护理文书书写常见问题分析课件

护护理文理文书书书书写常写常见问题见问题分析分析1 11精选课件护理文书书写常见问题分析11精选课件主要内容：主要内容：一、一、护护理文理文书书的内容的内容二、二、护护理文理文书书的重要性的重要性三、三、护护理理记录记录的重点的重点四、哪些是必四、哪些是必须记录须记录的内容？的内容？五、五、记录记录中中应应反映哪些反映哪些问题问题？六、六、护护理文理文书书常常见问题见问题分析分析2精选课件主要内容：一、护理文书的内容2精选课件一、一、护护理文理文书书的内容的内容n体温体温单单n医嘱医嘱单单n护护理理记录单记录单 危重患者危重患者护护理理记录单记录单 一般患者一般患者护护理理记录单记录单 手手术术患者患者护护理理记录单记录单n(输液记录)3精选课件一、护理文书的内容体温单3精选课件医医疗疗病病历历与与护护理病理病历历关系关系n护护理、医理、医疗疗病病历历同同为为病案，共同承担病案，共同承担举证举证倒置的作用倒置的作用n原原则则上，上，应应考考虑虑医医护记录护记录的一致性的一致性n医生可以参考医生可以参考护护士的士的记录记录，因，因护护士与病人士与病人接触多接触多n护护士参考医生，因医生的士参考医生，因医生的专业专业描述更准确描述更准确4精选课件医疗病历与护理病历关系护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒二、二、护护理文理文书书的重要性的重要性n既是医生既是医生调调整治整治疗疗方案的重要依据，又是方案的重要依据，又是临临床床护护理、教学、科研的第一手理、教学、科研的第一手资资料，也料，也是医是医疗疗事故事故鉴鉴定的重要定的重要证证据据n护护理病理病历书历书写水平代表写水平代表护护士士执业执业能力和能力和综综合水平合水平n病病历书历书写写质质量反映医院的医量反映医院的医疗质疗质量和管理量和管理水平水平5精选课件二、护理文书的重要性既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床n举证举证倒置倒置于于20022002年年4 4月月1 1日日实实行行n护护理理记录记录能能证证明明护护士士执业执业中无中无过错过错，是重，是重要的法律依据。患者的主要的法律依据。患者的主诉诉、观观察到的体察到的体征、治征、治疗护疗护理措施等有理措施等有举证举证作用作用n症状是治症状是治疗护疗护理措施的依据。如果只理措施的依据。如果只记录记录给药给药情况，未情况，未记录记录患者症状，患者反映无患者症状，患者反映无症状症状给药给药，纠纷时纠纷时就可能就可能败诉败诉6精选课件举证倒置于2002年4月1日实行6精选课件值值得思考的几句得思考的几句话话 ！n护护理理记录记录涉及涉及护护士士执业执业安全。安全。“病人住院病人住院期期间发间发生生纠纷时纠纷时，病，病历历是唯一被法庭接受是唯一被法庭接受的文件的文件”！n护护理理记录记录上的每个字都是上的每个字都是责责任，每句任，每句话话都都是是证证据！据！n如果某事没有被如果某事没有被记录记录即没有即没有发发生！生！7精选课件值得思考的几句话！护理记录涉及护士执业安全。“病人住n因此，因此，护护理理记录应记录应客客观观、真、真实实、准确、及准确、及时时、完整地反映患者、完整地反映患者的情况，并的情况，并应应提升到一个法律提升到一个法律的高度来的高度来认识认识。8精选课件因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况n记录记录的重点是的重点是护护理行理行为为，包括：，包括：1、护护理措施理措施 2、病情病情观观察察 3、护护患沟通患沟通 4、健康指、健康指导导 5、执执行医嘱行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）三、三、护护理理记录记录的重点的重点9精选课件记录的重点是护理行为，包括：三、护理记录的重点9精选课件 1、护护理措施理措施n即即针对针对病人所做的病人所做的实际护实际护理活理活动动 如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。10精选课件1、护理措施即针对病人所做的实际护理活动10精选课件1、护护理措施理措施n原原则则上只要有上只要有护护理措施就理措施就应应有有护护理效果理效果 如：给予护理30分钟后体温降至37.5，病人已显得安静，并入睡。11精选课件1、护理措施原则上只要有护理措施就应有护理效果11精选课件2、病情、病情观观察察1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；2、观察到、检查到的患者的病情变化；3、各种疾病的初期症状、合并症；4、各器官功能障碍的症状。12精选课件2、病情观察1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；12精选课件四、哪些是必四、哪些是必须记录须记录的内容？的内容？1 1、使用、使用护护理治理治疗疗后，仍不能解除的症状后，仍不能解除的症状2 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆3 3、各器官功能出、各器官功能出现现障碍的症状与征象障碍的症状与征象4 4、经经治治疗护疗护理后，改善或理后，改善或恶恶化的症状与征象化的症状与征象5 5、情、情绪绪特特别别不不稳稳定，中度焦定，中度焦虑虑不安，不安，过过度沮度沮丧丧者者6 6、意外事件的、意外事件的发发生生经过经过，如，如坠坠床、自床、自杀杀等等7 7、病人、病人请请假外出的假外出的时间时间，返回病房的，返回病房的时间时间及当及当时时的病情与情境的病情与情境13精选课件四、哪些是必须记录的内容？1、使用护理治疗后，仍不能解除的症五、五、记录记录中中应应反映哪些反映哪些问题问题？