水笔在执行时间栏内写明“未执行未执行”，并在签名栏内签名。，并在签名栏内签名。（7 7）因故（如缺药等）未执行的医嘱，应在执行栏内）因故（如缺药等）未执行的医嘱，应在执行栏内用红色水笔标明用红色水笔标明“未执行未执行”并用蓝黑水笔在签名栏内签名，并用蓝黑水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。其原因应在护理记录单中注明。27护理文书书写规范制度规范工作范文三、临时医嘱单27护理文书书写规范制度规范工作范文27 （8）各种药物过敏实验，如青霉素、先锋类过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标识表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素蓝黑墨水笔记录为“（）”，其执行时间栏内写明作批示的时间应做好双登双签字；药疗班/操作者。28护理文书书写规范制度规范工作范文28护理文书书写规范制度规范工作范文28（9）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。四、手术清点及核查记录四、手术清点及核查记录 1、手术清点记录 29护理文书书写规范制度规范工作范文29护理文书书写规范制度规范工作范文29 （1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。（2）器械、敷料的清点有巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“”形式。30护理文书书写规范制度规范工作范文 30护理文书书写规范制度规范工作范文30 （3）术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌灭菌包灭菌效果监测指示卡的标识有护士粘贴于粘贴栏内。（4）术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者病历。（5）无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。（6）对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。（7）“手术清点单”样式见表（四）31护理文书书写规范制度规范工作范文 （3）术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等31 临时医嘱单（三）临时医嘱单（三）姓名姓名 科别科别 床号床号 住院号住院号 日期日期时间时间 医医 嘱嘱 医师签名医师签名执行护士签名执行护士签名执行时间执行时间 第第 页页32护理文书书写规范制度规范工作范文 32 手术清点记录单手术清点记录单 姓名姓名 年龄年龄 性别性别 科别科别 床号床号 住院号住院号 .手术日期:年 月 日 手术名称 ,输血：血型 血液成分名称 血量ml ,器器 械械 名名 称称术前清点术前清点 数中加数数中加数关体腔前关体腔前关体腔后关体腔后 器械名器械名 称称 术前术前 清点清点数加数数加数关体腔前关体腔前关体腔后关体腔后卵卵 圆圆 钳钳骨膜剥离器骨膜剥离器布巾钳布巾钳咬骨钳咬骨钳组织钳组织钳骨刀斫、凿骨刀斫、凿大弯血管钳大弯血管钳拉钩拉钩弯血管钳弯血管钳刮匙刮匙直血管钳直血管钳有齿镊有齿镊蚊式钳蚊式钳无齿镊无齿镊直角钳直角钳刀柄刀柄扁桃体钳扁桃体钳手术剪手术剪柯克钳柯克钳吸引头吸引头胃钳胃钳大纱垫大纱垫肠钳肠钳小纱垫小纱垫取石钳取石钳纱布纱布输尿管前输尿管前纱条纱条持瓣钳持瓣钳棉片棉片阻断钳阻断钳棉签棉签肺叶钳肺叶钳阻断带阻断带气管钳气管钳花生米花生米缝针缝针手术护士签名手术护士签名 ,巡回护士签名巡回护士签名 ，33护理文书书写规范制度规范工作范文 33 手术用粘贴单 无菌包灭菌效果监测指示卡：以内植入物条形码粘贴处：2 2、手术安全核查表、手术安全核查表 （1 1）手术安全核查记录是指手术医师、麻醉）手术安全核查记录是指手术医师、麻醉34护理文书书写规范制度规范工作范文 34医师和巡回护士三方，在麻醉实施前手术实施前和患者离开手术前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对，确认并签字。（2）手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后，患者离开手术室前由巡回护士组织。35护理文书书写规范制度规范工作范文医师和巡回护士三方，在麻醉实施前手术实施前和患者离开手术前，35 （三）在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。手术安全核查表（五）手术安全核查表（五）姓名姓名 年龄年龄 性别性别 科别科别 床号床号 住院病历号住院病历号 ，手术日期手术日期 手术诊断手术诊断 拟实施手术拟实施手术 拟实施麻醉拟实施麻醉 手术组医生手术组医生 麻醉组医师麻醉组医师 手术组护士手术组护士 ，表表麻醉实施前麻醉实施前手术室时前手术室时前 患者离开手术史前患者离开手术史前患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：是是 否否 手术方式确认：手术方式确认：是是 否否 手术部位与标识正确：手术部位与标识正确：是是 否否 手术知情同意：手术知情同意：是是 否否 麻醉知情同意：麻醉知情同意：是是 否否 麻醉方式确认：麻醉方式确认：是是 否否 麻醉风险提示：麻醉风险提示：是是 否否 麻醉设备安全检查完成：麻醉设备安全检查完成：是是 否否 皮肤是否完整：皮肤是否完整：是是 否否 患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：是是 否否 手术前诊断确认：手术前诊断确认：是是 否否 手术方式确认：手术方式确认：是是 否否 手术部位与标识确认：手术部位与标识确认：是是 否否 手术风险提示：手术风险提示：是是 否否 手术要点提示：手术要点提示：是是 否否 手前准备完善确认：手前准备完善确认：是是 否否 手术重点和难点确认：手术重点和难点确认：是是 否否 麻醉要点确认：麻醉要点确认：是是 否否 患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：是是 否否 手术方式确认：手术方式确认：是是 否否 手术用药、输血的核查：手术用药、输血的核查：是是 否否 手术用物清点正确：手术用物清点正确：是是 否否 手术标本确认：手术标本确认：有有 无无 留置导管：留置导管：有有 无无 中心静脉通路：中心静脉通路：有有 无无 外周静脉通路：外周静脉通路：有有 无无 动脉导管：动脉导管：有有 无无 36护理文书书写规范制度规范工作范文 （三）在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安36术野皮肤准确正确：术野皮肤准确正确：是是 否否 静脉通道建立完成：静脉通道建立完成：是是 否否 患者是否有过敏史：患者是否有过敏史：是是 否否 抗菌药物皮试结果抗菌药物皮试结果 是是 否否 血型：血型：是是 否否 术前备血：术前备血：是是 否否 假体假体/体内植入物体内植入物/影像学资料影像学资料 其它：其它：麻醉医师签名麻醉医师签名 ，手术医师签名手术医师签名 ，巡回护士名巡回护士名 ，麻醉准备完善确认：麻醉准备完善确认：是是 否否 麻醉重点和难点确认：麻醉重点和难点确认：是是 否否 手术所需物件准备确认：手术所需物件准备确认：是是 否否 手术用物确认：手术用物确认：是是 否否 物品灭菌合格确：物品灭菌合格确：是是 否否 仪器设备确认：仪器设备确认：是是 否否 其它：其它：是是 否否 手术医师签名手术医师签名 ，麻醉医师签名麻醉医师签名 ，巡回护士签名巡回护士签名 ，气管导管：气管导管：有有 无无 伤口引流管：伤口引流管：有有 无无 胃管：胃管：是是 否否 导尿管：导尿管：有有 无无 其它：其它：是是 否否 患者去向：复苏室患者去向：复苏室 病房病房 ICU ICU 急诊观察室急诊观察室 离院离院 巡回护士名巡回护士名 ，手术医师签名手术医师签名 ，麻醉医师签名麻醉医师签名 ，已实施麻醉已实施麻醉 ，已实施手术已实施手术 ，手术后诊断手术后诊断 ，巡回护士签名巡回护士签名 ，日日 期期 ，37护理文书书写规范制度规范工作范文术野皮肤准确正确：是否麻醉准备完善确认：37 五、五、护理记录护理记录 1、适用范围、记录形式及内容 （1）适用范围适用于所有病重、病危患者、以及病情发生变化、需要监护的患者，（2）以“护理记录单”的表格形式进行记录 （3）内容 包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、检测的项目，38护理文书书写规范制度规范工作范文 五、护理记录38护理文书书写规范制度规范工作38以及采取的治疗和护理措施。护士签名、页码、护理记录单样式见表（七）。医院可根据本院实际情况选择使用护理记录单样表，护理人员可根据医嘱或病情需求增、减护理记录内容。2、基本要求 （1）记录的频次遵医嘱或使病情需要决定。病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录一次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分。（2）护理记录应当根据专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，如外科手39护理文书书写规范制度规范工作范文以及采取的治疗和护理措施。护士签名、页码、护理记录单样式见表39术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间及状况、伤口情况、引流情况等。（3）记录内容应客观、准确、及时、简洁、避免套话。依日期顺序记录。体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。（4）突出护理特色，体现中医辩证施护内容。（5）危重、大手术患者，在潜在压疮、诊断为明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、护士长护理查房后，有责任护士将查房意见记录40护理文书书写规范制度规范工作范文术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间及状况、40于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内，重点记录查房者辩证施护内容及处理意见，体现上级医师的知道情况。3、“护理记录单”相关栏目填写说明 （1）时间：记录方式为“-月-日”，时间精确到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写为“-年-月-日”。（2）体温：单位为“”,直接在“体温”栏内填入测的数值，不需填写单位。（3）脉搏：单位为“次/分”,直接在“脉搏”栏内填入测的数值，不需填写单位。41护理文书书写规范制度规范工作范文于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内，重点记录查房41 （4）呼吸呼吸：单位为“次/分”,直接在“呼吸”栏内填入测的数值，不需填写单位。（5）血压血压单位为“mmHg”,直接在“血压”栏内填入测的数值，不需填写单位。（6）医师根据患者的意识状态，选择记录为：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏内记录“镇静状态”。（7）瞳孔：观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准。