1、能反映患者病情、能反映患者病情变变化与治化与治疗护疗护理理过过程程2、能反映、能反映护护理人理人员员病情病情观观察的客察的客观资观资料料3、反映、反映针对针对病情、患者状况，采取并修正病情、患者状况，采取并修正 护护理措施的理措施的过过程程4、能反映、能反映护护理人理人员员准确、及准确、及时执时执行医嘱的行医嘱的 过过程程5、能反映出、能反映出实实施的医施的医疗疗、护护理措施的效果理措施的效果14精选课件五、记录中应反映哪些问题？1、能反映患者病情变化与治疗护理过六、六、护护理文理文书书常常见问题见问题分析分析（一）体温（一）体温单单常常见问题见问题（二）医嘱（二）医嘱单单常常见问题见问题（三）（三）输输液卡常液卡常见问题见问题（四）（四）护护理理记录记录常常见问题见问题15精选课件六、护理文书常见问题分析（一）体温单常见问题15精选课件（一）体温（一）体温单单常常见问题见问题n与病人与病人实际实际情况不相符情况不相符1.未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。2.大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24h出入量不准确，与实际不符。16精选课件（一）体温单常见问题与病人实际情况不相符16精选课件（一）体温（一）体温单单常常见问题见问题n格式不格式不规规范范1.入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40 以下，竖破折号占两个小格等）；灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。2.点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。17精选课件（一）体温单常见问题格式不规范17精选课件（一）体温（一）体温单单常常见问题见问题n漏漏项项1.如病室、大小便、体重、血压等2.漏画频次18精选课件（一）体温单常见问题漏项18精选课件（二）医嘱（二）医嘱单单常常见问题见问题n执执行医嘱行医嘱时间时间未具体到分未具体到分钟钟1.医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；2.护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。19精选课件（二）医嘱单常见问题执行医嘱时间未具体到分钟19精选课件（二）医嘱（二）医嘱单单常常见问题见问题n执执行无效医嘱行无效医嘱1.医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。2.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。20精选课件（二）医嘱单常见问题执行无效医嘱20精选课件（二）医嘱（二）医嘱单单常常见问题见问题n执执行口行口头头医嘱不医嘱不规规范范一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。21精选课件（二）医嘱单常见问题执行口头医嘱不规范21精选课件（二）医嘱（二）医嘱单单常常见问题见问题n“取消医嘱取消医嘱”，该该如何表示？如何表示？应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。22精选课件（二）医嘱单常见问题“取消医嘱”，该如何表示？22精选课件（二）医嘱二）医嘱单单常常见问题见问题n护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。23精选课件（二）医嘱单常见问题护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不（三）三）输输液卡常液卡常见问题见问题n续续液后未液后未签签字字例如：曾有患者家属状告护士输液中未给患者用药。24精选课件（三）输液卡常见问题续液后未签字24精选课件（三）三）输输液卡常液卡常见问题见问题n存在有涂改存在有涂改现现象象 失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。25精选课件（三）输液卡常见问题存在有涂改现象25精选课件（四）（四）护护理理记录记录常常见问题见问题n一般患者护理记录（二级、三级护理）n危重患者护理记录（特级护理、一级护理）新信息：新信息：分级护理制度的升级26精选课件（四）护理记录常见问题一般患者护理记录（二级、三级护理）2619821982版的分版的分级护级护理制度理制度综综合医院分合医院分级护级护理指理指导导原原则则（试试行）行）（自2009年7月1日实施）27精选课件1982版的分级护理制度27精选课件1 1、首次、首次护护理理记录书记录书写不完整写不完整书写内容：生命体征、入院时间、入院方式、诊断、主诉不适症状；护理查体获得的阳性体征；生活自理情况（包括异常情况和残疾）；护理级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。28精选课件1、首次护理记录书写不完整书写内容：28精选课件2 2、病人、病人转转科科记录记录不不规规范范n记录内容：当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称等。29精选课件2、病人转科记录不规范记录内容：29精选课件3 3、转转入入护护理理记录记录太太简单简单?n转入记录内容同首次护理记录内容30精选课件3、转入护理记录太简单?转入记录内容同首次护理记录内容4 4、缺乏、缺乏连续连续性、及性、及时时性、完整性性、完整性n上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。n只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的护理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。“每天于上午点，下午点给予患者膀胱冲洗”。31精选课件4、缺乏连续性、及时性、完整性上一班出现的病情变化或用药后4 4、缺乏、缺乏连续连续性、及性、及时时性、完整性性、完整性n术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。n病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。32精选课件4、缺乏连续性、及时性、完整性术前医嘱执行情况等无记录，直4 4、缺乏、缺乏连续连续性、及性、及时时性、完整性性、完整性n如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对头的。33精选课件4、缺乏连续性、及时性、完整性如：一位病情稳定的二级护理病5 5、记录语记录语言不准确或不清楚言不准确或不清楚n患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度）n在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。34精选课件5、记录语言不准确或不清楚患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（5 5、记录语记录语言不准确或不清楚言不准确或不清楚n错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。n涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。35精选课件5、记录语言不准确或不清楚错别字、漏字、标点符号不规范及字迹6 6、语语言表述不恰当言表述不恰当易易纠纷纠纷的的语语言言：n如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。36精选课件6、语言表述不恰当易纠纷的语言：36精选课件6 6、语语言表述不恰当言表述不恰当易易纠纷纠纷的的语语言言：n患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。）n患者额部有60.5cm刮痕，未作特殊处置n“患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。37精选课件6、语言表述不恰当易纠纷的语言：37精选课件7 7、无重点、无意、无重点、无意义义，缺乏个性化，缺乏个性化n护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。38精选课件7、无重点、无意义，缺乏个性化护士要根据护理级别、病情及所7 7、无重点、无意、无重点、无意义义，缺乏个性化，缺乏个性化 如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义。39精选课件7、无重点、无意义，缺乏个性化如每隔2小时记一次：“生命7 7、无重点、无意、无重点、无意义义，缺乏个性化，缺乏个性化n如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。40精选课件7、无重点、无意义，缺乏个性化如：因腹痛入院患者，记录内容未8 8、医医护记录护记录不相符，或不相符，或记录单记录单 互相矛盾互相矛盾n体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如”n记录中患者吸氧，无此医嘱n记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。n护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。还有象医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟不停，护理记录也未体现。41精选课件8、医护记录不相符，或记录单互相矛盾体温单体8 8、医医护记录护记录不相符，或不相符，或记录单记录单互互为为矛盾矛盾n如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的证据作用大打折扣。42精选课件8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾如在同一时间护士记录8 8、医医护记录护记录不相符，或不相符，或记录单记录单互互为为矛盾矛盾n医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。43精选课件8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾医嘱开具时间与护士执行时9 9、主、主观观与客与客观观混淆不清混淆不清n护护理理记录记录要求真要求真实实客客观观、排除主、排除主观观。n客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。n如体温39（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。44精选课件9、主观与客观混淆不清护理记录要求真实客观、排除主观。44精9 9、主、主观观与客与客观观混淆不清混淆不清n生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。n是病人的主观感受，必须注明“患者主诉”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。45精选课件9、主观与客观混淆不清生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快9 9、主、主观观与客与客观观混淆不清混淆不清n输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿）n夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）n生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）n病情好转（用具体症状、体征说明）46精选课件9、主观与客观混淆不清输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红 客客观资观资料料主主观资观资料料患者提出不想患者提出不想输输液液“患者不合作拒绝输液”n可可记录为记录为：患者主：患者主诉诉不同意不同意输输液，予以解液，予以解释输释输液液对对治治疗疗的重要性，仍拒的重要性，仍拒绝绝，报报告告医生，医生，请请病人病人签签字字。