大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下 42护理文书书写规范制度规范工作范文 （4）呼吸：单位为“次/分”,直接在“呼吸”栏内填42方；对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，如=；表示双侧瞳孔等大等圆；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“-”表示。（8）出入量出入量 入量：项目包括使用静脉输注的各种药物，输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，如输液应注43护理文书书写规范制度规范工作范文方；对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失43明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如-100），并在病情观察栏内说明原因。单位为：毫升（ml）出量：项目包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种应流量，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”，水样大便或便血的单位用“ml”。单位为:“毫升（ml）”“g”.出入量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”（10:00-19:00入水量）或“24小时总结”（10:0044护理文书书写规范制度规范工作范文明液体加入药物后的总量。因故停止或更换44护理文书书写规范制44-至次日10:00的出入水量），总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结”。（9）皮肤情况 根据患者实际情况可以选择未皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实际情况等。45护理文书书写规范制度规范工作范文-至次日10:00的出入水量），总入量记录在入量栏内，总出45护理文书书写规范制度规范工作范文培训ppt课件46 （12）签名：每次记录均需签全名。1次记录多行时在最后一行全名。（13）对于病危（病重）等重症患者的监护记录，可选用“危重患者监护记录单”。其记录的书写要求除与上述护理记录单相同外，还应注意以下几点：spo2(血氧饱和度）的记录以数字表示，计量符号为 “%”。cvp（中心静脉压）（中心静脉压）的记录以数字表示，计量单位为“cmH20”。血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”.47护理文书书写规范制度规范工作范文 （12）签名：每次记录均需签全名。1次记录多行47 呼吸末co2以数字表示，计量单位为“mmHg”。对于记录表中具体护理措施已实施的项目如吸痰、口腔护理等以“”表示。需具体描述的项目，可在“其它”栏内记录，如“吸出浓痰5ml。卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括呼吸到内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内套管”相应栏内以“”表示。48护理文书书写规范制度规范工作范文 呼吸末co2以数字表示，计量单位为“mmHg”48新疆兵团奎屯中医院表表 格格 式式 护 理理 记 录 单（一）（一）姓 名：年 龄：性 别：科 室：床 号：住 院 号：备注：导管编号：1静脉置管：（A静脉留置针：B深静脉置管）2供氧管：（A鼻塞：B面罩：C呼吸机）3胃管 4导尿管 5镇痛泵（A硬膜外：B静脉）6胸腔引流：7腹腔引流：8伤口引流：9膀胱造瘘：第 页入院入院时间时间：入院方式：步入入院方式：步入 扶入扶入 轮轮椅椅 平平车车 通知医生通知医生时间时间：处处置医生姓名置医生姓名入院入院诊诊断：断：Braden Braden压疮评压疮评分：分：Morse Morse跌倒跌倒评评分：分：过过敏史：敏史：日日期期时时间间护护理理级级别别意意识识体体温温脉脉搏搏次次/分分呼呼吸吸次次/分分血血压压MMmHmHg g血血氧氧饱饱和和度度%活活动动情情况况饮饮食食皮皮肤肤情情况况切口切口观观察察管路管路护护理理出出 入入 量量病情病情观观察察及措施及措施签签名名切切口口敷敷料料情情况况切切口口疼疼痛痛供供氧氧管管升升/分分导导尿尿管管入量入量(ml)(ml)出量出量(ml)(ml)名名 称称量量尿尿便便引引流流量量49护理文书书写规范制度规范工作范文新疆兵团奎屯中医院备注：导管编号：1静脉置管：（A静脉留置49新疆兵团奎屯中医院表表 格格 式式 护 理理 记 录 单（二）（二）姓 名：年 龄：性 别：科 室：床 号：住 院 号：备注：导管编号：1静脉置管：（A静脉留置针：B深静脉置管）2供氧管：（A鼻塞：B面罩：C呼吸机）3胃管 4导尿管 5镇痛泵（A硬膜外：B静脉）6胸腔引 7腹腔引流：8伤口引流：9膀胱造瘘：第 页日日期期时时间间护护理理级级别别意意识识体体温温脉脉搏搏次次/分分呼呼吸吸次次/分分血血压压MMmHmHg g血血氧氧饱饱和和度度%活活动动情情况况饮饮食食皮皮肤肤情情况况切口切口观观察察管路管路护护理理出出 入入 量量病情病情观观察察及措施及措施签签 名名切切口口敷敷料料情情况况切切口口疼疼痛痛供供氧氧管管升升/分分入量入量(ml)(ml)出量出量(ml)(ml)名称名称量量尿尿便便引引流流量量50护理文书书写规范制度规范工作范文新疆兵团奎屯中医院备注：导管编号：1静脉置管：（A静脉留置50 六、科室护理交班报告六、科室护理交班报告 科室护理交班报告是值班护理对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引。