47精选课件客观资料1010、编编造造记录记录内容内容n主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。n如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。48精选课件10、编造记录内容主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。1010、编编造造记录记录内容内容n上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。49精选课件10、编造记录内容上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡11、通知医生未作、通知医生未作处处理如何理如何记记？n病情病情变变化与医生沟通化与医生沟通应应注意的注意的问题问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。50精选课件11、通知医生未作处理如何记？病情变化与医生沟通应注意的问题1111、通知医生未作、通知医生未作处处理如何理如何记记？如：（）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；（）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。51精选课件11、通知医生未作处理如何记？如：51精选课件1212、告知患者或家属自己做的操、告知患者或家属自己做的操 作如何作如何记记？n如：(1)（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；（）指导（协助）患者2小时翻身1次；(2)（）嘱患者家属24小时留陪护；（）告知家属需留陪护人员；52精选课件12、告知患者或家属自己做的操作如何记？如：52精选课件1313、如何、如何记录记录患者的主患者的主诉诉内容内容n如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号。n儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病情前可以加上“家长诉”。n凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉”如53精选课件13、如何记录患者的主诉内容53精选课件1414、健康教育如何、健康教育如何记录记录?n对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，可简单记录；n对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录；n特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人复述、演示，提供反问的机会，并记录宣教对象掌握的情况，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。54精选课件14、健康教育如何记录?对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，1515、当、当抢抢救救记录记录未未记记完，患者家属完，患者家属要求封存所有要求封存所有记录应记录应怎么怎么办办?n立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下：”的字样，应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。55精选课件15、当抢救记录未记完，患者家属要求封存所有记录应怎么办?1616、与患者、与患者发发生生纠纷纠纷，病，病历历被被强强行行拿走拿走应应如何如何处处理理?n及时与医院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况，由公安部门解决；n患者返还病历时勿接收，应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收。56精选课件16、与患者发生纠纷，病历被强行拿走应如何处理?及时与医1717、液体中有异物，患者家属、液体中有异物，患者家属质质疑疑应应如何如何记录记录？n可记录为：如：于16：00患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存。n结果记录57精选课件17、液体中有异物，患者家属质疑应如何记录？可记录为：如：于1818、术术后病人交接后病人交接压伤时压伤时切口算切口算不算皮肤不完整？不算皮肤不完整？n交接皮肤时，除手术受压部位外，还要交接用负极板部位的皮肤和受压部位皮肤。手术切口不算皮肤不完整。58精选课件18、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整？58精选课件记录总记录总原原则则：切：切记记！n记录客观存在的，不要主观的。n记你所做的，做你所记的。n记录患者陈述的，写你观察到的n维持最新的资料59精选课件记录总原则：切记！记录客观存在的，不要主观的。59精选课件谢谢谢谢！60精选课件谢谢！60精选课件此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！