1、交班记录填写时间应在各班白、晚、夜）下班前将应填写的内容填写完成，不得空项。实行APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。执行24小时制书写交班报告；不得涂改、书写者签全名。2、白班使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔书写病情、动态；晚、夜班用红墨水笔或碳素墨水笔书写病情、动态等；51护理文书书写规范制度规范工作范文 六、科室护理交班报告51护理51 3、填写眉栏及文件上所列项目：填写眉栏及文件上所列项目：年、月、日；原有病员数、入院、出院、转出病员数、危、重、一级护理、手术、分娩、死亡病员数等。4、交班内容具体要求、交班内容具体要求：（1）顶格书写。（2）蓝黑墨水笔书写床号、姓名、白班交班内容、须交代事项。红色墨水笔书写病员状态（在病员姓名下方用红笔书写：新入、手术、病危、病重；诊断；晚、夜班交班内容等）（3）书写要求等同于归档医疗文件。52护理文书书写规范制度规范工作范文 3、填写眉栏及文件上所列项目：52护理文书书写规52 （4）先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。以上项目内容交完后空1-2格。（5）新进入病区的病员；并写明患者入院步态、（新入院、转入、手术、分娩）注明由何科或何院转来及入院、转入、手术、分娩的时间等；如：呼吸、血压情况；再交主要病情，治疗及护理情况。还要交待应注意事项，例如：防止可能发生的变化等。53护理文书书写规范制度规范工作范文 （4）先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注53 （6）然后再交病区内本班次重点护理的病员，即手术，分娩，危重及有异常情况的病员；准确、详细填写交班记录中的 各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为病情详见护理记录单。（7）对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危、重病员也相应作出特殊红色标记如病危“”病重“”。交班报告，交完每位患者后应空1-2格，每页交班者应签全名。54护理文书书写规范制度规范工作范文 （6）然后再交病区内本班次重点护理的病员，即手术54 （8）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。（9）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项；病危、病重患者一直要交班交到停病危、病重为止。一级护理患者交三个班。二级护理交一个班。55护理文书书写规范制度规范工作范文 （8）已手术的病人须报告用何种麻醉，55护理文书书55（10）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。（11）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，（如做胃镜、术前准备等）注明床号、姓名、检查项目等。（12）若同一患者在本班内有两项 或两项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写；（13）续页书写时应在前页日期上方注明“转下页”并在续页上填写日期；或在右下角1、2、3页码。56护理文书书写规范制度规范工作范文（10）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做56 5、特殊情况下交班报告书写原则、特殊情况下交班报告书写原则 （1）患者急诊入院（如肢体离断伤、脑外伤等）直接进入手术室，原则上也按入院手术、回病房的顺序填写，体温、脉搏、呼吸、血压、等病人回病房后测量、填写。（2）测体温、脉搏、呼吸、血压时病人临时外出，回病房后一定补测、绘制在补测57护理文书书写规范制度规范工作范文 5、特殊情况下交班报告书写原则 57时间内，病人擅自外出属于管理不善。思考题：思考题：1、什么是护理文书？什么是护理文书？2、护理文书包括哪内容？、护理文书包括哪内容？3、特殊情况下交班报告书写原则特殊情况下交班报告书写原则？58护理文书书写规范制度规范工作范文时间内，病人擅自外出属于管理不善。58护理文书书写规范制度规581、什么是护理文书？什么是护理文书？护理文书是指护理人员在护理过程中形成的文字、护理文书是指护理人员在护理过程中形成的文字、符号符号 、图形等资料的总和。护理文书是医疗文书、图形等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理的重要标准和法定性文过程，是衡量医疗、护理的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。各科护士长是护理文书书写第一责保护理质量。各科护士长是护理文书书写第一责任人。任人。59护理文书书写规范制度规范工作范文1、什么是护理文书？护理文书是指护理人员在护理过程中形成592、护理文书包括哪内容？、护理文书包括哪内容？护理文书主要包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清点单及核查记录、护理记录、患者入/出院、护理评估单。60护理文书书写规范制度规范工作范文2、护理文书包括哪内容？护理文书主要包括体温单、医嘱单（长603、特殊情况下交班报告书写原则、特殊情况下交班报告书写原则？（1）患者急诊入院（如肢体离断伤、脑外伤等）直接进入手术室，原则上也按入院手术、回病房的顺序填写，体温、脉搏、呼吸、血压、等病人回病房后测量、填写。（2）测体温、脉搏、呼吸、血压时病人临时外出，回病房后一定补测、绘制在补测时间内，病人擅自外出属于管理不善。61护理文书书写规范制度规范工作范文3、特殊情况下交班报告书写原则？（1）患者急诊入院（如肢体61